Dr. I WAYAN MURNA Y.

, SpRad(K)
Divisi Gastrointestinal Departemen Radiologi
RSUPN Cipto Mangunkusumo
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
PEMBAHASAN
Mengetahui modalitas-modalitas radiologi
sebagai penunjang diagnostik pada kasus-kasus
abdomen akut
Cara mendiskripsikan secara sistematik
pemeriksaan radiologi kasus-kasus abdomen
akut
Mengetahui gambaran spesifik radiologi terhadap
beberapa kasus abdomen akut
keadaan mendadak
yang terjadi di dalam rongga abdomen
memerlukan tindakan segera

Akut abdomen :
PENDAHULUAN

Sebelum penggunaan pencitraan :
kasus abdomen akut adalah kandidat untuk
dilakukan operasi

Dengan adanya peran pencitraan :
pasien dengan abdomen akut belum tentu
menjalani operasi
Pendahuluan
8 kasus terbanyak ( 90%) pasien yang dirujuk ke
rumah sakit dengan nyeri abdomen akut ternyata
adalah :
1. Apendisitis akut
2. Kolesistitis akut
3. Obstruksi usus halus
4. Kolik ginjal
5. Perforasi ulkus peptikum
6. Pankreatitis akut
7. Divertikulitis akut
8. Non-spesifik nyeri perut non-bedah (spt
dispepsia, konstipasi)

Pendahuluan
MODALITAS RADIOLOGI
Beberapa modalitas radiologi yang paling sering
digunakan untuk evaluasi abdomen akut :

1. Foto konvensional abdomen (foto polos
dan/atau dengan bahan kontras)
2. Ultrasonografi (US)
3. Computed Tomography (CT) scan
4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
5. Intervensional Radiologi
MRI
USG
Plain Photo
Nuclear Medicine
Interventional
CT Scan
1. Fot o Konvensi onal
Saat ini, kebutuhan radiografi abdomen
polos telah menurun akibat dampak
pencitraan cross-sectional terutama di
negara-negara barat
Tetapi di negara-negara berkembang,
peranan radiografi abdomen polos (AXR)
masih sangat tinggi dan merupakan
modalitas pencitraan awal
Foto polos abdomen :
memiliki keterbatasan diagnostik
Kenyataan peranan cukup tinggi dan
masih berfungsi sebagai pendekatan
radiologis awal pada kasus abdomen akut
Foto Konvensional
foto polos abdomen sangat berguna untuk
mengevaluasi pasien dengan dugaan:
Obstruksi usus
Perforasi viskus
Batu saluran kemih
Benda asing (radio-opak)

Data dan fakta:
Akurasi: 53%, sensitivitas: 30% (1)
hanya 4% pasien mengalami perubahan
tatalaksana pengobatan setelah ditinjau kembali
foto radiografi konvensional
Foto Konvensional

1
Jaap Stoker et.al. Radiology. 2009; 253(1):33-34

Kelebihan:
Banyak tersedia di tempat tempat pelayanan
kesehatan
Dapat dilakukan dengan mudah dan cepat
pada pasien yang dirawat
Biaya lebih murah
Dapat menyingkirkan penyakit utama seperti
obstruksi usus atau perforasi viskus
walaupun tidak sesensitif CT scan

Foto Konvensional
Keterbatasan:
Keterbatasan diagnostik karena sifat
pemeriksaan itu sendiri dan faktor kesulitan
teknis termasuk posisi pasien
Menggunakan sinar x (radiasi pengion)
Sensitifitas dan spesifisitas kurang
sehingga perlu pencitraan lebih lanjut untuk
menegakkan diagnosis yang lebih tepat
Foto Konvensional
Posisi radiografi foto abdomen :
Posisi pasien AP supine, arah sinar x
vertikal:
posisi yang paling umum untuk radiografi
konvensional abdomen
Posisi pasien AP tegak, arah sinar x
horizontal :
untuk mengevaluasi pneumo-peritoneum
(udara bebas) dan air-fluid level
Foto Konvensional
Posisi tambahan:
Lateral dekubitus RLD/LLD):
Untuk menilai udara bebas di peritoneum dan air-
fluid level pasien tidak mampu berdiri / tegak
Foto thorax PA:
posisi ini lebih unggul dalam mendeteksi udara
bebas peritoneum dan dapat menggantikan posisi
AP tegak jika diduga adanya perforasi viskus
Keuntungan lain dari foto thorax PA ini adalah
untuk mengevaluasi keadaan paru-paru dan
jantung, jika pasien benar-benar membutuhkan
intervensi bedah
Foto Konvensional
Foto abdomen 3-posisi :
terdiri dari posisi:
AP telentang
AP tegak / semirecumbent
Lateral dekubitus atau foto thorax
untuk evaluasi awal radiologis terhadap kasus
abdomen akut,
Foto Konvensional
AP - Supine
AP - tegak
LLD
Semirecumbent
Foto thoraks tegak
Jarang digunakan pada abdomen akut
Barium atau water soluble iodine contrast,
yaitu :
Esophagogram
Barium meal / Upper Gastrointestinal Study
(UGIS)
Small Bowel Series (SBS) / Barium follow-
through / Enteroclysis
Barium enema / Colon-in-loop
1
Jaap Stoker et.al. Radiology. 2009; 253(1):33
Foto Konvensional
dengan pemberian kontras media
Selain diagnostik, pemeriksaan dengan
kontras barium juga dapat sebagai terapi
pada kasus-kasus tertentu seperti
intususepsi pada anak-anak
Pemakaian Barium atau udara untuk terapi
intususepsi dapat dilakukan tanpa
pembedahan, dengan hasil yang sangat
memuaskan tanpa komplikasi
Foto Konvensional
dengan pemberian kontras media
2. Ultrasonografi (USG)
USG merupakan modalitas kedua untuk
mengevaluasi pasien dengan nyeri
abdomen akut
USG dapat memvisualisasikan organ-
organ abdomen padat dan saluran
pencernaan (sampai batas tertentu).
Ultrasonografi
Ultrasonografi
Data dan Fakta:
Sensitivitas: 70%
Memberikan informasi 56% pasien dengan nyeri
abdomen akut.(1)
Memberikan informasi diagnostik atau konfirmasi
terhadap salah satu diagnosis banding : 65%
patients.(2)
Ketepatan diagnostik meningkat dari 70% menjadi
83% setelah evaluasi dgn USG.(3)
Temuan USG menyebabkan perubahan dalam
manajemen pengobatan : 22% pasien. (1,4)
Tekhnik:
Teknik kompresi bertahap:
Dengan teknik ini, lemak yang interposisi
dengan usus dapat dipisahkan atau
dikompresi dengan cara penekanan bertahap
untuk memperlihatkan struktur di bawahnya.
Teknik Doppler:
Untuk mengevaluasi aliran darah atau benda
bergerak lainnya (seperti urin yang bergerak
di dalam ureter)
Menggunakan transduser konveks (3,5-5,0 MHz)
atau linier (5,0-12,0 MHz) tergantung pada jenis
pemeriksaan dan perawakan pasien.
Ultrasonografi
Kelebihan:
Cepat, handal, banyak tersedia di UGD
Langsung visualisasi organ-organ dalam
abdomen
Tidak menggunakan radiasi pengion
Dynamic real-time scanning ada atau
tidak adanya peristaltik dan menggambarkan
aliran darah
Biaya lebih rendah dibandingkan CT scan
atau MRI
Ultrasonografi
Dapat mengkorelasikan temuan USG
dengan titik maksimal klinis nyeri / rasa
sakit
Informasi tambahan yang relevan dapat
diperoleh selama pemeriksaan terutama
temuan tak terduga sehingga dapat
mengubah atau menambah diagnosis
Aman untuk wanita hamil dan anak-anak
Ultrasonografi
Keterbatasan dan Kekurangan:
Operator dan patient dependent:
Tergantung pada keahlian operator
Ketersediaan window" pada permukaan
pasien untuk penempatan transduser USG
Posisi pasien
Adanya udara / gas yang berlebihan maka
saluran pencernaan dan organ
retroperitoneal sulit dievaluasi
Ultrasonografi
Di USA : Penggunaan CT scan meningkat
141% (1996 s/d 2005)
Akurasi CT scan yang tinggi
3. CT Scan
CT scan : alat
pencitraan tunggal
yang paling utama
untuk mengevaluasi
pasien dengan nyeri
abdomen akut
CT Scan
Data dan Fakta:
Sensitivitas CT scan : 96%. (1)
Sensitivitas: CT vs US : 89% vs 70%. (2)
Ketepatan diagnosis klinis sebelum dilakukan CT
71% dan meningkat menjadi 93% setelah CT
scan.(3)
Perubahan dalam manajemen pengobatan adalah
sekitar 60% setelah CT scan. (4)
Untuk apendisitis, nilai prediktif positif CT scan
adalah 95%. (5)
Tekhnik:

CT scan Non-kontras
CT scan dengan pemberian kontras media: kontras
intravena, oral atau rektal
Multiplanar reformasi (sagittal, koronal, oblik /
melengkung)
Teknik dosis rendah
Volume tiga-dimensi (3D)
MIP (Maximum intensity projection)
CT Scan
Keunggulan:

Merupakan modalitas radiologi yang paling utama
saat ini untuk pasien dengan nyeri abdomen akut
Sangat sensitif dan spesifik tingkat kepercayaan
diagnostik yang tinggi
Memerlukan waktu scanning sangat singkat apabila
menggunakan CT scanner multidetektor
Dapat dilakukan potongan-potongan gambar
multiplanar reformasi (aksial, sagital, koronal, oblik)
dan rekonstruksi 3D serta MIP
CT Scan
Kelemahan dan keterbatasan:
Dosis radiasi tinggi
(CT standar vs CT dosis rendah = 100-120 mAs vs 30
mAs)
Gambar banyak waktu rekonstruksi lama
Ketersediaan alat CT scan masih terbatas
Biaya mahal
CT Scan
Catatan: Dosis efektif untuk:
CT scan whole abdomen: 10 mSv,
Foto polos abdomen: 1 mSv
Foto toraks: 0,02 mSv
Annual background radiation dose in the USA: 3 mSv
Magnetic Resonance Imaging
Pemeriksaan MRI belum banyak dipakai
untuk diagnostik pasien dengan nyeri
abdomen akut karena saat ini tidak banyak
tersedia di RS dan pusat kesehatan
Biaya yang dibutuhkan MRI lebih tinggi dari
CT scan dan USG
Tetapi MRI memberikan akurasi yang
menjanjikan dalam penilaian:
Apendisitis akut, terutama pada wanita hamil.
Divertikulitis
Kholesistitis akut
Deteksi batu saluran empedu (CBD)
4. MRI
Keunggulan:

Tidak adanya paparan radiasi pengion
Aman digunakan pada pasien hamil
Memiliki resolusi kontras intrinsik yang tinggi
sehingga berpotensi baik untuk penilaian dan
diagnosis penyakit panggul pada pasien wanita
Sangat sensitif dan spesifik dalam kasus tertentu
(terutama jaringan lunak)
MRI
Kelemahan dan keterbatasan:
Biaya relatif mahal dan tidak banyak tersedia
Waktu pemeriksaan relatif lama, terutama
pesawat MRI dengan kekuatan magnetik yang
rendah (Tesla)
Tidak dapat dilakukan untuk pasien
claustrophobic, pasien gelisah, pasien
menggunakan implant logam, infus pompa
insulin, alat pacu jantung atau dengan benda
asing dalam tubuh (misalnya pecahan peluru).
MRI
PENDEKATAN SISTEMATIK
ANALISIS RADIOGRAFI
ABDOMEN
Abdomen umumnya dibagi menjadi 4
atau 9 kuadran oleh garis imajiner untuk
menggambarkan lokasi kelainan
Beberapa organ akan berlokasi di
masing-masing kuadran
Diagnosis yg lebih spesifik dari penyebab
nyeri perut dapat diperkirakan dengan
mengetahui organ yang mungkin terlibat
di kuadran tertentu
Pendekatan sistematik Analisis radiografi abdomen

LUQ
LLQ RLQ
RUQ
4 kwadran
9 kwadran
Pengetahuan anatomi !!
Untuk memudahkan selalu ingat mnemonic:
Gas, Mass, Stones, Bones
Perhatikan :
1. Tanda-tanda obstruksi usus (mekanik atau paralitik)
2. Udara bebas di luar lumen usus (di dalam rongga
peritoneum, retroperitoneum, dinding usus, vena portal,
atau saluran empedu)
3. Massa (tumor) atau kumpulan cairan, pendorongan organ
atau loop usus
4. Kalsifikasi abnormal dan / atau kalkulus
5. Kelainan tulang-tulang
Pendekatan sistematik Analisis radiografi abdomen

Pendekatan sistematik Analisis radiografi abdomen

Bentuk dan distribusi udara
Normal? Berlebihan? Berkurang?
Obstruksi? Paralitik?
Hanya udara mengisi usus?
Udara dan cairan yang mengisi usus?
Massa feses di usus halus atau kolon?
Udara bebas intraperitoneal ?
Udara di dinding usus?
Udara di vena porta atau biliary tree?
Sistematis :
Dari lateral ke sentral
Dari sentral ke lateral
Organ-organ intra abdomen:
Hepar, limpa, ginjal, buli-buli, otot psoas
Organomegaly?
Kontur atau posisi abnormal ?
Batas organ (jelas ? kabur?)
Kaburnya garis otot psoas dapat disebabkan
oleh keadaan abnormal di retroperitoneal atau
keadaan normal pada orang kurus karena
tipisnya lemak perimuskular
Pendekatan sistematik Analisis radiografi abdomen

Garis lemak preperitoneal:
Normal? Kabur?
Massa tumor? Fluid collection?
Bayangan radioopak dengan densitas homogen yang
mendorong loops usus atau organ lain
Kalsifikasi abnormal atau batu?
Struktur tulang-tulang?
Diatas diafragma di basis paru?
Pendekatan sistematik Analisis radiografi abdomen

Penyebab Nyeri Akut pada
Abdomen
Harus diingat :
nyeri akut abdomen adalah gejala klinis
meliputi berbagai penyakit yang kompleks
dapat berasal dari saluran pencernaan, saluran
genitourinari atau organ reproduksi
sering kali sulit untuk membedakan satu dari
yang lain jika kita hanya mengandalkan temuan
klinis dan laboratorium
Prevalensi: 14% dari pasien yang masuk
dengan nyeri perut ke UGD
250.000 pasien apendisitis / tahun di AS
Gejala klasik:
Samar-samar, nyeri viseral di wilayah
periumbilikalis (non-deskriptif) diikuti oleh mual
dan muntah
Bila penyakit tetap berlangsung, maka nyeri
biasanya akan pindah ke RLQ karena
peradangan peritoneum lebih terlokalisasi.
Appendisitis akut
Secara umum, radiografi polos abdomen tidak
memainkan peran yang berarti
CT scan dan USG memiliki peran penting
CT scan : akurasi lebih tinggi dari USG
Di AS : CT scan adalah teknik imaging terpilih
untuk diagnosis
CT scan telah terbukti mengurangi operasi
apendektomi negatif : 24% menjadi 3%
Terjadi peningkatan penggunaan CT dari 20%
menjadi 85%, selama periode 10 tahun
Appendisitis akut
Radiografi abdomen:
Appendicoliths, biasanya di RLQ
Pelebaran loop usus di RLQ (sentinel loop)
Kesuraman di abdomen kanan bawah
USG:
Pembesaran, non-compressible dan edema
appendiks.Terisi cairan (diameter > 7 mm)
Inflamasi lemak sekitar dan adanya focal fluid
collection
Terdeteksinya appendikolith (juga dapat
ditemukan pada orang tanpa gejala)
Appendisitis akut : gambaran radiologi
Appendicolith (arrows)
Acute Appendicitis
Non-compressible appendix
with thickened wall and
surrounding fluid
CT scan:
Appendix membesar, edema dan terisi
cairan (diameter > 6 mm).
Fat strandings disekitar appendix / haziness
dan fluid collection
Appendicoliths (dapat juga terlihat pada
orang tanpa gejala)
Dilatasi loop usus disekitarnya
Appendiceal abscess / mass (apabila terjadi
perforasi)
Appendisitis akut : gambaran radiologi
Appendiceal wall thickening with fat
strandings and appendicoliths
Hazy, enlarged appendix with
heterogeneous enhancement
Appendiceal wall thickening,
fat stranding and haziness
Kholesistitis Akut
Penyebab utama adalah: cholecystolithiasis
120.000 cholecystectomy / tahun di USA
Prevalensi: + 5% dari pasien nyeri abdomen
akut
Trias klinis :
right upper quadrant tenderness,
fever,
leukocytosis
(tetapi hanya 8% pasien yg menunjukkan gejala ini)
Kholesistitis akut
Kriteria diagnosis untuk kholesistitis akut:
Satu dari tanda inflamasi lokal (Murphy sign,
massa, nyeri, dan/atau tenderness di
kuadran kanan atas)
Satu dari tanda inflamasi sistemik (febris,
elevated C-reactive protein level, elevated
white blood cell count)
Konfirmasi dengan pemeriksaan radiologi
Kholesistitis akut : Gambaran Radiologi
Pemeriksaan paling awal dan paling sering dilakukan
bila ada pasien dengan nyeri perut kanan (susp
kholesistitis akut)
Sensitivitas 88% dan spesifisitas 80%
Gambaran USG:
Batu (calculous cholecystitis) atau bukan batu (acalculous
cholecystitis)
Penebalan dinding (>3 mm)
Enlarged tender, sonographic Murphys sign
Fat infiltration atau fluid collections
USG
Akurasinya tinggi : sensitivitas 92% dan
spesifisitas 99%.
Gambaran CT scan:
Calculous cholecystitis atau acalculous
cholecystitis
Pembesaran dan penebalan dinding
gallbladder
Infiltrasi ke sekitarnya atau fluid collections
Kholesistitis akut : Gambaran Radiologi
CT Scan
Foto polos abdomen
GB stones
Batu multiple di
kantong empedu
Acute Cholecystitis
Gallstone within distended GB with wall thickening and
pericholecystic fluid / fat strandings
USG
CT Scan
Emphysematous Cholecystitis
Severe form of acute cholecystitis
associated with DM
Bowel Obstruction
Small bowel obstruction (SBO) atau Large
bowel obstruction (LBO)
Partial atau total obstruction
Penyebab :
postoperative adhesions
neoplasm, hernia
Invagination
Volvulus,
Complicated by ischemia, etc
Other risk factors: previous abdominal surgery,
age older than 50 years, and history of
constipation
Diagnosis yang akurat pada waktu yang
tepat adalah wajib karena risiko
terjadinya strangulasi dan nekrosis usus
Evaluasi klinis memiliki keterbatasan
diagnosis sehingga imaging untuk
mengidentifikasi lokasi, penyebab dan
berat-ringannya obstruksi
Obstruksi usus
Radiography :
Sensitivity : 69%
Specificity : 57%
Foto polos abdomen : lebih sulit
menentukan lokasi dan penyebab dari
obstruksi usus dibandingkan dengan CT
scan
Obstruksi usus
CT scan dilaporkan sangat akurat untuk diagnosis
BO dgn sensitivitas 94% dan spesifisitas 96%
Pasien dg diagnosis klinis obstruksi usus yg
meragukan, setelah diperiksa dengan CT scan
menemukan angka 85 % benar
CT dapat dianggap sebagai teknik pencitraan
utama untuk pasien yang diduga menderita BO
Obstruksi usus
Abdominal Radiography:
Dilatasi loops usus di proksimal dari lokasi
obstruksi
Kolaps usus dan udara minimal atau tidak
ada udara di distal dari obstruksi
Stepladder sign
Stack of coins atau herring bones
appearance
SBO: Imaging Findings
USG:
Akurasi : 81%
Loops usus terisi oleh cairan
Peristaltik usus :
+ = obstruksi mekanik
- = paralitik
Kasus spesifik : intussusception target sign
Keterbatasan USG:
Udara di loops usus mengaburkan pemeriksaan
SBO: Imaging Findings
CT Scan:
Perubahan diameter usus halus:
proksimal lokasi obstruksi distal
small-bowel feces sign
Penyebab obstruksi
Adhesi
Neoplasma
Hernia
Inflamasi
SBO: Imaging Findings
MRI:
Sensitivitas : 95%
Spesifisitas : 100%
Tetapi bukti yang mendukung akurasi MRI
dalam diagnosis obstruksi usus masih
terbatas, namun hasil yang didapat
menjanjikan
SBO: Imaging Findings
Multiple air fluid levels
Obstruksi usus
Stack of coin
Herring bones
Herring
bone
SBO
Small bowel feces sign
SBO due to femoral hernia
(blue arrow)
Courtesy: Medscape. www.medscape.com
SBO due to gallstone impacted in jejunum
Large Bowel Obstruction
Most common cause:
colorectal cancer (60% of cases),
sigmoid volvulus (10%15%),
diverticulitis (10%).
The clinical features of LBO are not
very specific:
abdominal pain,
constipation,
abdominal distention
(clinical diagnosis is often incorrect)
LBO
Traditionally, conventional radiography
has been the initial imaging
examination performed
At present, CT scan is more often
used to identify
the cause of the obstruction,
the level of obstruction,
the presence of a complicated obstruction
(e.g. strangulation).
LBO: Imaging Findings
Abdominal Radiograph:
Dilated large bowel segments with sudden
decrease in caliber at the point of obstruction
Few or no gas present distally to the point of
obstruction
Coffee bean appearance (plain AXR) or birds
beak appearance (barium enema) volvulus
Coil-spring appearance (barium enema)
intussusception
CT scan is the imaging modality of choice in
the diagnosis of LBO
The accuracy of CT in the diagnosis of LBO:
96% sensitivity
93% specificity
CT findings:
Dilated colon (colon diameter 5.5 cm, cecal
diameter 10 cm) and filled with feces, gas, and
fluid proximal to an abrupt transition point, after
which the colon is collapsed distally.
Cause of obstruction maybe identified (tumor,
adhesion, hernia)
LBO: Imaging Findings
Coffee bean sign in sigmoid volvulus
Cecal volvulus
Barium enema : cecal volvulus
Birds beak sign
Intussusception
Coil-spring app.
Urinary Colic
The most common cause :
Urolithiasis, particularly ureterolithiasis
Urolithiasis :
20% for males
5% to 10% for females
Incidences:
20.1% in Saudi Arabia (the highest incidence)
1213% in Canada and North America
59% in Europe
15% in Asia
Urinary Stone
Stone composition :
calcium oxalate : 33%
calcium phosphate : 6%
both co and cp : 34%
uric acid : 8%
cystine : 3%
mixed struvite and apatite : 15%
Pure uric acid stones are not visible with plain film
radiography.
However, almost all urinary calculi, including uric
acid stones, are visible with unenhanced CT
Urinary Stone
Dengan adanya CT scan
spiral, maka diagnosis
dan manajemen
urolitiasis telah berubah
secara dramatis
Sebelum era CT scan,
diagnosis urolitiasis
mengandalkan radiografi
polos, urografi intravena
(IVU / IVP) dan USG
The principal locations of renal calculi are :
calyceal
renal pelvis
ureteropelvic junction
Renal calculi tend to lodge in the ureter where
physiologic narrowing present:
Ureteropelvic junction
Site where iliac vessels cross the ureter in the pelvis
Vesicoureteral junction
Urinary Stone
Imaging in Urinary Colic
Conventional radiography:
60% sensitivity for the detection of renal and
ureteric calculi.
CT scan:
Sensitivities : 98% to 100%
Specificities : 92 to 100%.
is a safe method of examining for urolithiasis,
particularly in pediatric and pregnant patients,
avoiding the use of radiation
is inferior to plain radiography and MDCT for the
quantification of stone
has been reported to have sensitivities as low as
24% for the detection of calculi
Conventional radiography in combination with
USG increases sensitivity for stone detection to
70%
Imaging in Urinary Colic
USG
Left lower
calyceal stone
Plain abdominal x-ray
Right kidney
staghorn calculi
IVP
Lower pole kidney stone
Ureteral stone
Secondary signs of renal colic:
dilated collecting system and perinephric fluid collection (urinoma)
CT Scan
Ureteral-pelvic junction
stone
Rt renal stone with bilateral ureteral stones. Rt kidney shows global thinning of cortex with
hydronephrosis, suggesting long-standing obstruction. Additional findings of acute pancreatitis
CT scan: kidney, ureter and bladder stones
MIP
Coronal reformation
CT Scan
70-year old man
with hematuria.
Previous episodes
of UTI in recent years
What is
Your diagnosis
?
Perforated Viscus
Most common cause:
perforated peptic ulcer,
perforated diverticulitis

Less common cause:
trauma,
carcinoma,
bowel ischemia

Various clinical symptoms, but commonly have
abdominal pain and rigidity

Perforation may be treated surgically or conservatively,
particularly contained perforations
Perforated Viscus
Imaging modalities that may help in
detecting pneumoperitoneum:
Chest x-ray (CXR)
Abdominal radiograph: supine, erect or
LLD
CT scan (most sensitive): can correctly
depict the site of perforation (86% of cases)
Perforated Viscus: Imaging Findings
Echogenic lines or spots with comet-tail
reverberation artifacts representing free
intraperitoneal air are seen adjacent to the
abdominal wall in a supine patient
A sensitivity of 92% and a specificity of 53% have
been reported for the detection of perforation with
US and constitute an overall accuracy of 88%.
It is important to note that establishing the cause
and location of the perforation is difficult with US.
USG
A concentration of extraluminal air
bubbles
Segmental bowel wall thickening
The location of the free air is a useful
indicator of the site of the perforation :
Free air around the liver and stomach:
gastroduodenal perforation
Free air predominantly in the pelvis,
supramesocolic and inframesocolic regions:
appendiceal perforation
Perforated Viscus: Imaging Findings
CT Scan
Leakage of contrast in
peptic ulcer perforation
Perforated duodenal ulcer
with surrounding
inflammatory fluid
Pneumoperitoneum
Football sign
Rigler / double wall sign
Abdominal x-ray - AP supine, vertical ray.
Cupola sign
Falciform ligament sign (arrow)
and Rigler sign
Pneumoperitoneum
Cupola sign
Pneumoperitoneum
Left lateral decubitus
Pneumoperitoneum
AXR and CT Scan
Triangular sign (solid black arrows)
Rigler sign (open arrows)
AXR and CT Scan
Pneumoperitoneum
CT scan is very sensitive in detecting small pneumoperitoneum
Pneumoperitoneum
Acute Pancreatitis
More often seen in the elderly population (50-
60 years of age)
The most common cause:
cholelithiasis (75%)
alcohol abuse (15%)
In 10-15% of patients no obvious cause can be
found, however, biliary microlithiasis might be the
most likely cause in these cases
Acute Pancreatitis
Other causes:
Metabolic disorders (e.g., hypercalcemia,
hyperlipidemia Type I and V)
Infections (e.g., parasites, hepatitis, HIV)
Trauma (e.g., penetrating ulcer, abdominal
surgery, endoscopic retrograde
cholangiopancreatography [ERCP])
Drugs (e.g., azathioprine, furosemide,
sulfonamides, steroids)
Structural abnormalities (e.g., pancreas divisum,
choledochocele).
GRADE CT FINDINGS
A Normal
B Focal (20%), diffuse enlargement of the gland, irregular contour,
inhomogeneous density
C Grade B + inflammation in peripancreatic fat
D Small, mostly / occasionally fluid collections or phlegmon
E Two or more fluid collections, gas within the pancreas or
retroperitoneum
CT grading in acute pancreatitis (according to Balthazar)
Acute Pancreatitis
Abdominal Radiography:

Colon cut-off sign
Acute Pancreatitis
Colon cut-off sign
Acute Pancreatitis
CT scan AXR
Acute biliary (gallstone) pancreatitis.
Edematous enlargement of the
pancreatic head, exudation surrounding
the duodenum and along the pararenal
fascia. Biliary stone trapped in the
ampullary region (arrow)
Acute pancreatitis.
fuzzy, enlarged pancreas with
surrounding peripancreatic
exudation
Acute Pancreatitis
Acute pancreatitis with
development of pseudocyst
Acute Pancreatitis
Pancreatic necrosis in
acute pancreatitis
Acute Pancreatitis
Acute Diverticulitis
2
nd
most common cause of acute abdominal pain
10-20% of the affected people will develop
diverticulitis, 90% in left colon.
Management follows the Hinchey classification
USG: sensitivity of 92% and specificity of 90%
CT scan: sensitivity of 94% and specificity of 99%
CT scan is important in confirming the diagnosis
and staging suspected complicated disease
Modified Hinchey Classification of Disease
Stage in Patients with Diverticulitis
STAGE CHARACTERISTIC
0 Mild clinical diverticulitis
1a Confined pericolic inflammation, no abscess
1b Confined pericolic inflammation, with local abscess
2 Pelvic, retroperitoneal, or distant intraperitoneal abscess
3 Generalized purulent peritonitis, no communication with bowel
lumen
4 Feculent peritonitis, open communication with bowel lumen
Acute Diverticulitis: Imaging Findings
CT Scan:
Bowel wall thickening (95% sensitivity)
Fat stranding (91%)
Fascial thickening (less common, 97%)
Inflamed diverticulum (less common, 91%)
Pericolonic edema
Colonic segment involvement > 10 cm
Diverticulitis of the descending colon
with fistula formation in the small
bowel
Mild sigmoid diverticulitis with thickening
of the mucosal folds and luminal
narrowing.
Acute Diverticulitis: Imaging Findings
Perforated acute
diverticulitis with
pericolonic abscess
Acute Diverticulitis:
Imaging Findings
Acute diverticulitis
with contained
perforation
Acute Diverticulitis:
Imaging Findings
RANGKUMAN
Diagnosis nyeri abdomen akut berdasarkan klinis
sering tidak akurat, oleh karena itu, pencitraan
memainkan peranan penting
Radiografi abdomen umumnya kurang akurat,
kecuali untuk menilai adanya obstruksi usus,
perforasi viskus, batu saluran kemih dan benda
asing radiopak,
Tetapi Radiografi abdomen masih memainkan
peran penting terutama di negara-negara
berkembang, karena masalah biaya dan
pengetahuan yang masih kurang
RANGKUMAN
USG memiliki spesifisitas dan sensitivitas
sedikit lebih rendah dibandingkan dengan
CT scan, dengan demikian USG berfungsi
sebagai alat pencitraan diagnostik awal
USG sangat aman untuk pemeriksaan
anak-anak dan wanita hamil


CT scan adalah modalitas imaging utama
dan terbaik saat ini
MRI memiliki kemampuan yang menjanjikan
tetapi masih jarang digunakan karena
keterbatasan kesediaan alat dan biaya yang
lebih mahal
RANGKUMAN
Imagilyte FKUI 30 Juni 1 Juli 2012; Jakarta