LAPORAN KASUS

Muscular Dystrophy dengan

Penyulit Kardiomiopati
Juliani Dewi, Tinny Endang Hernowati
Laboratorium Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/
RSU Dr. Saiful Anwar Malang, Jawa Timur, Indonesia

Abstrak
Pendahuluan : Muscular dystrophy merupakan kelompok penyakit myopati herediter primer kronik progresif. Salah satu
tipe yang paling sering adalah Duchenne Muscular Dystrophy dengan insiden 30 per 100.000 bayi laki-laki lahir hidup.
Peningkatan CK sangat berguna dalam menilai kelainan ini, terutama pada usia muda dengan distrofi otot progresif.
Penyulit yang paling sering terjadi dan dapat menimbulkan kematian adalah kardiomiopati.
Kasus : Seorang laki-laki berusia 22 tahun dengan muscular dystrophy, kemungkinan tipe Duchenne dengan penyulit
kardiomiopati. Kadar CPK 2508 U/L, CKMB 50 U/L, LDH 568 U/L, SGOT 109 mU/L, dan SGPT 72 mU/L. Biopsi otot betis
menunjukkan gambaran muscular dystrophy progresif. Foto thorax menunjukkan kardiomegali, dengan gambaran EKG
sinus takikardi dan kardiomegali.
Simpulan : Kasus muscular dystrophy kronik progresif dengan komplikasi kardiomiopati.
Saran : Pemeriksaan genetik dengan Western Blot, biopsi otot, pengecatan imunositokimia otot dengan antibodi dys-
trophin, dan analisis mutasi DNA lekosit darah tepi.

Kata kunci : Muscular dystrophy, CK, kardiomiopati

PENDAHULUAN nyebabkan destruksi sel. Dystrophin dystrophin). Pada Duchenne muscular

Muscular dystrophy merupakan ke-
lompok penyakit miopati herediter
primer yang kronik progresif. Saat ini
diketahui disebabkan oleh mutasi gen
yang berlokasi pada lengan pendek
kromosom X. Gen normal pada lokus
ini mensintesis protein yang dinamai
dystrophin, yang ada dalam jumlah
kecil di otot. Gen dystrophin terletak
di lengan pendek kromosom X den-
gan panjang 2400 kilobasa (kira-kira
1 % total kromosom X); yang terbesar
dalam genome manusia. Ukuran yang
besar menyebabkan gen ini mudah
mengalami delesi atau mutasi. Dystro-
phin dapat dihomologikan dengan cy-
toskeletal actinin, terletak di mem-
bran plasma serabut otot. Defisiensi
protein ini menyebabkan masuknya
Ca++ ekstraseluler dan akhirnya me-
yang berupa protein berat molekul
besar ini juga terdapat di berbagai ja-
ringan selain bermacam-macam tipe
serabut otot, seperti otak dan saraf
perifer.1,2
Ada beberapa tipe muscular dys-
trophy : Duchenne muscular dys-
trophy, Becker muscular dystrophy,
Limb-girdle muscular dystrophy, fa-
cioscapulohumeral muscular dystro-
phy, congenital muscular dystrophy,
Emery Dreifuss muscular dystrophy,
oculopharyngeal muscular dystrophy,
dan myotonic dystrophy. Yang pa-
ling sering adalah Duchenne muscular
dystrophy dan Becker muscular dys-
trophy. Masing-masing tipe memiliki
fenotipe yang unik dan kelainan gene-
tik sendiri (bentuk kelainan pada gen
dystrophy, delesi sebagian besar ter-
jadi di dekat permulaan (5end) dan
pertengahan gen. Insiden Duchenne
muscular dystrophy 30 / 100.000 bayi
laki-laki lahir hidup dan insiden Becker
muscular dystrophy 3 / 100.000 bayi
laki-laki lahir hidup.1,2
Penentuan tipe kelainan ini berdasar-
kan pada kelainan genetiknya, kelom-
pok otot yang terkena, onset umur,
kelainan klinis, dan derajat keparahan-
nya. 50 75 % kasus muscular dystro-
phy mengalami peningkatan kadar se-
rum creatine kinase (CK), peningkatan
CK-MB pada 10 % kasus, peningkatan
lactate dehydrogenase pada 10 %
kasus, dan peningkatan serum trans-
aminase pada 15 % kasus. Peningka-
tan CK sangat berguna untuk menilai

356 | JULI - AGUSTUS 2010

CDK ed_178_a.indd 356 20/06/2010 21:47:01


kelainan ini, terutama pada usia muda,
adanya dystrophy yang progresif dan
fase awal penyakit.3,4
Penyulit yang sering terjadi dan dapat
menimbulkan kematian adalah kar-
diomiopati, terutama pada tipe Duch-
enne muscular dystrophy, Becker
muscular dystrophy, limb-girdle mus-
cular dystrophy, dan Emery Dreifuss
muscular dystrophy. Congestive heart
failure jarang kecuali pada stres berat
seperti pneumonia. Kejadian cardiac
arrhytmia jarang. Infeksi paru fatal
dapat terjadi seiring dengan makin
melemahnya otot dada. Penyulit lain
yang dapat menimbulkan kematian
adalah dilatasi gastrik akut dan aspira-
si makanan.
Pada tulisan ini akan dibahas suatu
kasus muscular dystrophy dengan
penyulit kardiomiopati dan infeksi sal-
uran napas.
KASUS
Seorang laki-laki 22 tahun datang
dengan keluhan sesak dan nyeri dada.
Keluhan ini dirasakan sering kambuh
sejak 3 bulan terakhir ini. Sesak ma-
kin berat bila penderita batuk atau
melakukan aktivitas bermain play sta-
tion. Demam dan batuk diderita sejak
1 minggu ini, dengan kesulitan men-
geluarkan dahak. Aktivitas penderita
sangat terbatas karena kelemahan
fisik yang dideritanya sejak usia balita.
Penderita harus menggunakan 2 ban-
tal bila tidur.
Riwayat penyakit dahulu: saat berusia
3 tahun, dikatakan menderita polio,
tapi masih bisa berjalan walaupun
menggunakan alat bantu penyangga
besi pada kakinya. Kesulitan berja-
lan makin bertambah sejalan den-
gan usia, hingga saat kelas lima SD (
10 tahun ) harus menggunakan kursi
roda dan tangan mulai terasa lemas.
Saat ini penderita tidak dapat berjalan
sama sekali. Aktivitas tangan pend-
erita terbatas, sehingga sulit menulis
dan mengetik. Penderita tidak dapat
bangkit dari posisi berbaring dengan
usaha sendiri. Penderita tidak dapat
ke perguruan tinggi karena keterba-
CDK ed_178_a.indd 357
tasan menulis dan mengetik yang ma-
kin berat.
Pada pemeriksaan fisik penderita tam-
pak sesak, compos mentis, tekanan
darah 120 / 80 mmHg, denyut nadi 110
kali per menit, respiratory rate 30 kali
per menit. Penderita tampak gemuk.
Kepala, thorax dan abdomen tak tam-
pak kelainan, ekstremitas atas tampak
lemah, tungkai kiri mengecil dan kaki
kanan kontraktur.
Dari pemeriksaan laboratorium di-
dapatkan kadar SGPT 109 U/L (< 40
U/L), SGOT 72 U/L (< 37 U/ L), kadar
bilirubin direk 0,27 mg/dl (< 0,25 mg/
dl), bilirubin total 1,18 mg/dl (< 1,00
mg/dl), LDH 568 U/L (226 451 U/L),
CK 851 U/L ( 10 80 U/L ), pemeriksaan
fungsi ginjal dalam batas normal, Na-
trium 141 mEq/l (136144 mEq/l), Kali-
um 3,4 mEq/l (3,65,5 mEq/l), Kalsium
10,3 mg/dl (8,110,4 mg/dl). Chlorida
399 mg/dl (334 395 mg/dl), dan Phos-
phor 2,7 mg/dl (Dws 2,55,0; Anak
4,07,0 mg/dl). Dari pemeriksaan elek-
trokardiografi didapatkan gambaran
sinus takikardi 110 kali per menit dan
pada foto thorax didapatkan gamba-
ran kardiomegali. Gambaran PA hasil
biopsi otot betis menyimpulkan suatu
progressive muscular dystrophy.
PEMBAHASAN
Muscular dystrophy merupakan ke-
lompok penyakit miopati herediter
primer kronik progresif. Kelainan ini
dikelompokkan dalam beberapa tipe
dengan gambaran yang karakteristik.
Sebagian besar penderita anak laki-
laki dari ibu carrier. Mutasi gen pada
Duchenne muscular dystrophy mem-
punyai kadar dystrophin yang lebih
rendah, menyebabkan gangguan
kontraksi sel dan kelemahan otot pro-
gresif.1,2,3
Muscular dystrophy ditandai dengan
kelemahan progresif otot terutama
proksimal sekitar bahu, pelvis dan
ekstremitas (terutama ekstremitas
bawah). Pengukuran enzim serum (CK)
paling berguna untuk deteksi kelainan
ini. Peningkatan CK terutama pada
penderita muda, tertinggi 50 kali nor-
| JULI - AGUSTUS 2010
LAPORAN KASUS
mal, ditemukan pada onset penyakit
saat bayi atau anak-anak, kemudian
berangsur menurun hingga normal.
Duchenne muscular dystrophy, salah
satu bentuk muscular dystrophy ter-
banyak, adalah suatu penyakit he-
rediter karena tidak adanya atau
berkurangnya struktur protein yang
disebut dystrophin. Gambaran klinis
tipe Duchenne muscular dystrophy
didapat sejak lahir, kelainannya mun-
cul sejak usia 3 5 tahun (jarang pada
bayi), ditandai dengan kesulitan ber-
main dengan teman sebaya, seperti
bermain, naik tangga dan melompat.
Pada umur 5 tahun kelemahan otot
jelas pada pemeriksaan. Ketika bang-
kit dari lantai, penderita menggunakan
tangannya untuk mengangkat tubuh-
nya (Gowers maneuver). Kontraktur
jaringan pengikat tumit dan iliotibial
terjadi pada umur 6 tahun, sehingga
berjalan menggunakan jari kaki dan
dihubungkan dengan posturnya yang
lordotik. Kehilangan kekuatan otot
berlangsung progresif, dengan pre-
dileksi otot tungkai dan otot fleksor
leher; kelemahan tungkai lebih berat
daripada lengan. Antara umur 8 - 10
tahun penderita membutuhkan peno-
pang untuk berjalan; kontraktur sendi
terjadi dan fleksi pinggul terbatas;
ekstensi lutut, siku dan pergelangan
tangan lebih sulit dengan duduk yang
lama. Pada umur 12 tahun, sebagian
besar penderita memerlukan kursi
roda. Kontraktur menetap, skoliosis
progresif dan menyebabkan nyeri. De-
formitas dada dengan skoliosis ber-
hubungan dengan fungsi paru yang
makin berkurang karena kelemahan
otot. Pada umur 16 - 18 tahun, ke-
adaan makin berat, kadang-kadang
menderita infeksi paru yang fatal. Ke-
matian sering terjadi pada usia 20-an,
tersering dicetuskan oleh infeksi paru
akibat kelemahan otot respirasi dan
akibat aspirasi makanan. Penyebab
kematian karena jantung jarang ter-
jadi kecuali didapatkan kardiomiopati
akibat perubahan degeneratif sel-sel
miokard sehingga menyebabkan ga-
gal jantung. Pada tipe ini sering di-
dapatkan kelemahan mental dengan
intelligence quotient ( IQ ) 1 SD di
357
20/06/2010 21:47:01
 LAPORAN KASUS

bawah rata-rata karena kekurangan
dystrophin pada membran sitoskel-
eton sel-sel neuronal; gangguan ini
tidak progresif.1,2,3,5
Gambaran laboratorium Duchenne
muscular dystrophy ditandai den-
gan peningkatan CK 20 sampai 100
kali normal. Kadar ini makin menu-
run karena inaktivitas dan hilangnya
massa otot. Pada pemeriksaan EMG
didapatkan gambaran khas miopati.
Dari biopsi otot tampak serabut otot
dengan bermacam-macam ukuran,
sekelompok kecil nekrotik dan frag-
mentasi, didapatkan vakuolisasi serta
adanya serat-serat otot yang mengal-
ami regenerasi, diikuti dengan invasi
phagocytic macrophage. Jaringan ikat
dan lemak menggantikan serabut otot
yang hilang, sedangkan jaringan otot
yang tidak terkena mengalami hiper-
trofi. Diagnosis ditegakkan berdasar
defisiensi atau tidak adanya dystrophin
pada jaringan otot biopsi atau analisis
mutasi gen lekosit darah tepi.1,2,3
Gambaran klinis tipe Becker muscular
dystrophy mirip dengan Duchenne
muscular dystrophy. Dengan berkem-
bangnya penyakit, kelemahan dapat
menyeluruh, kecuali otot-otot wajah.
Dapat ditemukan hipertrofi otot, teru-
tama otot betis. Sebagian besar pend-
erita mendapatkan kesulitan pertama
pada usia 5 15 tahun, meskipun on-
set pada dekade ke 3 atau 4 dapat
terjadi. Penderita memerlukan kursi
roda pada usia > 15 tahun. Gambaran
klinis pada tipe ini tidak seberat pada
Duchenne muscular dystrophy. Hara-
pan hidup penderita berkurang, tapi
sebagian besar dapat bertahan sam-
pai dekade 4 atau 5. Retardasi mental
dapat pula terjadi, tapi tidak sesering
pada tipe Duchenne muscular dystro-
phy. Gangguan jantung dapat terjadi
dan dapat mengakibatkan gagal jan-
tung.1,3,5
normal molekul dystrophin. Analisis tidak dilakukan pemeriksaan CK, LDH,
mutasi DNA lekosit darah tepi menun- maupun serum transaminase. Kadar
jukkan delesi dan duplikasi dystrophin CK yang meningkat 13 kali mungkin
gene pada 65 % penderita. Persentase sudah merupakan penurunan seperti
ini kurang lebih sama dengan Duch- pada perjalanan penyakit muscular
enne muscular dystrophy.1,3 dystrophy. Gambaran biopsi otot
menunjukkan suatu progressive mus-
Pada kasus ini gambaran klinis muncul cular dystrophy. Saat ini tungkai pen-
pada usia 3 tahun, memberat dengan derita kontraktur dan atrofi.
bertambahnya usia, sehingga memer-
lukan kursi roda saat berusia 10 tahun. Kadar SGPT serum meningkat 3 kali
Gambaran laboratorium menunjukkan normal dan kadar SGOT meningkat
peningkatan kadar CK serum 13 kali 2 kali normal. Peningkatan ini dapat
normal. Algoritma pada gambar 1 ti- terjadi akibat progressive muscular
dak dapat diterapkan pada penderita dystrophy sendiri maupun karena kar-
karena saat onset, yaitu umur 3 tahun, diomiopati yang diderita. Diagnosis
penderita didiagnosis polio. Saat itu kardiomiopati dapat diduga berdasar-
CK > 14.000 U/L
& AST > 38 U/L
Ya Duchennes
Tidak
Tidak ada Kadar Bukan
abnormalitas enzim Duchennes
atrofi neurogenik normal
Aldolase > 3,9 U/L
& CK/AST > 0,7
Tidak Atrofi
Ya
Miopati
AST > 50 U/L
& CK/AST < 40
& CK-MB > 2%
Ya Poliomyositis
Tidak
CK/AST > 44
Atau
CK/ Aldolase > 124

Gambaran laboratorium Becker mus- Unclassified

Ya
myopathy Miopati
cular dystrophy mirip dengan Duch- Tidak tidak
enne muscular dystrophy. Diagnosis spesifik
ditegakkan dengan analisis Western
Blot biopsi otot yang menunjukkan
pengurangan jumlah atau ukuran ab- Gambar 1. Algoritma ensimatik serum untuk diagnosis penyakit otot kronik(4).

358 | JULI - AGUSTUS 2010

CDK ed_178_a.indd 358 20/06/2010 21:47:02

 LAPORAN KASUS

Gambar 2. Gambaran kelompok otot yang mengecil pada biopsi otot dengan Gambar 3. Gambaran biopsi otot yang mengalami atrofi. Bentukan fibrous
pewarnaan fluoresens. dan jaringan lemak menggantikan serabut otot yang hilang.

kan peningkatan kadar LDH 2 kali har-

ga normal, sinus takikardi pada EKG,
kardiomegali pada foto thorax, dan kli-
nis sesak saat aktivitas. Dari data terse-
but dapat disimpulkan bahwa kasus ini
mengalami komplikasi kardiomiopati.
Muscular dystrophy yang dialami
penderita tampaknya tipe Duchenne
muscular dystrophy, mengingat umur
onset, kelompok otot yang terkena,
gejala klinis, progresifitas, dan derajat
keparahannya. Pada penderita tidak
didapatkan gangguan fungsi intelek
yang biasa terdapat di tipe Duchenne
muscular dystrophy.

Disarankan pemeriksaan genetik un-

tuk mengetahui tipe muscular dystro-
phy, yaitu dengan Western Blot biopsi
otot, atau ditambah dengan penge-
catan imunositokimia otot dengan an-
tibodi dystrophin, serta pemeriksaan Gambar 4. Penderita dengan otot tungkai kiri atrofi.
analisis mutasi DNA lekosit sel darah
tepi.

SIMPULAN DAN SARAN

Telah dibahas kasus muscular dys-
trophy pada seorang pemuda beru-
sia 22 tahun dengan penyulit kar-
diomiopati dan infeksi saluran napas.
Kardiomiopati didiagnosis berdasar-
kan peningkatan kadar SGOT, SGPT
2 3 kali normal, peningkatan kadar
LDH 2 kali normal, gambaran EKG,
radiologis, pemeriksaan fisik, dan ke-
luhan penderita. Pemeriksaan lanjutan
tipe muscular dystrophy dapat dengan
pemeriksaan Western Blot, biopsi otot
atau analisis genetik lekosit darah tepi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Brown RH, Mendell JR. Muscular Dystrophies and Other Muscle Disease. In: Braunwald E, Fauci AS,
Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine. 15th ed. Mc-
Graw Hill. USA. 2001.pp. 2529 34.
2. Burns DK, Kumar V. The Musculoskeletal System. In: Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic Pathology.
6th ed. Philadelphia:WB Saunders Co. 1997.pp. 689 690.
3. Ang LC, Bilbao JM. Skeletal muscle. In: Rosai J. Ackermans Surgical Pathology. 8th ed. St. Louis, Mis-
souri: Mosby 1996.p. 2404 2408.
4. Wallach J. Interpretation of Diagnostic Tests. 6th ed. Boston:Little, Brown and Company, 1996. pp.270
274.
5. Hay WW, Hayward AR, Levin MJ, Sondhelmer JM. Current Pediatric Diagnosis & Treatment. 15th ed.
New York:Lange Medical Books.2001.pp. 686 687.

| JULI - AGUSTUS 2010 359

CDK ed_178_a.indd 359 20/06/2010 21:47:03