OLEH :
NAMA : MUZAMIL PUTRA RAMADHAN
NIM : N 111 16 053
PEMBIMBING KLINIK
dr. Alfreth Langitan., SpB, FINACS
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Sejarah Laparoskopi
Sejarah perkembangan laparoskopi dapat ditelusuri kembali ke tahun
1901 ketika George Killing dari Jerman memasukkan cystoscope ke dalam
perut anjing yang hidup setelah membuat pneumoperitoneum menggunakan
udara. Satu abad ke depan, sekarang laparoskopi lebih maju dan berteknologi.
Dengan puncak kemajuan teknologi, operasi laparoskopi sudah mendarah
daging dalam praktek bedah dan para ahli bedah mampu melakukan prosedur
laparoskopi yang beragam dan rumit, juga diistilahkan sebagai bedah invasif
minimal 2.
Pada tahun 1910, seorang ahli bedah dari Stockholm, Hans Christian
Jacobaeus, melakukan laparoskopi yang pertama dengan menggunakan
cystoscop dan melaporkan telah melakukan laparoskopi pada 72 pasien. Pada
tahun yang sama Killing melaporkan penggunaan cystoscop untuk
peritoneoscopy pada 45 pasien. Bernheim merupakan seorang ahli bedah dari
rumah sakit Universitas John Hopkins yang pertama kali mengaplikasikan
laparoskopi di Amerika Serikat 1.
Namun, perubahan revolusioner besar dalam praktek bedah laparoskopi
terjadi pada tahun 1988 ketika Mouret dari Perancis melakukan
kolesistektomi laparoskopi pertama. Alih-alih mengeluarkan kantong empedu
melalui sayatan Kocher, ia melakukannya melalui beberapa luka kecil yang
masing-masing tidak lebih dari 1 cm. Konsep yang menarik ini memicu
perkembangan yang intens dalam instrumentasi, inovasi dalam prosedur
teknis lanjutan, pengembangan program pelatihan, dan pengaturan pusat
laparoskopi 2.
2
operasi tinggi, komplikasi rendah, lama perawatan singkat, dan luka operasi
minimal.3
1. Persiapan Ruang Operasi Laparoskopi
Peralatan dan instrumen yang tepat sangat penting untuk melakukan
laparoskopi yang aman. Kebanyakan pusat medis besar memiliki satu
atau beberapa ruang operasi laparoskopi khusus yang memenuhi standar.
Harus ada cukup instrumen cadangan untuk menutupi kerusakan
peralatan. Menggunakan meja ruang operasi listrik atau bertenaga adalah
hal yang sangat baik. Dalam kebanyakan kasus, dokter bedah harus
sering mengubah posisi pasien untuk meningkatkan paparan dan
visualisasi. Jika melakukan prosedur bariatrik laparoskopi, batas berat
dari meja ruang operasi harus diperiksa. Meja operasi yang terhubung
dengan komputer adalah suatu keharusan jika tim bedah menggunakan
robot bedah. Selain itu, fasilitas untuk pencitraan intra-operatif harus
tersedia 2.
3
(sistem lensa Rod). Terdiri dari lensa objektif, yang terletak di ujung
distal dari endoskopi kaku, yang menentukan sudut pandang. lensa
okular, tetap berada di luar tubuh pasien dan menempel ke kamera
untuk melihat gambar pada monitor video. Teleskop atau laparoskopi
terdiri dari berbagai ukuran 10mm, 5mm, 2-3mm 'needlescopes' dan
dengan berbagai kemampuan visualisasi seperti melihat nol derajat
ke depan, 30 atau 45 derajat teleskop, teleskop nol derajat dengan
saluran instrumen 6 mm (laparoskop operasi) 2.
4
(Gambar 4. Kabel Cahaya)
Kamera Video : Basis dari kamera laparoskopi adalah chip
komputer solid-state silicon atau CCD (charge-coupled device). Hal
ini pada dasarnya berfungsi sebagai retina elektronik dan terdiri dari
berbagai elemen silikon peka cahaya. Silikon memancarkan muatan
listrik saat terkena cahaya. cahaya ini dapat diperkuat,
ditransmisikan, ditampilkan, dan direkam 2.
(Gambar 6. Monitor)
b) Instrumen Untuk Mempertahankan Area Operasi
CO2 Insufflator : Penciptaan ruang kerja di rongga perut umumnya
dilakukan dengan menggunakan CO2 yang diberikan melalui
insufflator otomatis, aliran tinggi, dan tekanannya diatur. CO2 saat
ini adalah agen pilihan karena memiliki risiko rendah untuk
5
terjadinya emboli gas, toksisitas rendah untuk jaringan peritoneum,
reabsorpsi cepat, dan biaya rendah. Insufflator ini memberikan gas
dengan laju aliran hingga 20 liter / menit. Ini juga mengatur tekanan
intra-abdomen dan menghentikan pengiriman CO2 ketika tekanan
melebihi tingkat yang telah ditentukan. Tingkat ini biasanya
ditetapkan pada 12 hingga 15 mm Hg karena risiko hiperkarbia,
asidosis dan efek hemodinamik dan paru yang merugikan pada
tekanan yang lebih tinggi. Insufflator dilengkapi dengan alarm, yang
berbunyi ketika batas tekanan terlampaui 2.
6
Selama pemasukan jarum veress ke dalam rongga peritoneum,
resistensi pada fasia menyebabkan ujung tumpul untuk tertarik ke
belakang memungkinkan penetrasi oleh jarum luar yang tajam.
Setelah ujung yang tajam menembus bebas ke dalam rongga
peritoneum, stylet tumpul perlahan keluar di luar ujung yang tajam
mencegah cedera pada struktur intraperitoneal. stylet dalam
berongga dengan lubang samping dekat ujungnya untuk
memungkinkan insuflasi dengan udara 2.
d) Instrumen Operasi :
Trokar : alat laparoskopi dasar yang terdiri yang dari selubung
berongga luar atau kanula yang memiliki katup untuk mencegah gas
7
CO2 keluar, dan sisi untuk memasukkan gas perlahan-lahan. trokar
bagian dalam yang dapat dilepas, berada dalam lapisan luar dan
digunakan saat memasukkan trocar 2.
8
Gunting : Ada berbagai macam gunting, untuk diseksi,
memobilisasi dan memotong jaringan, yang termasuk jenis lurus dan
melengkung2.
9
(Gambar 21. Clip Applicator)
C. Metode Pembuatan Akses Laparoskopi dan Pneumoperitoneum
Ada berbagai metode akses laparoskopi dengan berbagai modifikasi.
Yang paling umum digunakan adalah: Akses jarum Veress, akses terbuka
menggunakan trocar Hasson, penyisipan trocar langsung dan akses trocar
optik. Semua tergantung pilihan ahli bedah dan harus mempertimbangkan
pasien yang berbeda dan situasi yang berbeda. Mendapatkan akses ke rongga
peritoneum sangat penting untuk keberhasilan operasi laparoskopi 2.
1. Teknik Jarum Veress
Biasanya sayatan kecil dibuat di atas atau di bawah umbilikus. Dinding
perut bagian depan diangkat menggunakan klem oleh ahli bedah dan
asisten di kedua sisi umbilikus untuk menciptakan tekanan perut yang
negatif. Jarum Veress kemudian dimasukkan ke dalam rongga
peritoneum. Pasien harus dalam posisi Trendelenburg dan harus
mengarah ke panggul. Setelah disisipkan dan tahan dalam posisi stabil,
tiga metode dapat digunakan untuk menguji posisi jarum dengan
menggunakan jarum suntik: injeksi saline, hisap udara dan drop test.
Selanjutnya, insuflasi aliran CO2 yang rendah dimulai dengan hati-hati.
Tekanan intra-abdomen (sekitar -1 dan 4 mmHg) sangat penting dan juga
perkusi dari perut di atas hati, hilangnya bunyi dull hepar, menunjukkan
difusi gas ke dalam rongga perut. Setelah tekanan intra-abdomen
mencapai 13-15 mmHg, jarum dikeluarkan dan trocar tajam pertama
dapat dimasukkan. Setelah port dimasukkan, pemasukkan teleskop sangat
penting untuk memverifikasi jalan masuk yang benar dan untuk
mengeksplorasi rongga perut yang cedera. Trokar yang tersisa
ditempatkan berbeda di bawah visi langsung sesuai dengan prosedur 2.
2. Teknik Terbuka (Teknik Hasson’s)
Untuk menghindari cedera yang tidak disengaja pada usus di bawahnya
yang disebabkan oleh teknik tertutup, Hasson mengusulkan akses
minilaparotomi tumpul. Insisi 2 cm baik vertikal atau lengkung dibuat
10
untuk kulit di atas atau di bawah umbilikus atau berbeda sesuai dengan
prosedur yang harus dilakukan. Keuntungan dari teknik ini yaitu aman
bagi pasien. Hal ini direkomendasikan oleh sebagian besar ahli bedah
umum terutama pada pasien dengan operasi perut sebelumnya 2.
3. Insersi Trokar Secara Langsung
Teknik ini harus dilakukan hanya oleh ahli bedah laparoskopi yang
berpengalaman dan terampil. Ini adalah bentuk insersi trokar langsung
secara buta. Salah satu alasan yang mendukung teknik ini adalah
menghindari penggunaan jarum Veress dan tusukan double blind pada
perut. Teknik ini melibatkan sayatan kulit yang memadai (untuk
menghindari resistensi kulit selama penyisipan lengan), kulit
periumbilical harus diangkat menggunakan klem handuk di kedua sisi
dan trocar sekali pakai digunakan (trocar harus tajam). Trocar harus
dipegang seperti pena yang menghindar dengan cara ini untuk menembus
terlalu dalam. Setelah trocar dimasukkan, laparoskopi eksploratif harus
dilakukan untuk memverifikasi cedera intra-abdominal atau
retroperitoneal 2.
4. Insersi Trokar Optik
Ada beberapa trokars berongga yang tersedia di pasaran baik yang dapat
dibuang atau digunakan kembali. Trokar tersebut sangat berguna pada
pasien obesitas atau pada pasien yang menjalani operasi perut besar
sebelumnya. Sebuah teleskop 0 derajat dimasukkan ke dalam selubung
dan difiksasi dengan menggunakan gerakan berputar, memungkinkan
untuk masuk ke dalam rongga peritoneum di bawah penglihatan
langsung, lapis demi lapis 2.
5. Pneumoperitoneum
Masuknya trokar ke dalam rongga peritoneum perlu dikonfirmasi
sebelum insuflasi. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, ini dapat
dilakukan dengan syringe dan menguji insuflasi 1 liter / menit. Tekanan
awal pada monitor harus kurang dari 6mmHg. Tes insuflasi harus
menghasilkan sedikit kenaikan tekanan. Setelah posisi dikonfirmasi, CO2
pada 4-6 l / menit dapat di insuflasikan ke rongga peritoneum. Tekanan
gas pada insufflator harus sekitar 12-15 mmHg 2.
11
Pembuatan pneumoperitoneum adalah syarat dalam melakukan
laparoskopi dengan benar. Jarum veress dan insuflator dibutuhkan untuk
membuat pneumoperitoneum. Penting untuk dicatat, bahwa ini adalah
prosedur tertutup dengan komplikasi dapat tertusuknya usus atau
pembuluh darah. Tekanan positif dari pneumoperitoneum memberikan
ahli bedah beberapa keuntungan, seperti ruang untuk operasi, diseksi, dan
hemostasis 4.
2. Laparoskopi Appendektomi
12
(Gambar 23a. Posisi Pasien dan Operator dalam laparoskopi appendektomi)
3. Laparoskopi Kolesistektomi
13
(Gambar 24a. Posisi Pasien dan Operator dalam laparoskopi kolesistektomi)
14
(Gambar 25. Posisi Pasien dan Operator dalam laparoskopi repair hernia
inguinalis)
15
prosedur singkat tertentu 2.
4. Pengaturan Posisi Pasien
Pasien harus diikat dengan aman ke meja operasi dengan titik tulangnya
yang ditempakan di tempat yang empuk. Pasien dapat ditempatkan di
posisi Trendelenburg atau Trendelenburg terbalik atau litotomi tergantung
pada jenis operasi. Perhatian harus diberikan untuk melindungi wajah
(terutama mata) yang secara tidak sengaja terkena instrumen laparoskopi
atau lengan ahli bedah2.
H. Indikasi Laparoskopi
Laparoskopi sekarang dapat dilakukan di tiga area utama tubuh,
abdomen, toraks, dan ruang tertutup. Laparoskopi dapat digunakan untuk
mereseksi jaringan atau untuk merekonstruksi jaringan.
16
Di abdomen, dapat dikelompokkan teknik laparoskopi menurut sistem
utama, seperti yang ditunjukkan di bawah ini :
1. Traktus Gastrointestinal
Laparoskopi oesophagectomi
Laparoskopi cardiomiotomi untuk akalasia
Laparoskopi fundoplication untuk gastro-oesophageal reflux disease
Laparoskopi gastrektomi dan prosedur usus halus
Laparoskopi appendektomi
Laparoskopi colektomi
Laparoskopi adhesiolisis dan laparoskopi diagnostik
2. Sistem hepato - biliar - pancreas
Laparoskopi kolesistektomi
Laparoskopi prosedur hepar dan ductus biliaris
Laparoskopi manajemen pseudocysts dan prosedur pankreas
Laparoskopi prosedur bypass
Laparoskopi splenektomi
3. Sistem Endokrin
Laparoskopi adrenalektomi
Laparoskopi enukleasi tumor jinak islet pancreas
Endoskopi Bedah Leher
4. Dinding Abdomen
Laparoskopi perbaikan hernia inguinal
Laparoskopi perbaikan insisi hernia
5. Sistem Urologi
Laparoskopi nefrektomi
Laparoskopi pada masalah ureter dan vesika urinaria
6. Ginekologi
Laparoskopi manajemen pada masalah tuba-ovarium
Laparoskopi histerektomi
Pada rongga toraks, dapat dilakukan pembedahan laparoskopi sebagai
berikut :
Torakoskopi simpatektomi untuk hyperhidrosis palmar
Torakoskopi pleurodesis
Torakoskopi bullektomi dan lobektomi parsial
17
Pada beberapa situasi, laparoskopi sangat berguna untuk menegakkan
diagnosis untuk mengurangi tindakan laparotomy yang tidak diperlukan,
misalnya pada kasus :
Nyeri abdomen akut
Nyeri abdomen kronik
Penentuan stadium pada keganasan
Iskemik usus
Perforasi atau obstruksi saluran cerna
Infeksi panggul
Kasus ginekologi (salfingitis, ruptur atau abses kista ovarium, torsio
ovarium, dan lain-lain).
I. Kontraindikasi Laparoskopi
Bedah laparoskopi, sebagai teknik operatif, memiliki beberapa kontraindikasi
yang dapat dibagi dalam kontraindikasi mutlak dan kontraindikasi relatif.
1. Kontraindikasi Mutlak
Koagulopati yang tidak terkontrol
pasien tidak layak untuk anestesi umum
peritonitis generalisata
penyakit kardiopulmonal berat
perdarahan intra-abdomen yang tidak terkontrol
infeksi dinding perut
pasien dengan hemodinamik tidak stabil
2. Kontraindikasi Relatif
Kehamilan
Beberapa operasi perut sebelumnya
Hipertensi portal
Penyakit hati yang parah 2.
J. Komplikasi Laparoskopi
Tingkat komplikasi berkisar antara 0,05 hingga 0,2% tetapi meskipun
tingkatnya rendah, itu masih mewakili 20-30% komplikasi operasi
laparoskopi. Yang paling umum adalah: insuflasi gas ekstraperitoneal, cedera
vaskular, dan cedera usus. Insuflasi gas preperitoneal adalah komplikasi yang
paling umum dan dapat dicegah dengan cara memasukkan jarum Veress tegak
lurus pada tulang belakang dan juga menghindari perpindahan Jarum selama
insuflasi gas. Jika selama pembuatan pneumoperitoneum, tekanan CO2 tidak
18
muncul (stabil di bawah 6 mmHg) dan suara hati tetap dull, kita harus
memastikan posisi jarum veress tepat di intraperitoneal atau segera gunakan
teknik Hasson. Cedera usus jarang terjadi, kejadiannya berkisar antara 0, 05%
hingga 0,4% dan terutama disebabkan adhesi usus. sangat disarankan
menggunakan teknik Hasson pada pasien dengan riwayat operasi di abdomen
sebelumnya 2. Insiden cedera vaskular berkisar antara 0,03 hingga 0,05%.
Cedera yang disebabkan oleh penyisipan trocar dengan teknik tertutup
biasanya merupakan bencana besar dan membutuhkan intervensi bedah
segera2.
Teknik operasi (surgical technique) dengan laparoskopi lebih
menguntungkan dalam hal mengurangi timbulnya perlekatan pascaoperasi
dibandingkan dengan laparotomi. Hal ini karena dengan laparoskopi, pertama
tidak menyebabkan kerusakan peritoneum yang luas. Menghindari irisan pada
jaringan yang mempunyai vaskularisasi yang banyak dan meminimalisasi
trauma jaringan adalah dua prinsip untuk menghindari timbulnya perlekatan.
Kedua, dengan laparoskopi terhindar dari kontaminasi udara luar atau partikel
asing sehingga reaksi inflamasi dan atau kontaminasi bakteri pada peritoneum
dapat dihindari. Oleh karena itu laparoskopi lebih menguntungkan dibanding-
kan laparotomi. Pemakaian obat-obatan farmakologik sebagai adjuvan juga
telah banyak dilakukan untuk usaha- usaha pencegahan perlekatan
pascaoperasi. Obat-obatan tersebut diantaranya golongan antiin amasi steroid
dan nonsteroid, antihistamin, progestagen, agonis GnRH, fibrinolitik dan
antikoagulan telah banyak dilakukan penelitian untuk pencegahan perlekatan
pada operasi laparotomi namun hingga sekarang belum jelas keuntungan
pemakaian obat-obatan tersebut 5.
19
BAB III
KESIMPULAN
1. Bedah laparoskopi, disebut juga bedah minimal invasif, atau keyhole surgery
merupakan teknik bedah modern dimana operasi abdomen melalui irisan kecil
(0,5-1 cm) dibandingkan dengan prosedur bedah tradisional yang
memerlukan irisan yang lebih besar.
2. Laparoskopi dapat dilakukan di tiga area utama tubuh, abdomen, toraks, dan
ruang tertutup.
3. Laparoskopi dapat digunakan untuk mereseksi jaringan atau untuk
merekonstruksi jaringan dan dapat pula digunakan untuk membantu
menegakkan diagnosis.
4. Laparoskopi operatif memerlukan tiga komponen dasar, yaitu keterampilan,
kelengkapan instrumen, fasilitas kamar operasi, dan tim operasi yang terlatih.
Keuntungannya adalah perdarah minimal, tingkat presisi operasi tinggi,
komplikasi rendah, lama perawatan singkat, dan luka operasi minimal.
20
DAFTAR PUSTAKA
21