Aspek Bedah

Kelainan Sistem Saraf

Sub Bagian Bedah Saraf

Laboratorium Ilmu Bedah
FK UNS – RSU Dr Moewardi
Surakarta
 Lingkup Kasus Bedah Saraf
Neuroonkologi : Tumor sistem saraf
– Tumor cerebri, Tumor spinal
Neurovaskuler : Kelainan vaskular
– Stroke hemorhagik, aneurisma, AVM,
NeuroInfeksi : abses cerebri, Meningitis
Neuropediatri : Kelainan kongenital
– Hidrosefalus, Ensefalokel dan Myelokel
Neurospine : Kelainan tulang belakang
– HNP, Kanal stenosis, Spondylitis TBC, Trauma
Lesi desak ruang intrakranial → emergensi neurologi!

Trauma : paling
banyak
Tumor serebri
Stroke perdarahan
Hidrosefalus
Infeksi : Abses dan
Empyema Intrakranial
Tumor Sistem Saraf
Tanda dan Gejala Tumor Otak
 Tumor Supratentorial
Tanda dan gejala
– Peningkatan TIK  nyeri kepala, mual/muntah, kejang, kesadaran
menurun
• Karena masa tumor atau edema
• Karena blokade aliran CSS
– Defisit neurologis fokal : hemiparese/plegia, afasia, buta, anosmia,
kejang, Perubahan status mental : depresi, lethargy, apathy, bingung dll
• Akibat destruksi parenkim otak oleh invasi tumor
• Akibat kompresi parenkim oleh tumor/edema/perdarahan
• Akibat kompresi pada saraf kranial
– Gejala mirip TIA atau stroke
• Oklusi vasa oleh sel tumor
• Perdarahan intratumoral
– Kasus khusus : gejala gangguan endokrin, pituitary apopleksi,
kebocoran CSS
 Tumor infratentorial
Tanda dan gejala fokal serebelum
Mayoritas dengan tanda peningkatan TIK karena
hidrosefalus
– Nyeri kepala
– Nausea/vomiting : bisa juga karena tekanan
langsung tumor pada nukleus n vagus pada area
postrema
– Papilledema
– Gangguan gait/ataksia
– Vertigo
– Diplopia
 Pemeriksaan
Radiologis
– Skull foto :
• Kalsifikasi – oligodendroglioma,
meningioma, kraniofaringioma
• Lesi osteolitik – tumor tulang,
dermoid/epidermoid, kordoma
• Tanda peningkatan TIK – diastasis
sutura, impresio digitatae, erosi
klinoid posterior
• Pergeseran Pineal body (kalsifikasi)
 CT Scan
– CT Scan : bisa secara jelas menggambarkan
• Lokasi – frontal, parietal, oksipital dll
– Intraparenkim – astrositoma, glioma
– Ekstraparenkim – meningioma
• Efek dari tulang disekitarnya
– Hiperostosis – meningioma, osteoma
• Lesi tunggal atau multipel
– Multipel – metastasis Aksial
• Efek pemberian bahan kontras
– Tak ada – low grade astrocytoma
– Ireguler – malignant astrocytoma
– Homogen – meningioma
• Efek masa
– Pergeseran garis tengah (midline shift)
– Kompresi ventrikel
– Hidrosefalus
Coronal
– MRI : Magnetic Resonance MRI
Imaging
• Site
• Mass effect
• Multiplicity
• Coronal & sagittal scanning
• Paramagnetic enhancement
 MRA CT 3D

– Angiografi dan Magnetic

Resonance Angiography
(MRA)
• Hipervaskularisasi MRA
• Pergeseran pemblh darah
• Feeding vessels
• Hubungan tumor dengan vasa
besar

Angiografi
 Laboratorium
Laju endap darah – meningkat pada kasus-kasus
malignansi
Pemeriksaan CSS – sitologi
Tumor marker – Skrining , staging, dan refleksi
adanya tumor
– Tumor glial – Glial fibrillary acidic protein (GFAP)
– Metastasis – sitokeratin, PSA, CEA, AFP, hCG, thyroid
dll
 Penatalaksanaan
Medikamentosa :
• bersifat sementara untuk mengurangi oedem serebri 
injeksi deksametason 20 mg
Operasi
• Dipengaruhi
– Teknik operasi : besar tumor, letak tumor
– Keadaan umum pasien : Karnofsky score
Radioterapi
• Untuk tumor ganas
Kemoterapi
• Untuk tumor ganas
Operatif
Sebelum dan sesudah Operasi
 Stroke
Iskemik
– Sklerotik/stenotik
– Thrombotik
Haemorhagic
– Subarachnoid
– Intraserebral/subdural
 Problem

Efek massa
–  peningkatan TIK
–  herniasi
–  iskemik/infark/mati
Gangguan vaskularisasi
–  iskemik
–  infark
–  mati
 Diagnostik
Klinis
Radiologis
– CT scan
– MRI
– MRA
– Angiografi
Penatalaksanaan
Medikamentosa
Pembedahan
– Hemorhagik :
• Evakuasi hematoma :
bila volume > 30 cc
• Clipping/embolisation
aneurysm
– Iskemik :
• Stenting/balooning
artery
• Arterial bypass
Abses serebri
Abses Serebri
– Sumber infeksi
• Hematogen
• Penyebaran lokal
• Per kontinuitatum
Organisme penyebab
– Teknik kultur aerob dan anaerob baik  80% px
bisa diidentifikasi kumannya
– Dipengaruhi sumber infeksi:
• Middle ear : (OMPK)
– Streptococcus milleri, Bacteroides fragilis, E. Coli, Proteus,
Strep pneumoniae
• Sinus paranasalis : sinusitis
– Strep pneumoniae, Strep milleri
• Hematogen : adanya Abses Paru, Endokarditis, CHD
– Strep pneumoniae, Strep milleri, Staph aureus
• Trauma/pembedahan :
– Staph aureus
• Px immunocompromised :
– Toxoplasma, Aspergillus, Candida, Nocardia, Listeria
 Klinis

Tanda dan gejala muncul dalam 2-3 mgg

Terjadi akibat :
– Toksisitas : pireksia, malaise
– TIK ↑ : sefalgia, mual-muntah  kesadaran 
– Kerusakan fokal otak: hemiparesis, afasia, ataksia, nistagmus,
epilepsi (>30%)
– Sumber infeksi : tanda2 mastoiditis, OMPK, sinusitis, SBE,
infeksi paru dll
– Kaku kuduk, disertai meningitis atau herniasi tonsilar (25%)
 Pemeriksaan
Laboratorium
– LP kontraindikasi jika ada lesi masa
– Darah tepi : LED↑, leukositosis, kultur darah positif
(10%)
– CSF : protein↑ s/d 1g/dl, leukositosis – PMN atau limfosit,
pengecatan Gram kadang positif
Radiologis
– Foto Polos Sinus dan Mastoid
• Opasitas – indikasi infeksi
– MRI :
• dapat segera mendeteksi walaupun fase cerebritis, tapi tak bisa
membedakan abses dengan patologi lain
– CT Scan
• Pada fase cerebritis bisa tampak normal/hanya area hipodens
• Opasifikasi sinus atau mastoid yg terinfeksi
• Multipel  sumber mungkin hematogen
• Abses mature  gambaran khas :
 Penatalaksanaan
Antibiotika
– Terapeutik : ideal, Sesuai hasil kultur
– Empirik : Mulai diberikan saat diagnosis ditentukan (meskipun blm ada
hasil kultur)
– Dipilih berdasar kemampuan menembus BBB
– Kombinasi :
• Penicillin 4 megaunit/ 6 jam atau sefalosporin gen-3
(cefotaxim) 2-4 g/hari  streptococcus
• Khloramfenikol 1 g/6 jam  kuman lain
• Metronidazole 500 mg/6 jam  kuman anaerob
– Bila hasil kultur (+)  disesuaikan
– Diberikan s/d 6 minggu
Penanganan fokus infeksi
– Debridement mastoiditis/sinusitis
– Jika tidak akan jadi sumber infeksi persisten
– Steroid  mengurangi edema, menurunkan
penetrasi antibiotika, mengganggu pbtkn kapsul
Drainase abses
Hidrosefalus

Sub Bagian Bedah Saraf

Lab/SMF Bedah FK UNS/RSUD Dr Moewardi
Surakarta
 Hidrosefalus
Definisi :
– Akumulasi abnormal cairan serebrospinal (LCS= liquor cerebro
spinalis) dalam sistem ventrikel sehingga terjadi dilatasi sistem
ventrikel (ventrikulomegali)
PENYEBAB:
– Gangguan produksi : >>
– Gangguan sirkulasi / obstruksi
– Gangguan reabsorbsi CSS.
Gangguan Produksi
PRODUKSI ( 500 cc / hari)
– Aktif: pleksus khoroideus
– Pasif: difusi melalui dinding ventrikel
Penyebab: tumor papiloma pleksus
choroideus
 Gangguan Sirkulasi
Sirkulasi normal CSS:
– Ventrikel lateralis (I-II)  foramen Monroi 
ventrikel III  aquaduktus Sylvii  ventrikel
IV  foramen Lushka & Magendi  sisterna
basalis (ruang subarakhnoid)  granulatio
Pacchioni dan vili arakhnoid.
Penyebab
– Tumor di sistem ventrikel
– Perlekatan ruang subarakhnoid
karena infeksi atau perdarahan.
 Gangguan
Reabsorbsi
Reabsorbsi terjadi di:
– granulatio Pacchioni: di sekitar sinus
sagitalis superior
– vili arakhnoidal (di akar saraf spinal)
– dinding ventrikel (sel ependim).
Penyebab
– Infeksi atau perdarahan
subarakhnoid  ggn. reabsorbsi
CSS
Etiologi
– Kongenital :
• stenosis aquaductus cerebri Sylvii
• Atresia foramen Luschka dan Magendi
– Acquisita
• Infeksi :
– Meningitis sumbatan pada villi arakhnoid atau rusaknya cilia pada
aquaductus Sylvii
– Abses pendesakan
• Tumor : pendesakan, overproduksi CSS
• Trauma : perdarahan obstruksi, gangguan reabsorbsi
• Idiopatik : Normal Pressure Hydrocephalus
– Pada orang tua
– Dementia, Inkontinensia, Ataksia
 Gejala Klinis

Usia <2 tahun :

Sutura belum menutup
– Kepala membesar progresif > normal
• Ukuran normal lingkar fronto-oksipital:
– Lahir: 35 cm  1,5 cm
– 0 – 3 bulan: bertambah 2 cm/bl
– 3 – 6 bulan: bertambah 1 cm/bl
– 6 – 12 bulan: bertambah 1/2 cm/bl
– Disproporsi kraniofacial
 Gejala Klinis
– Riwayat kesulitan
persalinan karena
disproporsi sefalopelvik
– Gangguan tumbuh
kembang (milles stone)
– Ubun-ubun cembung
– Sun set phenomena
 Gejala Klinis
– Sutura melebar
– Cracked pott sign
– Vena-vena
prominen/dilatasi
– Transiluminasi (+)
Usia >2 tahun :
Sutura sudah
menutup
– Sefalgia
– Mual muntah
– Kejang
– Gangguan visus
– Paraparese
– Gangguan
kesadaran
– Herniasi
 Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan
radiologis:
– X-foto kepala
– USG kepala:
– CT scan kepala
– MRI
 USG Kepala
bila fontanela masih terbuka, untuk melihat besarnya
ventrikel, proporsi kepala.

neonatus Intrauterine
 CT scan kepala
< 2 th
Struktur anatomi
– a. sistem ventrikel :
ventrikulomegali
– b. ruang subarakhnoid (-)
– c. ruang subdural / epidural
– d. jaringan otak : edema, atrofi

– e. fosa posterior
kemungkinan etiologi :
IVH,tumor
kelainan lain
> 2 th
 Pemeriksaan lab. CSS

• Pemeriksaan CSS rutin: menghitung sel darah putih

dan eritrosit, kadar protein dan glukosa, None, Pandy.
• Biakan kuman dan tes kepekaan antibiotika
• Melihat infeksi, perdarahan dan kadar protein
 Terapi
Etiologis
– Tumor, kista, malformasi Arnold Chiari  eksisi
– Choroid plexectomy
Drainase (shunting) :
– Ventrikulo Peritoneal Shunt (VP shunt)
– Ventrikulo Atrial Shunt (VA shunt)
– Ekstra Ventrikular Drainage (EVD)
– Ventrikulostomi dari Ventrikel III ke ruang sub arakhnoid pada
sisterna basalis
Ensefalokel
 Ensefalokel
Pengertian: Protrusi struktur jaringan neural/otak dan atau
selaput neural/meningen melalui defek tulang kranium,
Ada sejak lahir
Terutama terletak pada garis tengah (midline)
Penyebab : teori
– Defek tulang  protrusi
– Protrusi  defek tulang
Frekuensi
– Asia : anterior >>
– Kaukasia : posterior >>
TANDA KLINIS
– Benjolan pada kepala sejak lahir
– Letak di garis tengah
– Melekat pada dasar/tulang kepala
– Kistik atau lunak
– Berhubungan dengan Ruang Intra Kranial:
• Ditekan kempes
• Mengejan / menangis  tegang/membesar : test
Valsava (+)
• Terlihat adanya pulsasi
• Teraba defek tulang kepala
DIAGNOSA
– Klinis
– Radiologis
• X-foto Kepala: defek
tulang
• CT-scan: defek tulang,
herniasi otak, kelainan
lain.
– Diagnosa: harus
menyebutkan lokasi,
contoh:
• Ensefalokel nasofrontal
 TERAPI
BEDAH : EKSISI CELE + REKONSTRUKSI
Indikasi
– Deformitas kepala – wajah (kosmestik)
– Mencegah infeksi / perlukaan
– Herniasi otak
Waktu dan sifat operasi
– Elektif : umur 5 – 6 bulan bila kantong/cele kecil dan
pembesarannya tidak progresif.
– Urgen : dipercepat bila:
• cepat membesar, perawatan sulit, dinding tipis
• Disertai hidrosefalus
Tumor Spinal dan kelainan lain
 Patofisiologi
Lesi pada kanalis spinalis
 tanda dan gejala :
– Kompresi Radiks :
• Kelumpuhan tipe LMN,
gangguan sensorik sesuai
distribusi
– Kompresi myelum :
• Kelumpuhan LMN dan
gangguan sensorik setinggi
lesi/segmen yg terkompresi
• Kelumpuhan UMN dan
gangguan sensorik di bawah
lesi
 Klinis
Nyeri
– Radikular:
• nyeri sangat, tajam, seperti terbakar menjalar ke distribusi kutaneus
dan muskulus tertentu, nyeri dgn gerakan, mengejan atau batuk
– Segmental/myelum :
• terus-menerus, nyeri berat menjalar ke seluruh kaki atau separoh
tubuh, tidak dipengaruhi gerakan
Motorik
– Paresis/paralisis
• Paraparesis : kelainan pada
thorakal, lumbal dan sakral
• Tetraparesis : kelainan pada
servikal
Sensorik
– Hipoestesi, anestesi
Otonom
– Anhidrosis
– Retensi
– Inkontinensia
 Pemeriksaan Penunjang
Foto polos spine
Myelografi / Kaudografi
CT Scan
MRI
 Foto
polos
spine

Proyeksi AP
Proyeksi Lateral
Proyeksi Oblique
 Myelografi
Bhn kontras intradural
Foto spine
Lokasi blokade CSS
Perkiraan penyebab
Level lesi harus sudah CT Scan
diketahui
– Klinis
– Radiologis
CT Plain/Polos
– Tanpa bhn kontras
CT Myelografi
– Dengan bahan kontras
Baik untuk evaluasi
struktur tulang
Kurang baik untuk
evaluasi jaringan lunak
 MRI
Pemeriksaan terbaik untuk kelainan spinal
Level klinis harus diketahui
Bisa mengetahui lesi intra/ekstradural
Sagittal/axial view
Baik untuk evaluasi soft tissue
 Penatalaksanaan
Pembedahan
– Tumor primer :
• Laminektomi  ekstirpasi
– Tumor metastase :
• Ekstradural , multipel, batas
tidak jelas, ada kelainan
malignant di tempat lain 
paliative  menghilangkan
nyeri
– Infeksi /spondilitis TBC dengan
abses peridural :
• Debridement, drainase abses
• Stabilisasi
Hernia Nucleus Pulposus
( HNP )
 Definisi
Yaitu : protrusi diskus
intervertebralis (nucleus
pulposus) melalui lokus minoris
pada annulus fibrosus ke
posterior/posterolateral
sehingga menekan medula
atau radiks spinalis
Sering terjadi :
– Servikal bawah : parese lengan
– Lumbal : L4, L5
Gambar HNP dan penekanan pada radiks
saraf
Gejala Nyeri radikuler (ischialgia atau
brakhialgia) :
– Kompresi radix spinalis spt tersengat
listrik, menyebar sesuai dengan distribusi
radiks spinalis tertentu
Sensorik :
– mula2 hiperestesi (nyeri)  hipo /
anestesi, saddle back anaesthesia (atrofi
radiks)
Motorik :
– parese / plegia: mono-/para-/tetra-
Refleks : hipo/hiperefleksia
Otonom : impotensi /retensio urin et alvi/
gangguan trophic
SLR / Laseque test : nyeri radikuler timbul pada elevasi seluruh
tungkai kurang dari 60°
Diagnosis
Myelografi
– Indentasi (filling defect) oleh
bulging/protruded disc
CT myelografi
– Gambaran herniasi diskus
– Penekanan pada myelum atau
radiks
MRI
– Gambaran herniasi diskus
– Penekanan pada myelum atau
radiks
– Lebih unggul untuk menilai
‘soft tissue’
 Terapi
Non Bedah
– Bed rest 1 – 2 mgg
– Analgesik
– Edukasi : postur, posisi, teknik mengangkat
– Kembali aktifitas & pekerjaan secara bertahap
– Bahaya terjadi parese  impoten
Bedah
– Indikasi
• Terapi non bedah gagal
5-8 mgg sejak onset
radikulopati
• Penderita yang tidak
setuju tx non bedah
• Operasi urgent, bila :
– Cauda Equina Syndrome
(CES)
– Defisit motorik progresif
– ‘intolerable pain’
walaupun telah diberikan
obat nyeri narkotik yang
adekuat
Macam operasi
– Pendekatan trans kanal
• Laminektomi dan disektomi
• Mikrodisektomi
– Pendekatan intradiskal
• Percutaneous endoscopic
discectomy
• Laser disc decompression
• Chemonucleolysis : dgn
chymopapain
Myelomeningokel
Myelomeningocele

Definisi :
– Protrusi myelum, radiks saraf dan meningen melalui defek
pada tulang belakang,
Lumbosakral >>
Berdasar isi kantung cele :
– Myelomeningocele : myelum + meningen + LCS
– Meningocele : meningen + LCS
Tipe :
– Aperta (terbuka) : Spina bifida kistika
• terdapat benjolan kantong (cele) pada garis tengah
tubuh (midline) atau myelum tampak /tertutup kulit yang
tidak sempurna/selaput tipis
– Mielokel  jaringan saraf ikut herniasi.
– Meningokel  jaringan saraf tidak ikut herniasi.
– Okulta : Spina bifida Okulta
• Tak tampak benjolan , kulit penutup normal
• Diketemukan secara kebetulan
• Kadang-kadang: rambut berlebihan, lipoma, dimple, sinus
kulit, hiperpigmentasi.
 KLINIS
Benjolan pada permukaan garis tulang belakang sejak lahir
Sering disertai Defek kulit : Kulit seperti membran
– Kebocoran LCS
– Tampak jaringan saraf / mielum (placode)
Defisit neurologis :dipengaruhi isi kantung, luas dan
ketinggian lokasinya
– Para paresis / plegi
– Inkontinensia urin / alvi
– Disfungsi seksual
– Gangguan sensorik / reflek (  / - )
KELAINAN PENYERTA
– 1.Deformitas pelvis / kaki /
tungkai
– 2.Deformitas punggung:
• skoliosis (30%)
• kifosis
– 3.Hidrosefalus: 80% dari
penderita
 TERAPI

1. Pembedahan
- Eksisi cele, Penutupan defek duramater dan kulit
- Hidrosefalus: VP shunt
2. Rehabilitasi
 Bahan bacaan yang dianjurkan
Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, ed. Sjamsuhidajat
dan Wim de Jong
 Etiologi
Faktor genetik
Radiasi kranial
Immunosupresi
Alkoholism
Perokok
Eksposure pekerjaan
Diet
Infeksi
Allergi
Trauma kepala
Pendahuluan
Tumor Otak
– Tumor otak :
• 1,4% semua kanker, 2,3% kematian akibat kanker
– Insiden :
• Meningkat ~ umur :
– 12 th  4/100.000, >35 th  6/100.000, >55 th 18/100.000, >75 th
70/100.000
• Amerika
– Tumor primer : 4-10/100.000 penduduk
» 1986 - 17.000 kasus baru / tahun
» 2002 – 35.000 kasus baru/tahun
– Tumor sekunder : ± sama
– Di Indonesia : ??
• Jml Penduduk ± 250 juta  15.000 kasus baru per tahun (????) atau 1250
kasus baru per bulan
 Diagnosis Banding
Vaskuler Infeksi
– Hematoma – Abses
– Giant aneurysm – Tuberculoma
– AVM – Sarcoidosis
– Edema infark – Ensefalitis
– Venous thrombosis Kista
Trauma – Arakhnoid
– Hematoma – Parasit (hydatid)
– Kontusio
 Tumor Spinal
Epidemiologi Pembagian
– 15% tumor primer SSP – Ekstradural : 55%
intraspinal • Metastase >>
– Mayoritas jinak • Prognose jelek
– Gejala mayoritas: tanda-tanda – Intradural ekstrameduler : 40%
kompresi myelum/medula • Meningioma atau Neurinoma
spinalis • Benigna
• Prognosis baik
– Intrameduler : 5%
• Astrocytoma < ependymoma
• Prognose jelek
 Penatalaksanaan

Antibiotika
Drainase abses
Penanganan Fokus infeksi
Penatalaksanaan