STATUS GINEKOLOGI KOAS

Tanggal Masuk Rumah Sakit : Tanggal Pemeriksaan/jam :

Ruangan : No. RM :

A. IDENTITAS
Nama: Nama suami :
Umur: Umur :
Alamat: Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Agama: Agama :
Pendidikan: Pendidikan :

ANAMNESIS
P A
Menarche :
Perkawinan :
Keluhan Utama :
Riw. Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Imunisasi :
Riwayat Mengikuti KB :

Riwayat Obtetri

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Tek. Darah :
Kesadaran : Nadi :
BB : Respirasi :
TB : Suhu :
Kepala Leher :
 Thorax :
I :
P:
P:
A:
Abdomen :
I:
A:
P:
P:
Pemeriksaan Obstetri
Genitalia :
Pemeriksaan Dalam (VT) :
Vulva :
Vagina :
Portio :

Ekstremitas :

PEMERIKSAANPENUNJANG

RESUME

DIAGNOSIS

PENATALAKSANAAN