PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA

(PAPDI)

KETERANGAN
File ini memiliki 8 sheet :
1 Sheet Keterangan

: informasi seputar cara pengisian software

2 Sheet Form P2KB 01

: formulir laporan hasil penilaian berkala

yang perlu diisi pada sheet ini adalah tahun kegiatan yg dilaporkan beserta data pribadi anggota yang bersangkut
(bertanda panah kuning)
kolom "Jumlah SKP" (bertanda panah biru) tidak perlu diisi. Angka pada kolom ini akan otomatis terjumlah,
jika Sejawat sudah mengisi kegiatan pada sheet "Profesional" s/d sheet " Pengembangan Ilmu"

3 Sheet Profesional

: berisi data kegiatan anggota untuk Kategori I : Profesional

jumlah skp setiap tabel secara otomatis akan terjumlah
Sejawat tidak perlu mengisi kolom "verifikasi" dan kolom "SKP yang Telah Diverifikasi",
kolom ini merupakan tugas dan wewenang Komisi P2KB Cabang

4 Sheet Pembelajaran

: berisi data kegiatan anggota untuk Kategori II : Pembelajaran

jumlah skp setiap tabel secara otomatis akan terjumlah
Sejawat tidak perlu mengisi kolom "verifikasi" dan kolom "SKP yang Telah Diverifikasi",
kolom ini merupakan tugas dan wewenang Komisi P2KB Cabang

5 Sheet Pengabdian Mas berisi data kegiatan anggota untuk Kategori III: Pengabdian Masyarakat/Profesi
:
Profesi
jumlah skp setiap tabel secara otomatis akan terjumlah
Sejawat tidak perlu mengisi kolom "verifikasi" dan kolom "SKP yang Telah Diverifikasi",
kolom ini merupakan tugas dan wewenang Komisi P2KB Cabang
6 Sheet Publikasi

: berisi data kegiatan anggota untuk Kategori IV: Publikasi

jumlah skp setiap tabel secara otomatis akan terjumlah
Sejawat tidak perlu mengisi kolom "verifikasi" dan kolom "SKP yang Telah Diverifikasi",
kolom ini merupakan tugas dan wewenang Komisi P2KB Cabang

7 Sheet Pengembangan : berisi data kegiatan anggota untuk Kategori V: Pengembangan Ilmu
Ilmu
jumlah skp setiap tabel secara otomatis akan terjumlah
Sejawat tidak perlu mengisi kolom "verifikasi" dan kolom "SKP yang Telah Diverifikasi",
kolom ini merupakan tugas dan wewenang Komisi P2KB Cabang
8 Sheet Form P2KB 03

: Sheet ini hanya diisi oleh Komisi P2KB IPD Cabang

formulir laporan hasil penilaian berkala yang harus diisi oleh Komisi P2KB Cabang
data pribadi anggtoa yang bersangkutan (bertanda panah hijau) tidak perlu diisi.
Identitas pada kolom ini akan otomatis terisi pada waktu anggota mengisi sheet form P2KB 01.
Jumlah SKP yang telah terverifikasi (bertanda panah merah) juga akan terisi secara otomatis jika Komisi Cabang te
memverifikasi dan mengisi kolom " SKP yang telah diverifikasi" pada sheet "Profesional" s/d sheet "Pengembangan

ONESIA

di anggota yang bersangkutan

otomatis terjumlah,

erifikasi",

erifikasi",

erifikasi",

erifikasi",

erifikasi",

matis jika Komisi Cabang telah

" s/d sheet "Pengembangan Ilmu".

PENILAIAN BERKALA TAHUNAN

ANGKA KREDIT P2KB
(diisi oleh anggota PAPDI)

FORMULIR
P2KB 01
TAHUN KEGIATAN

ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK

ISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN JELAS
SESUAI PETUNJUK PENGISIAN
NPA PAPDI

Nama (tanpa gelar)

Tempat/Tanggal Lahir
Tanggal Lahir

:
:

Kompetensi

Masa Berlaku STR

Alamat Korespondensi

Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Propinsi

Kodepos

Nomor Telepon

Faximile

Nomor Handphone

E-mail

BL

TH

s.d

BL

TH

Jumlah SKP
I. KINERJA
PEMBELAJARAN

1 Seminar/simposium, Hands on (wet) workshop, dry workshop

(sebagai peserta)

2 Membaca jurnal dan menjawab uji diri

JUMLAH (1 sampai dengan 2)

II. KINERJA

3 Seminar/simposium, Hands on (wet) workshop, dry workshop

(sebagai pembicara dan instruktur)
4 Seminar/simposium, Hands on (wet) workshop, dry workshop
(sebagai moderator dan panitia)

PROFESIONAL

PENGABDIAN
MASYARAKAT/PROFESI

5 Menangani pasien rawat jalan di tempat kerja

6 Menangani pasien rawat inap di tempat kerja

7 Menangani pasien konsultasi di tempat kerja

8 Melakukan tindakan medis di tempat kerja

9 Menjadi manager/ direktur/ pejabat pada instansi kesehatan

JUMLAH (3 sampai dengan 9)

III. KINERJA

10 Penyuluhan kesehatan di tempat kerja/ di masyarakat

0
0

11 Keterlibatan dalam kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medis

(bakti sosial, korban bencana, menjadi tim medis haji, tim pemeriksa

kesehatan pemerintah, dll)

12 Menjadi pengurus organisasi profesi, terlibat dalam tim adhoc/panitia
(bukan panitia kegiatan ilmiah)/ Pokja
JUMLAH (10 sampai dengan 12)
IV. KINERJA
PUBLIKASI

0
0

13 Menulis di Buku Ajar Pendidikan Kedokteran/Kesehatan

14 Publikasi penelitian/ tinjauan pustaka/ laporan kasus di jurnal/majalah

15 Publikasi artikel kesehatan di media massa (termasuk menjadi pengasuh

rubrik kesehatan di media massa cetak/ radio/ tivi/ online)

16 Presentasi makalah bebas oral/poster di acara ilmiah

17 Menulis karya ilmiah populer/ pedoman/ standar/ SOP

JUMLAH (13 sampai dengan 17)

18 Menjadi pembimbing karya ilmiah/ tesis/ disertasi

PENGEMBANGAN

19 Mengajar secara terstruktur di institusi pendidikan kesehatan/kedokteran

ILMU

20 Melanjutkan pendidikan subspesialis/ doktor/ magister yang berhubungan

V. KINERJA

dengan bidang kedokteran, di luar domisilnya

21 Melakukan penelitian klinis (termasuk penelitian dalam rangka
penyelesaian pendidikannya)
22 Kajian mitra bestari (peer review), diskusi kasus/ klinik bersama pakar/
diskusi kasus sulit/ diskusi kasus kematian
JUMLAH (18 sampai dengan 22)
LAMPIRAN

PERNYATAAN

SELAIN FORMULIR P2KB 01 BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA

a.

BUKU LOG KEGIATAN P2KB

b.

DOKUMEN BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN P2KB

c.

BUKTI TRANSFER BIAYA PENILAIAN BERKALA

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sangsi-sangsi sesuai dengan
ketentuan PAPDI yang berlaku, dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya
beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
......................................................., .......................................
TANDA-TANGAN

NAMA LENGKAP

0
0
0
0

ATAN
TH

Jumlah SKP
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA

(PAPDI)

Kedua kolom berwa

hanya diisi oleh Ko
Cabang

TAHUN KEGIATAN .

Seminar/Simposium, Hands on (wet) workshop, dry workshop (sebagai peserta)

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

NAMA KEGIATAN

Tempat, waktu kegiatan

PENYELENGGARA

NILAI SKP

NOMOR
DOKUMEN

Verifikasi
Cabang

22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL SKP

Kedua kolom berwarna

hanya diisi oleh Komis
Cabang

Membaca jurnal dan menjawab uji diri

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

TGL. KEGIATAN

JUDUL ARTIKEL

NAMA
MAJALAH/JURNAL
OFFLINE/SITUS
WEB

NILAI SKP

NOMOR
DOKUMEN

Verifikasi
Cabang

24
25
26
TOTAL SKP

M INDONESIA

Kedua kolom berwarna ungu ini

hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

SKP yang telah

diverifikasi

Kedua kolom berwarna ungu ini

hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

SKP yang telah

diverifikasi

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA

(PAPDI)

TAHUN KEGIATAN .

Seminar/Simposium, Hands on (wet) workshop, Dry workshop (sebagai pembicara, instruktur)

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NAMA KEGIATAN *)

TEMPAT,
WAKTU
KEGIATAN

JUDUL MAKALAH

PENYELENGGARA

NILAI SKP

NOMOR
DOKUMEN

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL SKP

Seminar/Simposium, Hands on (wet) workshop, Dry workshop (sebagai moderator, panitia)

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

NAMA KEGIATAN *)

TEMPAT,
WAKTU
KEGIATAN

SEBAGAI

PENYELENGGARA

NILAI SKP

NOMOR
DOKUMEN

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL SKP

Kedua kolom berwar

hanya diisi oleh Ko
Cabang

Menangani Pasien di Tempat Kerja

Pasien Rawat Jalan
NO.

NAMA LEMBAGA
TEMPAT KERJA

JUMLAH
PASIEN
SETAHUN

PERIODE

NOMOR
DOKUMEN

NILAI SKP

Verifikasi
Cabang

1
2
3
TOTAL SKP

Kedua kolom berwar

hanya diisi oleh Kom
Cabang

Pasien Rawat Inap

NO.
1
2

NAMA LEMBAGA
TEMPAT KERJA

JUMLAH
PASIEN HARI
SETAHUN

PERIODE

NILAI SKP

NOMOR
DOKUMEN

Verifikasi
Cabang

3
TOTAL SKP

Kedua kolom berwa

hanya diisi oleh Ko
Cabang

Pasien Konsultasi
NO.

NAMA LEMBAGA
TEMPAT KERJA

JUMLAH
PASIEN HARI
SETAHUN

PERIODE

NOMOR
DOKUMEN

NILAI SKP

Verifikasi
Cabang

1
2
3
TOTAL SKP

Melakukan Tindakan
NO.
1
2

NAMA LEMBAGA TEMPAT

JENIS TINDAKAN
KERJA

JUMLAH TINDAKAN

PERIODE

NILAI SKP

NOMOR
DOKUMEN

3
TOTAL SKP

Kedua kolom berwa

hanya diisi oleh Ko
Cabang

Menjadi Manager/Direktur/Pejabat pada instansi kesehatan

NO.

INSTANSI

JABATAN

PERIODE MENJABAT

NOMOR
DOKUMEN

NILAI SKP

Verifikasi
Cabang

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TOTAL SKP

M INDONESIA

Kedua kolom berwarna ungu ini

hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

Verifikasi
Cabang

SKP yang telah

diverifikasi

Kedua kolom berwarna ungu ini

hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

Verifikasi
Cabang

SKP yang telah

diverifikasi

Kedua kolom berwarna ungu ini

hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

SKP yang
telah
diverifikasi

Kedua kolom berwarna ungu ini

hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

SKP yang
telah
diverifikasi

Kedua kolom berwarna ungu ini

hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

SKP yang
telah
diverifikasi

Kedua kolom berwarna ungu ini

hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

Verifikasi
Cabang

SKP yang telah

diverifikasi

Kedua kolom berwarna ungu ini

hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

SKP yang
telah
diverifikasi

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA

(PAPDI)

TAHUN KEGIATAN .

Kedua kolom berwarna ungu ini

hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

Penyuluhan kesehatan di tempat kerja/ di masyarakat

NO

TEMPAT DAN
WAKTU KEGIATAN

SASARAN

PENYELENGGARAN

NOMOR
DOKUMEN

NILAI SKP

Verifikasi
Cabang

SKP yang telah

diverifikasi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL SKP

Kedua kolom berwarna ungu ini

hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

Keterlibatan dala kegiatan kemasyarakatn untuk pelayanan medis (bakti sosial, korban bencana,
menjadi tim kesehatan haji, tim kesehatan pemerintahan, dll)

NO

PERIODE
KEGIATAN

JENIS KEGIATAN
KEMASYARAKATAN YANG
DIIKUI

PENYELENGGARAN

NOMOR
DOKUMEN

NILAI SKP

Verifikasi
Cabang

SKP yang telah

diverifikasi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL SKP

Kedua kolom berwarna

ini hanya diisi oleh K
P2KB Cabang

Menjadi pengurus organisasi profesi, terlibat dalam tim adhoc/panitia

(bukan panitia kegiatan ilmiah)/pokja
NO

PERIODE

NAMA ORGANISASI/TIM
ADHOC/POKJA/PANITIA

JABATAN

SKALA

NOMOR
DOKUMEN

NILAI SKP

Verifikasi
Cabang

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL SKP

INDONESIA

Kedua kolom berwarna ungu

ini hanya diisi oleh Komisi
P2KB Cabang

SKP yang
telah
diverifikasi

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA

(PAPDI)

TAHUN KEGIATAN .
Kedua kolom berwarna ungu ini
hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

Menulis di Buku Ajar Pendidikan Kedokteran/Kesehatan

NO

JUDUL

NAMA BUKU
AJAR

EDISI DAN TAHUN

TERBIT

PENULIS
KEBERAPA

NOMOR
DOKUMEN

NILAI SKP

SKP yang
telah
diverifikasi

Verifikasi
Cabang

1
2
3
4
5
6
7
8
TOTAL SKP

Ked
ha

Publikasi penelitian/tinjauan pustaka/ laporan kasus di jurnal/ majalah ilmiah

NO

JUDUL PUBLIKASI

BENTUK
PUBLIKASI *)

NAMA MAJALAH/
JURNAL/ ACARA
ILMIAH

EDISI & PERIODE

STATUS MAJALAH
TERBIT

PENULIS
KEBERAPA

NOMOR
DOKUMEN

NILAI SKP

1
2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP
Keterangan :
- Bentuk publikasi
- Status majalah/jurnal
- Penulis keberapa

: penelitian/ tinjauan pustaka/ laporan kasus

: nasional/ regional/ internasional
: sebutkan ybs termasuk penulis keberapa

Kedua kolom berwarna ungu ini

hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

Publikasi artikel kesehatan di media massa (termasuk menjadi pengasuh rubrik

kesehatan di media massa cetak/ radio/ tivi/ online)
NO

JUDUL BUKU

NAMA MEDIA

EDISI DAN TAHUN

TERBIT

NOMOR
DOKUMEN

NILAI SKP

SKP yang
telah
diverifikasi

Verifikasi
Cabang

1
2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP

Kedua kolom berwarna ungu ini

hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

Presentasi Makalah Bebas Oral (MBO)/ Poster di acara ilmiah

NO

JUDUL PUBLIKASI

BENTUK
PUBLIKASI

NAMA KEGIATAN
ILMIAH

EDISI & PERIODE

TERBIT

SKALA

NOMOR
DOKUMEN

NILAI SKP

Verifikasi
Cabang

1
2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP
Keterangan :
- Bentuk publikasi

: makalah bebas oral (MBO)/ poster

- Skala

: nasional/ internasional

Kedua kolom berwarna ungu ini

hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

Menulis karya ilmiah populer/ pedoman/ standar/ SOP

NO

BENTUK
PUBLIKASI

JUDUL BUKU

PERIODE TERBIT

NILAI SKP

NOMOR DOKUMEN

SKP yang
telah
diverifikasi

Verifikasi
Cabang

1
2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP
Keterangan :
Bentuk publikasi

buku tunggal penulis keberapa/ pedoman/ standar/ SOP

NDONESIA

erwarna ungu ini

h Komisi P2KB
bang

Kedua kolom berwarna ungu ini

hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

Verifikasi
Cabang

SKP yang telah

diverifikasi

SKP yang
telah
diverifikasi

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM INDONESIA

(PAPDI)
TAHUN KEGIATAN .
Kedua kolom berwarna ungu ini
hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

Menjadi pembimbing karya ilmiah/ tesis/ disertasi

NO

BULAN & TAHUN KEGIATAN

JUDUL PENELITIAN

INSTITUSI

NOMOR
DOKUMEN

NILAI SKP

SKP yang telah

diverifikasi

Verifikasi Cabang

1
2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP

0
Kedua kolom berwarna ungu ini
hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

Mengajar secara terstruktur di institusi pendidikan kesehatan/kedokteran

NO

TOPIK BAHASAN

INSTITUSI

LAMA JAM
MENGAJAR

NOMOR
DOKUMEN

NILAI SKP

SKP yang telah

diverifikasi

Verifikasi Cabang

1
2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP

Kedua kolom berwarna ungu ini

hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

Melanjutkan pendidikan subspesialis/ doktor/ magister yang berhubungan dengan

bidang kedokteran, di luar domisilinya

NO

JENIS PENDIDIKAN LANJUTAN

TAHUN
PENDIDIKAN

INSTITUSI DAN
KOTA/NEGARA
NYA

NOMOR
DOKUMEN

NILAI SKP

SKP yang telah

diverifikasi

Verifikasi Cabang

1
2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP

0
Kedua kolom berwarna ungu ini
hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

Melakukan penelitian klinis

(termasuk penelitian dalam rangka penyelesaian pendidikannya)
NO

JUDUL PENELITIAN

NAMA PEMBIMBING

KEPERLUAN

NOMOR
DOKUMEN

NILAI SKP

SKP yang telah

diverifikasi

Verifikasi Cabang

1
2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP

0
Kedua kolom berwarna ungu ini
hanya diisi oleh Komisi P2KB
Cabang

Kajian Mitra bestasi (peer review), diskusi kasus/ klinik bersama pakar/
diskusi kasus sulit/ diskusi kasus kematian
NO

JUDUL DISKUSI

PERAN SERTA

JENIS DISKUSI

NOMOR
DOKUMEN

NILAI SKP

SKP yang telah

diverifikasi

Verifikasi Cabang

1
2
3
4
5
6
7
TOTAL SKP

FORMULIR

HASIL VERIFIKASI PENILAIAN BERKALA TAHUNAN

ANGKA KREDIT P2KB

(diisi oleh Komisi P2KB IPD Cabang)

P2KB 03
TAHUN KEGIATAN

ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK

ISI DENGAN BENAR, LENGKAP DAN JELAS
SESUAI PETUNJUK PENGISIAN
NPA PAPDI

Nama (tanpa gelar)

: 0

Tempat/Tanggal Lahir

: 0

Tanggal Lahir

Kompetensi

: 0

Masa Berlaku STR

: 0

Alamat Korespondensi

: 0

Kelurahan

: 0

Kecamatan

: 0

Kabupaten/Kota

: 0

Propinsi

: 0

Kodepos

: 0

Nomor Telepon

: 0

Faximile

: 0

Nomor Handphone

: 0

E-mail

: 0

BL

TH

s.d

BL

TH

30-Dec-99

Jumlah SKP
I. KINERJA
PEMBELAJARAN

1 Seminar/simposium, Hands on (wet) workshop, dry workshop

(sebagai peserta)

2 Membaca jurnal dan menjawab uji diri

JUMLAH (1 sampai dengan 2)

II. KINERJA

3 Seminar/simposium, Hands on (wet) workshop, dry workshop

(sebagai pembicara dan instruktur)
4 Seminar/simposium, Hands on (wet) workshop, dry workshop
(sebagai moderator dan panitia)

PROFESIONAL

PENGABDIAN

5 Menangani pasien rawat jalan di tempat kerja

6 Menangani pasien rawat inap di tempat kerja

7 Menangani pasien konsultasi di tempat kerja

8 Melakukan tindakan medis di tempat kerja

9 Menjadi manager/ direktur/ pejabat pada instansi kesehatan

JUMLAH (3 sampai dengan 9)

III. KINERJA

10 Penyuluhan kesehatan di tempat kerja/ di masyarakat

0
0

11 Keterlibatan dalam kegiatan kemasyarakatan untuk pelayanan medis

(bakti sosial, korban bencana, menjadi tim medis haji, tim pemeriksa

MASYARAKAT/PROFESI

kesehatan pemerintah, dll)

12 Menjadi pengurus organisasi profesi, terlibat dalam tim adhoc/panitia
(bukan panitia kegiatan ilmiah)/ Pokja
JUMLAH (10 sampai dengan 12)
IV. KINERJA
PUBLIKASI

0
0

13 Menulis di Buku Ajar Pendidikan Kedokteran/Kesehatan

14 Publikasi penelitian/ tinjauan pustaka/ laporan kasus di jurnal/majalah

15 Publikasi artikel kesehatan di media massa (termasuk menjadi pengasuh

rubrik kesehatan di media massa cetak/ radio/ tivi/ online)

16 Presentasi makalah bebas oral/poster di acara ilmiah

17 Menulis karya ilmiah populer/ pedoman/ standar/ SOP

JUMLAH (13 sampai dengan 17)

18 Menjadi pembimbing karya ilmiah/ tesis/ disertasi

PENGEMBANGAN

19 Mengajar secara terstruktur di institusi pendidikan kesehatan/kedokteran

ILMU

20 Melanjutkan pendidikan subspesialis/ doktor/ magister yang berhubungan

V. KINERJA

dengan bidang kedokteran, di luar domisilnya

21 Melakukan penelitian klinis (termasuk penelitian dalam rangka
penyelesaian pendidikannya)
22 Kajian mitra bestari (peer review), diskusi kasus/ klinik bersama pakar/
diskusi kasus sulit/ diskusi kasus kematian
JUMLAH (18 sampai dengan 22)
LEGALISASI KOMISI

Setelah meneliti semua berkas penilaian berkala yang dikirim, dengan ini kami laporkan

P2KB IPD CABANG

jumlah angka SKP yang telah diperoleh yang bersangkutan.

......................................................., .......................................

TEMBUSAN

TANDA-TANGAN

NAMA LENGKAP
KETUA KOMISI P2KB

1)

Dokter yang bersangkutan

2)

Arsip Komisi P2KB IPD Cabang

0
0
0
0

ATAN
TH

Jumlah SKP
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0