Buku Panduan Mock Survey RSUP DR Kariadi

BUKU PANDUAN MOCK SURVEY JCI
RSUP DR KARIADI
TH. 2014
SEMARANG, 30 April 9 MEI 2014
1
BUKU PANDUAN MOCK SURVEY JCI
RSUP DR KARIADI TH. 2014
BAB I
PENDAHULUAN
1. Umum. Mock Survey JCI merupakan kegiatan penilaian untuk mengevaluasi kesiapan RSUP Dr
Kariadi menghadapi Final Survey Akreditasi Internasional JCI.
Motto Mock Survey JCI : Kariadi Ok, JCI Asikk.... !!!
2. Maksud dan Tujuan.
a. Maksud. Disusunnya buku panduan ini dimaksudkan untuk menjadikan bahan

pertimbangan bagi Pimpinan dalam pengambilan keputusan dan menjadi pedoman bagi unsur pelaksana
tentang pelaksanaan kegiatan Mock Survey Akreditasi Internasional JCI.
b. Tujuan. Tujuannnya untuk mewujudkan tercapainya Akreditasi Internasional JCI

dengan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien
3. Sasaran.
a. Terjalinnya koordinasi antar unsur pimpinan dan staf serta para Ketua dan anggota Tim.
b. Memahami dan mampu melaksanakan kegiatan Mock Survey Akreditasi Internasional JCI.
c. Memahami dan mampu mewujudkan mekanisme hubungan kerja dengan benar.
BAB II
PELAKSANAAN MOCK SURVEY JCI
6. Waktu dan Tempat.
a. Waktu : 30 April 9 Mei, 2014.

b. Tempat pelaksanaan : RSUP Dr Kariadi ( sesuai jadwal ).
c. Pakaian : Sesuai Aturan Pemakaian Seragam.
7. Susunan Acara.
Susunan acara dan jadwal kegiatan Mock Survey Akreditasi Internasional JCI sebagai berikut :
2
Mock Survey Agenda
RSUP Dr Kariadi
Semarang , 30 April 7 Mei 2014
Day 1, 30 April 2014
David Marx, MD Helen Hoesing, PhD Khalil Rizk

Time Physician Consultant Nurse Consultant Administrator Consultant
Team Leader
Translater : Translater : Translater :

dr. Mirari Judio, SpA dr. Diatrie Anindyajathi, SpA Ms. Saskia
Penghubung : Penghubung : Penghubung :
dr. Thomas, SpPD/ dr. Anna Mailasari SpTHT / dr. Adhiie Nur Radityo,
dr. YF Rahmad Sugianto, SpKK dr. Holly Ametati, SpKK MsiMed, SpA
Note Taker : Note Taker : Note Taker :
dr. Adhikarmika Uliyandari / dr. Septi Dewi M / dr. Andriani Kartika /
Wening L, AMK dr. Gina Yunita Joice Sitorus Yayuk W, AMK
0800 0815 Team Meeting with Survey Coordinator and Translators

(discussion of logistical support issues and requirements)
(See page 18)
Room : Flamboyan 1
Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi

Hospital Participants :
1. Direksi
2. Ka Sekretariat Akreditasi
3. Para Koordinator Grup
4. Para Penghubung
0815 - 0845 Opening Conference and Agenda Review

(See page 18)
Room : Aula Diklat

Participants :
Dewan Pengawas, Direksi, Dekan, Pejabat Struktural / Fungsional, Komite2, Ka SMF, Tim
Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents
08450930 Orientation to the Hospitals Services and the Quality Improvement Program
(See page 19)
Room : Aula Diklat

Note Taker : dr. Dhika U
Participants :
Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents,
3
0930 - 1200 Document Review
(See page 20)
Room: Lavender 3
Penanggung Jawab : Ka Sekrt Akreditasi
Participants :
Tim Akreditasi (yang familiar dengan dokumen yang akan direview)
1200 1300 Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning)
(see page 25)
Room : Lavender 3
Penanggung Jawab : Ka Sekrt Akreditasi
1300 1430 Leadership for Quality and Patient Safety Interview

(See page 27)
Room : R. Anggrek 4
Koordinator : Ka Tim GLD
Wakil koordinator : Ka Komite Mutu
Note Taker : dr. Gina
Participants : Direksi, Dewas, Dekan, Ka Komite Mutu, Ka Komite Medik, Ka Komite
Etika, Ka Komite Keperawatan, Ka ULP, Ka Tim GLD, Ka Tim MPE, Ka Bag PE, Ka
Bid Yan Med, Ka Bid Yan Kep
1430 1600 Patient Tracer Activity Patient Tracer Activity Facility Tour
(See page 31) (See page 31) (See page 36)
Hospital participants Hospital participants Hospital participants :

Group A : Group B : Koordinator :
Koordinator : Koordinator : Ka Bid Penunjang
Ka Bid Yan Med Ka Bid Yan Kep Wk. Koordinator :
Ka Bag Umum
Anggota : Anggota : Anggota :
1. Ka sie Yan Med rawat 1. Ka Sie Yan Med Rawat 1. Ka Tim PPI
khusus Jalan 2. Ka Sie Yan Med Rawat
2. Ka Sie Yan Kep Rawat 2. Ka Sie YanKep rawat Inap
Jalan khusus 3. Ka Sie Yan Kep Rawat
3. Ka Sie Perbekalan 3. Ka Sie sarana Non Medik Inap
Farmasi 4. Ka Sie Sarana Medis 4. Ka Inst Farmasi
5. dr. Bambang Satoto,
SpRad(K), M.Kes
6. Ka IPSRS
1600 - 1630 Meeting with Survey Coordinator

(as needed, identify needs for the following day)
(see page 40)
Room : Flamboyan 1
Participants :
Ka Tim Akreditasi, Ka Sekretariat Akreditasi, Para Koordinator Group, Para Penghubung
Mock Survey Agenda

RSUP Dr Kariadi
4
Day 2, 1 May 2014

Team Leader

dr. Thomas, SpPD/ dr. Anna Mailasari SpTHT / dr. dr. Adhiie Nur Radityo,
dr. YF Rahmad Sugianto, Holly Ametati, SpKK MsiMed, SpA
SpKK Note Taker : Note Taker :
Note Taker : dr. Septi Dewi M / dr. Andriani Kartika /
dr. Adhikarmika Uliyandari / dr. Gina Yunita Joice Sitorus Yayuk W, AMK
Wening L, AMK
08000900 Daily Briefing (see page 41)

(Time for Consultants to share with organization observation from day one)
Note Taker : dr. Septi M
Participants :
Room : Aula Diklat
Note Taker : Yayuk Wijayanti, Nerse
09001000 Department/Service Quality Patient Tracer Activity Facility Tour

Measurement Tracer (See page 31) (See page 36)
(See page 42)
Hospital participants : Hospital participants :
Hospital Participants : Group B Idem day 1
Koordinator :
Ka Komite Mutu
Anggota
Instalasi tertuju :
Ka Inst
Koord Mutu
Ka Ru
Staff
Dr. Herniah, SpPK
Patient Tracer Activity
1000 1200 (See page 31)
Hospital participants :
Group A
(See page 25)
5
Room : R Flamboyant 4
Medication Management Quality Program Interview Facility Management and

System Tracer Failure Modes and Effects Safety Document Review
1300 1600 Analysis (FMEA), Root (See page 52)
(See page 46) Cause Analysis (RCA)
(See page 50) Facility Tour
(See page 36)
Room : Flamboyan 1 Room : Anggrek 4
Room : Flamboyan 3
Hospital Participants : Hospital Participants :
Koordinator : Koordinator : Hospital Participants :
Ka Isnt Farmasi Ka Komite Mutu Koordinator :
Ka Bid Penunjang
Anggota : Anggota :
1. Dr. Hirlan, SpPD (PFT) 1. Direksi Anggota :
2. Koordinator Inst Farmasi 2. Anggota komite Mutu 1. Dir Um dan Op
3. Tim MMU 3. Tim Patient Safety 2. Ir. Farokhi, ST MT
4. Drs. Wellyan 4. Kabid Yan Med 3. Ka Bag Umum
5. Kasi perbekalan farmasi 5. Kabid Yan Kep 4. Dr. Najatullah, SpBP
6. Tim Patient Safety 6. Ka UTD 5. dr. Bambang Satoto,
7. Ka Sie yankep rawat jalan 7. Komite Medik SpRad(K), M.Kes
8. KaSie Yan Med rawat inap 8. Komite Keperawatan 6. dr. I Made Widagda,
dan jalan 9. Ka Inst. Laboratorium SpKFR
7. dr. Osmana Suteja
8. dr. RP. Uva Utomo
9. dr. Siswanto Prayogo
10. Farokhi, ST MT
11. Ir. Vivi Vira Viridianti,
M.Kes
12. Izzatul Milla, SKM
13. Siti Akbari P, AMR,
S.Si
14. Sugeng Santoso
1600 1630 Meeting with Survey Coordinator

(See page 40)
Room : Flamboyan 1
Participants :
6
Mock Survey Agenda
RSUP Dr Kariadi
Day 3, 2 May 2014

Team Leader

dr. Thomas, SpPD/ dr. Anna Mailasari SpTHT / dr. Adhiie Nur Radityo, MsiMed,
dr. YF Rahmad Sugianto, dr. Holly Ametati, SpKK SpA
Wening L, AMK
Daily Briefing (See page 40)
0800 0900 (Time for Consultants to share with organization observation from day one)
Note Taker : dr. Andriani
Participants :
Room : Aula Diklat
Note Taker : Yayuk Wijayanti, Nurse
0900 1200
0900 1100
Patient Tracer Activity Infection Prevention and Facility Management and
(See page 31) Control System Tracer Safety (FMS) System tracer
(See page 56) (See page 52)
Hospital Participants : Room : Flamboyan 2 Room : Flamboyan 3

Group A
Ka Bid Penunjang Hospital Participants : Idem day 2
Koordinator : Ka Tim PPI
Anggota 1100 1200

1. Sub Komite PPI Department/Service Quality
Komite Mutu Measurement Tracer
2. Tim PPI ( 5 orang Ketua (See page 42)
Sub Tim)
3. IPCN (2 orang) Hospital Participants :
Koordinator :
Ka Komite Mutu
Anggota
Instalasi tertuju :
Ka Inst
Koord Mutu
7
Ka Ru, Staff
Dyah Retno, SKM
Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning)
1200 1300 (See page 25)
Room : Flamboyan IV
Medical Professional Department/Service

1300 1430 Education (MPE) Quality Measurement Facility Tour
Leadership Interview Tracer (See page 72)
(See page60) (See page 42)
Idem Day 1
Room : Anggrek 4 Hospital Participants :
Koordinator :
Hospital Participants : Ka Komite Mutu
Koordinator :
DRMexitalia, SpA Anggota
Instalasi tertuju :
Anggota : Ka Inst
1. Direksi Koord Mutu
2. Pembantu Dekan I Ka Ru, Staff
3. Ketua PSPD Dr. Bambang Joni,
4. Ketua TK PPDS SpPD
5. Tim MPE - HRP
6. Ka PS
7. Ka Prodi
8. Perwakilan Residen
(setiap level)
1430 1600 Medical Student and SQE File Review SQE File Review Other
Trainee Interview Nursing Health Professionals
Room : Anggrek 4 Room : Flamboyan 2 Room : Flamboyan 3
Hospital Participants : Hospital Participants : Hospital Participants :

Koordinator : Koordinator : Koordinator :
dr. Ika Syamsul Huda, SpPD Rochyatun Sri Utami
Wakil Koordinator :
dr.Endang Kustiowati, Anggota : Anggota :
Sp.S(K),Msi.Med 1. Komite keperawatan 1. Tim Kredensial Profesional
2. Sub Komite kredensial lain
Anggota : 3. Ka bid Yan Kep 2. Bag SDM dan jajarannya
1. Dr. dr. Selamat Budijitno, 4. Bag SDM dan jajarannya 3. Bag Umum
Msi, Med, SpB
2. Dr. dr. Syarief Taufik H,
Sp.OG (K)
3. dr. Ch Nawangsih,
Sp.Rad(K), Onk
4. Peserta Didik Terpilih

(See page 40)
Room : Flamboyan 1
Participants :
8
Mock Survey Agenda
RSUP Dr Kariadi
Day 4, 5 May 2014

Team Leader

Wening L, AMK
0800 0900 Daily Briefing (See page 41)
Note Taker : Yayuk W, AMk
Participants :
Dewan Pengawas, Direksi, Dekan, Pejabat Struktural / Fungsional, Komite2, Ka SMF,
Tim Akreditasi, Ka Ruang, Ka PS, Ka Prodi, Chief Residents
Room : Aula Diklat
0900 1030
Improvement project
analysis of costs and
efficiency
(QPS.5)
0900 1200 Closed Patient Medical (See page 66) Patient Tracer Activity
Record Review (See page 31)
(See page 64) Room : Flamboyan 2
Room : Flamboyan 1 Hospital Participants :
Koordinator : Hospital participants :
Hospital Participants : Ka Komite Mutu Group C
Koordinator : Anggota : Koordinator :
Ka Inst RM Direksi Ka Komite Keperawatan
Wakil Koordinator : Ka Ins Jantung,
Koordinator Mutu RM Ka inst armasi, Anggota :
Ka Bag PE, 1. Ka Bag Umum
Anggota : Ka Bag Akuntansi, 2. Ka Bag SDM
1. Danuri Ka bid Pelayanan Med 3. Ka Sie Yan Med Rawat
2. Listyawati Ka Bid Penunjang d Inap
3. Ssaptani SMF Jantung
9
4. Karunia 4. Ka Sie Yan Kep Rawat
5. Fitri 1030 1200 Inap
6. Dwi Data for priorities and 5. Ka Sie Sarana Medik
7. Sugiharto validation process review
8. Herni (QPS.6-6.1)
9. Nurul (See page 66)
Room : Flamboyan 2
Koordinator :
Ka Komite Mutu
Wakil Koordinator :
Ka Bag PE
Anggota :
1. Ka Su Bag Evaluasi dan
Pelaporan
2. Anggota Komite Mutu
(See page 25)
Room : Lavender 3
1300 1400 Ethical Framework and Culture of Safety Interview

(See page 66)
Room : Anggrek 4
Wakil Koordinator : Sekretaris Komite Etika
Note Taker : dr. Dhika U
Anggota :
1. Direksi
2. Ka Komite Etika & Hukum
3. Anggota Komite Etika & Hukum
4. Komite Medik
5. Komite Keperawatan
6. Ka Komite Mutu
7. Sub Komite Keselamatan Pasien
8. Tim Patient Safety
9. Kabid Yan Kep
10. Ka Bid Yan Med
11. Ka Bag Umum
12. Ka Bag SDM
1400 1600 SQE- Medical Staff files Supply-Chain Management

(See page 63) and Evidence-Based Patient Tracer Activity
Purchasing Interview and (See page 31)
Room : Flamboyan 1 Tracer
(See page 69)
Koordinator : Room : Flamboyan 1 Group C
dr. Liza SDM
10
Anggota : Koordinator : Ka ULP
1. Direktur SDM & Pend Wakil Koordinator :
2. Ka Tim MPE / HRP Ka Tim GLD
3. Komite Medik
4. Sub komite Kredensial Anggota :
5. Ka Bag SDM 1. Direksi
6. Ka Bid Yan Med 2. Komite Mutu
3. Ka Bag PE
4. Koordinator Rutin ULP
5. Ka Pokja Pengadaan
6. Ka Pokja Penerimaan
7. Ka Bid Penunjang
8. Ka Bag PE
9. Ka Inst Farmasi

(See page 40)
Room : Flamboyan 1
Participants :
11
Mock Survey Agenda
RSUP Dr Kariadi
Day 5, 6 May 2014

Team Leader

Wening L, AMK
0800 0900 Daily Briefing (See page 41)
Participants :
Room : Aula Diklat
0900-10.30
Patient Tracer Activity
(See page 31)
Group C
1030 - 1200
Transplant Services
review
(See page 70)
Patient Tracer Activity Patient Tracer Activity
(See page 31) (See page 31) Room : Flamboyan 3
0900 1200
Group A Group B Hospital Participants :
Ka Bid Penunjang Ka IPSRS
Koordinator :
Ka Tim COP
Wakil Koordinator :
DR. Lestariningsih, SpPD
Anggota :
1. Direktur Medik
2. Ketua Tim Transplant
ginjal
3. Amggota Tim
Transplant ginjal
12
4. Ka Bid Yan Med
5. Ka Bid Yan Kep
6. Komite etika
(See page 25)
Room : Lavender 4
1300 1400 Ethical Framework and Culture of Safety Interview

(See page 66)
Room : Anggrek 4
Wakil Koordinator : Sekretaris Komite Etika
Note Taker : dr. Gina
Anggota :
1. Direksi
2. Ka Komite Etika & Hukum
3. Anggota Komite Etika & Hukum
4. Komite Medik
5. Komite Keperawatan
6. Ka Komite Mutu
7. Sub Komite Keselamatan Pasien
8. Tim Patient Safety
9. Kabid Yan Kep
10. Ka Bid Yan Med
11. Ka Bag Umum
12. Ka Bag SDM
1400 1600 Patient Tracer Activity Patient Tracer Activity Patient Tracer Activity
Group A Group B Group C

(See page 40)
Room : Flamboyan 1
Participants :
13
Mock Survey Agenda
RSUP Dr Kariadi
Day 6, 7 May 2014

Team Leader

dr. Thomas, SpPD/ dr. Anna Mailasari SpTHT / dr. Adhiie Nur Radityo,
dr. YF Rahmad Sugianto, dr. Holly Ametati, SpKK MsiMed, SpA
Wening L, AMK
Daily Briefing (See page 41)
0800 0900 (Time for Consultants to share with organization observation from day one)
Note Taker : dr. Septi M
Participants :
Room : Aula Diklat
Human Subjects Research Department/Service

0900 1030 Process Interview (includes Process Flow Quality Measurement
evaluation of contracted (ACC.2.2.1) Tracer
Research) (See page 42)
(See page 73) Hospital Participants :
Koordinator : Hospital Participants :
Room : Anggrek 4 Ka Tim ACC Koordinator :
Ka Komite Mutu
Hospital Participants : Anggota :
Koordinator : 1. Tim ACC Anggota
DR. Kentar Arimadyo, Sp.M 2. Ka Bid Yan Med Instalasi tertuju :
Wakil koordinator: 3. Ka Bid Yan Kep Ka Inst
Dr.dr . Selamat B., Sp B.Onk Koord Mutu
Ka Ru
Anggota : Staff
1. Direksi Dra. Katarina , MARS
2. Dr.dr . Selamat Budiyitno,
Sp B.Onk
3. Anam
4. Ketua KEPK & anggpota
5. Perwakilan peneliti
6. Tim MPE / HRP
14
7. Instalasi RM
Human Subject Research Patient Tracer Activity Department/Service

1030 - 1200 Leadership Interview (See page 31) Quality Measurement
(See page 75) Tracer
Group B (See page 42)
Room : Anggrek 4
Koordinator : DR. Mexitalia Koordinator :
Ka Komite Mutu
Anggota :
1. Direksi Anggota
2. KEPK ( prof Suprihati , Instalasi tertuju :
Sp.THT) Ka Inst
3. Komite Mutu Koord Mutu
4. Tim Patient Safety Ka Ru
5. Ka Instalasi Farmasi Staff
3. Dr.dr . Selamat Budiyitno, Dr. Harry Tjahyanto,
Sp B.Onk SpOG
4. DR. Kentar Arimadyo,
Sp.M
5. Ka Bag Diklit
1200 1300 Surveyor Working Lunch.

(See page 25)
13o0 1500 Department/Service Department/Service Patient Tracer Activity

Quality Measurement Quality Measurement (See page 31)
Tracer Tracer
(See page 42) (See page 42)
Group C
Hospital Participants : Hospital Participants : Ka Sie Sarana Medik
Koordinator : Koordinator :
Ka Komite Mutu Ka Komite Mutu
Anggota Anggota
Instalasi tertuju : Instalasi tertuju :
Ka Inst Ka Inst
Koord Mutu Koord Mutu
Ka Ru Ka Ru
Staff Staff
Ir. Vivi Vira Dr. Iva Puspitasari,
SpMK
1500 1600
Meeting with Survey Coordinator
(See page 40)
Room : Flamboyan 1
Participants :
15
Mock Survey Agenda
RSUP Dr Kariadi
Day 7, 8 May 2014

Team Leader

dr. Adhikarmika Uliyandari/ dr. Gina Yunita Joice Sitorus Yayuk W, AMK
Wening L, AMK
Daily Briefing
0800 - 0900 (See page 41)
Note Taker : dr. Andriani
Participants :
Room : Aula Diklat
Note Taker : Yayuk Wijayanti, AMK
0900 - 1200 Undetermined Survey Undetermined Survey Undetermined Survey

Activity Activity Activity
1200 1230 Surveyor Working Lunch. Exit Report Preparation

(will require individual Internet access and shared printer access)
(See page 25)
Room : Lavender 3
1230 1430 Survey Integration

(see page 80)
Room : Lavender 3
Leadership Exit Conference

1430 1600 (See page 81)
Room : Angrek 4
Note Taker : Yayuk W
Direksi , Dekan, Komite Medik, Komite Etika, Komite Mutu, Pejabat Struktural, Koordinator,
Tim Akreditasi
16
Mock Survey Agenda
RSUP Dr Kariadi
ACTION PLANNING
Day 8, 9 May 2014

Team Leader

Wening L, AMK
0800 0830 Preparation of Document for Action Planning Days

(see page 82)
0830 1030 SQE Medical Staff and IPSG 1, 2, 5, 6 FMS

MPE Room : Flamboyan 2 Room : Flamboyan 3
Room : Flamboyan 1
1030 1200
ASC and IPSG 4 AOP - COP PFE ACC
Room : Flamboyan 1 Room : Flamboyan 2 Room : Flamboyan 3
1200 1300 Lunch consultants working alone

(See page 25)
1300 1430 MMU including IPSG 3 PCI GLD QPS

1430 1600 PFR SQE MOI

17
Mock Survey Agenda
RSUP Dr Kariadi Semarang, Indonesia
Dates : 30 April 9 May 2014
8. RINCIAN KEGIATAN.
A. HARI I, RABU 30 April 2014.
1) Team Meeting with Surveyor Coordinator and Translators

a) Tujuan :
Tim bertemu Koordinator surveior dan penterjemah untuk diskusi tentang masalah
logistik dan harapan harapan selama survei berlangsung. Apabila terdapat Observer, harus
disiapkan Daftar yang berisi : Nama, Gelar, jabatan, asal institusi
b) Tempat : R Aula Diklat (R. Anggrek)
c) Peserta : 20 orang :
1. Direksi
2. Ka Sekretariat Akreditasi
3. Para Koordinator Grup
4. Para Penghubung
2) Opening Conference and Agenda Review
a) Tujuan :
Surveyor akan menjelaskan struktur dan agenda Survei
b) Tempat : Aula Diklat
c) Peserta : 200 orang, sesuai jadwal

Dewan Pengawas,
Direksi,
Dekan,
Pejabat Struktural / Fungsional,
Komite2
Ka SMF,
Tim Akreditasi,
Ka Ruang,
Ka Program Study
Chief Resident
d) Surveior : Seluruh Surveior
e) Standard Terkait :
Perkenalan oleh Surveior, Direksi dan Ketua Tim Akreditasi
f) Penjelasan acara :
(1) Perkenalan Surveyor oleh Ketua Tim Surveyor.
(2) Perkenalan Unsur Pimpinan RSUP Dr Kariadi oleh Direktur Utama
(3) Penjelasan tentang agenda survey oleh Koordinator Survey, direview atau dimodifikasi
sesuai kebutuhan. Surveior akan menjawab seluruh pertanyaan tentang Agenda Survei
(4) Surveyor akan menjelaskan batas-batas larangan yang diberlakukan oleh JCI
(5) Surveyor akan menyampaikan kepada Rumah Sakit bahwa presentasi yang hanya akan
dibawakan oleh Rumah sakit selama survey untuk sesi berjudul Orientation to the
Hospitals Services and the Quality Improvement Program. Sesi ini berjalan kurang
18
dari 30 menit dan dimaksudkan untuk memberi para surveyor perkenalan tentang
rumah sakit dan untuk memperbarui data yang diasampaikan pada saat aplikasi
pendaftaran. Topik- topik yang yang dibahas dalam peresentasi meliputi hal- hal
berikut:
Sejarah rumah sakit (1 atau2 slide)
Misi dan visi rumah sakit
Struktur Organisasional (bagan)
Jumlah gedung, luas area (meter persegi)
Jumlah total Tempat Tidur dan jenis unit ( ICU, CCU, bangsal umum, dan lain-
lain)
Jumlah karyawan, staff kontrak, dokter, dokter mitra (visiting physician),
residen, mahasiswa kedokteran, dan magang
Lima besar prosedur dan diagnosis
Length of Stay pasien rawat inap
Jumlah kunjungan pasien rawat jalan
Jumlah dan jenis operasi yang dilakukan di Kamar Operasi
Jumlah kunjungan di IGD
Area-area dimana anestesi dan sedasi diberikan diluar kamar Opearsi
Jenis kontrak yang ada
Clinical Guideline, Clinical Pathway dan Protokol yang diimplementasikan
Rencana strategis (pelayanan-pelayanan atau area rumah sakit yang
direncanakan akan ditingkatkan atau dibuka dalam waktu tiga tahun ke depan)
Strutur komite dan hubungannya dengan komite lainnya ( 1 atau 2 slide)
(6) Surveyor akan menjelaskan konsep drilling down yang merupakan sebuah tehnik/
pendekatan wawancara untuk mengumpulkan informasi spesifik tentang sebuah
proses atau hasil. Anggota staff yang terkait dalam drilling down tidak seharusnya
melihat pendekatan ini secara pribadi sebagai sebuah indikasi ketidaksesuaian. Hal ini
merupakan sebuah indikasi bahwa surveyor sedang menilai penerapan sistem untuk
mendukung sebuah proses.
g) Bagaimana Mempersiapkan :
(1) Persiapkan sebuah ruang pertemuan yang cukup luas bagi surveyor untuk bertemu
dengan Direksi dan koordinator survey.
(2) Persiapkan sebuah ruang dengan sebuah komputer dan dengan akses internet
untuk masing-masing surveyor, dan satu printer untuk berbagi
(3) Siapkan salinan-salinan agenda survey untuk semua peserta.
(4) Sebelum survey, tetapkan pemimpin atau anggota staff rumah sakit yang akan
bertugas mendampingi masing-masing surveyor sepanjang hari survey.
(5) Siapkan makan siang untuk para surveyor.
(6) Beritahu staff rumah sakit tentang agenda survey.
(7) Surveyor akan memakai Tanda Pengenal yang akan mengidentifiksi mereka sebagai
surveyor JCI..
3) Orientation to Hospitals Services and Quality Improvement Plan
a) Tujuan :
Rumah sakit mengorientasikan kepada surveyor tentang pelayanan-pelayanan, program-
program, dan aktivitas-aktivitas strategis yang disediakan oleh rumah sakit dan proses
peningkatan kualitasnya. Informasi ini memberikan surveyor informasi dasar tentang rumah
sakit dan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien agar fokus aktivitas-aktvitas
survey yang berikutnya menjadi fokus
b) Tempat : Aula Diklat RSUP Dr Kariadi
c) Peserta : 200 orang , sesuai jadwal
19
d) Standar/ Masalah yang Dibahas
1. Pelayanan rumah sakit
2. Program dan proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Pendidikan medis
4. Program penelitian (hanya untuk rumah sakit pusat akademis medis)
e) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan

1. Salinan presentasi rumah sakit untuk masing-masing surveyor (Direktur Utama)
2. Bagan organisasi untuk pelayanan klinis (Bidang Pelayanan Medik)
3. Contoh peningkatan kualitas (Komite Mutu)
4. Bagan organisasional untuk penelitian dan pendidikan medis (hanya untuk rumah sakit
pusat akademis medis) (Bidang Diklit)
f) Bagaimana Mempersiapkannya
Rumah sakit menyampaikan uraian tentang struktur, pelayanan, dan aktivitas
strategisnya.
Rumah sakit menyampaiakan presentasi singkat tentang struktur dan metode program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Presentasi harus menunjukkan bagaimana informasi tentang mutu dan keselamatan
diinformasikan melalui struktur rumah sakit/ komite
Presentasi sebaiknya menggambarkan hal berikut:
o Bagaimana indikator mutu dan keselamatan dipilih
o Bagaimana pengukuran diprioritaskan untuk pengumpulan data
o Bagaimana data dikumpulkan, diagregasi, dan dianalisa
o Bagaimana temuan-temuan dari analisis data digunakan dan dikomunikasikan
untuk rencana peningkatan
Rumah sakit boleh memilih untuk mempresentasikan sebuah contoh peningkatan mutu
untuk mendemonstrasikan metodologi dan peningkatan yang berkelanjutan.
Surveyor akan bertanya, apabila diperlukan, untuk mengklarifikasi informasi atau untuk
meminta informasi tambahan untuk digunakan nanti.
4) DOCUMENT REVIEW
a) Tujuan
Tujuan dari sesi Review Dokumen adalah untuk melihat standar-standar yang memerlukan
beberapa bukti tertulis dari kepatuhan, seperti dokumen program tanggap darurat atau
dokumen tentang hak-hak pasien. Dan, sesi ini juga memberikan gambaran kepada tim
surveyoror terhadap struktur dan manajemen rumah sakit.
b) Tempat
Flamboyan 1
20
c) Peserta dari Rumah Sakit
Tim Akreditasi
(Peserta harus mencakup staff rumah sakit yang paham dengan dokumen yang akan
direview, bisa menerjemahkannya, dan mampu merespon pertanyaan dari surveyor yang
mungkin Terjadi selama sesi review dokumen. Berdasarkan kebijakan tim surveyoror,
surveyor mungkin akan membatasi jumlah staff yang menghadiri atau berpartisipasi dalam
sesi review dokumen ini. Sesi ini mungkin akan dilakukan dengan cara wawancara kepada
staff tentang dokumen)
d) Surveyor
Semua surveyor
e) Standar/ masalah yang Dibahas

Lihat Lampiran ( halaman 81)
f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan

Daftar dokumen meliputi berikut ini:
Daftar Indikator Kunci tingkat rumah sakit (Komite Mutu)
Daftar Indikator Mutu Pelayanan Unit Kerja (Komite Mutu)
Library of Measures JCI sesuai yang diminta (lihat halaman 129 Buku Survey Process
Guide) (Komite Mutu)
Semua data pengukuran meliputi data 4 bulan sebelumnya (Komite Mutu)
Daftar Pedoman Praktek Klinis (Bidang Pelayanan Medik)
Program rumah sakit yang disyaratkan (masing2 Tim)
Kebijakan dan prosedur, dokumen tertulis, atau bylaws yang disyaratkan (Bagian Umum)
Notulen dari komite/tim selama setahun sebelumnya, seperti tentang Peningkatan
Kinerja, Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, Pertemuan Tim Manajemen /
Kepemimpinan, dan Sistem Manajemen Pengelolaan Obat (Komite Mutu, Tim Patient
Safety, Tim PPI, Tim MMU)
Daftar pasien yang sedang menerima perawatan di dalam rumah sakit (Ka Instalasi
SIRS)
Daftar prosedur bedah dan tindakan invasif lainnya yang dijadwalkan untuk hari itu,
meliputi tindakan di IBS, ODS, Ruang Kateterisasi Jantung, Endoskopi/ kolonoskopi,
dan ruang fertilisasi in vitro (Ka IBS, Ka Inst Jantung)
Contoh program dari sebuah analisis akar masalah untuk satu Kejadian Sentinel atau
satu Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Ka Tim Patient Safety)
Contoh program tindak lanjut dari sebuah kajian Failure Mode and Effect Analysis
(FMEA) (komite Mutu)
Sebuah contoh indikator dari Library of Measurer yang pernah dilakukan validasi (komite
Mutu)
21
Peta rumah sakit terbaru sesuai kondisi terkini (Ka Bag Umum)
Contoh seluruh berkas rekam medis rumah sakit (Ka Inst Rekam Medis)
Daftar lima Pedoman Praktek Klinis dan tool terkait, misalnya Clinical Pathway
dan/atau Protokol Klinis yang rumah sakit pilih untuk memandu perawatan klinis (Ka
Bidang yan Medik)
Selain itu, rumah sakit harus melengkapi Worksheet Undang-Undang dan Regulasi (lihat
halaman 145 Survey Guide) dan menyediakannya untuk tim surveyoror (Ka Bagian Huk
Mas)
g) Dokumen-Dokumen yang Tersedia dalam Bahasa Inggris

Sesuai Lampiran 1
h) Hal-hal Yang Akan Terjadi

Dokumen-dokumen harus tersedia untuk tim surveyoror dalam ruang pertemuan yang
sudah direncanakan untuk digunakan oleh surveyor selama durasi survey.
Pada permulaan sesi, seorang staff harus memberikan orientasi secara singkat pada tim
surveyoror tentang pengaturan dokumen-dokumen.
Kemudian sepanjang sesi, seorang staff yang dapat menjawab setiap pertanyaan
surveyor harus ada (hadir atau via telepon).
Seluruh dokumen / materi-materi harus tetap tersedia untuk tim surveyoror selama
masa survey untuk referensi. Akan tetapi, jika dokumen diperlukan untuk digunakan
oleh staff rumah sakit, dokumen tersebut dapat diambil. Surveyor bisa menjadwalkan
adanya sesi review dokumen kedua selama masa survey. Review kedua biasanya
dijadwalkan bagi rumah sakit yang dilakukan survey lebih lama dari tiga hari tetapi
mungkin bisa dijadwalkan pada survey yang berdurasi lebih pendek sesuai yang
dibutuhkan. Tim surveyoror juga bisa meminta dokumen tambahan sepanjang survey
untuk mengklarifikasi atau menambah pengetahuan tentang kebijakan-kebijakan dan
prosedur-prosedur atau kinerja rumah sakit. Staff rumah sakit harus bisa seproaktif
mungkin dalam memenuhi permintaan dokumen.
Beberapa dokumen mungkin butuh untuk diterjemahkan ke bahasa inggris, sedangkan
dokumen lain membutuhkan adanya penerjemah.
i) Bagaimana Mempersiapkannya
Hal yang sangat mungkin terjadi adalah, bahwa terdapat dokumen yang dibutuhkan
merupakan bagian dari dokumen-dokumen yang lebih besar. Rumah sakit - rumah sakit
tidak perlu memisahkan atau melakukan foto copy bagian yang terkait dari dokumen besar
tersebut. Namun, rumah sakit dapat mengidentifikasi bagian-bagian ini menggunakan
penanda halaman atau etiket/label. Pedoman untuk melakukan referensi silang ini tersedia
dalam sesi berikutnya.
22
Dokumen lain, seperti notulen dan laporan, mungkin berdiri sendiri atau berupa dokumen-
dokumen individual. Rumah sakit harus memutuskan apakah akan menyediakan dokumen
asli atau foto copy. Akan sangat bermanfaat untuk memiliki beberapa contoh dari
dokumen-dokumen ini, seperti notulen beberapa rapat terakhir dari komite.
Jika rumah sakit memiliki contoh materi pada topik yang diberikan dalam jumlah / volume
yang besar, rumah sakit harus memilih contoh-contoh yang paling representatif dan paling
berkaitan. Tidak akan ada waktu bagi para surveyor untuk meninjau materi dengan topik
yang diberikan dalam jumlah besar.
j) Pengaturan Dokumen / Materi

Karena hal-hal yang diidentifikasi dalam Review Dokumen mungkin dibahas dalam
dokumen-dokumen yang berbeda tergantung pada rumah sakit, panduan berikut ini dapat
digunakan untuk mengelola dokumen yang dibutuhkan oleh surveyor.
Kelompokkan dokumen yang berdiri sendiri atau individual sesuai tiga daftar berikut yang
tersedia dalam pedoman ini:
Membutuhkan data mutu

Membutuhkan program-program rumah sakit
Membutuhkan kebijakan
Dokumen pelayanan dalam lingkup rumah sakit
Catatan: Bila mungkin, dapat ditunjukkan standar-standar yang dimaksud oleh dokumen.
Dokumen-dokumen tersebut dapat dikelompokkan dalam binder atau folder, atau alat lain
yang bisa digunakan untuk memisahkan area-area topik utama.
Kumpulkan dokumen dalam satu tempat. Tunjukkan lokasi dalam dokumen dimana
informasi spesifik yang diperlukan oleh standar dapat ditemukan. Rumah sakit dapat
menggunakan metode-metode seperti berikut untuk mengidentifikasi informasi:
Petunjuk
Indeks
Pembatas Buku
Etiket / Label
Catatan: ketika informasi disedikan dengan menggunakan monitor komputer bukan kertas,
syarat-syarat berikut harus terpenuhi:
Masing-masing anggota tim surveyor harus disediakan satu monitor.

Printer harus tersedia seandainya seorang anggota tim surveyoror ingin mencetak
salinan tertulis dari dokumen yang diberikan.
Staff mungkin dibutuhkan untuk membantu surveyor dalam mencari letak dokumen
dalam komputer.
23
Salinan tercetak dari bylaws dan dokumen-dokumen yang panjang dan membutuhkan
pembacaan atau scanning oleh surveyor harus tersedia.
Evaluasi Kebijakan dan Prosedur oleh Tim surveyoror
Dokumen-dokumen yang direview oleh tim surveyor menyediakan sebuah gambaran

tentang apa yang mereka akan lihat di lapangan selama proses survey. Sebagai contoh,
mereka akan mengharapkan untuk menemukan hal-hal berikut ketika sebuah prosedur baru
tentang pembuangan limbah infeksius dikembangkan:
Bahwa staff yang sesuai telah dididik tentang prosedur baru tersebut
Bahwa keahlian khusus dan pelatihan lain yang dibutuhkan telah dilakukan
Bahwa limbah memang dibuang berdasarkan prosedur baru tersebut
Bahwa dokumen apapun yang didbutuhkan oleh prosedur tersedia untuk ditinjau
Sesi Manajemen dan Implementasi Dokumen dalam bab MOI di Buku Standar Akreditasi
akan digunakan untuk mengevaluasi kepatuhan rumah sakit terhadap pengembangan dan
implementasi kebijakan dan prosedur yang ada. Adanya regulasi berupa kebijakan atau
prosedur sendiri tidak menentukan skor nilai dari standar. Tetapi, skor ditentukan
oleh praktek harian (implementasi) kebijakan atau prosedurnya. Tim surveyor akan
mencari bukti bahwa praktek yang terkait dengan kebijakan dan prosedur
diimplementasikan dengan baik, sesuai, di seluruh rumah sakit dan oleh hal tersebut dapat
dipertahankan. Jika pada saat implementasi Terjadi ketidaksesuaian menurut tim surveyor,
atau implementasi dilakukan dalam cara yang tidak dapat dipertahankan, tim surveyor akan
membuat sebuah rekomendasi bahwa akan diberikan waktu lebih untuk bukti yang lebih
baik untuk implementasi yang bisa dipertahankan, dan memberikan rekomendasi kedalam
syarat survey lanjutan.
Karena sekarang terdapat satu standar yang membahas pengembangan dan implementasi
kebijakan-kebijakan untuk semua standar yang memerlukan sebuah kebijakan, tim surveyor
akan mencari keberadaan dan bukti implementaasi semua kebijakan secara keseluruhan.
Tidak adanya satu kebijakan atau kurangnya implementasi penuh pada satu kebijakan
kemungkinan tidak akan dinilai. Meskipun begitu, jika surveyor mengidentifikasi beberapa
kebijakan yang hilang atau apabila terdapat bukti bahwa beberapa kebijakan tidak
diimplementasikan secara penuh, ini bisa menjadi sebuah indikasi sebuah masalah dari
sistem keseluruhan yang terkait dengan manajemen kebijakan. Pemberian skor standar
MOI.9.1 akan didasarkan pada persentase kebijakan yang hilang dan/ atau yang tidak
diimplementasikan secara penuh.
Secara umum, lamanya waktu sebuah kebijakan telah diimplementasikan disebut sebagai
rekam jejak. Tim surveyor akan mencari rekam jejak 4 bulan untuk kebijakan terkait
24
standar-standar dalam survey awal dan rekam jejak 12 bulan selama survey tiga tahunan.
Untuk kebijakan terkait standar-standar yang bisa dinilai terpenuhi seluruhnya,
persyaratan rekam jejak harus dipenuhi. Ketika periode rekam jejak belum terpenuhi, tetapi
tim surveyor menemukan bahwa kebijakan telah diimplementasikan secara berkelanjutan,
tim mempunyai hak prerogatif untuk memberi nilai standar terpenuhi seluruhnya.
Rekam jejak untuk standar-standar baru akan berasal dari tanggal efektif sampai tanggal
survey terjadi. Sebagai contoh, jika sebuah standar elemen pengukur (ME) baru efektif pada
1 januari, dan survey dilakukan pada tanggal 1 Juni pada tahun yang sama, rekam jejak yang
diperlukan untuk standar/ME baru adalah 5 bulan untuk dinilai sebagai terpenuhi
seluruhnya.
5) Surveyor Working Lunch (team debriefing and survey planning)
a) Tujuan
Saat sesi ini, surveyor meninjau data dan informasi tentang rumah sakit dan merencanakan
agenda survey. Surveyor juga memilih penelusuran awal pasien/ residen/ klien.
b) Lokasi
Flamboyant 4, harus dipersiapkan :
Meja konferensi
Stop kontak
Telephone
Koneksi/ akses internet berkecepatan tinggi
Printer
Shredder dokumen
c) Peserta dari Rumah sakit
Ka Tim Akreditasi
Ka Sekretariat Akreditasi
d) Surveyor
Semua surveyor

Surveyor akan mereview daftar referensi dan sumber daya berikut (materi ini harus tetap
tersedia untuk surveyor selama survey berlangsung)
Data peningkatan kinerja, meliputi (Komite Mutu)

o Daftar indikator kunci RS (system-wide quality improvements / Indikator Kunci);
o Daftar indikator mutu departemen / pelayanan (indikator mutu) ; dan
o Notulen Pertemuan komite mutu selama 12 bulan sebelum survey
25
Data surveillance pencegahan dan pengendalian infeks (Infection prevention and
control surveillance data) , meliputi notulen Pertemuan Tim PPI selama 12 bulan
sebelum survey (Tim PPI)
Review rencana Manajemen dan Keamanan fasilitas (Facility management and safety
plan annual reviews). Surveyor akan meninjau dokumen- dokumen ini untuk
menyiapkan sesi Tur Fasilitas (Tim FMS)
Notulen Pertemuan antara tim FMS multi disipliner selama 12 bulan sebelum survey.
Surveyor akan meninjau dokumen-dokumen ini untuk menyiapkan sesi Tur Fasilitas
(Tim FMS)
Daftar departemen/ unit/ area/ program/ pelayanan dalam rumah sakit (Bidang
Pelayanan Medik)
Bagan dan peta Rumah Sakit (Bagian Umum)
Daftar pasien rawat inap, meliputi nama, diagnosa, umur, tanggal masuk, dokter, dan
unit/ pelayanan. (Instalasi SIRS)
Daftar harian prosedur operatif dan invasif lainnya yang dijadwalkan untuk hari itu,
meliputi bedah dalam ruang operasi, hari pembedahan, katerisasi jantung, endoskopi/
kolonoskopi, dan fertilisasi in vitro (IBS, Instalasi Jantung)
Data Nama Penghubung yang bisa membantu surveyor dalam rencana pemilihan
penelusuran (Sekretariat Akreditasi)
Daftar nomor telepon jika surveyor membutuhkan untuk bertemu staff yang menjadi
kunci penentu keputusan (Sekretariat Akreditasi)
Daftar seluruh karyawan (yang menyediakan perawatan pasien langsung dan tak
langsung), dengan nama, tanggal mulai kerja, jabatan, dan lokasi kerja utama di rumah
sakit (Bag SDM)
Daftar semua praktisi klinis independen (dokter dan lain-lain, seperti dokter gigi,
psikolog, dan lainnya) yang diberikan previllage staff medis, dengan nama, departemen
klinis atau spesialis dan tanggal penunjukkan atau penunjukkan ulang pada staff medis
(Bag SDM)
Daftar Joint Commission International Library of Measures yang dipilih (Komite
Mutu)
Daftar Clinical Pathway (Bidang Yan Med)
Contoh Rekam medis (Instalasi Rekam Medis)
Daftar singkatan (satu daftar untuk masing-masing surveyor) (Sekrt Akreditasi)
Daftar peserta didik/ magang yag yang bertugas ke rumah sakit dan program akedemik
terkait mereka (Bidang Diklit)
Daftar semua mahasiswa kedokteran, trainee, program pelatihan gabungan oleh
spesialis, dengan jumlah individu dalam tiap program (Bidang Diklit)
26
Daftar mahasiswa kedokteran saat ini, trainee, dan rekan-rekan spesialis, dan tahun
pelatihan (Bidang Diklit)
Dafar Dokter Spesilais sebagai Dokter Pendidik Klinis per spesialisasi (Bidang Diklit)
Matriks kewenangan pengisian rekam medis oleh peserta didik (Instalasi Rekam
Medik)
Daftar protokol penelitian dibagi menjadi a) protokol penelitian yang telah disetujui
dalam waktu 12 bulan sebelum survey dan b) semua protokol terbuka lain saat survey
(Bagian Diklat)
f) Pemilihan Penelusuran Individual (Patient Tracer)
Surveyor meninjau daftar pasien yang saat ini sedang menerima perawatan dalam rumah
sakit (Ka Instalasi SIRS)
Surveyor menggambarkan pada rumah sakit jenis pasien yang sedang dia cari untuk
ditelusuri dam meminta bantuan staff dalam mengidentifikasi
Sebagai contoh, surveyor mungkin memilih untum menelusuri jenis-jenis pasien
berikut ini:
o pasien bedah ortopedi yang sedang menerima terapi fisik
o pasien rawat jalan yang mengunjungi klinik penyakit dalam dan menjalani layanan
laboratorium
o pasien yang memiliki mobilitas terbatas, yang merokok, yang menggunakan
oksigen, atau yang mempunyai gangguan kognitif
o pasien perawatan intensif yang sedang menerima pengujian gas darah
o pasien dengan cacat perkembangan
o pasien yang sedang menerima sedasi dan/ atau anestesi
o pasien pada sebuah protokol penelitian (hanya untuk rumah sakit pusat akademis
medis)
o pasien yang sedang dirawat oleh siswa kedokteran dan trainee (hanya untuk rumah
sakit pusat akademis medis)
Surveyor akan menelusuri pasien dalam semua unit perawatan intensif dan area sedasi/
anestesi rumah sakit, dan juga semua situs/ bangunan dimana perawatan pasien
dilakukan.
Dalam survey tim, pemilihan penelusuran harus dikoordinasikan bila mungkin untuk
menghindari tumpang tindih kunjungan ke berbagai macam unit.
6) Ledership for Quality & Patient Safety Interview

a) Tujuan
Tujuan dari sesi ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana kepemimpinan rumah sakit
memilih pendekatan yang digunakan untuk mengukur, menilai, dan meningkatkan mutu dan
27
keselamatan pasien dan proses untuk menentukan prioritas strategis perbaikan di seluruh
rumah sakit.
b) Lokasi
R Anggrek 4
c) Peserta dari rumah sakit

Direksi
Dekan ???
Dewas
Ketua Komite Mutu
Ketua Komite Medik
Ketua Komite Etika
Ketua Komite keperawatan
Ka ULP
Ka Tim GLD
Ka Tim MPE - HRP
Ka Bag PE
Ka Bid Yan Med
Ka Bidang Yankep
d) Surveyor
Seluruh surveyor
e) Standar/ Masalah yang dibahas

GLD.1; 1.1
GLD.4; 4.1
GLD.5
GLD.6; .6.1dan .6.2
GLD.11; 11.1
MPE.1
MPE.6
HRP.1

Dokumen-dokumen yang mengidentifikasi prioritas perbaikan sistem secara
menyeluruh (RENSTRA) ( Ka Bag PE)
28
Laporan-laporan terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada
Dewas (Komite Mutu)
Rencana-rencana tindak lanjut untuk perbaikan yang merupakan hasil dari prioritas
strategis pengukuran (Komite Mutu)
Notulen dari pertemuan pimpinan terkait laporan-laporan mutu (Komite Mutu)
Informasi tentang dampak perbaikan rumah sakit secara menyeluruh dalam hal efisiensi
dan penggunaan sumber daya (Komite Mutu)
g) Apa yang akan Terjadi

Sesi ini disusun untuk lebih memahami bagaimana pimpinan rumah sakit menetapkan dan
mendukung suatu komitmen organisasi terhadap program PMKP dan memastikan bahwa
program tersebut memiliki sumber daya yang cukup dan efektif.
Pimpinan rumah sakit juga mengimplementasikan struktur dan proses untuk memonitor
dan koordinasi secara keseluruhan dari program di seluruh rumah sakit. Hal ini penting
agar dapat dipahami bagaimana koordinasi terjadi diantara seluruh Unit Kerja dalam usaha
pengukuran dan perbaikan.
Surveyor akan mengajukan pertanyaan yang terkait dengan aktivitas kepemimpinan dan
keputusan-keputusan yang sudah dibuat terkait perkembangan program PMKP Setiap
orang yang hadir harus berpartisipasi dalam menjawab pertanyaan. Ini dirancang untuk
menjadi sebuah sesi interaktif.
Surveyor akan menilai kesesuaian dengan standar tertentu dari bab Tata Kelola
Kepemimpinan (GLD), khususnya yang berkaitan dengan perkembangan dan dukungan
yang terus menerus akan program PMKP. Bab terkait lainnya mungkin juga dibahas. Selama
wawancara kepemimpinan mengenai PMKP, surveyor juga akan mengidentifikasi issue2
yang akan mereka cari pada kegiatan survey selanjutnya.
h) Bagaimana Mempersiapkannya
Rumah sakit harus megidentifikasi para partisipan dalam wawancara Kepemimpinan
Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien. Walaupun, pimpinan rumah sakit
sudah memahami dengan semua standar, pimpinan harus membaca dengan cermat bab
GLD sebelum survey. Untuk persiapan sesi ini, akan lebih berguna untuk mengubah
standar-standar menjadi pertanyaan. Simulasi diskusi dapat dilakukan bersama para
partisipan sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan kemungkinan pertanyaan-
pertanyaan yang ada.
Sampel pertanyaan meliputi sebagai berikut:
GLD.1: Siapa yang diangkat sebagai Dewas dan bagaimana mereka dievaluasi dan
bagaimana mereka dievaluasi?
Jawaban :
29
Dalam HBL tercantum siapa saja yang dapat menjadi Dewas. Evaluasi kinerja
Dewas
o HBL ps 17 : Dewas dibentuk SK Menkes atas persetujuan Menkeu, t.d 5
orang salah satu Ketua
o Ps (18) : Anggota Dewas td unsur dari pejabat Depkes, depkeu dan tenaga
ahli sesuai kegiatan RS
o Ps 22 : Pemberhentian Dewas
Evaluasi Kinerja Dewas : --
GLD.1.1: Proses apa yang digunakan untuk menyetujui Renstra & RBA ?
Jawaban :
Dirut menyampaikan Draft dan presentasi pada rapat Dewas
Dewas memberikan arahan & catatan2 perbaikan
Dewas tandatangan pada Dokumen RENSTRA dan RBA
GLD.1.1, ME4: Apa strategi dan program Anda untuk pendidikan dan penelitian bagi
pelayanan kesehatan profesional?
Jawaban :
Program Diklit 2014
GLD.4: Struktur dan proses apa yang dikembangkan untuk program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dan bagaimana ini dikembangkan?
Jawaban :
Struktur dan proses yang dikembangkan untuk Program PMKP dan bagaimana hal
tsb dikembangkan
GLD. 4.1: Sediakan sebuah contoh kejadian sentinel yang membawa pada suatu
perbaikan dalam masalah keselamatan. Bagaimana informasi tentang program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dikomunikasikan kepada para staff?
Jawaban :
Rapat2 pleno RS, rapat mutu, website (belum)
GLD. 5: Apa prioritas kolektif seluruh rumah sakit untuk perbaikan sistem? Berikan
contoh tentang bagaimana Anda menilai dampak dari perbaikan ini pada efisiensi dan
atau penggunaan sumber daya.
Jawaban :
------
GLD.6: Proses-proses apa yang Anda gunakan untuk mengidentifikasi, secara tertulis,
pelayanan-pelayanan yang disediakan oleh setiap departemen? Bagaimana Anda tahu
bahwa dokumen-dokumen tersebut aktual?
Jawaban :
Pedoman Pelayanan unit kerja
30
GLD.6.1: Bagaimana Anda melibatkan pelayanan-pelayanan kontrak dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien?
Jawaban :
...........................
GLD.6.2: Bagaimana pelayanan-pelayanan dari praktisi independen dimonitoring
mutunya sebagai bagian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien?
Jawaban :
Proses Kredensial
GLD. 11: Bagaimana prioritas sistem pada seluruh rumah sakit dipilih? Pengukuran dari
Library Measure yang dipilih terkait dengan prioritas prioritas seluruh sistem?
Jawaban :
................................
GLD.11.1: Keterlibatan apa yang dimiliki oleh kepemimpinan dalam seleksi ukuran di
departemen/pelayanan? Bagaimana hasil perbaikan mutu departemen/layanan
dikomunikasikan pada pimpinan?
Jawaban :
.....................................
MPE.1: Peluang perbaikan mutu yang mana yang dapat ditunjukkan dalam monitoring
data pada program pendiddikan medis yang sedang berlangsung?
Jawaban :
................................
MPE.6: Bagaimana mahasiswa kedokteran dan trainee terlibat dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien?
Jawaban :
..........................................
HRP.1: Bagaimana para pemimpin telah berkomunikasi dengan rumah sakit tentang
komitmen Anda untuk melindungi manusia subyek penelitian dan mendukung kode
etik perilaku profesional?
Jawaban :
.....................................
7) Patient Tracer Activity

a) Tujuan
Sebuah penelusuran pasien secara individu mengikuti pengalaman dari seorang pasien
untuk mengevaluasi pelayanan rumah sakit terhadap pemenuhan standar internasional.
Salah satu pendekatan untuk melakukan penelusuran adalah secara berurutan mengikuti
program perawatan, pengobatan, dan pelayanan yang diterima oleh sang pasien dari
sebelum admisi sampai setelah pemulangan.
31
Selama Penelusuran individu, surveyor akan melakukan hal berikut:
Mengikuti program perawatan, pengobatan, dan layanan yang diberikan kepada pasien
oleh dan di dalam rumah sakit menggunakan catatan saat ini bilamana mungkin
Menilai kesinambungan antar disiplin ilmu dan instalasi, program, pelayanan, atau unit
dan fungsi penting dalam perawatan, pengobatan, dan layanan yang disediakan
Mengevaluasi kinerja dari proses yang relevan, dengan fokus khususnya pada proses
integrasi dan koordinasi yang berbeda tetapi terkait
Mengidentifikasi potensi masalah dalam proses yang terkait
b) Peserta dari Rumah Sakit

Selama penelusuran, surveyor akan berkomunikasi dengan berbagai staf yang terlibat dalam
perawatan, pengobatan, dan pelayanan pasien. Staf mencakup perawat, dokter, siswa
kedokteran, trainee, terapis, manajer kasus, pembantu umum, staf farmasi dan laboratorium,
dan staf pendukung.
c) Surveyor
Surveyor Perawat, Dokter, atau Administrator

Semua bab standar mungkin dapat dibahas selama kunjungan ini

Rekam medis pasien yang baru-baru ini menerima perawatan dalam unit pelayanan.
f) Hal-hal yang Akan Terjadi

Surveyor akan memilih pasien dari daftar pasien aktif untuk menelusuri pengalaman mereka
di seluruh rumah sakit. Pasien yang biasanya dipilih adalah mereka yang telah menerima
beberapa pelayanan atau pelayanan kompleks dan karenanya memiliki lebih banyak kontak
dengan berbagai unit di rumah sakit. Kontak ini akan memberikan kesempatan untuk menilai
masalah dalam kesinambungan pelayanan. Sedapat mungkin, surveyor akan membuat segala
upaya untuk menghindari penelusuran yang terjadi pada saat yang sama dan yang mungkin
tumpang tindih terkait lokasi di dalam rumah sakit.
Surveyor akan menelusur pengalaman pasien, melihat pelayanan yang diberikan oleh
berbagai individu dan unit pelayanan di dalam rumah sakit, serta saat serah terima antar unit-
unit. Jenis review ini dirancang untuk mengungkap masalah-masalah sistem, melihat baik
terhadap komponen individual rumah sakit maupun bagaimana antar komponen berinteraksi
untuk memberikan perawatan pasien yang aman dan berkualitas tinggi.
32
Jumlah pasien yang dirunut sesuai metodologi penelusuran akan tergantung pada ukuran dan
kompleksitas rumah sakit, jumlah surveyor, dan lama survei on-site. Penelusuran dimulai di
lokasi atau unit perawatan pasien di mana pasien dan rekam medisnya saat ini berada. Di
sinilah surveyor mulai menelusuri keseluruhan perawatan, pengobatan, atau proses pelayanan
dari preadmisi sampai pasca kepulangan. Surveyor memiliki sekitar dua jam untuk melakukan
penelusuran, meskipun mungkin lebih pendek atau lebih lama tergantung pada kompleksitas
dan kondisi lainnya. Beberapa rekam medis pasien dapat direview selama dilakukannya satu
aktivitas penelusuran.
Sesuai dengan perawatan yang sedang ditinjau, penelusuran akan mencakup unsur-unsur
berikut:
Peninjauan rekam medis dengan staf ruangan yang bertanggung jawab untuk perawatan,
pengobatan, dan pelayanan pasien.
Jika staf yang bertanggung jawab tidak tersedia, surveyor dapat berbicara dengan staf
lain.
Partisipasi staf supervisor (Kepala ruang / Koordinator / Kepala Instalasi) dalam sesi
penelusuran ini harus dibatasi.
Staf tambahan yang terlibat dalam perawatan pasien akan bertemu dengan surveyor
sebagai penelusuran tambahan. Sebagai contoh, surveyor akan berbicara dengan ahli
gizi jika pasien yang sedang ditelusuri memiliki masalah gizi.
Observasi langsung perawatan pasien
Observasi proses pemberian obat-obatan
Observasi masalah pencegahan dan pengendalian infeksi
Observasi proses perencanaan perawatan
Diskusi tentang data yang digunakan dalam unit / pelayanan masing-masing. (data
indikator peningkatan mutu yang digunakan, analisis data yang mengidentifikasi peluang
peningkatan mutu, informasi yang telah dipelajari, perbaikan yang telah dibuat
menggunakan data, dan penyebaran data)
Pengamatan dampak lingkungan terhadap keselamatan
Peran staf dalam meminimalkan risiko lingkungan
Review peralatan, logistik, dan proses kegawat daruratan
Wawancara dengan pasien dan / atau keluarga (jika diizinkan oleh pasien dan / atau
keluarga). Diskusi akan fokus pada program perawatan dan, yang sesuai, akan berusaha
untuk memverifikasi masalah yang diidentifikasi selama penelusuran.
Ketika mengunjungi unit gawat darurat, surveyor juga akan membahas manajemen
kegawatdaruratan dan mengeksplorasi masalah alur pasien.
Masalah alur pasien juga dapat dieksplorasi di area perawatan tambahan dan unit
perawatan pasien lainnya yang relevan dengan pasien yang sedang ditelusuri. Sebagai
33
contoh, jika pasien menerima transfusi darah, surveyor dapat mengunjungi bank darah,
atau jika pasien dikirim ke ruang transit menunggu untuk masuk ruang rawat inap,
surveyor dapat mengunjungi ruang transit.
Para surveyor mungkin meminta dan mereview 2-3 rekam medis tambahan untuk
memverifikasi masalah yang mungkin telah diidentifikasi. Surveyor dapat menanyakan
kepada staf di unit, tentang program atau pelayanan untuk membantu mereview rekam
medis tambahan. Kriteria berikut ini dapat digunakan untuk memandu pemilihan rekam
medis tambahan tergantung pada situasi :
Diagnosis atau pemeriksaan serupa atau sama
Pasien yang direncanakan pulang
Diagnosis yang sama tapi dokter / praktisi yang berbeda
Pemeriksaan yang sama tetapi lokasi yang berbeda
Sama umur atau jenis kelamin
Lama rawat di rumah sakit
Wawancara dengan staf
Melakukan review notulen dan prosedur apabila diperlukan
Di rumah sakit pusat pendidikan di mana penelusuran pasien akan mencakup pasien
yang menerima perawatan oleh tim yang termasuk mahasiswa kedokteran / trainee,:
surveyor akan meminta menyertakan mahasiswa dan / atau trainee dalam kajian rekam
medis pasien dan perawatan yang diberikan mereka.
Diskusi mungkin termasuk meninjau entri yang dibuat oleh mahasiswa / trainee, para
pemberi tanda tanfan verifikasi yang diperlukan, serta perawatan dan intervensi yang
mungkin bisa lakukan secara mandiri oleh mahasiswa / trainee dan semua yang
membutuhkan supervisi.
Surveyor juga dapat bertanya pada staf ruangan bagaimana mereka tahu para mahasiswa
/ trainee yang seperti apa yang diizinkan untuk melakukan dan siapa yang akan mereka
hubungi jika ada pertanyaan tentang kinerja siswa / peserta pelatihan.
Di rumah sakit pusat pendidikan :

surveyor akan menyertakan para mahasiswa / trainee yang mampu memberikan
informasi tentang protokol penelitian tersebut. Ini mungkin termasuk peneliti utama
atau yang ditunjuk, staf terlatih dan berpartisipasi pada tim pelaksana protokol
pelatihan, dan staf perawatan lain untuk pasien dengan protokol penelitian. Diskusi
dapat mencakup sebagai berikut:
Bagaimana staf dilatih mengenai protokol
Bagaimana pasien dengan protokol penelitian diidentifikasi
Apa yang staf ketahui tentang proses informed consentnya
34
Apa yang terjadi ketika pasien meminta untuk keluar dari penelitian
Proses ketika protokol berubah
Jika sebuah protokol berubah, bagaimana pasien terdaftar kembali dan
menandatangani informed consent kembali
Proses ketika sebuah kejadian yang tidak diinginkan terjadi
Surveyor akan ingin mereview rekam medis pasien bersama dengan staf yang bertanggung
jawab untuk perawatan dan pengobatan pasien, dan mewawancarai pasien dan / atau
keluarga (jika sesuai dan izin diberikan oleh pasien dan / atau keluarga).
Surveyor mungkin akan datang di unit perawatan pasien atau unit dan mungkin perlu
menunggu staf hingga hadir. Dalam kasus-kasus seperti ini, surveyor akan menggunakan
waktu ini secara produktif (misalnya, untuk tur unit, program, atau pelayanan; untuk
mengetahui masalah lingkungan, atau untuk mengamati perawatan / pengobatan / proses
pelayanan). Surveyor akan menghindari mengunjungi suatu daerah pada waktu yang sama
dan akan meminimalkan beberapa kunjungan ke lokasi yang sama.
g) Kriteria Pemilihan Pasien dalam Telusur

Pemilihan penelusuran pasien mungkin didasarkan, namun tidak terbatas pada, kriteria
berikut:
Pasien dengan dialisis

Pasien psikiatri
Pasien pediatrik dan / atau neonatus
Pasien Kebidanan
Pasien menerima layanan radiologi imaging
Pasien menerima pelayanan rehabilitasi
Pasien yang berkaitan dengan sistem penelusuran, seperti pencegahan dan pengendalian
infeksi atau manajemen pengelolaan obat
Pasien lintas program (misalnya, pasien dijadwalkan untuk tindak lanjut perawatan di
rawat jalan atau perawatan di rumah)
Para Pasien yang diterima dari rumah sakit lain, para pasien dengan perawatan jangka
panjang yang ditransfer dari organisasi lain, para pasien perawatan kesehatan mental
yang menerima layanan di rawat jalan, dan para pasien yang menerima pelayanan
perawatan di rumah
Pasien yang pulang hari itu atau hari berikutnya
Di rumah sakit pusat akademik medis, penelusuran pasien tambahan akan meliputi:
Pasien yang menerima perawatan oleh tim yang mencakup mahasiswa kedokteran atau
trainee.
Pasien dengan protokol penelitian
35
h) Kesinambungan dengan Aktivitas Survey Lainnya
Masalah yang teridentifikasi dari kegiatan Penelusuran dapat membuat adanya penilaian lebih
lanjut dalam sistem penelusuran atau kegiatan survei lainnya, seperti Tur Fasilitas dan
Wawancara Kepemimpinan untuk Mutu dan Keselamatan Pasien. Surveyor akan
menggunakan waktu yang dijadwalkan dalam "Undetermined Survey" pada agenda untuk
melakukan kegiatan tambahan untuk mengklarifikasi masalah, untuk mengumpulkan
informasi tambahan, dan untuk mengevaluasi kepatuhan standar yang tidak secara langsung
berkaitan dengan penelusuran pasien.
Temuan dari kunjungan penelusuran memberikan fokus untuk penelusuran lain dan dapat
mempengaruhi pemilihan penelusuran lainnya. Temuan juga dapat mengidentifikasi masalah
yang berkaitan dengan koordinasi dan komunikasi informasi terkait keselamatan dan kualitas
pelayanan yang diberikan.
8) Facility Tour
a) Tujuan
Tujuan dari Tur fasilitas adalah untuk mengatasi masalah yang berkaitan dengan hal
berikut:
Fasilitas fisik
Utility system (listrik, air, AC, Komunikasi dll)
Pencehagan Kebakaran
Alat medis dan peralatan nonmedis lainnya
Keselamatan dan keamanan Pasien, pengunjung, dan staf
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Tanggap Darurat
Bahan berbahaya dan limbah B
Pendidikan Staff
b) Lokasi
Ruang perawatan pasien.
Lingkungan baik rawat inap maupun rawat jalan.
Area Pelayanan
Tempat Pendaftranan pasien
Dapur
Farmasi
Gudang
Laundry
Kamar jenazah
36
Tur ini dirancang untuk mengcover daerah-daerah berisiko tinggi demi keselamatan dan
keamanan. Setiap dan semua area rumah sakit dapat disurvei, sehingga rumah sakit harus
siap untuk menyediakan surveyor JCI akses ke daerah manapun sesuai permintaan.

Seperti Jadwal
Unit terkait :
Semua Kepala Instalasi di rumah sakit (antara lain, Instalasi gawatdarurat,
farmasi, gizi, dan lainnya) (bila surveyor hadir di area mereka)
Kepala ruang (sesuai dengan daerah yang sedang dikunjungi)
d) Surveyor
Administrator surveyor
e) Standar/ Masalah yang Dibahas

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (FMS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PCI)
Kualifikasi dan Pendidikan Staff (SQE)
Assesmen Pasien (AOP) : Standar laboratorium dan radiologi
Manajemen Informasi (MOI)
Manajemen Obat dan Penggunaan (MMU), penyimpanan obat
Akses Perawatan dan Kesinambungan Perawatan (ACC); pendaftaran rumah sakit,
transportasi
Hak Pasien dan Keluarga (PFR); privasi, kerahasiaan, dan keamanan
f) Dokumen/ materi yang Dibutuhkan

Dokumen, seperti rencana, kebijakan dan prosedur, dan tes dan laporan pemeliharaan
(seperti yang diidentifikasi dalam [a] sampai [f] dari pernyataan pada FMS.2), yang
menggambarkan program-program sebagai berikut: (Tim FMS)
o Keselamatan dan keamanan (FMS.4)
o Bahan-bahan berbahaya (FMS.5)
o Persiapan Bencana (FMS.6)
o Kebakaran (FMS.7)
o Teknologi Medis (FMS.8)
o sistem Utility (FMS.9)
Hasil inspeksi yang terdokumentasi, saat ini, yang akurat dari fasilitas fisik rumah sakit
(dijelaskan dalam Pernyataan maksud untuk FMS.4 sampai FMS.4.2)
Dokumentasi yang berkaitan dengan laboratorium klinis dan departemen radiologi /
pencitraan diagnostic (Ka Instalasi Laboratoriom dan Radiologi)
o Keselamatan laboraturium (AOP.5.3)
37
o Peralatan laboratorium (AOP.5.5)
o Keselamatan Pencitraan Radiologi dan diagnostik (AOP.6.3)
o Peralatan Pencitraan Radiologi dan diagnostik (AOP.6.5)
g) Apa yang Akan Terjadi

Sebelum survey fasilitas, surveyor akan meninjau hasil inspeksi fasilitas fisik rumah sakit
yang didokumentasikan, terbaru, dan akurat (dijelaskan dalam FMS.4 sampai FMS.4.2) dan
program keselamatan yang digambarkan di FMS.2. Mereka kemudian akan mengunjungi
berbagai wilayah fasilitas yang berbeda untuk memeriksa pelaksanaan program ini. Surveyor
juga akan meninjau bagian tertentu dari laporan inspeksi fasilitas yang disiapkan oleh rumah
sakit.
Surveyor akan mengunjungi area perawatan pasien serta area fasilitas non perawatan pasien.
Di semua area, surveyor akan mengamati fasilitas dan mewawancarai staf untuk mempelajari
bagaimana rumah sakit mengelola fasilitas untuk mencapai hal-hal berikut:
Mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko

Mencegah KTD
Menjaga kondisi yang aman
Menjaga kondisi aman
Melaksanakan rencana tanggap darurat
Catatan: Dalam beberapa agenda survei, dua surveyor akan mengunjungi bagian fasilitas
secara terpisah pada saat yang bersamaan. Rumah sakit harus mempersiapkan staf untuk
mendampingi dan membantu setiap surveyor pada survey fasilitas.
Daerah non-perawatan pasien yang dikunjungi oleh surveyor adalah sebagai berikut:
Boiler
R Genset
Tempat bongkar muat.
Area pergudangan dan workshop.
CSSD
Laboratorium
Ruang kontrol sistem IT. ( SIM)
Laundry
Dapur
Instalasi gizi / dapur
Area penyimpanan gas medis
Ruang penyimpanan oksigen
38
Gudang B3
Daerah yang dianggap sebagai berbahaya, seperti ruang ganti (looker room), kamar
linen bersih dan kotor, dan ruang penyimpanan oksigen
Kamar mayat
Ruang peralatan pemanas dan AC untuk mengevaluasi praktek penyimpanan dan
pemeliharaan sistem utilitas
Atap
Area titik kumpul
Layanan Radiologi
Bangsal Pasien
Garasi parkir mobil
Konstruksi sedang berlangsung dan renovasi
Tempat pembuangan limbah biologis di luar ruang utama rumah sakit
h) Bagaimana Mempersiapkannya
Ka IPSRS, Kabid Penungjang dan ka bag Umum harus sudah melakukan survey
fasilitas, melakukan pemeriksaan sesuai dengan standar, dan mencoba untuk mengatasi
berbagai kekurangan sebelum survei.
FMS.4 mengharuskan rumah sakit melakukan pemeriksaan sendiri pada fasilitasnya.
Informasi ini harus tersedia untuk surveyor. Semua bangunan di mana pasien
ditempatkan atau dirawat termasuk dalam inspeksi dan laporan.
Rumah sakit memahami hukum yang relevan, peraturan, dan pemeriksaan fasilitas dan
akan berbagi sebanyak informasi sebanyak mungkin dengan surveyor (FMS.1) dan
memberikan informasi yang diperlukan kepada bagian yang relevan dari lembar kerja
Hukum dan Peraturan selengkap mungkin.
Perwakilan dari rumah sakit harus siap untuk menunjukkan pada surveyor bagaimana
rencana manajemen fasilitas diimplementasikan. Misalnya, mereka harus menunjukkan
bagaimana bahan berbahaya disimpan dan dibuang.
Sebelum survei, rumah sakit harus memastikan bahwa semua teknologi medis telah
diperiksa, diuji, dan dipelihara dan kegiatan tersebut harus terdokumentasi (FMS.8 dan
FMS.8.1).
Perwakilan dari rumah sakit harus siap untuk menjelaskan atau menunjukkan bagaimana
air minum dan daya listrik tersedia 24 jam sehari (FMS.9.2).
Rumah sakit harus memiliki item berikut agar tersedia untuk digunakan saat melakukan
survey fasilitas:
o Senter
o Kunci utama (master kunci)

39
o Tangga (untuk melihat langit- langit di atas ternit )
i) Contoh Garis Besar Laporan Inspeksi Fasilitas

Bangunan :
o Kegiatan pelayanan pasien yang berlangsung di setiap bangunan
o Kode lokal, hukum, atau klasifikasi untuk bangunan berdasarkan kegiatan
o Usia perkiraan setiap bangunan
Hasil inspeksi Bangunan demi bangunan

o Kondisi umum bangunan yang berhubungan dengan kode lokal, undang-undang,
dan peraturan
o Temuan spesifik yang berkaitan dengan hukum, peraturan, kode, dan standar
akreditasi. Contoh termasuk "Bangunan 1, lantai 2 barat, pintu keluar darurat tidak
menutup dengan benar"; "bangunan 1, kamar 210, kursi yang rusak di sebelah
tempat tidur "," Bangunan 3, lantai 2 laboratorium, bahan berbahaya disimpan
pada lantai dekat pintu keluar. "
Rencana untuk memperbaiki temuan
o Jadwal (timetable)
o Perkiraan anggaran (jangkauan pendek dan jangkauan yang lebih panjang, jika
perlu)
o Kemajuan dalam melaksanakan rencana
Rencana untuk memantau proses perbaikan sarana dan untuk pemantauan
berkelanjutan dan perbaikan fasilitas untuk memastikan bahwa masalah keamanan
fasilitas dicegah atau dihilangkan melalui sebuah perencanaan berkelanjutan dan proses
inspeksi
Catatan: Laporan inspeksi fasilitas dapat dalam format yang membuatnya menjadi alat
manajemen yang efektif untuk rumah sakit. Inspeksi dapat dilakukan oleh staf rumah
sakit yang berpengetahuan atau oleh konsultan luar. Laporan ini harus selengkap
mungkin untuk menunjukkan bahwa rumah sakit menyadari semua kondisi dalam
bangunan dan memiliki rencana untuk meningkatkan keselamatan bangunannya.
9) Meeting with Survey Coordinator
a) Tempat :
R Flamboyan 1
b) Peserta :
(1) Ka Tim Akreditasi
(2) Ka Sekretariat Akreditasi
(3) Para Koordinator Group
40
(4) Para Penghubung
c) Penjelasan acara :
Identifikasi kebutuhan untuk survey hari berikutnya.
B. HARI KE II, KAMIS 1 MEI 2014
1) Daily Briefing
a) Tujuan
Untuk memfasilitasi pemahaman proses survey dan temeuan-temuan yang memberi
kontribusi pada keputusan akreditasi
b) Lokasi
Aula Diklat

Dewan Pengawas,
Direksi,
Pejabat Struktural / Fungsional,
Ka SMF,
Tim Akreditasi,
Ka Ruang
Ka PS, Ka Prodi ??
d) Surveyor
Semua surveyor
e) Apa yang Akan Terjadi

Briefing harian dilakukan setiap pagi pada sebuah survey multihari dengan pengecualian hari
pertama. Sesi dimaksudkan untuk terjadi singkat; 60 menit disarankan tergantung jumlah
surveyor dalam tim. Ketika beberapa surveyor ada di tempat, briefing dilakukan secara
gabungan, dengan pemimpin tim survey berperan sebagai fasilitator.
Saat daily Briefing dengan rumah sakit, surveyor akan melakukan beberapa tindakan:
Menyampaikan kesimpulan singkat tentang aktivitas proses survey yang diselesaikan
hari sebelumnya
Membuat komentar-komentar umum terkait masalah-masalah signifikan yang
merupakan hasil temuan dari aktivitas-aktivitas hari sebelumnya.
Mencatat temuan-temuan spresifik positif apapun.
Menekankan pola-pola atau tren perhatian penting yang bisa membawa menuju
keputusan ketidaksesuaian. Surveyor bisa melaporkan observasi-observasi minor, , atau
tunggal yang mungkin tidak memberi dampak pemberian nilai akhir.
Memberi informasi pada rumah sakit bahwa temuan akhir untuk semua standar hanya
akan diberikan jika semua aktivitas telah selesai selesai dan telah di agregat.
Mengijinkan staff rumah sakit untuk menambahkan informasi yang mungkin terlewat
atau tidak dipahami selama hari survey sebelumnya.
41
Mendidiskusi temuan dan memberii kesempatan RS untuk mengklarifikasi temuan
surveyor.
Menyetujui permintaan RS untuk memberi kesempatan diskusi dengan waktu yang lebih
panjang untuk review bukti tambahan sebagai klarifikasi RS terhadap temuan
Meninjau agenda untuk survey hari selanjutnya (termasuk identifikasi pasien yang akan
ditelusur) dan menyampaikan beberapa hal yang diperlukan untuk pelaksanaan
penilaian dan telusur selama waktu Aktivitas survey yang Belum Ditentukan
(Undetermined Survey)
Membuat kesimpulan briefing
f) Jangan mengharapkan surveyor melakukan hal hal berikut ini:

Mengulangi pengamatan yang dilakukan pada daily briefing hari sebelumnya kecuali
dalam konteks mengidentifikasi masalah sistemik.
Membahas secara rinci, setiap kegiatan survey, catatan khusus dan diskusi dilaksanakan
dengan secara individual selama telusur.
Menunda jadwal kegiatan yang telah dijadwalkan untuk hari ini karena ingin berdiskusi
mendalam tentang temuan hari sebelumnya.
g) Situasi-Situasi Khusus
Pada situasi tertentu dimana surveyor tidak bisa hadir secara fisik pada saat daily briefing
karena harus meninggalkan RS karena sesuatu hal dan survey akan dilanjutkan oleh sisa
surveyor yang ada, maka hal yang dapat dilakukan adalah :
Buat rencana untuk melakukan daily briefing dengan sistem conference call.
Diskusi dengan surveyor lain tentang temuan hari sebelumnya pada saat daily briefing
walaupun conference call tetap diantisipasi.
2) Department/Service Quality Measurement Tracer
a) Tujuan
Tujuan dari Telusur ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana para pemimpin Unit
Pelayanan (departemen) secara individual menggunakan pengukuran mutu untuk
meningkatkan perawatan dan pelayanan pasien yang disediakan di area mereka.
Selain itu, surveyor akan menilai bagaimana pedoman-pedoman klinis dipilih dan
diimplementasi untuk digunakan di area yang menyediakan pelayanan klinis.
b) Lokasi
42
Tempat perawatan pasien terpilih, unit rawat inap dan rawat jalan, area perawatan
(IBS;IGD;ICCU) dan area lain, admisi, farmasi, departemen radiologi, laboratorium klinis,
dan lain-lain.
Surveyor akan berbicara dengan pemimpin departemen (Ka Inst& koord mutu pelayanan)
;dan staff untuk memahami prioritas pengukuran untuk departemen atau pelayanan khusus
tersebut dan partisipasi mereka dalam prioritas strategis tingkat rumah sakit.

Pemimpin departemen/ pelayanan area yang sedang ditelusuri (Ka Inst & Koord Mutu
Pelayanan )
Staf program mutu yang bertanggung jawab untuk mendukung departemen/ pelayanan
yang sedang ditelusuri. ( Komite Mutu, Bag PE)
Berbagai staff yang terlibat dalam aktivitas- aktivitas departemen atau pelayanan (
perawat, dokter, mahasiswa kedokteran, trainee, terapis, manager kasus, pembantu,
petugas farmasi dan laboratroium, dan staff pendukung.
d) Surveyor
Seluruh Surveyor
e) Standar yang Dibahas

GLD.5
GLD.11 and GLD.11.1; GLD.11.2
f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan (Masing2 Instalasi)

Rencana pengukuran untuk departemen/ pelayanan yang sedang ditelusuri (masing2
Instalasi)
Salinan Instrumen pengumpulan data, definisi operaional dan sebagainya (masing2
Instalasi)
Dokumentasi tentang komunikasi yang telah dilakukan terhadap aktivitas pengukuran
untuk area yang sedang ditelusuri (masing2 Instalasi)

Surveyor akan mengadakan sebuah diskusi interaktif dengan pemimpin departemen atau
pelayanan dan staff lainnya tentang partisipasinya dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Secara khusus, para peserta harus mampu mendiskusikan keterlibatan
mereka dalam peningkatan strategis tingkat rumah sakit sebagaimana ukuran yang spesifik
pada departemen dikumpulkan. Surveyor akan meminta untuk meninjau aktivitas
pengukuran yang sedang dilaksanakan, dokumentasi analisis data dan perbaikan apapun
43
yang merupakan sebuah hasil dari pengukuran spesifik mereka. Staff akan diminta untuk
mendiskusikan bagaimana proyek perbaikan yang spesifik dari departemen/ pelayanan
tersebut berdampak pada pelayanan pasien.
h) Bagaimana Mempersiapkan
Walaupun para pemimpin departemen/ pelayanan paham dengan semua standar, para
pemimpin rumah sakit seharusnya meninjau bab QPS dan membaca dengan cermat
standar-standar GLD.5 dan GLD.11 sampai GLD.11.2 sebelum survey. Untuk persiapan
sesi ini, akan lebih berguna untuk mengubah standar-standar menjadi pertanyaan. Simulasi
diskusi dapat dilakukan bersama para partisipan sehingga mereka merasa lebih nyaman
dengan kemungkinan pertanyaan-pertanyaan yang ada.
Sampel pertanyaan meliputi sebagai berikut:
GLD.5 : Bagaimana pengukuran pada departemen sejalan dengan prioritas tingkat
rumah sakit yang telah dipilih oleh pimpinan? Apa dampak dari perbaikan departemen
pada efisiensi dan penggunaan sumber daya di tingkat departemen?
Jawaban :
RSDK memiliki 5 prioritas area ( pelayanan bedah, pelayanan Ibu, pelayanan anak,
pelayanan jantung dan pelayanan stroke); menggunakan data 10 penyakit terbesar
dan komplain pasien; program MDGs
Indikator mutu utama RS ada 27 indikator
Dipilih dengan menggunakan kriteria : high risk; high volume; high cost; problem
prone; mampu laksana; memiliki efek domino
Langkah agar pengukuran/indikator sejalan dengan area prioritas :
Identifikasi permasalahan yang ada
Tentukan prioritas dengan menggunakan matriks prioritas
Pilih skor yang tertinggi dan permasalahan yang sejalan dengan prioritas rs
Lakukan pengukuran dengan : pengumpulan data, analisa dan pelaporan
Dampak perbaikan departemen pada efisiensi dan penggunaan sumber
daya akan terlihat pada saat Instalasi melakukan metode perbaikan dengan
menggunakan PDSA (plan-do-study-action) dan Instalasi sudah mencapai
SDSA ( standardize-do-study-action)
GLD.11, ME 1: Pengukuran apa yang Anda kumpulkan yang spesifik untuk

departemen / area pelayanan Anda?
Jawaban :
Lihat indikator pada masing-masing Instalasi yang sudah dilakukan pengukuran,
pahami : Definisi operasionalnya, cara pengumpulan data, analisa dan pelaporan.
Berikan informasi ini pada ruang rawat di bawah Instalasi Bapak/Ibu
44
GLD.11, ME 3 : Bagaimana Anda memilih pengukuran (mutu) Anda ?
Jawaban :
Pemilihan indikator dilakukan dengan : Identifikasi permasalahan yang ada, tentukan
prioritas dengan menggunakan matriks prioritas, pilih skor yang tertinggi dan
permasalahan yang sejalan dengan prioritas rs
GLD.11, ME 2 : Apakah indikator dari JCI Library berkaitan dengan departemen /
pelayanan Anda? Jika ya , apakah Anda sudah memilih indikator dari JCI Library?
Jawaban :
Indikator JCI library berkaitan dengan Instalasi yg memiliki rawat inap
Indikator tsb ada 5 yaitu : pasien stroke hemoragik/iskemik yg sdh dikaji utk
mendpt pelayanan rehab medik; Heart Failure dgn evaluasi LVS; pasien AMI yg
diberi aspirin 24 jam; SC nulipara; pemberian antibiotik profilaksi pd arthroplasty
GLD.11.1 : Apakah ada indikator yang baru-baru ini Anda kumpulkan yang sesuai
untuk evaluasi dokter dan / atau staf profesional?
Contoh:
IGD: Waktu tanggap pelayanan dokter di IGD
IBS: Angka tunda operasi
RM: Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah pelayanan rawat inap dan
lain-lain
QPS.1, ME 4 : Bagaimana keterlibatan staf dalam keputusan mutu dan kegiatan mutu
yang dihasilkan?
Dewan
Pengawas
Direktur Utama
Direksi
Bagian/Bidang/SMF/Instalasi/Tim
Unit Kerja/ Ruang rawat
QPS.1, ME 5 : Bagaimana Anda mengkomunikasikan informasi mengenai mutu kepada

staf?
Jawaban :
Pada tingkat rs melalui rapat pleno dan feed back pelaporan dari Bag PE
Di Instalasi saat : rapat Instalasi / conferance pagi di masing-masing ruangan
45
QPS.2, ME 1 : Bagaimana Staf mutu mendukung Anda dalam program peningkatan
mutu Anda?
Jawaban :
Melakukan koordinasi dan klarifikasi manakala hasil pencapaian belum mencapai
target
Memandu dlm pemilihan prioritas
Menyelenggarakan pelatihan bersama Bag.Diklit utk materi : pengumpulan data,
analisa data, validasi dan PDSA
QPS.2, ME 2 : Bagaimana Anda mengintegrasikan pengukuran/indikator departemen /
pelayanan yang spesifik dengan departemen / pelayanan lainnya?
Jawaban :
Saat melakukan identifikasi permasalahan yg ada pada Instalasi mengacu pada area
prioritas, selain itu penentuan prioritas Instalasi memenuhi kriteria yg telah
ditetapkan yaitu : dapat memberi efek domino.
GLD.11.2, ME 1 : Pedoman klinis yang mana yang digunakan di area Anda dan
bagaimana mereka dipilih ?
GLD.11.2, ME 2 : Apa proses untuk mengimplementasikan pedoman? Bagaimana
informasi dikomunikasikan? Bagaimana staf dilatih?
GLD.11.2 , ME 4 : Bagaimana pedoman dievaluasi? Apakah Anda memiliki data yang
menunjukkan bahwa penggunaan pedoman meningkatkan pemanfaatan sumber daya
atau perbaikan pada pasien?

(See page 31)
4) Facility Tour
(See page 36)
5) Medication Management System Tracer
a) Tujuan
Sesi ini mengeksplorasi proses manajemen pengelolaan obat di rumah sakit serta titik risiko
potensial dalam sistem tersebut.
Catatan: Bila tracer Sistem Manajemen Pengelolaan Obat tidak dijadwalkan khusus
tersendiri (misalnya, pada survei yang singkat), surveyor akan membahas manajemen
pengelolaan obat saat tracer individu terhadap pasien dan saat tracer kegiatan mutu, seperti :
wawancara pimpinan di tracer QPS dan tracer individu terhadap Departemen / Unit
Pelayanan.
b) Lokasi
Flamboyan 1
46
Setelah sesi diskusi, topik yang dipilih untuk dieksplorasi lebih lanjut oleh surveyor akan
menentukan bagaimana dan di mana sisa penelusuran Sistem Manajemen Pengelolaan
Obat akan dilakukan.

Ketua Panitia Farmasi Terapi
Jajaran Instalasi Farmasi
Tim MMU
Staf yang dapat menjelaskan perbaikan mutu dan kinerja yang berhubungan dengan
pengelolaan obat (Catatan : Tidak perlu wakil khusus QPS jika staf yang ada sudah bisa
menjelaskan tentang perbaikan mutu dan kinerja ini).
Staf klinis dari laboratorium.
Staf IPS atau K3.
Residen (Peserta PPDS).
Catatan: Untuk memfasilitasi pertukaran ilmu yang bermanfaat antara surveyor dan rumah
sakit, rumah sakit harus mengatur agar jumlah kelompok peserta aktif relatif kecil dan sesuai
untuk diskusi serta wawancara. Staf lain bisa hadir sebagai pengamat.
Selama kegiatan tracer-terfokus, surveyor akan mengunjungi area yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Pengelolaan Obat, berbicara dengan staf yang bertugas di area-area
tersebut tentang peran mereka dalam pengelolaan pengobatan, mengunjungi lokasi
penyimpanan obat, meninjau dokumentasi, dan mungkin mewawancarai pasien.
d) Surveyor
Seluruh surveyor

Seluruh standar Medication Management and Use (MMU)
IPSG.3 dan IPSG.3.1
f) Hal-Hal yang Mungkin Terjadi, Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan
Tracer Sistem Manajemen Pengelolaan Obat terdiri dari tiga bagian.
Tahap 1
Terdiri dari tracer implementasi proses pengobatan/medikasi, mulai dari order obat
(peresepan) hingga ke pemberian pada pasien dan monitoringnya.
Tracer ini mirip dengan tracer pasien, tetapi lebih mengarah ke aspek obat daripada
pasiennya.
Obat yang dipilih untuk tracer biasanya golongan HAM atau yang berisiko tinggi.
Bagian 2
47
Diskusi dengan pimpinan tim yang terlibat dalam pengelolaan obat. Hal-hal yang
didiskusikan tentang;
Review kebijakan. Sejumlah kebijakan tentang proses dalam tahap 1 dapat
divalidasi dalam review kebijakan ini.Review kebijakan dapat diadakan jika
ada masalah yang butuh klarifikasi atau ada inkonsistensi dalam proses tracer.
Contoh: proses pengobatan pada anak, pemusnahan obat kadaluwarsa dan
kebijakan peresepan yang komplit
Review tahunan sistem pengelolaan obat dan tindakan yang dilakukan untuk
perbaikan kinerja/mutu berdasarkan hasil evaluasi tersebut
Review data yang berhubungan dengan pelayanan baru atau perubahan
dalam pengelolaan obat
Pengumpulan data Sistem Manajemen Pengelolaan Obat harus relevan dengan layanan
yang diberikan oleh rumah sakit dan pasien yang dilayani. Rumah sakit harus
mengumpulkan data yang berhubungan dengan titik risiko yang telah diidentifikasi
dalam review Sistem Manajemen Pengelolaan Obat. Contoh data berdasarkan titik
risiko tersebut meliputi, namun tidak terbatas pada, hal-hal sebagai berikut :
Jumlah intervensi farmasi
Waktu pelayanan mulai dari pemesanan hingga pemberian
Insiden medication error atau reaksi efek samping obat yang merugikan
Penggunaan obat berisiko tinggi atau obat HAM
Data pemantauan yang dikumpulkan dari sistem dan proses Manajemen Pengelolaan
Obat di rumah sakit, termasuk tren atau isu yang telah diidentifikasi dan perubahan
yang dilakukan sebagai hasil dari tinjauan tersebut
Review data yang berkaitan dengan layanan baru atau perubahan dalam Sistem
Manajemen Pengelolaan Obat
Agenda konferensi bersifat fleksibel dan khusus, sesuai sistem yang sedang dievaluasi.
Berbagai metode digunakan untuk mengevaluasi Sistem Manajemen Pengelolaan Obat

rumah sakit, termasuk sesi diskusi kelompok; tracer-terfokus Sistem Manajemen
Pengelolaan Obat; review data medication eeror, Insiden Keselamatan Pasien tentang obat, dan
pemantauan pengobatan lain, serta tracer individu terhadap pasien. Sistem Manajemen
Pengelolaan Obat yang dievaluasi adalah pemilihan, pengadaan, penyimpanan, order /
penyalinan, pemberian, dan pemantauan. Sebagaimana yang ditentukan oleh surveyor, sesi
mungkin dimulai dengan tracer-terfokus atau dengan diskusi kelompok.
Bagian 3
Terdiri dari review data medication errors, near misses, dan adverse drug reactions (KTD, KNC,
KPC, sentinel). (Ka Instalasi Farmasi)
Jumlah
48
Analisis
Rencana Tindak Lanjut
Data ini dapat dibahas di sini maupun di sesi Tracer QPS.
Sesi Tracer-Terfokus
Sesi tracer-terfokus dapat dilakukan sebelum atau sesudah diskusi kelompok. Surveyor akan
menanyakan jalur perjalanan obat tertentu (biasanya obat HAM/obat risiko tinggi lain)
menggunakan rekam medis pasien.
Surveyor akan melacak proses sampainya obat ke pasien pada seluruh tahapan, mulai dari
penambahan obat baru ke formularium hingga monitoring efek obat.
Surveyor akan fokus pada penjelasan tentang proses obat yang sudah disampaikan dalam
diskusi kelompok atau berdasarkan temuan pada tracer pasien sebelumnya.
Bisa pula tentang topik lain.
Diskusi Kelompok
Sesi diskusi kelompok mengeksplorasi Sistem Manajemen Pengelolaan Obat di rumah sakit
dan hand-off point dalam proses. Selama sesi diskusi kelompok, surveyor dan staf rumah
sakit akan melakukan hal-hal sebagai berikut :
Eksplorasi implementasi proses pengelolaan obat.

Peserta diskusi menjelaskan pendekatan RS dalam mengelola obat berdasarkan
pengalaman.
Untuk setiap proses manajemen pengelolaan obat membahas tentang:
Aspek khusus yang menjadi perhatian surveyor, masalah-masalah di
dalamnya, penyebab masalah dan solusi untuk masalah tersebut
Kontinuitas pengelolaan obat dan hubungannya dengan sistem penunjang
lain
Hal-hal yang menjadi perhatian RS dan tindakan yang diambil
Review IPSG terkait pengelolaan obat
Aspek spesifik dari pengelolaan obat yang mungkin dibahas dalam diskusi dan tracer-
terfokus meliputi hal-hal sebagai berikut :
Seleksi, pengadaan dan penyimpanan obat, termasuk IPSG 3

Order obat, entry order dan penyalinan order, termasuk IPSG 2
Penyiapan dan dispensing obat
Monitoring dan compliance
Pelaporan error/kerusakan sistem/near misses
49
Pengumpulan data, analisis dan evaluasi sistem serta tindakan yang dilakukan
(termasuk perbaikan kinerja/mutu yang berhubungan dengan pengelolaan obat)
Edukasi obat pada pasien dan staf RS
Manajemen informasi terkait pengelolaan obat
Keterlibatan pasien sebagai bagian dari tim pengelolaan obPengaruh dari sistem
rumah sakit lain untuk perencanaan, penggunaan data, peningkatan kinerja,
komunikasi dan kompetensi/efektivitas staf dapat dieksplorasi jika berhubungan
dengan Sistem Manajemen Pengelolaan Obat.
Catatan : Untuk rumah sakit dengan lebih dari satu program yang diakreditasi oleh JCI atau
rumah sakit dengan banyak lokasi, hanya dijadwalkan satu sesi Tracer Sistem Manajemen
Pengelolaan Obat. Jika tidak memungkinkan bagi seluruh program/lokasi untuk disurvei,
rumah sakit perlu mengadakan konferensi jarak-jauh secara individu dari lokasi yang jauh
tersebut dalam diskusi kelompok.
6) Quality Program Interview Failure Modes and Effects Analysis (FMEA), Root Cause
Analysis (RCA)
a) Tujuan
Tujuan sesi ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana staf program mutu mendukung
keseluruhan program mutu dan keselamatan pasien melalui penggunaan alat untuk
pengumpulan data, analisis data, dan respon terhadap kejadian sentinel di seluruh rumah
sakit, kejadian tidak diharapkan, dan near misses.
b) Lokasi
Sesuai kebijaksanaan pimpinan rumah sakit
Direktur utama/Direksi
Komite Mutu & Keselamatan Pasien
Tim Patient Safety
Kabid Yan Med
Kabid Yan Kep
Ka UTD
Komite Medik
Komite Keperawatan
Ka Inst. Laboratorium
d) Surveyor
Perawat
50
e) Standar/ masalah yang Dibahas
Standar- standar QPS
Staff mutu akan ditanya tentang proses untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, dan near misses (QPS.7 sampai QPS.9).
f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan (Komite Mutu)

Contoh validasi data
RCA dari kejadian sentinel dan rencana tindak lanjut
Contoh tools, antara lain, seperti alat pengumpulan data, sampel FMEA, dan sampel
RCA

Perbaikan terus-menerus dalam mutu dan keselamatan pasien membutuhkan sebuah
program yang diimplementasikan dengan baik. Pengelola menyetujui program, namun
dibutuhkan bimbingan sehari-hari, manajemen dan koordinasi untuk melaksanakan
Program. Manajemen, implementasi, dan koordinasi program dapat dicapai melalui
dewan/komite manajemen mutu, atau beberapa struktur lain. Surveyor akan membahas
struktur dan proses apa yang digunakan untuk mendukung program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
h) Apa yang Dipersiapkan

Walaupun staf program mutu harus paham dengan semua standar, surveyor akan memberi
perhatian tertentu pada standar dalam bab QPS dan semua standar yang membahas
pengukuran dan perbaikan dalam bab GLD, misalnya, standar GLD.5, GLD.11, dan
GLD.11.1. Untuk persiapan sesi ini, akan lebih berguna untuk mengubah standar-standar
menjadi pertanyaan. Simulasi diskusi dapat dilakukan bersama para partisipan sehingga
mereka merasa lebih nyaman dengan kemungkinan pertanyaan-pertanyaan yang ada.
Contoh pertanyaan meliputi sebagai berikut:
QPS.1 dan GLD.4: Bagaimana program mutu diorganisir untuk mendukung
kepemimpinan dalam implementasi program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien?
QPS.1: Apa jenis pengalaman dan pelatihan yang diterima staf pendukung mutu?
QPS.2: Bagaimana staf mutu mendukung para pemimpin departemen / pelayanan
dalam usaha peningkatan mutu mereka?
QPS.2, ME 4: Bagaimana staf mutu membantu dalam koordinasi indikator tiap
departemen / pelayanan?
QPS.4: Siapa yang melakukan pengumpulan data yang sebenarnya?
51
QPS.5: Berikan contoh bagaimana prioritas perbaikan tingkat rumah sakit berdampak
pada biaya dan atau efisiensi
QPS.6: Bagaimana Anda menentukan data mana yang perlu untuk divalidasi?
Bagaimana data divalidasi dan siapa yang melakukan validasi data?
QPS.7: Siapa yang bertanggung jawab melakukan RCA jika/ketika kejadian sentinel
terjadi?
QPS.8 dan QPS.9: Siapa yang bertanggung jawab dalam pengumpulan dan analisis data
dari kejadian tidak diharapkan dan near misses?
QPS.11: Bagaimana proses manajemen risiko yang proaktif dilakukan? Alat mana yang
digunakan? Siapa yang terlibat? Apa yang diidentifikasi sebagai beberapa contoh
potensial risiko?
7) Facility Management and Safety (FMS) System tracer
a) Tujuan
Evaluasi sistem FMS di RS
Efektifitas program FMS dalam manjemen resiko.
Identifikasi area yang berpeluang / berpotensi untuk dilakukan peningkatan program
FMS
Penilaian tingkat kepatuhan RS terhadap standar FMS
b) Lokasi Telusur FMS

Area yang berkaitan dengan pasien : tergantung hasil diskusi tim Survey
Area tdk terkait pasien : sSemua lokasi / fasilitas di RS
a. Boiler (maintenance dan ijin)
b. Generator Set (maintenance dan uji coba sistem emergency)
c. AHU (hepa filter)
d. Lift (maintenance, pengujian berkala /ijin dan kondisi emergency)
e. Area penerimaan barang (gizi, dan RT )
f. Gudang Rumah Tangga (daftar barang dan peletakannya)
g. CSSD, Laundry/ linen (kendali infeksi : APD, Suhu dan ventilasi)
h. Laboratorium (kalibrasi, maintenance, ruang penyimpanan B3 dan APD)
i. SIM RS (sistem keamanan : CCTV, finger spot, public system )
j. Gizi (dapur) : fisik, suhu freezer, fire safety, tabung LPG
k. Water treatment (baku mutu air, maintenance)
l. Central Gas (signed, MSDS, kekuatan tabung, kalibrasi)
m. Gas LPG (program pengurangan api)
n. Tangga darurat (signed, tidak terhalang, pintu tidak boleh terkunci)
o. Deteksi dini kebakaran,Jalur evakuasi, exit dan titik kumpul
p. Penyimpanan B3, spill kit dan MSDS/instruksi kerja
q. Area berpotensi resiko : ruang linen, ruang Oksigen ( signed jelas)
r. Tempat pembuangan limbah dan sampah (ijin, MoU, signed)
s. Kamar jenazah (suhu freezer mayat)
t. Sistem AC (maintenance)
u. Atap /plafon (jamur, instalasi listrik, kebocoran)
52
c) Pemilihan Topik Sistem Tracer Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
Topik sistem tracer Manajemen Fasilitas dan Keselamatan akan dipilih oleh surveyor
administrator dengan menggunakan teknik yang beragam. Pilihan tracer bisa didapat dari
pengamatan yang dilakukan oleh semua surveyor saat melakukan bagian dari survei mereka,
dan dapat juga meliputi topik yang komplek untuk mengevaluasi selama Tur Fasilitas atau
perlu melibatkan diskusi multidisiplin ilmu. Sebagai contoh, surveyor mungkin mengamati
kebocoran air di ruang bawah tanah, air di lantai dapur dan menanyakan tentang beberapa
test yang dilakukan untuk menjamin mutu air minum. Selain itu anggota tim lain mungkin
mengomentari tentang pengamatan mereka terhadap bagaimana program pengolahan air ini
berlangsung selama proses dialisis pasien rawat jalan kronis. Dari pengamatan tersebut
surveyor memilih tracer tentang pengelolaan air. Akhirnya pilihan tracer mungkin hasil dari
diskusi program manajemen fasilitas (lihat di bawah) untuk mengidentifikasi topik yang
menunjukkan bagaimana informasi ini dikumpulkan, dipertimbangkan, dan diterapkan
untuk memenuhi keselamatan dan keamanan organisasi. Sebagai contoh, jika pemadaman
listrik terjadi, maka rumah sakit akan memindahkan beban daya ke generator. surveyor
dapat juga memilih untuk melakukan tracer FMS pada manajemen utilitas dan meninjau
bagaimana rencana manajemen utilitas rumah sakit bekerja dalam situasi tertentu seperti ini,
meninjau setiap program yang tidak bekerja sesuai rencana dan setiap perubahan yang
diperlukan untuk mengatasi berkembangnya masalah ini .
d) Peserta dari Rumah Sakit

Individu dari rumah sakit yang dipilih untuk partisipasi harus mampu menangani masalah-
masalah yang berkaitan dengan FMS dalam semua departemen utama atau area dalam
rumah sakit. Kelompok ini harus mencakup perwakilan dari pelayanan-pelayanan berikut:
(di beberapa rumah sakit, satu orang mungkin bertanggung jawab untuk beberapa peran):
Direktur Umum dan Operasional
Ka. Bag Umum
Ka. Bid Jang Sar
Ka. IPS & S
Tim FMS
Tim K3
Tim PPI
Catatan: Untuk memfasilitasi pertukaran yang menguntungkan antara surveyor dan rumah
sakit, rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok kecil orang yang aktif untuk diskusi dan
wawancara dan Staf lain mungkin hadir sebagai pengamat.
e) Surveyor
Surveyor Administrator
f) Standar/ Masalah yang Dibahas

Semua standar FMS
53
g) Apa yang Akan Terjadi, Dokumen/ Bahan yang Dibutuhkan (Tim FMS)
Lama waktu sesi ini sekitar 60 sampai 90 menit. Kegiatan diskusi kelompok (bagian pertama
dari sesi) mewakili sekitar 30% dari sesi dan terjadi setelah surveyor telah memiliki
kesempatan untuk meninjau dokumen-dokumen berikut untuk tujuan orientasi:
Evaluasi tahunan program FMS yang berhubungan dengan risiko lingkungan

Notulen tim FMS (12 bulan sebelumnya)
Dokumen yang diperlukan dalam survey process guide
Hal ini juga penting bahwa pengamatan terkait dengan FMS yang dibuat oleh anggota lain
dari tim survei (jika diperlukan) dan tiap masalah dan informasi FMS yang terkait yang
teridentifikasi dari survei sebelumnya dibahas dalam sesi ini.
h) Perkenalan
Surveyor meninjau tujuan sesi FMS bersama peserta dari rumah sakit.
i) Pedoman Diskusi
Pada waktu ini surveyor akan memulai dan memimpin diskusi yang akan memberikan
wawasan dalam pengembangan, implementasi, dan evaluasi program manajemen fasilitas
rumah sakit. Semua program FMS mungkin dibahas, namun, perhatian khusus harus
diberikan kepada bagaimana program ini dikembangkan, bagaimana risiko itu dievaluasi dan
ditangani, dan perbaikan apa yang telah dicapai dan dipertahankan dalam program dari yang
sudah dipelajari.
Selama sesi ini, kinerja rumah sakit dalam menangani manajemen kegawatdaruratan sesuai
standar FMS.6, termasuk dalam hal ini :
Mengidentifikasi dan menganalisis risiko lingkungan yang potensial di rumah sakit

Mengidentifikasi peran rumah sakit dalam kaitannya dengan program manajemen
kegawatdaruratan masyarakat, negara
Mengidentifikasi proses untuk berbagi informasi secara tepat waktu dengan organisasi
kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan dalam wilayah geografis yang berdekatan
Mengidentifikasi struktur yang digunakan selama kondisi kegawatdaruratan yang
berhubungan dengan respon masyarakat terhadap insiden.
Membuat perbaikan yang diperlukan untuk program manajemen kegawat daruratan
rumah sakit berdasarkan pelatihan manajemen kegawatdaruratan kritis
Pembahasan akan berfokus pada proses manajemen dan bukan kategori risiko FMS.
Surveyor tidak akan menjadi pembicara utama selama waktu ini melainkan pendengar
diskusi. Hal ini tidak dimaksudkan untuk menjadi program wawancara .
j) Pedoman Observasi
Surveyor kemudian mengamati dan mengevaluasi kinerja rumah sakit dalam manajemen
risiko FMS. Kegiatan ini mewakili sekitar 70% dari sesi dan terjadi setelah bagian sesi
diskusi kelompok.
54
Proses manajemen tertentu atau resiko yang dipilih untuk observasi dan evaluasi lebih lanjut
didasarkan pada hal- hal sebagai berikut:
Dokumen FMS yang ditinjau sebelumnya

Observasi oleh anggota tim survei lainnya
Pengetahuan yang diperoleh selama sesi bagian diskusi kelompok ini
Surveyor akan mengamati pelaksanaan proses-proses manajemen tertentu yang ditetapkan

secara potensial resiko atau akan menelusuri risiko tertentu dalam satu atau lebih kategori
risiko FMS bahwa rumah sakit mengelola dengan melakukan hal berikut :
Awal dimana risiko dihadapi atau pertama terjadi. Contoh titik awal meliputi:
Data kejadian yang berhubungan dengan keselamatan dan keamanan (FMS.4
dan FMS.4.1);
Data kejadian yang berkaitan dengan penggunaan alat medis (FMS.8 dan
FMS.8.1), dan
Data kejadian yang berkaitan dengan peggunaan B3 (FMS.5 dan FMS.5.1) .
Memiliki staf yang bersertifakat dan mampu mendemonstrasikan atau menunjukkan
peran dan tanggung jawab mereka untuk meminimalkan risiko, termasuk tindakan yang
harus mereka ambil jika masalah atau insiden terjadi, dan bagaimana melaporkan
masalah atau insiden tersebut.
Ada bukti kontrol fisik untuk meminimalkan resiko (misalnya, peralatan, alarm, dan
fitur bangunan)
Menilai/mengkaji proses pemetaan program kegawatdaruratan termasuk mitigasi,
persiapan, tanggap darurat, strategi pemulihan, aksi, dan tanggungjawab untuk masing-
masing prioritas kegawatan (lihat FMS.6 Untuk informasi lebih lanjut pada program
manajemen darurat )
Menilai/mengkaji program kegawatdaruratn untuk mengatasi gangguan sistem utilitas
atau kegagalan sistem (lihat FMS.9, FMS.9.1, FMS.9.2, dan FMS.9.2.1). Contoh
termasuk:
Memiliki sumber alternatif.
Staf mengetahui bagaimana dan di mana bila terjadi kegawatdaruratan sistem
utilitas.
Memperhatikan perbaikan yang mendukung pelayanan
Melihat penerapan yang relevan dengan prosedur inspeksi, pengujian dan pemeriharaan
alat medik , non medik, alarm, kelengkapan bangunan untuk mengontrol resiko yang
mungkin terjadi.
Bertanya pada penanggungjawab ruang yang mempunyai masalah atau kejadian dan
dapat mendemostrasikan peran dan melihat kondisi alat medik atau non medik yang
digunakan
55
Jika risiko berada di sekitar fasilitas rumah sakit (misalnya, bahan berbahaya atau
limbah), surveyor akan mengikuti sepanjang siklus penanganan B3 (dari penciptaan
sampai pembuangan).
k) Kesimpulan
Surveyor merangkum setiap potensi area yang menjadi perhatian dalam proses
manajemen atau kategori risiko
Staf yang bertanggung jawab untuk mengelola proses tertentu atau risiko berdasarkan
informasi mengenai peran mereka dalam menangani bidang tsb .
Rumah sakit harus menyediakan informasi mengenai proses yang telah dikembangkan
dan memberikan informasi mengenai kegiatan yang ada dan telah dilaksanakan untuk
mengatasi setiap potensi area tsb.
C. HARI 3, 3 MEI 2014.
1) Daily Briefing
(See page 40)

(See page 31)
3) Infection Prevention & Control Sysstem Tracer
a) Tujuan
Selama diskusi dari program PPI, surveyor dan rumah sakit akan menyelesaikan hal berikut:
Mengidentifikasi kekuatan dan area potensial yang menjadi perhatian dari program PPI
Mulai menentukan tindakan yang diperlukan yang ditujukan pada risiko yang
terdidentifikasi pada proses PPI
Mulai menilai atau menentukan derajat dari kepatuhan terhadap standar yang relevan
Mengidentifikasi isu terkait PPI yang membutuhkan eksplorasi lebih lanjut
Catattan: ketika Telusur Sistem PPI secara terpisah tidak tertulis dalam agenda (sebagai
contoh, dalam survey yang singkat), surveyor akan menujukan PPI melalui telusur pasien
individual dan selama berbagai aktivitas mutu, seperti pada Wawancara Kepemimpinan
tentang Mutu & Keselamatan Pasien (lihat hal. 56) dan Telusur Pengukuran (indikator)
Departemen/Pelayanan individual (lihat hal 58).
Individu yang dipilih dari rumah sakit untuk partisipasi harus dapat mengatasi masalah yang
berkaitan dengan program PPI di semua departemen besar atau area di dalam rumah sakit.
Kelompok ini harus mencakup, tetapi tidak terbatas pada, perwakilan dari departemen
berikut, sebagaimana berlaku :
1. Sub Komite PPI Komite Mutu
2. Tim PPI
56
3. IPCN
4. IPCN
Catatan : Untuk memfasilitasi pertukaran yang menguntungkan antara surveyor dan rumah
sakit, rumah sakit harus mengidentifikasi kelompok peserta aktif yang relatif kecil untuk
diskusi dan wawancara. Staf lain mungkin dapat hadir sebagai pengamat.
c) Surveyor
Semua surveyor tersedia untuk berpartisipasi

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
IPSG.5
SQE.8.2
COP.8.6
COP.9.2, ME 4
e) Apa yang Akan Terjadi, Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan

Sesi ini akan dibuka dengan perkenalan dan tinjauan dari tujuan Telusur Sistem PPI, yang
meliputi berikut ini:
Eksplorasi, berpikir kritis, dan potensial pemecahan masalah tentang program PPI
Identifikasi area potensial yang menjadi perhatian dalam program PPI dan area untuk
peningkatan dan tindakan yang dapat diambil untuk mengatasi hal-hal ini
f) Proses
Telusur dapat dimulai dengan pertemuan kelompok singkat dengan individu yang
bertanggung jawab untuk program PPI di rumah sakit atau di area perawatan pasien
yang diidentifikasi oleh surveyor untuk kegiatan Telusur- terfokus.
Selama pertemuan kelompok, surveyor akan mendapatkan pemahaman yang lebih baik
tentang sistem PPI dan akan mengidentifikasi area potensial yang bisa dijelajahi selama
kunjungan ke area perawatan pasien dan area potensial yang menjadi perhatian yang
memerlukan diskusi lebih lanjut dengan staf yang memiliki pengetahuan tentang
program PPI rumah sakit.
Para surveyor dapat pindah ke pengaturan lain yang sesuai dan berlaku untuk
menelusuri proses PPI di seluruh rumah sakit.
Para surveyor akan mengamati staf dan melibatkan mereka dalam diskusi yang
difokuskan pada praktek PPI dalam keadaan apapun yang dikunjungi selama kegiatan
sistem telusur ini.
57
g) Diskusi
Surveyor akan menimba pengalaman dalam kegiatan telusurnya dan masalah-masalah yang
dilaporkan oleh surveyor lainnya, data surveilans PPI rumah sakit dan data lainnya yang
terkait PPI yang menginspirasi skenario untuk diskusi dengan rumah sakit. Peserta akan
diminta untuk mendiskusikan aspek-aspek program PPI rumah sakit yang berkaitan dengan
skenario berikut ini:
Bagaimana pasien dengan infeksi teridentifikasi oleh rumah sakit
Bagaimana pasien dengan infeksi dipertimbangkan dalam konteks program PPI
Kegiatan surveilans saat ini dan masa lalu yang terjadi di 12 bulan sebelumnya atau lebih
untuk survei ulang dan 4 bulan atau lebih untuk survei awal
Tipe analisis yang dilakukan pada data PPI, termasuk perbandingan
Pelaporan data PPI, termasuk frekuensi pelaporan dan yang dilapori
Proses untuk menangani masuknya pasien terinfeksi
Proses yang digunakan untuk melakukan penilaian risiko PPI, termasuk alasan untuk
melakukan penilaian dan hasil analisis
Kegiatan pencegahan dan pengendalian (misalnya, pelatihan staf, pendidikan
pasien/resident populasi klien, prosedur housekeeping)
Perubahan fasilitas fisik, baik sudah selesai atau sedang berlangsung, yang berdampak
pada PPI
Tindakan yang diambil berdasarkan hasil surveilans dan hasil dari tindakan-tindakan
tersebut
Efektivitas pelaksanaan IPSG.5
Rumah sakit dapat menggunakan data PPI selama kegiatan ini jika data tersebut relevan
dengan diskusi.
Diskusi dapat berputar di sekitar pasien yang sudah termasuk dalam surveilans PPI dan
pelaporan kegiatan atau di sekitar mereka belum dikonfirmasi sesuai definisi atau
kriteria untuk masuk didalamnya dan pemantauan melalui sistem surveilans PPI. Selain
skenario yang diidentifikasi surveyor, rumah sakit didorong untuk menyajikan contoh-
contoh kasus yang akan menyoroti berbagai aspek program PPI. Beberapa scenario,
surveyor akan membahas, sebagaimana berlaku pada rumah sakit, mungkin termasuk,
namun tidak terbatas pada, sebagai berikut:
Pasien dengan demam yang tidak diketahui
Pasien dengan infeksi pasca operasi
Pasien dirawat di rumah sakit pasca operasi
Pasien yang menggunakan antibiotik yang merupakan jenis baru ke dalam daftar
pengobatan yang tersedia (lebih baik yang sesuai dengan kultur dan sensitifitas, hasil
58
darah, dan atau hasil laboratorium lainnya yang digunakan untuk memberikan dosis
obat)
Pasien yang ditempatkan dalam isolasi akibat penyakit menular. Jika tidak mudah
diidentifikasi, pertimbangkan pasien dengan salah satu diagnosa berikut (ini bukan
daftar lengkap) : varicella, TB paru, Haemophilus influenza invasif, penyakit
meningokokus, penyakit pneumokokus yang resistan terhadap obat, pertusis,
Mycoplasma, gondok, rubella, Multidrug - Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA),
Vancomycinr Resistant Enterrococcus (VRE), Clostridium difficile, respiratory syncytial virus (RSV),
enterovirus, dan infeksi kulit (impetigo, kutu, dan skabies).
Praktek PPI yang terkait dengan manajemen emergensi
Pasien ditempatkan di isolasi karena mereka terganggu sistem imunnya
Perubahan terbaru dalam fasilitas fisik yang berdampak pada PPI
Pasien dengan kasus yang dikenal sebagai TB aktif.
h) Kesimpulan
Surveyor dan rumah sakit akan meringkas kekuatan yang diidentifikasi dan area potensial
yang menjadi perhatian dalam program PPI. Surveyor akan memberikan edukasi
sebagaimana berlaku.
Catatan: Biasanya, sesi Sistem Telusur PPI secara tunggal akan dijadwalkan. Sesi ini
dimaksudkan untuk meninjau PPI untuk semua layanan yang disediakan oleh rumah sakit.
Peserta dalam sistem telusur ini harus mencakup individu yang mampu mengatasi PPI di
semua layanan yang ditawarkan oleh rumah sakit.
i) Masalah Data Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Berlaku dalam survei kecil di mana hanya satu sistem telusur-Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien-dijadwalkan. Diskusi membahas topik-topik berikut:
Proses penilaian risiko dan temuan
Metoda surveilans untuk infeksi terkait perawatan kesehatan dan infeksi terkait non-
perawatan kesehatan
Tipe monitoring pengukuran dan data yang dikumpulkan
Apakah data terkait infeksi dikumpulkan
Apakah rumah sakit telah mengembangkan dan menerapkan sistem untuk mengukur
perbaikan
Menggunakan definisi yang terstandar
Metode pengendalian (termasuk diseminasi data untuk dokter, staf, pimpinan, dan
entitas eksternal)
Pencegahan berdasarkan temuan data
Rencana rumah sakit untuk mengumpulkan data yang relevan dengan standar PPI
59
4) Facility Management & Safety (FMS) System Tracer
(See page 52)
5) Department / Service Quality Measurement Tracer

(See page 40)
6) Medical Professional Education Leadership Interview

a) Tujuan
Tujuan dari Wawancara Kepemimpinan Pendidikan Profesional Medis adalah untuk menilai
pengarahan dan pengawasan bagi mahasiswa kedokteran dan trainee yang terkait dengan
kegiatan perawatan dan keselamatan pasien.
b) Lokasi
Anggrek 4

Dekanat
Dir Med & Kep
Dir SDM & Pendidikan
Bakordik
Ka PS
Ka Prodi
Perwakilan Residen
d) Surveyor
Surveyor dokter

Dibutuhkan keterlibatan kolaboratif dari pemimpin senior rumah sakit, universitas, dan
program pendidikan kedokteran bagi mahasiswa kedokteran dan trainee untuk standar-
standar berikut ini:
MPE.2
MPE.3
MPE.4
MPE.5
MPE.6
f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan (Bakordik)
Semua dokumen terkait (sesuai yang tercantum dalam dokumen yang dibutuhkan untuk
survei hari 1)
Daftar mahasiswa kedokteran

Daftar trainee
Daftar fakultas
Daftar pimpinan program, jika dibutuhkan
60
Kebijakan Pendidikan Profesional Medis (MPE.1-MPE.4 dan MPE.6)
g) Hal-Hal yang Akan Terjadi

Surveyor akan mengajukan pertanyaan yang berkaitan dengan arah kegiatan pendidikan
medik di rumah sakit dengan titik berat pada integrasi dengan kegiatan klinis perawatan
pasien, keberadaan staf pendukung pendidikan yang sesuai untuk menjamin perawatan
klinis yang aman, dan bagaimana pengawasan mahasiswa kedokteran dan trainee dilakukan
serta dipantau.
Surveyor akan menilai sesuai dengan standar tertentu dari bab "Pendidikan Profesional
Medis" (Medical Professional Education-MPE), terutama MPE.3 sampai MPE.6. Saat sesi ini,
surveyor juga akan mengidentifikasi masalah-masalah yang akan ditelusurnya dalam kegiatan
survei selanjutnya.
h) Cara Persiapan
Rumah sakit harus mengidentifikasi peserta dalam sesi ini. Meskipun para pimpinan rumah
sakit seharusnya sudah akrab dengan semua standar, pimpinan rumah sakit harus membaca
bab MPE dengan cermat sebelum survei. Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat
berguna untuk mengubah standar menjadi pertanyaan. Diskusi Mock kemudian bisa
dilakukan dengan peserta sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan yang
mungkin diajukan.
Berikut ini adalah beberapa contoh pertanyaan:
MPE.2, ME 3: Apa bukti bahwa rumah sakit telah memiliki fasilitas dan teknologi
yang mendukung pembelajaran bagi siswa-yang telah- disepakati?
MPE.3, ME 3: Proses apa yang dimiliki rumah sakit untuk memantau gelar akademik
dan pembaharuan persyaratan untuk menjaga gelar tersebut tetap berlaku?
MPE.5, ME 1: Apa struktur operasional untuk pendidikan mahasiswa kedokteran
dan sudahkah itu dilaksanakan sesuai kebutuhan?
MPE.6, ME 2: Bagaimana trainee dilibatkan dalam pengumpulan data untuk program
pemantauan kualitas rumah sakit?
7) Department / Service Quality Measurment

(See page 40)
8) Facility Tour
(See page 36)
9) Medical Student & Trainee Interview

a) Tujuan
61
Tujuan dari Wawancara Mahasiswa kedokteran dan Trainee adalah untuk mengetahui
tingkat pemahaman yang dimiliki oleh mahasiswa dan trainee, berkaitan dengan integrasi
mereka dengan program peningkatan kualitas rumah sakit dan keselamatan pasien, serta
mengidentifikasi pemahaman mereka tentang bagaimana pengawasan selama kegiatan
rumah sakit mereka terjadi.
b) Lokasi
Anggrek 4

Mahasiswa kedokteran
trainee Medis
d) Surveyor
Surveyor dokter

MPE.4, MPE.6, dan MPE.7
Standar QPS, khususnya QPS.7, QPS.8, dan QPS.9
Tidak ada

Surveyor akan mengajukan pertanyaan yang berkaitan dengan pengetahuan mahasiswa
kedokteran dan trainee dan keterlibatan mereka dalam program rumah sakit, seperti
program manajemen pengobatan dan program peningkatan kualitas dan keselamatan pasien.
Selain itu, mahasiswa dan peserta pelatihan akan ditanya tentang partisipasi mereka dalam
Tujuan Keselamatan Pasien Internasional. Surveyor akan membahas bagaimana pengawasan
mahasiswa kedokteran dan trainee terjadi dan bagaimana hal itu dipantau.
Surveyor akan menilai kesesuaian dengan standar dari bab "Pendidikan Profesional Medis"
(MPE) dan juga akan mengidentifikasi masalah- masalah yang akan dia cari dalam kegiatan
survei berikutnya.
Rumah sakit harus mengidentifikasi peserta untuk Mahasiswa Kedokteran dan Trainee
Wawancara. Sebuah sampel representatif dari masing-masing program khusus yang
diinginkan. Meskipun siswa dan peserta pelatihan harus akrab dengan semua standar di
bagian Rumah Sakit Pusat Akademik Medis, bab MPE akan menjadi fokus utama diskusi.
Selain itu, mahasiswa dan trainee harus membiasakan diri dengan program rumah sakit,
seperti program peningkatan kualitas dan keselamatan pasien, program pengendalian
infeksi, dan sejenisnya. Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat berguna untuk
mengubah standar menjadi pertanyaan. Diskusi santai kemudian bisa dilakukan dengan
peserta sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan yang mungkin Terjadi.
62
MPE 4, ME1: Apa jenis pengawasan yang diperlukan bila Anda memeriksa pasien
dan menulis perintah untuk pasien tersebut?
MPE.4, ME 2: Bagaimana bahwa pengawasan berubah saat Anda mampu melalui
program ini?
MPE.4, ME 3: Bagaimana Anda tahu siapa yang harus mengawasi Anda?
MPE.4, ME 4: Bagaimana Anda tahu kegiatan dan prosedur apa yang Anda diizinkan
untuk melakukannya secara mandiri dan mana yang membutuhkan pengawasan?
MPE.6, ME 2: Bagaimana Anda berpartisipasi dalam program peningkatan kualitas
rumah sakit dan keselamatan pasien?
MPE.6, ME 3: Bisakah Anda memberitahu kami apa yang Anda tahu tentang Sasaran
Keselamatan Pasien Internasional? Bagaimana IPSG.2.2, "penyerahan komunikasi,"
berlaku untuk Anda?
MPE.7: Apakah Anda menyediakan pelayanan apapun ke rumah sakit di luar
program pelatihan Anda? Jika ya, bagaimana jenis pelayanan yang Anda berikan
ditentukan?
QPS.7, QPS.8, dan QPS.9: Apakah Anda tahu proses untuk pelaporan kejadian
nyaris cedera, peristiwa efek samping, dan peristiwa sentinel? Apakah Anda sudah
pernah melaporkan atau pernah terlibat dalam peristiwa nyaris cedera, efek samping,
atau sentinel?
10) Staff and Medical Professional Education Qualifications Session (Nursing & Other
Health Professionals)
a) Tujuan
1. Tujuan dari sesi wawancara ini adalah untuk mengetahui proses rumah sakit dalam
merekrut SDM, melakukan orientasi, mendidik, dan mengevaluasi semua staf rumah
sakit
2. Untuk mengetahui proses rumah sakit saat melakukan evaluasi kredensial staf medis,
staf keperawatan, dan staf profesional lainnya
3. Untuk mengetahui apakah kemampuan mereka dalam memberikan layanan klinis
konsisten dengan kualifikasi mereka.
.
b) Lokasi
Ruang pertemuan kecil menurut kebijaksanaan pimpinan rumah sakit
c) Peserta dari Rumah Sakit untuk Tiap Wawancara yang Diadakan secara Terpisah
Staf medis, PPDS,Ko-Ass, trainees
o ditunjuk/dipilih oleh Ka SMF/Dirmed
o perwakilan dari komite medik
o KPS / koordinator mahasiswa
o Kabag Diklit / Bakordik
63
Staf Keperawatan:
o Kabag SDM & jajarannya
o Kabid Pelayanan Keperawatan & jajarannya
o Ketua Komite Keperawatan
Staf Kesehatah Profesional lainnya:
o Tim Kredensial profesional lain
o Koordinator Ketenagaan
Staf Rumah Sakit Lainnya:
o Bagian Umum
d) Surveyor
Staf medis: surveyor dokter
Staf Keperawatan: surveyor perawat
Staf rumah sakit lainnya: administrator dan / atau surveyor perawat

SQE
GLD.14
MPE.6
f) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan (Bagian SDM)

Kebijakan & SPO yang terkait dengan pengelolaan SDM, kredensial staf, orientasi
staf dan pendidikan staf
File pegawai (medis, perawat,prof lain, staf RS lain

Pada hari pertama survey, Surveyor akan memberikan penjelasan, umumnya selama sesi
Dokumen Review, mengenai sesi ini dan penyusunan berkas untuk direview. Tim survei
akan memberikan kepada Direktur SDM, dengan daftar yang mengidentifikasi jenis dan
jumlah personel dan file staf medis yang dipilih untuk diperiksa selama sesi wawancara ini.
Contoh lembar kerja ditampilkan pada halaman-halaman berikut. Tim survei akan
memberikan salinan alat survei saat ini pada hari pertama survei. Hal ini penting untuk
mengetahui bahwa alat yang digunakan oleh surveyor selama survei dapat berubah sewaktu-
waktu untuk terus meningkatkan kemampuan tim survei dalam menilai kepatuhan rumah
sakit dengan standar secara adil dan akurat. Alat ini hanya mencerminkan standar JCI saat
ini.
64
Rumah sakit harus menyiapkan seluruh ar nama seluruh pegawai RS yang meliputi :
pendidikan, tgl mulai bekerja, unit kerja pegawai pada hari pertama..
Bagian SDM mengecek file pegawai sesuai lembar kerja kualifikasi staf yang telah disediakan
D. HARI IV, 5 MEI 2014.
1) CLOSED PATIENT MEDICAL RECORD REVIEW

Sesi ini diadakan untuk memvalidasi kesesuaian rumah sakit dengan dokumentasi rekam jejak (4
bulan untuk survei awal dan 12 bulan untuk survei tiga tahunan).
a) Tujuan Formulir
Tujuan menggunakan Formulir review rekam medis tertutup adalah untuk mengumpulkan
dan mencatat bukti berkelanjutan sesuai dengan standar yang memerlukan dokumentasi
dalam Rekam Medis pasien.
b) Organisasi Formulir
Formulir review rekam medis dikelompokan sesuai topik (misalnya, "informed consent"
dan "assesment") dan mencakup jumlah standar tertentu dan persyaratan standar (misalnya,
informed consent pemberian darah dan asessment medis ). Formulir ini harus tersedia
untuk tim survei dan digunakan selama peninjauan. Formulir mungkin akan direvisi secara
berkala untuk mencerminkan perubahan yang disetujui dalam standar.
c) Proses review
Para surveyor menentukan rekam medis yang akan ditinjau dan jenis rekam medis
yang diminta (menurut diagnosisnya) di atas formulir (misalnya, "rekam medis # 1
Gagal Jantung Kongestif").
Rekam Medis ditinjau secara singkat untuk
o Menentukan jenis pasien dan perawatan yang diterimanya (misalnya, pembedahan,
medis, darurat, rehabilitasi), dan
o Memverifikasi kesesuaian dengan rekam medis (4 bulan untuk survei awal dan 12
bulan untuk survei tiga tahunan).
d) Penggunaan Formulir review rekam medis Selama Survey
Surveyor leader dapat meminta 5 sampai 10 rekam medis pasien yang telah pulang
untuk review. Rekam medis akan diminta jika surveyor ingin memvalidasi kesesuaian
dokumen selama (4 bulan atau 12 bulan) dan / atau untuk menjamin kesesuaian dengan
dokumentasi atau persyaratan proses perawatan pasien karena situasi atau informasi
yang teridentifikasi selama kegiatan survey.
Tim survei juga akan memberi waktu untuk memilih rekam medis, biasanya rekam
medis selama 4 atau 12 bulan terakhir. Staf rumah sakit harus memberikan informasi
kepada tim survei mengenai harapan dan praktek penyelesaian rekam medis setelah
pasien pulang.
Saat review rekam medis tertutup pemimpinan rumah sakit harus menyediakan satu staf
dengan penerjemah (jika diperlukan) untuk setiap surveyor yang terlibat dalam review
65
rekam medis tertutup. Untuk membantu surveyor, orang yang dipilih harus memiliki
pengetahuan tentang rekam medis dan proses perawatan klinis. Untuk Rumah sakit
pusat pendidikan boleh melibatkan residen dalam review rekam medis.
Surveyor akan mereview rekam medis yang dipilih dengan bantuan dari perwakilan
rumah sakit, sesuai kebutuhan, untuk melengkapi formulir. Satu kolom formulir
dilengkapi untuk setiap rekam medis yang di review. Jikasudah lebih dari 5 rekam medis
di ulas, mka surveyor akan menggunakan formulir lain.
Untuk setiap persyaratan dokumentasi, surveyor akan memeriksa "Y" (ya) pada formulir
untuk menunjukkan bahwa elemen yang diperlukan ada, "N" (tidak ada) jika elemen
tersebut tidak hadir, atau "NA" jika elemen tidak berlaku bagi rekam medis pasien.
Tim surveyor akan mengumpulkan formulir review yang lengkap untuk menilai standar.
Temuan dari kajian rekam medis pasien yang aktif atau review terbuka diintegrasikan ,
dikumpulkan dan diberi nilai.
Tim leader memegang formulir untuk mendukung temuan survei.
e) Integrasi Dokumentasi Informasi Catatan Pengawasan Medis Pendidikan Profesional Medis
(MPE) menuju Tinjauan Catatan
Formulir di bawah harus diisi oleh rumah sakit sebelum hari pertama survei, untuk
menunjukkan tingkat trainee dan mahasiswa diberi wewenang untuk memasukkan entri dan
entri tersebut yang harus ditandatangani oleh fakultas. Rumah sakit dapat memperluas
formulir, atau menggunakan simbol-simbol lain, tetapi harus dibuat jelas entri yang mana
yang juga harus memiliki dokumentasi fakultas. Silahkan menambahkan kerangka waktu
yang dibutuhkan sebagaimana berlaku. Salinan dari grid yang lengkap akan tersedia bagi
mereka yang berpartisipasi dalam sesi review rekam medis tertutup untuk menentukan
apakah persyaratan dokumentasi telah dipenuhi atau belum dalam elemen relevan yang
dibutuhkan dari proses review rekam medis (MPE.4, ME. 5 dan 7 ).
2) Improvement Project analyses of Cost and Efficiency (QPS 5)

Pada saat presentasi tentang Orientasi RS di hari pertama, satu contoh tentang proyek ini harus
disampaikan
3) Data for Priorities and Validation Process Review

Sesi ini dilaksanakan untuk melihat bagaimana validasi dilakukan pada saat mereview
Pengukuran Mutu (Indikator Mutu) di sesi Department Quality Measurment Tracer

(See page 31)
5) Ethical Framework and Culture of Safety Interview

a) Tujuan
Tujuan sesi ini adalah untuk menilai perkembangan dan implementasi rumah sakit dari
kerangka kerja etik dan bagaimana kepemimpinan rumah sakit, melalui visi dan
dukungannya, membentuk budaya keselamatan di dalam rumah sakit
66
b) Lokasi
R Anggrek 4

Direksi
Ka Komite Etika & Hukum
Anggota Komite Etika & Hukum
Ka Komite Mutu
Sub Komite Keselamatan Pasien
Tim Patient Safety
Kabid Yan Kep
Ka Bid Yan Med
Komite Keperawatan
Ka Bag Umum
d) Surveyor
Seluruh surveyor

GLD.12 hingga GLD.12.2 (etika)
GLD.13 dan GLD.13.1 (budaya keselamatan)
f) Dokumen/ materi yang Dibutuhkan (Komite Etika)

Jika dibuat oleh rumah sakit, semua dokumentasi dari kerangka kerja yang digunakan
untuk manajemen etika
Setiap sumber daya yang direview / digunakan untuk pengembangan kerangka kerja
etika
Salinan Panduan yang dikembangkan oleh rumah sakit terkait dengan kinerja dan
perilaku
Dokumen penilaian rumah sakit tentang budaya keselamatannya
Bukti adanya Kode Etik
Contoh sumber daya yang menunjukkan adanya budaya keselamatan
g) Hal-hal yang akan Terjadi

Surveyor akan mendiskusikan bagaimana rumah sakit mengidentifikasi dan mengelola isu-
isu etika. Surveyor akan menanyakan tentang bagaimana masalah etika dilaporkan dan
tentang proses untuk menyelesaikan masalah ketika teridentifikasi. Masalah-masalah yang
terkait tentang bagaimana kerangka kerja tersebut mendukung pemberi pelayanan kesehatan
67
rumah sakit, pasien, dan keluarga pasien ketika dihadapkan dengan keputusan etika akan
dibahas pada kesempatan ini.
Surveyor akan bertanya tentang bagaimana para pimpinan menggunakan setiap data dan
informasi tentang masalah etika untuk meningkatkan pelayanan rumah sakit. Selain itu,
surveyor akan bertanya tentang budaya keselamatan rumah sakit, yang akan mencakup
diskusi tentang kode etik dan bagaimana kode etik tersebut dibuat. Surveyor juga akan
bertanya tentang setiap penilaian yang digunakan untuk mengevaluasi dan mengawasi
pelaksanaan budaya keselamatan dalam rumah sakit dan bagaimana staf dapat melaporkan
masalah apapun yang terkait dengan budaya keselamatan.
Untuk mempersiapkan sesi ini, akan sangat berguna bila kita dapat mengubah standar-
standar menjadi pertanyaan. Diskusi yang santai kemudian bisa dilakukan dengan peserta
sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan yang mungkin ada.
Contoh pertanyaan meliputi :
GLD.12 : Jelaskan kerangka kerja etika yang digunakan di rumah sakit dan diskusikan
bagaimana kerangka kerja ini dikembangkan?
GLD.12, ME 4 : Apasajakah norma-norma nasional dan internasional yang direview
dalam mengembangkan / mengevaluasi Kerangka kerja tersebut?
GLD.12.1 : Bagaimana Anda memastikan bahwa pasien ditagih dengan jumlah yang
tepat? Apakah ada semacam audit tagihan pasien yang dilakukan?
GLD.12.2, ME 1 : Bagaimana proses bagi staf untuk meningkatkan perhatiannya terkait
tentang etika?
GLD.12.2, ME 2 : Jenis pelatihan terkait etika apa yang telah diberikan kepada staf?
GLD.12.2, ME 3 : Bagaimana proses-proses yang dilakukan untuk mengatasi masalah-
masalah etika? Apakah ada staf khusus terlibat dalam masalah khusus, atau adakah
sebuah komite? Apakah terdapat sumber daya dari luar rumah sakit yang dimanfaatkan?
GLD.13, ME 2 : Bagaimana kode etik dibuat / dikembangkan? Siapa yang memberikan
masukan ke dalam apa yang disertakan di dalam kode etik? Bagaimana staf dididik
tentang kode etik?
GLD.13, ME 4 : Bagaimana masalah-masalah budaya keselamatan diidentifikasi dan
dikelola?
GLD.13.1, ME 1 : Bagaimana budaya mengenai masalah-masalah keselamatan
dilaporkan? Apakah Anda memiliki contoh beberapa masalah yang telah dilaporkan dan
bagaimana mereka ditangani?
GLD.13.1, ME 4 : Bagaimana Anda mengevaluasi budaya keselamatan dalam rumah
sakit?
6) SQE Medical Staff Files
68
(see page 63)
7) Supply-Chain Management and Evidence-Based Purchasing Interview and Tracer

Hanum
a) Tujuan
Tujuan sesi ini adalah untuk mengidentifikasi bagaimana Pimpinan rumah sakit
menggunakan bukti dalam membuat keputusan terkait dengan pembelian dan penggunaan
sumber daya teknis dan manusia. Sebagai bagian dari pengambilan keputusan mereka,
adalah penting untuk memiliki pemahaman yang menyeluruh akan rantai persediaan untuk
obat-obatan, teknologi, dan persediaan. Diskusi akan meliputi pengetahuan kepemimpinan
dan pemahaman tentang integritas rantai pasokan.
b) Lokasi
Menurut kebijaksanaan kepemimpinan rumah sakit

Ka ULP
Direksi
Komite Mutu
Ka Bag PE
Koordinator Rutin ULP
Ka Pokja Pengadaan
Ka Pokja Penerimaan
Ka Bid Penunjang
Ka Bag PE
d) Ka Inst Farmasi Surveyor
Pengurus
Dokter (untuk rantai pasokan obat- obatan)
GLD.7
GLD.7.1
Data dan informasi dari contoh keputusan pembelian besar

Dalam sebuah wawancara, surveyor akan membahas bagaimana rumah sakit membuat
keputusan yang berkaitan dengan pembelian dan penggunaan sumber daya, baik teknis dan
manusia. Informasi tentang implikasi dari keputusan ini pada kualitas dan keselamatan juga
akan dibahas. Sebagai bagian dari keputusan ini, pemahaman tentang keselamatan dan
kualitas rantai pasokan itu penting. Surveyor akan bertanya tentang bagaimana
kepemimpinan menggunakan data dan informasi tentang rantai pasokan untuk melindungi
pasien dan staf dari terkontaminasi, pemalsuan, dan pengalihan produk.
69
Dalam sebuah penelusuran, administrator surveyor dan surveyor dokter mengevaluasi
rantai pasokan dengan mencari bukti manajemen rantai pasokan yang berkaitan dengan
pengadaan obat dan pembelian persediaan.
Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat berguna untuk mengubah standar menjadi
pertanyaan. Diskusi yang santai kemudian bisa dilakukan dengan peserta sehingga mereka
merasa lebih nyaman dengan pertanyaan yang mungkin ada.
Contoh pertanyaan meliputi :

GLD.7, ME 1: jenis data apa yang digunakan untuk menginformasikan keputusan
tentang pembelian dan penggunaan sumber daya teknis?
GLD.7, ME 3: Bagaimana keputusan yang dibuat tentang sumber daya staf seperti staf
atau perampingan? Apakah staff terlibat dalam keputusan pembelian? Jika ya,
bagaimana? Bagaimana staf dididik tentang pembelian yang mereka gunakan?
GLD.7, ME 4: Jenis evaluasi apa yang dilakukan sebelum pembelian baru, seperti
pembelian baru pompa obat atau monitor jantung?
GLD.7, ME 5: Organisasi profesional atau sumber otoritatif lain apa yang digunakan
dalam pembuatan keputusan sumber daya?
GLD.7.1, ME 1: Bagaimana proses untuk memilih pemasok?
GLD.7.1, ME 2: Proses apa yang Anda gunakan untuk menyelidiki integritas pemasok
Anda?
GLD.7.1, ME 3: Bagaimana pengetahuan Anda tentang pengaruh rantai persediaan
terhadap keputusan pembelian Anda?
GLD.7.1, ME 4: Bagaimana Anda menelusuri persediaan penting untuk mencegah
penyelewengan atau substitusi?
E. HARI V, 30 MEI 2014
2) Transplat Services Review

a) Tujuan
Tujuan dari wawancara adalah untuk Membahas organisasi dan operasional dari program
transplantasi , memberi perhatian khusus pada hubungan timbal balik antara dan didalam
tim multidisiplin.
Selain itu, informasi umum tentang jumlah dan jenis donasi organ dan jaringan yang
dilakukan,data dan informasi tentang tingkat keberhasilan, tingkat kelangsungan hidup, efek
70
samping dan/atau sentinel, dan peraturan daerah, peraturan dan sumber daya untuk organ
dan transplantasi jaringan.
b) Tujuan dari penelusuran adalah untuk

Mengikuti proses perawatan,pengobatan dan layanan yang diberikan kepada penerima
donor organ dan organ hidup oleh dan di dalam rumah sakit menggunakan rekam medik
saat ini bila mungkin
Menilai keterkaitan antara dan di antara tim multidisiplin dan departemen ,program,
layanan , atau unit
Menilai fungsi penting dan hubungan antara perawatan, pengobatan , dan layanan yang
tersedia
Mengevaluasi kinerja proses yang relevan , dengan fokus khusus pada integrasi dan
koordinasi yang berbeda , tetapi terkait , proses ; misalnya , informasi transplantasi organ
tertentu diperlukan untuk proses informed consent ( PFR.5.2 dan COP.8.5 )
Mengidentifikasi masalah potensial dalam proses yang relevan
c) Lokasi
Flamboyan 3
d) Peserta dari Rumah Sakit

Direktur Medik & Keperawatan
Ketua Tim Transplantasi
Perwakilan Anggota Tim Transplantasi (multidisiplin)
Kabid Keperawatan, Kabid Pelayanan Medik
e) Surveyor
f) Standar/ Masalah yang Dibahas

COP.8 sampai COP.9.3
PFR.5.2
QPS.7
QPS.8, ME 1 dan 7
QPS.9
GLD.9
GLD.10
g) Dokumen/ Materi yang Dibutuhkan (Tim Transplant)

Daftar organ dan jaringan yang termasuk dalam program transplantasi RS (Pedoman
Transplantasi)
71
Pedoman praktek klinis untuk masing-masing organ / jaringan dalam program
transplantasi rumah sakit (Panduan dan SPO Transplantasi
Ginjal/Hati/Sumsum/Kornea)
Kelayakan organ transplantasi secara spesifik klinis, psikologis, dan kesesuaian sosial
kriteria untuk kandidat transplantasi (SPO Skrining Resipien)
Protokol untuk pemulihan organ dan penerimaan organ (SPO Pengambilan Jaringan,
SPO Perawatan Pasca Transplantasi)
Kriteria seleksi klinis dan psikologis donor hidup (SPO Seleksi Donor)
Data yang dikumpulkan khusus untuk program transplantasi organ dan jaringan
(Laporan Pelayanan Transplantasi)
Setiap analisis sentinel atau Kejadian Tidak Diinginkan (jika memungkinkan) (Laporan
Audit Kematian)
h) Apa yang akan terjadi

Selama sesi wawancara, surveyor akan melakukan diskusi interaktif dengan semua yang
diidentifikasi terlibat dalam sesi ini.
Secara khusus, para peserta harus dapat mendiskusikan keterlibatan mereka dalam organ
dan jaringan hospitalwide program transplantasi. Surveyor dapat meminta untuk meninjau
pedoman praktek klinis, kriteria penerima dan seleksi donor, protokol untuk pemulihan
organ dan penerimaan organ, dan kegiatan pengukuran yang dilakukan terkait dengan
transplantasi organ dan jaringan.
Staf akan diminta untuk mendiskusikan bagaimana departemen / layanan khusus proyek
perbaikan telah berdampak perawatan pasien.
i) Bagaimana Mempersiapkan
Meskipun pemimpin departemen / pelayanan harus familiar dengan semua standar,
pemimpim program transplantasi organ dan jaringan harus familiar khususnya dengan
standar COP.8 sampai COP.9.3. Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat berguna untuk
peserta sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan.
Contoh pertanyaan meliputi:
Pertanyaan umum
Apa jenis organ dan jaringan yang merupakan bagian dari program rumah sakit?
Yang mana undang-undang dan peraturan lokal yang diterapkan?
Apakah ada sumber daya lokal untuk donasi organ dan jaringan / transplantasi?
Apakah Anda memberikan layanan kepada pasien dari negara lain? Jika ya, apa saja
kriteria untuk menerima pasien dari negara lain?
72
Jika pasien dari negara lain yang diterima dalam program ini, bagaimana perawatan
mereka dipantau setelah pulang?
Pertanyaan standar -Spesifik
COP.8.3 :
Bagaimana kegiatan transplantasi terkoordinasi untuk memenuhi kesinambungan
perawatan untuk penerima transplantasi dan donor hidup transplantasi ?
COP.8.4 :
Kriteria seleksi mana yang digunakan untuk penerima organ / jaringan ?
COP.8.5 :
Bagaimana informed consent diperoleh untuk penerima transplantasi dan informasi apa
saja yang disertakan ?
COP.8.6 :
Apa protokol untuk pemulihan organ dan penerimaan organ ? Proses apa yang
digunakan untuk memastikan kelangsungan hidup dari donor organ ? Proses yang
digunakan untuk memastikan kompatibilitas penerima?
COP.8.7 , ME 1 :
Pedoman praktek klinis organ - spesifik mana yang digunakan ?
COP.9 :
Bagaimana donor hidup menjadi dikenal ? Bagaimana Anda nama advokat donor hidup
?
COP.9.1 :
Bagaimana informed consent diperoleh untuk donor hidup dan informasi apa yang
disertakan ?
COP.9.2 :
Kriteria apa yang Anda gunakan untuk pemilihan donor hidup ?
QPS.7 ; QPS.8 , ME 1 dan 7 ; dan QPS.9 :
Apa yang telah Anda pelajari dari analisis Kejadian Tidak Diinginkan/Nearmiss dan/
atau kejadian sentinel?
F. HARI VI, 7 MEI 2014.
1) Human Subjects Researh Interview
a) Tujuan
Tujuan dari Wawancara Kepemimpinan Penelitian Bersubjek Manusia adalah untuk menilai
pertanggungjawaban semua aspek program penelitian.
73
b) Lokasi
R Anggrek 4

Direksi
Ketua & anggota KEPK
Ka Bid Yan Keperawatan
Ka Bid Yan Medik
Perwakilan Peneliti
d) Surveyor
Dokter

Keterlibatan kolaboratif para pemimpin senior rumah sakit dan program penelitian
dalam menunjukkan kesesuaian dengan standar dalam bab " Human Research
Program".
Program Penelitian Subyek Manusia (HRP)

Seluruh dokumen terkait (seperti yang tercantum dalam dokumen yang diperlukan hari
1 survei)
Dokumen yang relevan untuk diskusi dari HRP.1.1, HRP.2, HRP.3, HRP.4, HRP.5, dan
HRP.6

Surveyor akan mengajukan pertanyaan yang berkaitan dengan manajemen kegiatan
penelitian dengan memperhatikan perlindungan subyek manusia dan keselamatan yang
berhubungan dengan pasien rumah sakit.
Surveyor akan menilai kesesuaian dengan standar tertentu dari bab "Program Penelitian
Bersubyek Manusia (HPR). Selama konferensi manajemen, surveyor juga akan
mengidentifikasi masalah yang akan dia cari dalam kegiatan survei berikutnya.
Rumah sakit harus mempersiapkan peserta dalam Wawancara HRP. Meskipun para
pemimpin rumah sakit harus paham dengan semua standar, mereka harus membaca
dengan cermat bab HRP sebelum survei. Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat
berguna untuk mengubah standar menjadi pertanyaan. Diskusi santai kemudian bisa
dilakukan dengan peserta sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan
yang mungkin Terjadi.
74
HRP.1: Bagaimana para pemimpin rumah sakit dan program penelitian telah
menetapkan dan mempromosikan kode etik perilaku profesional?
HRP.2: Bagaimana para pemimpin mengidentifikasi lingkup dan topik
penelitian yang potensial?
HRP.3: Bagaimana Anda tahu bahwa sponsor penelitian dalam rumah sakit
sesuai dengan kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk pemantauan dan
evaluasi kualitas dan keamanan penelitian?
HRP.4: Apakah tipe penelitian yang sudah didefinisikan para pemimpin sebagai
dibebaskan dari proses tinjauan penelitian?
HRP.5: Persyaratan untuk menangani konflik kepentingan apa yang telah
ditentukan oleh rumah sakit?
HRP.6: Apakah pemimpin rumah sakit mempelajari peristiwa hampir celaka
dan efek samping yang berkaitan dengan studi perawatan pasien?
2) Process Flow
3) Department / Service Quality Measuerement
(See page 42)
4) Human Subject Research Leadership Interview

Tujuan
a) Tujuan dari Proses Wawancara Penelitian Bersubyek Manusia adalah untuk menilai
integrasi dari program penelitian bersubjek manusia kedalam program kualitas dan
keselamatan pasien rumah sakit, dan
bagaimana rumah sakit telah menerapkan kebijakan dan prosedur yang diperlukan
untuk menginformasikan dan melindungi pasien selama proses seleksi untuk studi dan
selama penelitian.
Untuk organisasi yang berpartisipasi dalam penelitian kontrak, wawancara akan
mencakup manajemen penelitian studi dikontrak. Tujuan wawancara ini adalah untuk
menilai pengelolaan semua aspek penelitian yang dilakukan oleh sebuah organisasi
penelitian kontrak. Sebuah organisasi penelitian kontrak adalah orang atau organisasi
yang dikontrak oleh sponsor penelitian untuk melakukan tugas dan fungsinya untuk
satu atau lebih percobaan penelitian sponsor.
b) Lokasi
Anggrek 4

Direksi
Ketua & anggota KEPK
75
Komite Mutu
Perwakilan dari farmasi, manajemen fasilitas, sumber daya manusia, dan staf yang
berkualifikasi
Pemimpin senior lainnya, atas kebijaksanaan rumah sakit
Staf pendukung program penelitian tersebut seperti yang dipilih oleh rumah sakit
d) Surveyor
Dokter,

Keterlibatan kolaboratif para pemimpin senior dan staf rumah sakit dan program
penelitian dalam menunjukkan kesesuaian dengan standar HRP
Standar HRP, khususnya HRP.3.1, ME 1-4; HRP.6, dan HRP.7 sampai HRP.7.2.

Semua laporan efek samping yang berkaitan dengan subyek penelitian
Bukti integrasi dengan program penelitian- terkait pengobatan dan manajemen bahan
berbahaya, seperti kebijakan, persediaan peralatan, dan persediaan bahan berbahaya.
Evaluasi staf yang berpartisipasi dalam penelitian ini dimasukkan ke dalam standar SQE.
Ulasan setidaknya lima proyek penelitian bersubjek manusia (rawat inap atau rawat
jalan) yang saat ini sedang berlangsung. Ulasan akan mencakup subjek yang dimasukkan
dalam protokol sebagai berikut:
Untuk survei awal, subyek masuk dalam protokol 4 bulan sebelum survei
(tetapi tidak sebelum 1 September 2013, tanggal penerbitan standar ini)
Informasi mengenai setiap pasien studi yang mengalami peristiwa efek samping yang
dilaporkan sebagai berikut:
Untuk survei awal, subyek yang memiliki efek samping 4 bulan sebelum survei
(tetapi tidak sebelum 1 September 2013, tanggal penerbitan standar ini)
Semua kontrak rumah sakit untuk melakukan penelitian oleh entitas luar
Dokumen yang relevan lain untuk diskusi HRP.3.1, termasuk ME.1: pembentukan dan
pelaksanaan proses untuk menentukan kegiatan dan tanggung jawab sebuah kontrak
organisasi penelitian
g) Hal yang akan terjadi

surveyor akan meminta rumah sakit untuk menjelaskan bagaimana program penelitian
adalah sebuah komponen program kualitas dan keselamatan rumah sakit dengan
memperhatikan pelaporan peristiwa efek samping ke rumah sakit (di samping
persyaratan protokol penelitian biasa dan langganan). Sisa dari sesi akan fokus pada
perlindungan subyek seperti yang ditunjukkan dalam file studi dengan dokumentasi
inform consent. Catatan untuk survei awal: Seperti disebutkan di atas, persetujuan untuk
76
subjek baru yang ditambahkan ke studi selama 4 bulan sebelum on-site survei (tetapi
tidak sebelum 1 Januari 2013, tanggal publikasi standar ini) adalah satu-satunya
persetujuan untuk dievaluasi. Untuk survei tiga tahunan, file subjek yang dimasukkan
dalam 12 bulan sebelumnya (tetapi tidak sebelum tanggal 1 Januari 2013, tanggal
penerbitan standar ini) akan dievaluasi.
Surveyor akan menilai kesesuaian dengan standar tertentu dari HRP (HRP.6 dan HRP.7
sampai HRP.7.2). Selama konferensi, surveyor juga akan mengidentifikasi masalah yang
akan dia cari dalam kegiatan survei berikutnya.
Surveyor akan mengajukan pertanyaan yang berkaitan manajemen penelitian kontrak
dengan memperhatikan perlindungan subyek manusia dan keselamatan yang
berhubungan dengan pasien rumah sakit.
Surveyor akan meninjau kontrak untuk penelitian dengan peserta dan menilai kepatuhan
terhadap standar HRP 3,1 dari bab HRP. Selama konferensi manajemen, surveyor juga
akan mengidentifikasi masalah yang akan dia cari dalam kegiatan survei berikutnya.
Rumah sakit harus mengidentifikasi peserta wawancara HRP. Meskipun para pemimpin
rumah sakit harus akrab dengan semua standar, mereka harus membaca dengan cermat
bab HRP sebelum survei. Dalam persiapan untuk sesi ini, akan sangat berguna untuk
peserta sehingga mereka merasa lebih nyaman dengan pertanyaan yang mungkin
Terjadi.
HRP.3.1:
o ME 2: Apakah semua kontrak dengan organisasi penelitian sesuai dengan
kebijakan rumah sakit Anda untuk menentukan kegiatan dan tanggung jawab
organisasi penelitian kontrak?
o ME.3: Apakah semua kontrak berisi program kualitas dan keselamatan yang
diperlukan yang disediakan oleh organisasi penelitian kontrak atau sponsor?
o ME.4: Bagaimana Anda tahu sponsor mengawasi kontrak dan bertanggung
jawab atas kualitas dan integritas data penelitian?
HRP.6: Apakah ada peristiwa efek samping yang berhubungan dengan penelitian
dilaporkan dalam rumah sakit selama 12 bulan sebelumnya? Jika demikian, apakah
peristiwa tersebut dianalisis dan ditindaklanjuti sesuai yang diperlukan?
HRP.6: Bagaimana farmasi mengelola studi obat?
HRP.7.1: Bagaimana pasien dan keluarganya diberitahu tentang bagaimana untuk
mendapatkan akses ke percobaan penelitian?
77
o ME.3: Apakah semua kontrak berisi program kualitas dan keselamatan yang
diperlukan yang disediakan oleh organisasi penelitian kontrak atau sponsor?
o ME.4: Bagaimana Anda tahu sponsor mengawasi kontrak dan bertanggung
jawab atas kualitas dan integritas data penelitian?
HRP.6: Apakah ada peristiwa efek samping yang berhubungan dengan penelitian
dilaporkan dalam rumah sakit selama 12 bulan sebelumnya? Jika demikian, apakah
peristiwa tersebut dianalisis dan ditindaklanjuti sesuai yang diperlukan?
HRP.6: Bagaimana farmasi mengelola studi obat?
HRP.7.1: Bagaimana pasien dan keluarganya diberitahu tentang bagaimana untuk
mendapatkan akses ke percobaan penelitian?
6) Department / Service Quality Measurerment
G. HARI VII, 8 MEI 2014

1) Undetermined Survey Activity
a) Tujuan
Metodologi telusur digunakan sebagai alat utama untuk menilai kesesuaian standar. Namun,
alat lain atau pendekatan terfokus dapat digunakan untuk mengumpulkan informasi
tambahan untuk mengevaluasi standar kesesuaian yang tidak langsung berkaitan dengan
penelusuran pasien tertentu. Masing-masing kegiatan terfokus ini tercantum dalam agenda
survei sebagai "Undetermined Survey Activity
Undetermined Survey Activity secara luas didefinisikan dan mencakup berbagai kegiatan
yang disesuaikan dengan kebutuhan khusus dari setiap rumah sakit. Undetermined Survey
Activity diseleksi oleh tim survei untuk memungkinkan penilaian yang lebih intensif dari
area yang ditargetkan ketika informasi dari kegiatan survei, seperti penelusuran atau diskusi,
mengidentifikasi kebutuhan untuk fokus pada perhatian tertentu atau untuk meningkatkan
ukuran sampel tinjauan barang.
Peserta akan diidentifikasi oleh surveyor tergantung pada aktivitas yang sedang
dievaluasi.
c) Standar/ Masalah yang Dibahas
Standar yang terkait dengan aktivitas tertentu yang sedang ditangani. Sebagai contoh,
jika kegiatan survei difokuskan pada bahan-bahan berbahaya, dua standar yang akan
dibahas adalah FMS.5 dan FMS.5.1.
d) Apa yang Akan Muncul
Contoh Undetermined Survey Activity meliputi, tetapi tidak terbatas pada, sebagai
berikut:
Penelusuran terfokus (penelusuran yang lebih mengevaluasi proses tertentu):
78
Proses edukasi pasien
Akses ke informasi medis
Pengungkapan keuangan kepada pasien
Proses Disinfeksi
Proses infus produk darah
Manajemen bahan berbahaya
Transportasi Medis
Laboratorium penanganan spesimen di klinik
Menilai standar tertentu atau masalah dengan menggunakan catatan pasien dan
review dokumen untuk mengevaluasi, misalnya, ACC.2 terkait dengan
memasukkan atau mendaftarkan pasien
Kunjungan situs atau departemen khusus untuk meninjau standar yang berlaku:
Farmasi dan lain-lain, misalnya, obat tradisional Cina dan kemoterapi
Area diagnostik noninvasif, seperti laboratorium paru, elektrokardiogram, dan
electroencephalogram
daerah perawatan Hiperbarik
Klinik luka
Keselamatan pasien khusus dan kualitas kegiatan:
Mode kegagalan dan analisis efek
Tinjauan Analisa Akar penyebab
Tinjauan acara Sentinel
Tinjauan dokumen / kebijakan khusus untuk menutup kesenjangan dalam latihan
tinjauan dokumen biasa
Item lainnya yang sesuai dengan kebutuhan tim
2) Survey Integration
a) Tujuan
Surveyor akan menggunakan waktu ini untuk mengumpulkan, menganalisis, dan mengatur
data yang dikumpulkan selama survei menjadi laporan yang mencerminkan kesesuaian
rumah sakit dengan standar.
b) Lokasi
Ruang Flamboyan 4 (dilengkapi dengan komputer untuk setiap surveyor yang memiliki
koneksi internet dan printer yang disediakan untuk digunakan surveyor pada tiap hari
survey)

Tidak ada
d) Surveyor
Semua surveyor
79
e) Apa yang Akan Muncul
Saat ini disediakan dalam agenda surveyor untuk meninjau observasi nya dan untuk
menentukan apakah ada temuan yang mencerminkan isu-isu kesesuaian standar.
Surveyor dapat meminta perwakilan rumah sakit untuk informasi tambahan selama sesi ini
untuk mengkonfirmasi atau menyangkal temuan a. Selain itu, surveyor dapat meminta agar
rumah sakit memfotokopi laporan, sesuai kebutuhan.
3) Leadership Exit Conference
a) Tujuan
Tujuan dari konferensi ini adalah untuk melaporkan temuan survei kepada pemimpin
rumah sakit
b) Lokasi
Akan menjadi kebijaksanaan pemimpin rumah sakit. Para pemimpin dapat memutuskan
untuk memiliki satu atau dua konferensi keluar. Jika hanya satu, ini mungkin hanya dengan
para pemimpin, atau dapat mencakup kelompok yang jauh lebih besar dengan anggota staf.
Jika dua konferensi terpisah, yang pertama akan dilkukan dengan sekelompok kecil
pemimpin, dan kemudian yang kedua bisa dilakukan dengan kelompok yang lebih besar.
c) Peserta Dari Rumah Sakit

Direksi
Dekan
Komite Medik
Komite Etika
Komite Mutu
Pejabat Struktural
Koordinator Tim Akreditasi
d) Surveyor
Seluiruh Surveyor

Temuan- temuan survey

Tidak ada
g) Apa yang Akan Muncul

Sesi ini mencakup dua komponen berikut:
1) Diskusi dengan para pemimpin kunci dari rumah sakit tentang laporan survei dan tindak
lanjut proses, termasuk peninjauan SIP. Pembahasan akan meliputi:
o Tujuan dari konferensi
o Ringkasan temuan kesesuaian yang terkait dengan standar
o Penekanan bahwa surveyor tidak membuat keputusan akhir mengenai akreditasi
80
o Diskusi setiap temuan kesesuaian yang mana ada pertanyaan atau perbedaan
perspektif
o Isi dari laporan resmi temuan
o Tindak lanjut hasil survei, misalnya, atau jika aturan keputusan telah dipicu, survei
SIP terfokus. Jika survei terfokus mungkin diperlukan sebelum keputusan
akreditasi, pemimpin tim akan menginformasikan kepada Direksi terlebih dahulu
dari konferensi keluar.
2) Ringkasan / ikhtisar laporan kepada staf rumah sakit yang dipilih atas kebijaksanaan
Direksi
Surveyor akan memberikan edukasi untuk membantu rumah sakit dalam
mengembangkan SIP berdasarkan pada temuan "tidak terpenuhi" dari laporan survei.
Surveyor akan menjelaskan proses tindak lanjut survei mengenai komunikasi dari
keputusan akreditasi oleh Kantor Pusat Akreditasi JCI.
Atas kebijaksanaan Direksi, sebuah konferensi singkat akan diadakan dengan staf lainnya
yang dipilih dari rumah sakit untuk memberikan gambaran laporan dan untuk
menyelesaikan kegiatan survei.
H. HARI VIII, 9 MEI 2014

1) Action Planning
a) Tujuan
Tujuan sesi ini adalah untuk memberikan pendidikan kepada kepemimpinan rumah sakit
untuk membantu mereka memahami aturan-aturan keputusan, pedoman penilaian
surveyor, dan Strategic Improvement Plan (SIP).
b) Lokasi
Menurut kebijakan rumah sakit
Direksi
Tim Akreditasi
Aturan-aturan keputusan Rumah Sakit
Pedoman penilaian surveyor JCI
Alat SIP: tindakan korektif, rencana pendidikan, kesesuaian
e) Dokumen/ materi yang Dibutuhkan
Tidak ada
f) Apa yang Akan Muncul
Penjelasan dari masing-masing aturan keputusan untuk rumah sakit
Kriteria penilaian logis untuk "terpenuhi seluruhnya," "terpenuhi sebagian," "tidak
terpenuhi," dan "tidak berlaku" berdasarkan pedoman skor surveyor JCI seperti yang
dijelaskan dalam Joint Commission International Standar Akreditasi Rumah Sakit, Edisi
Kelima.
81
Pemimpin tim survei atau yang ditunjuk akan memberikan pendidikan pada
pengembangan postsurvey SIP untuk mengatasi masalah kesesuaian yang diidentifikasi
sebagai temuan "tidak terpenuhi" dalam laporan survei dan untuk temuan yang dinilai
"terpenuhi sebagian" sebagaimana ditentukan oleh Kantor Pusat Akreditasi JCI
82
BAB III
KONSUMSI, PERLENGKAPAN, AKOMODASI DAN TRANSPORTASI
1. Konsumsi
a. Tempat :
1) Untuk para Surveyor : Ruang `Lavender 3
2) Untuk Translater & Staff RSUP Dr Kariadi : Ruang Makan Diklat Lantai 3
b. Penanggung Jawab konsumsi :

1) Untuk para Surveyor : Hotel
2) Untuk Observer, Translater & Staff : Kepala Bagian Umum
c. Waktu :
1) Snack pagi :
Untuk surveyor : tersedia di Ruang Lavender 3 Pukul 07.00
Untuk translater, undangan dan peserta : setelah pembukaan / daily briefing Pukul
09.00 di tempat sesuai yang telah ditetapkan
2) Makan siang
Untuk surveyor : tersedia di Ruang Lavender 3 Pukul 12.00
Untuk translater, undangan dan peserta : tersedia di Ruang Makan Lt 3
2. Akomodasi dan transportasi
a. Akomodasi
Seluruh Surveyor akan ditempatkan / menginap di Hotel Crown, Jalan Pemuda
Seluruh Translater akan ditempatkan / menginap di Hotel Crown, Jalan Pemuda
b. Transportasi
Transportasi untuk Surveyor disediakan 3 buah mobil ( stand by ) untuk antar jempur surveyor
dan Translater dari Hotel menuju RSUP Dr Kariadi dan sebaliknya.
83
Lampiran 1. List of Documents / Material Needed
Documents/Materials Needed Yes No Comments

The documents that should be available to the survey team for their
review or reference during the survey process are listed in the Survey
Planning Tools section. The list of documents includes the following:
A list of hospital-wide priority improvement measures
A list of department/service quality measures
Required Joint Commission International Library of Measures (see
page 129)
All measurement information is to include data from the past 4 months
(initial surveys) and/or 12 months for triennial surveys
A list of clinical practice guidelines
Required hospital programs
Required policies and procedures, written documents, or bylaws
Minutes of the key committees for the past year, such as Performance
Improvement, Infection Prevention and Control, Safety,
Leadership/Management Team Meetings, and Medication Systems
An accurate list of the patients currently receiving care in the hospital
A list of the operative and other invasive procedures scheduled for the
day, including surgeries in the operating theatre(s), day surgeries, cardiac
catheterizations, endoscopies/colonoscopies, and in vitro fertilizations
A sample action plan for a root cause analysis for a sentinel event or a
near miss
A sample failure mode and effects analysis (FMEA) action plan
An example of a measure from the Library of Measures on which a
validation was performed
A current map of the hospital campus
84
Policies Review 5th Edition
International Patient Safety Goals (IPSG) English Y N Comments
IPSG.1 The hospital develops and implements a process to
improve accuracy of patient identifications.
improve the effectiveness of verbal and/or telephone
communication among caregivers.
IPSG.2.1 The hospital develops and implements a process for
reporting critical results of diagnostic tests.
handover communication.
improve the safety of high-alert medications.
IPSG.3.1 The hospital develops and implements a process to
manage the safe use of concentrated electrolytes.
IPSG.4 The hospital develops and implements a process for
ensuring correct-site, correct-procedure, and correct-patient
surgery.
the time-out that is performed in the operating theatre
immediately prior to the start of surgery to ensure correct-site,
correct-procedure, and correct-patient surgery.
IPSG.5 The hospital adopts and implements evidence-based
hand-hygiene guidelines to reduce the risk of health care
associated infections
reduce the risk of patient harm resulting from falls. Yes
85
Access to Care and Continuity of Care (ACC) English Y N Comments
ACC.1 Patients who may be admitted to the hospital or who
seek outpatient services are screened to identify if their health
care needs match the hospitals mission and resources.
ACC.1.2 The hospital considers the clinical needs of patients
and informs patients when there are waiting periods or delays
for diagnostic and/or treatment services.
ACC.2 The hospital has a process for admitting inpatients and
for registering outpatients.
ACC.2.3 Admission to units providing intensive or specialized
services is determined by established criteria.
ACC.2.3.1 Discharge from units providing intensive or
specialized services is determined by established criteria.
ACC.3 The hospital designs and carries out processes to provide
continuity of patient care services in the hospital and
coordination among health care practitioners.
ACC.3.1 During all phases of inpatient care, there is a qualified
individual identified as responsible for the patients care.
ACC.4 There is a process for the referral or discharge of
patients that is based on the patients health status and the need
for continuing care or services.
ACC.4.3.2 The clinical records of inpatients contain a copy of
the discharge summary.
ACC.4.4 The records of outpatients requiring complex care or
with complex diagnoses contain profiles of the medical care and
are made available to health care practitioners providing care to
those patients.
ACC.5.3 The transfer process is documented in the patients
record.
Patient and Family Rights (PFR) English Y N Comments

PFR.1 The hospital is responsible for providing processes that
support patients and families rights during care.
PFR.2 The hospital supports patients and families rights to
participate in the care process.
PFR.2.2 The hospital informs patients and families about their
rights and responsibilities to refuse or discontinue treatment,
withhold resuscitative services, and forgo or withdraw life-
sustaining treatments.
PFR.3 The hospital informs patients and families about its
process to receive and to act on complaints, conflicts, and
differences of opinion about patient care and the patients right
to participate in these processes.
PFR.5.1 Patient informed consent is obtained through a process
defined by the hospital and carried out by trained staff in a
manner and language the patient can understand
PFR.5.2 Informed consent is obtained before surgery,
anesthesia, procedural sedation, use of blood and blood products,
and other high-risk treatments and procedures.
PFR.6.1 The hospital provides oversight for the process of organ
and tissue procurement
86
Assessment of Patients (AOP) English Y N Comments
AOP.1 All patients cared for by the hospital have their health
care needs identified through an assessment process that has
been defined by the hospital.
AOP.1.1 Each patients initial assessment includes an evaluation
of physical, psychological, social, and economic factors,
including a physical examination and health history.
AOP.1.2 The patients medical and nursing needs are identified
from the initial assessments, which are completed and
documented in the clinical record within the first 24 hours after
admission as an inpatient or earlier as indicated by the patients
condition.
AOP.1.2.1 The initial medical and nursing assessments of
emergency patients are based on their needs and conditions.
AOP.1.6 The hospital conducts individualized initial
assessments for special populations cared for by the hospital.
AOP.2 All patients are reassessed at intervals based on their
condition and treatment to determine their response to treatment
and to plan for continued treatment or discharge.
AOP.3 Qualified individuals conduct the
assessments/reassessments.
AOP.5.1 A qualified individual(s) is responsible for managing
the clinical laboratory service or pathology service.
AOP.5.3 A laboratory safety program is in place, followed, and
documented, and compliance with the facility management and
infection control programs is maintained.
AOP.5.3.1 The laboratory uses a coordinated process to reduce
the risks of infection as a result of exposure to bio-hazardous
materials and waste.
AOP.5.4 Laboratory results are available in a timely way as
defined by the hospital.
AOP.5.5 All equipment and medical technology used for
laboratory testing is regularly inspected, maintained, and
calibrated, and appropriate records are maintained for these
activities.
AOP.5.6 Essential reagents and other supplies are regularly
available and evaluated to ensure accuracy and precision of
results.
AOP.5.7 Procedures for collecting, identifying, handling, safely
transporting, and disposing of specimens are established and
implemented.
AOP.5.9 Quality control procedures for laboratory services are
in place, followed, and documented.
AOP.5.9.1 There is a process for proficiency testing of lab
services.
AOP.6.1 A qualified individual(s) is responsible for managing
the radiology and diagnostic imaging services.
AOP.6.3 A radiation safety program is in place, followed, and
documented, and compliance with the facility management and
infection control programs is maintained.
87
AOP.6.4 Radiology and diagnostic imaging study results are
available in a timely way as defined by the hospital.
AOP.6.5 All equipment and medical technology used to conduct
radiology and diagnostic imaging studies is regularly inspected,
maintained, and calibrated, and appropriate records are
maintained for these activities.
AOP.6.7 Quality control procedures are in followed, and
documented
Care of Patients (COP) English Y N Comments
COP.1 Uniform care of all patients is provided and follows
applicable laws and regulations.
COP.2.2 The hospital develops and implements a uniform
process for prescribing patient orders.
COP.3 The care of high-risk patients and the provision of high-
risk services are guided by professional practice guidelines,
laws, and regulations.
COP.3.3 Clinical guidelines and procedures are established and
implemented for the handling, use, and administration of blood
and blood products.
COP.6 Patients are supported in managing pain effectively.
COP.8.5 The transplant program obtains informed consent
specific to organ transplantation from the transplant candidate.
88
Anesthesia and Surgical Care (ASC) English Y N Comments
ASC.3 The administration of procedural sedation is standardized
throughout the hospital.
ASC.3.1 Practitioners responsible for procedural sedation and
individuals responsible for monitoring patients receiving
sedation are qualified.
ASC.3.2 Procedural sedation is administered and monitored
according to professional practice guidelines.
ASC.6 Each patients physiological status during anesthesia and
surgery is monitored according to professional practice
guidelines and documented in the patients record.
ASC.6.1 Each patients post-anesthesia status is monitored and
documented, and the patient is discharged from the recovery
area by a qualified individual or by using established criteria.
ASC.7.4 Surgical care that includes the implanting of a medical
device is planned with special consideration of how standard
processes and procedures must be modified
Medication Management (MMU) English Y N Comments

MMU.1 Medication use in the hospital is organized to meet
patient needs, complies with applicable laws and regulations,
and is under the direction and supervision of a licensed
pharmacist or other qualified professional.
MMU.2 Medications for prescribing or ordering are stocked,
and there is a process for medications not stocked or normally
available to the hospital or for times when the pharmacy is
closed.
MMU.3 Medications are properly and safely stored.
MMU.3.1 There is a process for storage of medications and
nutrition products that require special consideration.
MMU.3.2 Emergency medications are available, monitored, and
safe when stored out of the pharmacy.
MMU.3.3 The hospital has a medication recall system.
MMU.4 Prescribing, ordering, and transcribing are guided by
policies and procedures.
MMU.4.1 The hospital defines the elements of a complete order
or prescription.
MMU.5.1 Medication prescriptions or orders are reviewed for
appropriateness.
MMU.6.2 Policies and procedures govern medications brought
into the hospital for patient self-administration or as samples.
MMU.7 Medication effects on patients are monitored.
MMU.7.1 The hospital establishes and implements a process for
reporting and acting on medication errors and near misses.
89
Patient and Family Education (PFE) English Y N Comments
Quality and Patient Safety (QPS) English Y N Comments

QPS.1 A qualified individual guides the implementation of the
hospitals program for quality improvement and patient safety
and manages the activities needed to carry out an effective
program of continuous quality improvement and patient safety
within the hospital.
QPS.6 The hospital uses an internal process to validate data.
QPS.7 The hospital uses a defined process for identifying and
managing sentinel events.
QPS.8 Data are always analyzed when undesirable trends and
variation are evident from the data.
QPS.11 An ongoing program of risk management is used to
identify and to proactively reduce unanticipated adverse events
and other safety risks to patients and staff.
Prevention and Control of Infections (PCI) English Y N Comments

PCI.5 The hospital designs and implements a comprehensive
program to reduce the risks of health careassociated infections
in patients and health care workers.
PCI.6 The hospital uses a risk-based approach in establishing
the focus of the health careassociated infection prevention and
reduction program.
PCI.7 The hospital identifies the procedures and processes
associated with the risk of infection and implements strategies to
reduce infection risk.
PCI.7.1.1 The hospital identifies and implements a process for
managing expired supplies and the reuse of single-use devices
when laws and regulations permit.
PCI.7.3 The hospital implements practices for safe handling and
disposal of sharps and needles.
PCI.8 The hospital provides barrier precautions and isolation
procedures that protect patients, visitors, and staff from
communicable diseases and protects immunosuppressed patients
from acquiring infections to which they are uniquely prone.
PCI.8.1 The hospital develops and implements a process to
manage a sudden influx of patients with airborne infections and
when negative-pressure rooms are not available.
PCI.9 Gloves, masks, eye protection, other protective
equipment, soap, and disinfectants are available and used
correctly when required.
PCI.11 The hospital provides education on infection prevention
and control practices to staff, physicians, patients, families, and
other caregivers when indicated by their involvement in care.
90
Governance, Leadership and Direction (GLD) English Y N Comments
GLD.1 Governance structure and authority are described in
bylaws, policies and procedures, or similar documents.
GLD.1.1 The operational responsibilities and accountabilities of
the governing entity are described in a written document(s).
GLD.1.2 Those responsible for governance approve the
hospitals program for quality and patient safety and regularly
receive and act on reports of the quality and patient safety
program.
GLD.2 A chief executive(s) is responsible for operating the
hospital and complying with applicable laws and regulations.
GLD.3.1 Hospital leadership identifies and plans for the type of
clinical services required to meet the needs of the patients
served.
GLD.3.2 Hospital leadership ensures effective communication
throughout the hospital.
GLD.6 Hospital leadership is accountable for the review,
selection, and monitoring of clinical or nonclinical contracts.
GLD.6.2 Hospital leadership ensures that independent
practitioners not employed by the hospital have the right
credentials for the services provided to the hospitals patients.
GLD.8 Medical, nursing, and other leaders of departments and
clinical services plan and implement a professional staff
structure to support their responsibilities and authority
GLD.9 One or more qualified individuals provide direction for
each department or service in the hospital.
GLD.10 Each department/service leader identifies, in writing,
the services to be provided by the department, and integrates or
coordinates those services with the services of other departments
GLD.11.2 Department/service leaders select and implement
clinical practice guidelines, and related clinical pathways and/or
clinical protocols, to guide clinical care.
GLD.12 Hospital leadership establishes a framework for ethical
management that promotes a culture of ethical practices and
decision making to ensure that patient care is provided within
business, financial, ethical, and legal norms and protects patients
and their rights & professional conflicts that may not be in
patients best interests.
GLD.12.1 The hospitals framework for ethical management
addresses operational and business issues, including marketing,
admissions, transfer, discharge, and disclosure of ownership/
business
GLD.12.2 The hospitals framework for ethical management
addresses ethical issues and decision making in clinical care.
GLD.13 Hospital leadership creates and supports a culture of
safety program throughout the hospital.
GLD.15 Human subjects research, when provided within the
hospital, is guided by laws, regulations, and hospital leadership.
GLD.16 Patients and families are informed about how to gain
access to clinical research, clinical investigation, or clinical trials
involving human subjects
91
GLD.18 Informed consent is obtained before a patient
participates in clinical research, clinical investigation, or clinical
trials.
GLD.19 The hospital has a committee or another way to oversee
all research in the hospital involving human subjects.
92
Facilities Management (FMS) English Y N Comments
FMS.2 The hospital develops and maintains a written
program(s) describing the processes to manage risks to patients,
families, visitors, and staff.
FMS.4 The hospital plans and implements a program to provide
a safe physical facility through inspection and planning to
reduce risks.
FMS.4.1 The hospital plans and implements a program to
provide a secure environment for patients, families, staff, and
visitors.
FMS.5 The hospital has a program for the inventory, handling,
storage, and use of hazardous materials.
FMS.5.1 The hospital has a program for the control and disposal
of hazardous materials and waste.
FMS.6 The hospital develops, maintains, and tests an
emergency management program to respond to emergencies,
epidemics, and natural or other disasters that have the potential
of occurring within their community.
FMS.7 The hospital establishes and implements a program for
the prevention, early detection, suppression, abatement, and safe
exit from the facility in response to fires and nonfire
emergencies.
FMS.7.1 The hospital regularly tests its fire and smoke safety
program, including any devices related to early detection and
suppression, and documents the results.
FMS.7.2 The fire safety program includes limiting smoking by
staff and patients to designated nonpatient care areas of the
facility
FMS.8 The hospital establishes and implements a program for
inspecting, testing, and maintaining medical technology and
documenting the results.
FMS.8.1 The hospital has a system in place for monitoring and
acting on medical technology hazard notices, recalls, reportable
incidents, problems, and failures.
93
Staff Qualifications and Education (SQE) English Y N Comments
SQE.1.1 Each staff members responsibilities are defined in a
current job description.
SQE.5 There is documented personnel information for each staff
member.
SQE.6 A staffing strategy for the hospital, developed by the
leaders of hospital departments and services, identifies the
number, types, and desired qualifications of staff.
SQE.8.2 The hospital provides a staff health and safety
program.
SQE.9 The hospital has a uniform process for gathering the
credentials of those medical staff members permitted to provide
patient care without supervision.
SQE.9.1 Medical staff members education,
licensure/registration, and other credentials required by law or
regulation and the hospital are verified and kept current.
SQE.9.2 There is a uniform, transparent decision process for the
initial appointment of medical staff members
SQE.10 The hospital has a standardized, objective, evidence-
based procedure to authorize medical staff members to admit
and to treat patients and/or to provide other clinical services
consistent with their qualifications.
SQE.11 The hospital uses an ongoing standardized process to
evaluate the quality and safety of the patient care provided by
each medical staff member.
SQE.12 At least every three years, the hospital determines, from
the ongoing monitoring and evaluation of each medical staff
member, if medical staff membership and clinical privileges are
to continue with or without modification.
SQE.15 The hospital has a uniform process to gather, to verify,
and to evaluate other health professional staff members
credentials (license, education, training, and experience
Management of Information (MOI) English Y N Comments

MOI.2 Information privacy, confidentiality, and security,
including data integrity are maintained.
MOI.3 The hospital determines the retention time of records,
data, and information.
MOI.7 Records and information are protected from loss,
destruction, tampering, and unauthorized access or use.
MOI.9 Written documents, including policies, procedures, and
programs, are managed in a consistent and uniform manner.
MOI.9.1 The policies, procedure, plans, and other documents
that guide consistent and uniform clinical and nonclinical
processes and practices are fully implemented.
MOI.10.1 The clinical record contains sufficient information to
identify the patient, to support the diagnosis, to justify the
treatment, to document the course and results of treatment, and
to promote continuity of care among health care practitioners.
94
Medical Professional Education (MPE) English Y N Comments
MPE.4 The hospital understands and provides the required
frequency and intensity of medical supervision for each type and
level of medical student and trainee.
MPE.6 Medical students and trainees comply with all hospital
policies and procedures, and all care is provided within the
quality and patient safety parameters of the hospital.
Human Subjects Research Program (HRP) English Y N Comments

HRP.1.1 Hospital leadership complies with all regulatory and
professional requirements and provides adequate resources for
effective operation of the research program.
HRP.3 Hospital leadership establishes requirements for
sponsors of research to ensure their commitment to the conduct
of ethical research.
HRP.3.1 When one or more of the research-related duties and
functions of the sponsor are provided through an outside
commercial or academic contract research organization, the
accountabilities of the outside contract research organization are
clearly defined.
HRP.4 Hospital leadership creates or contracts for a process to
provide the initial and ongoing review of all human subject
research.
HRP.5 The hospital identifies and manages conflicts of interest
with research conducted at the hospital.
HRP.7.1 The hospital informs patients and families about how
to gain access to clinical research, clinical investigations, or
clinical trials and includes protections for vulnerable populations
to minimize potential coercion or undue influence.
95
PENGHUBUNG
SAPU JAGAT
POSTER DAFTAR KEGIATAN
96

Buku Panduan Mock Survey RSUP DR Kariadi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan Mock Survey RSUP DR Kariadi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN MOCK SURVEY JCI

SEMARANG, 30 April 9 MEI 2014

Motto Mock Survey JCI : Kariadi Ok, JCI Asikk.... !!!

2. Maksud dan Tujuan.

a. Maksud. Disusunnya buku panduan ini dimaksudkan untuk menjadikan bahan

b. Tujuan. Tujuannnya untuk mewujudkan tercapainya Akreditasi Internasional JCI

6. Waktu dan Tempat.

a. Waktu : 30 April 9 Mei, 2014.

Day 1, 30 April 2014

David Marx, MD Helen Hoesing, PhD Khalil Rizk

Translater : Translater : Translater :

0800 0815 Team Meeting with Survey Coordinator and Translators

Penanggung Jawab : Ka Tim Akreditasi

0815 - 0845 Opening Conference and Agenda Review

Room : Aula Diklat

Room : Aula Diklat

1300 1430 Leadership for Quality and Patient Safety Interview

Hospital participants Hospital participants Hospital participants :

1600 - 1630 Meeting with Survey Coordinator

Mock Survey Agenda

Day 2, 1 May 2014

David Marx, MD Helen Hoesing, PhD Khalil Rizk

Translater : Translater : Translater :

08000900 Daily Briefing (see page 41)

09001000 Department/Service Quality Patient Tracer Activity Facility Tour

Medication Management Quality Program Interview Facility Management and

1600 1630 Meeting with Survey Coordinator

Day 3, 2 May 2014

David Marx, MD Helen Hoesing, PhD Khalil Rizk

Translater : Translater : Translater :

Hospital Participants : Room : Flamboyan 2 Room : Flamboyan 3

Anggota 1100 1200

Medical Professional Department/Service

Room : Anggrek 4 Room : Flamboyan 2 Room : Flamboyan 3

Hospital Participants : Hospital Participants : Hospital Participants :

1600 1630 Meeting with Survey Coordinator

Day 4, 5 May 2014

David Marx, MD Helen Hoesing, PhD Khalil Rizk

Translater : Translater : Translater :

1300 1400 Ethical Framework and Culture of Safety Interview

1400 1600 SQE- Medical Staff files Supply-Chain Management

1600 1630 Meeting with Survey Coordinator

Day 5, 6 May 2014

David Marx, MD Helen Hoesing, PhD Khalil Rizk

Translater : Translater : Translater :

1300 1400 Ethical Framework and Culture of Safety Interview

1600 1630 Meeting with Survey Coordinator

Day 6, 7 May 2014

David Marx, MD Helen Hoesing, PhD Khalil Rizk

Translater : Translater : Translater :

Human Subjects Research Department/Service

Human Subject Research Patient Tracer Activity Department/Service

1200 1300 Surveyor Working Lunch.

13o0 1500 Department/Service Department/Service Patient Tracer Activity

Day 7, 8 May 2014

David Marx, MD Helen Hoesing, PhD Khalil Rizk

Translater : Translater : Translater :

0900 - 1200 Undetermined Survey Undetermined Survey Undetermined Survey

1200 1230 Surveyor Working Lunch. Exit Report Preparation

1230 1430 Survey Integration

Leadership Exit Conference

David Marx, MD Helen Hoesing, PhD Khalil Rizk

Translater : Translater : Translater :