PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RSUD PRATAMA REDA BOLO

Jl. Welonda, Tambolaka – Sumba Barat Daya

FORMULIR PERMINTAAN
PENGHENTIAN TINDAKAN PERAWATAN/PENGOBATAN
DAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP/SIM/Papor :

Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan / pengobatan (keduanya atau coret salah satu)
dan pulang atas “Permintaan Sendiri” terhadap :

No Rekam Medis :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat :

Saya telah mendapat penjelasan tentang :

a. Hak saya untuk menolak / melanjutkan pengobatan

b. Tentang konsekuensi dari keputusan yang saya ambil
c. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut
d. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan

Dan saya tidak akan menuntut apapun dari pihak RSUD Pratama Reda Bolo atau siapapun dari keputusan saya
pulang atas permintaan sendiri yang sudah saya ambil.

Tanggal,........................................2022
Jam :

Dokter Yang membuat pernyataan

......................................................................... ....................................................................
Nama dan TTD Nama dan TTD

SAKSI

Saksi I Saksi II

....................................................................... ......................................................................
Nama dan TTD Nama dan TTD