ULTRASONOGRAPHY

ABDOMEN

MUH. FURQON FAHLULY

G 501 08 049
 PENDAHULUAN

 Modalitas diagnostik yang paling baik dari

waktu ke waktu

 Menilai respon klinis pasien terhadap

resusitasi yang berjalan

 Membimbing dalam prosedur invasif

 INDIKASI

• Nyeri Abdomen •Aneurisma aorta

• Nyeri daerah pinggang abdomen
• Nyeri punggung
bagian bawah
• Kolesistisis akut
• Trauma tumpul • Kolik bilier
abdomen • Apendisitis akut
• Haematuria • Nephrolitiasis
• Hipotensi tanpa • Retensi urin
penyebab yang jelas
APLIKASI ULTRASONOGRAFI
TERBARU
Prosedural pembimbing
(parasentesis atau drainase
abses)

Evaluasi dan memantau

pengisian vena sentral

Mengetahui ada tidaknya

kelainan dinding abdomen
(abses atau hernia).
 • Tidak boleh mengganggu penanganan
KONTRAINDIKASI awal (resusitasi) karena dapat
membahayakan pasien

• untuk mengurangi rasa tidak

nyaman atau nyeri saat
ANASTESI dilakukannya pemeriksaan
ultrasonografi
• gel ultrasound yang dihangatkan

• Mesin Ultrasuond dengan “Colour flow

Doppler, dan Power Doppler
• Transducer curvalinear frekuensi rendah(2-
PERALATAN 5 MHz)
• Gel kopling akustik dan sarung tangan
• Penutup tubuh pasien

• Supinasi
POSISI • Lateral dekubitus
 Trauma tumpul atau trauma tembus
pada abdomen
• FAST hampir 100% sensitif dalam mendeteksi hemoperitoneum 
menggantikan peran dari DPL
• Ultrasound digunakan untuk mengetahui adanya cairan atau tidak
• Bukan alat yang reliabel untuk untuk mencitrakan luka yang terjadi

• Apakah ada cairan bebas di rongga intraperitoneal?

PERTANYAAN • Apakah ada efusi perikardial?
KLINIS

• Probe curvilinear dengan frekuensi rendah (2.0 – 5.0 Mhz)

 penetrasi jaringan yang adekuat.
PEMILIHAN • Small curved array  pencitraan yang lebih mudah
PROBE diantara celah tulang rusuk
DASAR-DASAR PEMERIKSAAN FAST

Dilihat dari empat sudut  mencari adanya cairan bebas (Hitam, atau
anechoic pada ultrasound)

• Sudut pandang dari kuadran kanan atas – menunjukkan cairan pada

kantong Morison (Hepatorenal recess) area paling sensitif terhadap
cairan bebas intraperitonium

Sudut pandang dari kuadran kiri atas – menunjukkan adanya cairan di

splenorenal recess, rongga subdiafragmatik, dan sepanjang ujung inferior
dari limpa dan kutub inferior dari ginjal

• Sudut pandang subxiphoid  akumulasi cairan perikardial

Sudut pandang suprapubic  menunjukkan ada cairan bebas di pelvis

 GAMBARAN FAST

Gambar dari kantong Morrison (panah)

menunjukkan lapisan tipis dari cairan
intraperitoneal yang hitam (F)

Sudut pandang kuadran kanan atas dari kantong

Morison (ruang potensial diantara hepar dan
ginjal) dimana cairan intraperitonium
berakumulasi. Bagian sentral dari ginjal normal
(renal sinus) menunjukkan dense echo

Jumlah cairan bebas yang bermakna didalam

kantong Morison, telihat sebagai area anechoic
(hitam) yang luas antara tepi hati dan bagian
anterior dari ginjal kanan
CON’T

Positif pada kuadran kiri atas dalam

pemeriksaan FAST, menunjukkan cairan bebas
perisplenic di rongga subdiafragmatika

Sudut pandang subxiphoid jantung menunjukkan

cairan perikardial meluas hingga ke sekeliling
siluet jantung
 MEMPOSISIKAN PASIEN

 Supine agar cairan berkumpul di tempat-tempat yang bebas

Posisi Trendelenburg dapat meningkatkan sensitivitas kuadran
kanan atas dalam mencitrakan cairan bebas

Terbatasan dalam membedakan darah,

urin, cairan empedu, atau cairan lainnya

Sensitivitas yang rendah terhadap usus,

diafragma dan organ padat lainnya

KETERBATASAN Bagi pemula akan sulit mengidentifikasi

FAST perdarahan retroperitoneal

Sulit dilakukan pada pasien dengan badan

yang besar

Tidak reliabel untuk mengidentifikasi

perdarahan yang bersumber dari fraktur
pelvis
 ANEURISMA AORTA ABDOMINAL
(AAA)
• AAA simtomatis  kegawatdaruratan vaskuler (butuhkan identifikasi
yang cepat)
• Sensitivitas Ultrasonografi dalam mendeteksi AAA berkisar antara 94-
100%.
• Ruptur aneurisma tidak bisa diketahui secara baik dg. ultrasonografi

• Apakah AAA benar ada?

PERTANYAAN
• Apakah aneurisme arteri iliaka ada?
KLINIS

• Probe abdomen curvilinear standar (2.0 – 5.0 MHz)

penetrasi jaringan yang adekuat.
PEMILIHAN • Menurunkan frekuensi dari probe dapat membantu
PROBE pencitraan pada pasien gemuk.
DASAR-DASAR PEMERIKSAAN con’t

Di sepanjang lokasi aorta abdominal harus divisualisasi

pada bidang tranversal, dari sudut prosesus xiphoideus,
turun ke bifurcatio iliaka (biasanya di daerah umbilikus)
 lebih reliabel

Arteri iliaka komunis yang pangkalnya berada di sekitar

umbilikus, juga harus dievaluasi apakah ada aneurisma
atau tidak

Pencitraan longitudinal juga harus di cari. Pembuluh

darah diperiksa secara lateral dan dievaluasi diameter
terbesarnya
DASAR-DASAR PEMERIKSAAN con’t

AAA ditegakkan saat ditemukan diameter aorta >3.0

cm saat diukur dari dinding terluar anterior dan
dinding terluar posterior

Pastikan untuk memeriksa seluruh bagian dari suatu

aneurisma  jangan hanya pada lumen palsu yang
dibentuk oleh adanya trombus ekogenik

Aneurisme arteri iliaka didefinisikan sebagai diameter

pembuluh darah >1.5 cm saat diukur dari dinding
terluar sampai dinding terluar pada titik terluas
DASAR-DASAR PEMERIKSAAN con’t

Aneurisme aorta abdomen dengan

diameter transversal kasar 9cm. Vertebra
yang hiperekoik terlihat di bagian
posterior dan berguna sebagai tanda
dalam menilai kondisi aorta. Walaupun
ultrasonografi adalah modalitas yang
kurang sensitif dalam mengevaluasi
adanya ruptur dan diseksi, gambar ini
membuktikan adanya lumen palsu yng
mengarah kepada diseksi aorta
MEMPOSISIKAN PASIEN

Jika gas usus mengganggu visualisasi saat menggunakan

pendekatan midline, posisi lateral dekubitus kiri melalui
liver dapat memberikan gambaran yang lebih jelas menuju
aorta.

Menyuruh pasien untuk menarik napas dalam dapat

membantu dalam visualisasi aorta abdominal bagian
proksimal, akibat dari ekskursi diafragma mendorong liver
ke bawah

Memberikan tekanan dengan probe footprint ukuran besar

dapat membantu menyingkirkan gas usus dan
memudahkan dalam melihat kondisi aorta
MEMPOSISIKAN PASIEN con’t

Pada pasien yang lebih tua, letak aorta mungkin sudah

tidak lurus lagi. Sehingga, saat aorta berhasil diidentifikasi,
aorta tersebut harus diikuti, meskipun menjauhi bidang
medial.

Aorta bisa dilihat melalui bidang koronal (midaxillary)

dengan menggunakan hati dan lien sebagai jalan
ultrasonografi.

Aneurisma sakuler lebih sering terlewatkan dibandingkan

aneurisma fusiform. Sehingga penting melihat aorta
secara keseluruhan untuk mengetahui adanya AAA atau
tidak.
CARA MENGIDENTIFIKASI AORTA

• Naikkan kedalaman dari pencitraan dan identifikasi korpus vertebra

yang memberi gambaran hiperekoik dengan bayangan akustik
posteriornya, aorta seharusnya berada tepat di anteriornya dan
sedikit di sebelah kiri dari vertebra ekogenik.

• Jangan salah membedakan aorta dengan kanalis spinal, dan arteri

mesentrikus superior yang berdinding terang.

• Suruh pasien untuk menarik napas, vena cava inferior biasanya akan
kolaps pada manuver ini, dan aorta tidak

• Probe diletakkan dalam posisi transversal diatas umbilikus dan

digerakkan perlahan menuju kepala, maka aorta akan memberikan
gambaran merah karena darah bergerak kearah kaki dan mendekati
probe. IVC akan memberi gambaran biru
KETERBATASAN

Ultrasonografi memiliki sensitivitas yang rendah dalam

mendeteksi kebocoran atau rupturnya aneurisma.

Jika aneurisma ruptur, perdarahan biasa terjadi di

retroperitoneal (jarang intraperitoneal) sehingga tidak
bisa dievaluasi dengan ultrasonografi; sebaiknya abaikan
pemeriksaan FAST positif pada pasien ini. Adanya
aneurisme sendiri sudah cukup untuk dilakukan tindakan
medis yang sesuai.

Visualisasi aorta mugkin terbatas akibat adanya gas usus

dan pasien dengan badan yang gemuk.
TRAKTUS BILIARI

Nyeri dan rasa tidak nyaman pada daerah kuadran

kanan atas atau daerah epigastrium adalah indikasi
utama untuk melakukan USG biliari

• Apakah terdapat batu empedu?

• Apakah terdapat bukti adanya kolesistitis?
PERTANYAA • Apakah terdapat dilatasi dari common bile duct
N (CBD)?
KLINIS
• Curved array probe ukuran kecil atau besar dengan frekuensi
yang rendah atau sedang ( 2,0-5,0 Mhz) sudah cukup
• Dengan footprints yang lebih kecil, lebih mudah melakukan
PEMILIHAN pencitraan melewati celah kosta. Probe dengan footprints
PROBE yang lebih besar akan memberikan gambaran abdominal
yang lebih baik
DASAR-DASAR PEMERIKSAAN

Kandung empedu normalnya berbentuk seperti buah pir (pear-

shape), berbentuk hypoechoic pada USG.

Pengamatan kandung empedu tersebut melalui perpotongan

transversal dan longitudinal. Gambaran yang terbaik seringkali
didapatkan diantara tulang-tulang kosta dengan menggunakan
hati sebagai acoustic window.

Untuk melihat adanya batu empedu pada kandung empedu, akan

tampak hyperechoic dengan acoustic shadowing pada bagian
posterior Untuk meyakinkan yang terlihat adalah leher kandung
empedu (neck of gallbladder)
DASAR-DASAR PEMERIKSAAN con’t

Pengukuran dinding anterior kandung empedu paling mudah

dilakukan pada penampang longitudinal. Ketebalan dinding lebih
dari 3 mm dapat dikatakan abnormal dan disebut penebalan
(thickened).

Menilai adanya Murphy sign dengan menciptakan nyeri pada

abdomen pasien dengan menggunakan probe ultrasound pada
kandung empedu.

Melihat hiphoechoic rim pada pericholecystic fluid (PCF)  bukti

adanya inflamasi pada penyakit kandung empedu tetapi dapat juga
berupa penyakit sekunder seperti hepatitis atau congestif heart
failure.
DASAR-DASAR PEMERIKSAAN con’t

Mengidentifikasi common bile duct (CBD), yaitu suatu struktur tubuler

di sebelah anterior dari vena portal yang bersifat hipoekoik. Hal ini
dapat dilihat di dekat leher kandung empedu pada penampang
longitudinal atau penampang tranversal dari epigastrium.

Mengukur CBD dari

Normalnya diameter
dinding dalam ke
CBD > 5 mm
dinding dalam

Dilatasi pada CBD membuktikan adanya obstruksi biliari

ekstrahepatik, bisa intraduktal (misalnya batu) atau sekunder pada
kompresi ekstrinsik (misalnya tumor)  membutuhkan
pemeriksaan tambahan.
MEMPOSISIKAN PASIEN

Posisi supinasi atau terlentang tetapi kandung empedu

sering berubah-ubah dan mungkin susah untuk dilihat
posisi ini  pertimbangkan menggunakan posisi duduk
atau posisi lateral dekubitus kiri.

Untuk menemukan kandung empedu :

• Trias porta ( vena porta, common bile duct, dan arteri
hepatica)
• Fisura Lobaris utama (main lobar fissure). Kandung
empedu berada didalam main lobar fissure (hyperechoic
line)

Memberikan tekanan dengan probe footprint ukuran besar

dapat membantu menyingkirkan gas usus dan
memudahkan dalam melihat kondisi aorta
MEMPOSISIKAN PASIEN con’t

Pencitraan melalui hati dari garis midanterior aksila menuju

lokasi kandung empedu dan kemudian mengerakkan probe
ke atas.

Jika ternyata kandung empedu sulit untuk dilihat walaupun

pasien sudah dalam posisi dan sudah inspirasi,
pertimbangkan untuk mengulang pemeriksaan

Jika ragu-ragu apakah kandung empedu terdapat batu

(misalnya posterior acoustic shadowing tidak tampak), ulangi
memposisikan pasien

Kandung empedu yang berisi penuh dengan batu dapat

terjadi wall-echo-shadow (WES) sign, dimana bagian anterior
dinding kandung empedu terlihat garis hyperechoic hanya
pada bagian belakang dan luas dan tampak bayangan gelap
pada bagian posterior
GAMBAR USG TRAKTUS BILIARI

Penampang longitudinal kandung empedu (gb)

menunjukkan adanya batu empedu yang besar
(st) yang terletak di dekat leher kandung
empedu

Penampang longitudinal kandung empedu

dengan 2 batu yang besar yang tampak pada
fundus, dinding anterior, tidak tampak penebalan
 bukti tidak adanya cairan pericholecystic

Penampang longitudinal bagian kuadran kanan atas, tampak

hyperechoic material pada bagian fundus. Tampak posterior
shadowing yang sesuai dengan cholelithiasis .Tampak dinding
anterior menebal dan tampak garis yang sempit pada
hypoechoic fluid sepanjang dinding anterior (proses
inflamasi) yang sesuai dengan cholecystitis.
KETERBATASAN

Biliary ultrasonography penuh tantangan khususnya dalam

menilai common bile duct (CBD) dan tergantung dari
operator

Kandung empedu dapat sulit untuk dilihat pada pasien

yang tidak puasa
 RENAL

• Indikasi untuk ultrasonografi renal mencakup penilaian terhadap

obstructive uropathy, yang dibuktikan dengan hidronefrosis atau distensi
kandung kemih yang mengikuti gejala dan tanda : Nyeri pinggang
unilateral, low back pain dan nyeri abdomen bagian bawah, hematuria,
dan anuria.

• Apakah terdapat Hidronefrosis?

• Jika terdapat hidronefrosis, unilateral atau bilateral?
PERTANYAAN • Apakah kandung kemih berdistensi? Apakah ada retensi
KLINIS urin?

• Curvilinear abdominal probe yang standar (2.0-5.0 MHz)

PEMILIHAN adalah pilihan terbaik
PROBE
DASAR-DASAR PEMERIKSAAN

Kedua ginjal harus diperiksa dalam bidang tranversal dan

longitudinal. Bagian yang tidak sakit harus diperiksa terlebih
dahulu untuk menentukan dasar perbandingan

Menilai Hidronefrosis
• Ada hidronefrosis, pelvis renalis berdilatasi dan terisi dengan
dark anechoic fluid.
• Untuk meyakinkan bahwa terlihat hidronefrosis pada kedua
ginjal sebagai hidronefrosis bilateral yaitu ditunjukkan
dengan adanya obstruksi yang lebih distal
• Kandung kemih yang sangat penuh harus juga dicurigai hal
ini.

Untuk melihat kandung kemih pada bidang transversal dan sagittal

 MEMPOSISIKAN PASIEN

 Posisi supinasi atau terlentang

Memposisikan pasien dengan lateral dekubitus kanan dapat
membantu lebih lanjut dalam melihat ginjal kiri.

Batu ginjal secara langsung jarang terlihat

(kecuali kalau besar dan letaknya di
proksimal atau distal ureter).

Hidroureter mungkin sulit dilihat dalam

KETERBATASAN ultrasound, kecuali hidroureter yang
FAST sangat signifikan.

Hidronefrosis adalah penemuan yang

tidak spesifik, dapat berupa penyakit
sekunder dengan berbagai penyebab yaitu
intrinsik (misal: nefrolitiasis) atau
ekstrinsik ( misal : massa pada pelvis).
APENDISITIS
Indikasinya adalah adanya gejala dan tanda tipikal dari
apendisitis akut (nyeri pada periumbilical atau kuadran
kanan bawah abdomen, atau nyeri tekan, abdominal rebound,
abdominal guarding, demam, mual muntah atau anorexia)

• Apakah apendiks dilatasi?

• Apakah apendiks dapat ditekan?
• Apakah ada penurunan gerak peristaltik di
PERTANYAAN apendiks?
KLINIS • Apakah ada fecalith di dalam apendiks?

• Linear array probe dengan frekuensi intermediet sampai

frekuensi tinggi (5.0-10.0 MHz) tergantung dari bentuk
PEMILIHAN
badan dari pasien.
PROBE
DASAR-DASAR PEMERIKSAAN

Awali pemeriksaan pada titik nyeri maksimal yang

dirasakan oleh pasien. Hal ini untuk meningkatkan akurasi
pemeriksaan

Cari apendiks secara perlahan dan beri tekanan secara

lembut pada abdomen dengan titik nyeri tekan maksimal
menggunakan linear probe. Secara perlahan lakukan
penekanan yang lembut untuk membantu menyingkirkan
usus yang mengganggu

Pindahakan dengan cepat melewati seluruh kuadran sampai

lokasi apendiks dicapai atau sampai seluruh abdomen telah
lengkap diperiksa

Terkadang, garis psoas dan pembuluh darah iliaka dapat

menjadi petunjuk untuk mengetahui lokasi dari apendiks
DASAR-DASAR PEMERIKSAAN cont’s

Setelah apendiks ditemukan, lengkapi langkah-langkah

berikut :
a. Periksa apendiks seluruhnya, baik dari aksis pendek
atau aksis panjang
b. Ukur diameter apendiks dari dinding terluar sampai
dinding terluar; dikatakan tidak normal jika diameter
>6 mm
c. Nilai kompresibilitas dari apendiks. Apendiks yang
meradang dan membengkak tidak akan bisa ditekan
secara bertahap
d. Cari bukti adanya peristaltik yang berkelanjutan.
Peristaltis normal akan terganggu pada apendiks yang
meradang. Hal ini mungkin dapat dinilai lebih baik pada
sudut long-axis.
e. Cari bukti adanya peristaltik yang berkelanjutan.
Peristaltis normal akan terganggu pada apendiks yang
meradang. Hal ini mungkin dapat dinilai lebih baik pada
sudut long-axis.
 MEMPOSISIKAN PASIEN

 Posisi supine (telentang) adalah posisi standar

Terbatasnya sensitivitas pemeriksaan,

mengakibatkan kesulitan dalam
mengeksklusi diagnosis apendisitis akut

Pemeriksaan ini perlu teknik tertentu,

dan memerlukan waktu, serta tergantung
operator
KETERBATASAN
FAST Apendiks sangat sulit untuk dilihat pada
keadaan perforasi dan pasien dengan
badan yang besar

Dari semua teknik pemeriksaan yang

didiskusikan didalam artikel ini,
pemeriksaan apendiks adalah yang paling
sulit
 PARASENTESIS

• Indikasinya adalah untuk melihat ada tidaknya ascites karena

sensitivitasnya yang tinggi terhadap cairan, berperan penting pada
pasien dengan suspek peritonitis bakterial subakut , dan meningkatkan
keamanan pasien mengingat banyaknya pasien ini juga memiliki
koagulopati

• Apakah terdapat ascites?

• Dimanakah cairan berkumpul paling banyak?
PERTANYAAN • Dimanakan lokasi teraman untuk memasukkan jarum, dan
KLINIS menghindari terkenanya organ vital?

• Gunakan probe 2.5-5.0 MHz yang mirip digunakan pada

PEMILIHAN FAST dan pemeriksaan aorta.
PROBE
DASAR-DASAR PEMERIKSAAN

Gerakkan probe diatas abdomen, evaluasi adanya cairan dalam

skala besar kantongan, maupun organ vital

Ada 2 pendekatan dalam melakukan paracentesis dengan bantuan

ultrasound, statis dan dinamis :
1. Pendekatan statis: Lokasi diberi tanda dan paracentesis
dilakukan sesuai standar yang sering dilakukan
2. Jika pendekatan ini digunakan, pasien harus diam tidak
bergerak selama pemberian tanda dan prosedur paracentesis
3. Pendekatan dinamis : pendekatan ini menggunakan ultrasound
selama prosedur paracentesis dilakukan
4. Cairan harus dievaluasi dari waku ke waktu selama jarum
dibawah bimbingan ultrasound, dan ujung dari jarum harus
bisa terdeteksi
 RINGKASAN

 Mengatur posisi dari pasien atau probe adalah kunci untuk

mendaptkan gambaran yang jelas

Duduk atau posisi lateral dekubitus 

ultrasound bilier

Pencitraan melalu liver  mengevaluasi

kendung empedu dengan pendekatan
koronal saat tidak bisa dievaluasi melalui
anterior
CONTOH
Posisi Mild Trendelenberg 
meningkatkan sensitivitas sudut pandang
kuadran kanan atas pada pemeriksaan
FAST

Menahan napas saat inspirasi  melihat

kandung empedu dan ginjal
RINGKASAN

 Ultrasonografi sangat cocok digunakan pada pasien

kegawatdaruratan yang memerlukan pencitraan

 Komplikasi  Kerusakan jaringan sekunder akibat produksi

panas saat menggunakan ultrasound

 Aplikasi dari ultrasonografi abdomen yang baru

meliputi:
1. Identifikasi dari kelainan dinding abdomen, meliputi hernia,
abses, massa padat, dan evaluasi luka
2. Penilaian terhadap tekanan vena sentral menggunakan
ultrasound, yaitu mengevaluasi ukuran vena cava inferior
3. Menggunakan agen kontras sonografi untuk meningkatkan
kemampuan evaluasi terhadap cedera organ dalam pada
pasien trauma