JOURNAL READING

Pengeboran berturut-turut dikombinasikan dengan phaco chop

untuk segmentasi full thickness nukleus yang sangat keras dalam
operasi katarak mikroinsisional koaksial

Chen et al. BMC Oftalmologi (2019) 19:20 https://doi.org/10.1186/s12886-019-1033-1

Wanzeler A, Barbosa I, Chen D, Tang Q, Yu F, Cai X, Lu F

Diterjemahkan oleh:
Michael Leaniel (112022101)
Eggy Fherdyansa (112022102)

Pembimbing:
dr. Rinanto Prabowo Sp.M(K).,M.Sc

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
RUMAH SAKIT MATA DR. YAP YOGYAKARTA
PERIODE 21 NOVEMBER 2022 – 24 DESEMBER 2022
 Abstrak
Latar Belakang: Pembongkaran lengkap nuklir adalah langkah paling memiliki tantangan
dalam Tindakan operasi katarak keras melalui microincision. Teknik phaco chop klasik
seringkali tidak berhasil, menghasilkan segmentasi nuklir yang tidak lengkap. Para penulis
menggambarkan teknik untuk meningkatkan kemanjuran dan keamanan pemotongan awal.
Metode: Pengeboran berturut-turut dikombinasikan dengan teknik phaco chop dirancang untuk
katarak yang sangat keras melalui microincision 1,8-2,2 mm. 3-4 lubang dibor secara berurutan
ke dalam endonukleus dengan ujung phaco miring ke bawah, pada sudut sekitar 60 derajat dan
kedalaman sekitar dua pertiga dari ketebalan lensa. Pengeboran awal mendekati tepi
capsulorhexis dan pengeboran terakhir mendekati pusat geometris lensa. Nukleus sangat tertusuk
dengan pengeboran terakhir dan terlibat erat dengan vakum tinggi, dan kemudian dipotong
dengan chopper secara sentripetal dari lensa khatulistiwa. Pemotongan dan ujung phaco tersebar
terpisah secara lateral setelah mereka mendekati di pusat nukleus, untuk menciptakan fraktur
lengkap di seluruh nukleus. Teknik ini telah diadopsi pada 80 mata dari 65 pasien dengan katarak
lebih keras daripada opalescence nuklir 5 pada skala Lens Opacities Classification System III
atau katarak putih dewasa dengan nukleus keras dalam 12 bulan terakhir.
Hasil: Dalam semua kasus, segmentasi ketebalan penuh dari nuklir keras termasuk pelat
posterior dicapai dengan pengeboran berturut-turut ini dikombinasikan dengan teknik phaco
chop. Fakoemulsifikasi dan implantasi intrakapsular lensa intraokular dilakukan dengan aman
dalam setiap kasus. Tidak ada komplikasi intraoperatif seperti cedera iris, robekan kapsul
anterior, zonulysis atau pecahnya kapsul posterior dengan kehilangan vitreous yang terjadi
selama operasi. Tidak ada komplikasi pasca operasi seperti pembentukan fibrin, synechias,
kehilangan sel endotel yang parah, atau endophthalmitis diamati dalam hal apa pun pada 6 bulan
pasca operasi.
Kesimpulan: Teknik ini adalah prosedur yang efisien, aman, sederhana, dan cepat untuk
segmentasi nuklir ketebalan penuh, memberikan keuntungan fakoemulsifikasi mikroinsisional
untuk katarak keras dengan sedikit komplikasi okular.
Kata kunci: Fakoemulsifkasi, Hard nucleus, Microincision, Phaco chop, Phaco drill.
Pendahuluan
Katarak nuklear keras (katarak nuklir) umumnya terlihat pada banyak orang, terutama di
sejumlah pedesaan Cina. Karena kemajuan dalam mesin fakoemulsifikasi dan teknik bedah,
fakoemulsifikasi katarak keras lebih banyak dilakukan daripada ekstraksi katarak ekstrakapsular.
Namun, selalu menjadi tantangan untuk melakukan fakoemulsifikasi mikrosisi koaksial katarak
lebih keras daripada opalescence nuklir 5 pada Lens Opacities Classification System III. 1 Energi
ultrasound yang lebih tinggi, vakum yang lebih tinggi, dan kekuatan yang lebih kuat untuk
pemisahan nuklir mungkin diperlukan, yang dapat meningkatkan risiko komplikasi seperti luka
bakar kornea, trauma endotel, robekan zonular, dan pecahnya kapsuler. 2
Operasi yang berhasil melalui microincision untuk katarak mungkin tergantung pada
seberapa baik ahli bedah membagi inti lensa menjadi beberapa fragmen kecil. Segmentasi
lengkap dari nuklir padat menjadi 2 belahan menjadi langkah penting dan paling menantang
selama dari semua prosedur. Phaco chop telah dianggap sebagai salah satu teknik terbaik untuk
menangani katarak keras.3 Namun, teknik phaco chop cukup sering tidak berhasil, menghasilkan
segmentasi nuklir yang tidak lengkap dan pelat posterior yang utuh. Ahli bedah dapat mencoba
untuk melakukan pemotongan berikutnya di daerah lensa yang tidak dipotong dengan memutar
lensa tetapi dapat memberikan tekanan ekstra pada serat zonular dan kapsul lensa.
Kami telah merancang teknik yang efisien "pengeboran berturut-turut dikombinasikan
dengan phaco chop" untuk segmentasi ketebalan penuh nukleus yang sangat keras dalam operasi
katarak mikroinsisional koaksial. Teknik ini dapat sepenuhnya memecahkan nuklir keras
menjadi dua segmen lengkap termasuk pelat posterior dengan sangat mudah dan yang juga bebas
dari guncangan dan regangan intensitas tinggi.

Metode
Teknik bedah
Semua operasi katarak mikroinsisional koaksial (MICS koaksial) dilakukan
dengan anestesi topikal melalui sayatan kornea yang jelas dengan port samping. Ukuran
sayatan utama dapat berupa 1,8mm atau 2,2 mm tergantung pada sistem MICS koaksial
yang diambil. Pewarnaan hijau indocyanine diperlukan untuk melihat kapsul anterior
ketika katarak berwarna putih dengan nukleus keras. Menggunakan teknik cangkang
lunak, ruang anterior diisi dengan alat ophthalmic viscosurgical device (OVD). Kapsul
anterior dibuka menggunakan continuous curvilinear capsulorhexis (CCC) dengan
diameter sekitar 6,0 mm. Hydrodissection dilakukan untuk memisahkan korteks dari
kapsul. Untuk Stellaris Vision Enhancement System (Bausch & Lomb, Bridgewater, NJ,
USA), digunakan phaco tip lurus dengan mode ultrasound longitudinal, sedangkan untuk
sistem fakoemulsifikasi Alcon Infiniti Intrepid (Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX,
USA), digunakan miniflared 0,9 mm 30 derajat Kelman tip dengan mode torsional. Ujung
phaco dimasukkan ke dalam ruang anterior, dan korteks superfisial dan lempeng
epinuklear dihilangkan.
Langkah selanjutnya adalah melakukan pengeboran berturut-turut ke dalam
endonukleus dengan ujung phaco miring ke bawah. Pengaturan mesin fakoemulsifcasi
yang digunakan adalah vakum 400 mmHg, laju aliran aspirasi 30 mL/menit, daya fako
90%, dan tinggi botol infus 90 cm. Pengeboran awal dilakukan dari tepi capsulorhexis di
bawah sayatan utama, diikuti oleh 2-3 dril berturut-turut berikutnya menuju pusat
nukleus. (Gbr. 1a) Sudut pengeboran kira-kira 60 derajat, dan kedalamannya approksimat
dua pertiga kedalaman ketebalan lensa anteroposterior (Gbr. 1b), yang dapat diukur
dengan menempatkan ujung phaco dengan diameter yang diketahui. Untuk
memaksimalkan bagian yang lebih dalam, lengan silikon ditarik untuk mengekspos ujung
phaco pada panjang sekitar 3mm. Oleh karena itu, alur yang dalam dari tepi
capsulorhexis ke pusat nuklir diciptakan oleh serangkaian pengeboran. Pada pengeboran
terakhir, nukleus sangat tertusuk dan ditumpuk dengan kuat dengan vakum tinggi.
Kemudian pemotong dimasukkan di bawah kapsul melalui port samping dan ditempatkan
op- posit sayatan utama di tepi nukleus. Secara bersamaan, pemotongan dipindahkan dari
pinggiran nukleus menuju ujung phaco secara horizontal untuk membelah nukleus (Gbr.
1c) Baik ujung phaco dan chopper kemudian disebarkan secara lateral karena mereka
sangat dekat untuk membagi nukleus menjadi dua bagian. Ketika untaian posterior kasar
menjaga fragmen nuklir tetap melekat satu sama lain, pemotongan dan ujung phaco
diposisikan kembali di bagian bawah retakan untuk mematahkan untaian dan
menyebarkan divisi lengkap di seluruh ketebalan penuh seluruh nukleus. (Gbr. 1d) Ujung
fakoemulsifikasi ditusuk dalam setengah nukleus in situ tanpa memutar nukleus, dan
perajang digunakan untuk memecah setengah ini menjadi 2 atau lebih fragmen yang lebih
kecil, yang kemudian diemulsikan dan disedot dalam kantong kapsular. Prosedur ini
 diulangi di bagian lain dari nu- cleus dengan cara yang sama dan nukleus fragmentaris
diputar bila perlu. Setelah kation fakoemulsifi nuklir selesai, ujung irigasi / aspirasi
digunakan untuk membersihkan sisa bahan kortikal, diikuti dengan penyisipan dan
penempatan lensa intraokular di dalam tas. OVD dihilangkan, dan sayatan kornea disegel
air.

Pasien
Pengeboran berturut-turut yang dikombinasikan dengan teknik phaco chop telah diadopsi
pada 80 mata dari 65 pasien dengan katarak yang lebih keras daripada opalesensi nuklir 5 pada
skala Lens Opacities Classification System III atau katarak putih dewasa dengan nukleus keras
dalam 12 bulan terakhir. Semua pasien menandatangani informed consent untuk par- ticipation
dalam penelitian ini. Semua pasien dirawat sesuai dengan pedoman kepatuhan yang digariskan
oleh Deklarasi Helsinki.
Hasil
Dalam semua kasus, segmentasi ketebalan penuh dari nuklear keras termasuk pelat
posterior dicapai dengan pengeboran berturut-turut ini dikombinasikan dengan teknik phaco
chop. Fakoemulsifikasi dan implantasi intrakapsular lensa intraokular dilakukan dengan aman
dalam setiap kasus. Tidak ada komplikasi intra-operasi seperti cedera iris, robekan kapsul
anterior, zonulysis atau pecahnya kapsul posterior dengan kehilangan vitreous yang terjadi
selama operasi. Tidak ada komplikasi pasca operasi seperti pembentukan fibrin, synechias,
kehilangan sel endotel yang parah, atau endophthalmitis yang diamati dalam hal apa pun pada 6
bulan pasca operasi.

Pembahasan
Pembagian nukleus yang lengkap adalah langkah penting untuk mengakomodasi
fakoemulsifikasi yang tidak merata untuk katarak keras. Namun, pembongkaran menyeluruh
pada nukleus keras sedikit sulit karena serat nukleus kuat dan padat. Selain itu, katarak keras
diperumit oleh kurangnya korteks pelindung dan lapisan epinuklear, kelemahan zonule, dan
kerapuhan kapsul. Semua faktor ini dapat meningkatkan risiko cedera pada struktur pendukung
lensa selama fakoemulsifikasi.
Banyak teknik telah diperkenalkan untuk mencapai fragmentasi nu-, seperti phaco chop
yang awalnya diperkenalkan oleh Nagahara, membagi dan menaklukkan yang dijelaskan oleh
Gimbel, dan berhenti dan memotong yang dipopulerkan oleh Koch dan Katzen. 3,4,5
Ada juga
teknik bedah modifikasi variabel yang diklaim dapat meningkatkan kemanjuran pembelahan nu-
cleus keras. 6-11
Teknik bedah ini fre- quently berakhir dalam waktu yang lebih lama dari
kekuatan phaco tekan intensitas tinggi dan manipulasi ekstensif. Beberapa manuver seperti
memahat, mengiris, menghancurkan, atau mengebor diadopsi untuk membuat alur atau parit
untuk pemotongan awal dan segmentasi lebih lanjut dari inti batu-keras. Mekanika fraktur yang
penuh tekanan untuk memecahkan nukleus padat, cukup sering tidak berhasil, menghasilkan
segmentasi nuklir yang tidak lengkap dan pelat posterior yang utuh.
 Di antara teknik-teknik ini, phaco chop mungkin memiliki tag advan yang cepat dan
efektif untuk MICS koaksial dalam katarak keras. 12
Dalam teknik phaco chop asli, ujung phaco
terkubur di tengah epinukleus dengan vakum tinggi, pemotongan phaco kemudian diposisikan di
tepi nukleus berlawanan dengan sayatan utama dan ditarik ke arah ujung phaco secara horizontal.
Kedua instrumen tersebut kemudian disebarkan secara lateral untuk membagi nukleus menjadi
dua bagian. Namun, karena sifat kuat secara fisik dari nukleus padat dan manipulasi terbatas dari
dua instru- ment di wilayah yang dekat dengan sayatan utama, nukleus di wilayah ini cukup
sering tetap utuh secara mekanis setelah pemotongan awal, menghasilkan segmenta nuklir yang
tidak lengkap. Ahli bedah harus memutar nukleus untuk memposisikan daerah yang tidak
dipotong berlawanan dengan ujung phaco dan potongan berulang subse- quent dilakukan untuk
mencapai pembagian nukleus yang lengkap. Beberapa teknik seperti phaco-flip mungkin
bermanfaat dalam kasus di mana potongan pertama tidak berhasil. 13
Namun, gaya signifikan
diterapkan pada zonul dan kapsul lensa ketika manipulasi tambahan diperlukan, yang mungkin
tidak cocok dalam kasus dengan zonul lemah atau kapsul rapuh.
Untuk mengatasi kelemahan phaco chop untuk MICS aksial bersama dalam katarak
keras, kami menjelaskan teknik yang memfasilitasi pembagian lengkap nukleus padat. Kami
mengadopsi ide pengeboran berturut-turut dari teknik pertambangan. 14
Penambang mengebor
beberapa lubang dalam satu garis dan kemudian menggunakan jimmy untuk mengerahkan
kekuatan luar-dalam untuk memecahkan batu menjadi dua bagian. Biasanya bahan keras rapuh
lebih kuat dalam kompresi tetapi lebih lemah dalam kekuatan tarik menurut teori Griffiths
tentang fraktur rapuh. 15
Jadi selalu lebih mudah untuk mengelompokkan benda-benda keras ini
dengan gaya mekanis dis- persif luar-dalam daripada dengan gaya tekan. Inti pusat besar yang
padat dari katarak keras bahkan lebih keras dan tidak bisa dipecahkan. Para penulis pertama kali
melakukan serangkaian pengeboran dalam ke dalam endonukleus untuk menghancurkan struktur
mekanis dari inti pusat besar yang padat. Melemahnya inti pusat yang paling keras akan
membuat garis fraktur merambat dengan mudah merambat posterior selama aksi fol- lowing
phaco chop. Pengeboran berturut-turut juga menciptakan parit yang dalam dekat dengan sisi
sayatan, yang memfasilitasi segmentasi penuh lebih lanjut oleh gaya dispersif dari gerakan
lateral yang berlawanan dari ujung phaco dan chopper. Selain itu, pengeboran berturut-turut
mengkonsolidasikan bagian cen- tral nukleus, yang memungkinkan fakoemulsifikasi
endokapsular yang lebih aman dan lebih mudah dari fragmen nuklir setelah memotong atau
membelah.
Pengeboran berturut-turut yang dikombinasikan dengan teknik phaco chop memiliki
beberapa keunggulan dibandingkan pembongkaran nukleus konvensional. Pertama, sangat
efisien dalam segmentasi ketebalan penuh nukleus padat dengan potongan pertama karena
struktur mekanika nukleus pusat dilemahkan oleh pengeboran berturut-turut sebelum phaco
chop. Kedua, teknik ini memiliki keamanan tinggi karena menerapkan gaya minimal pada zonul
dan kapsul lensa. Selain itu, dapat meminimalkan energi ultrasound yang tidak diinginkan ke
endotelium kornea karena ujung phaco ditempatkan miring ke bawah dan sepenuhnya terkubur
ke dalam nukleus ketika energi ultrasound dikirim untuk pengeboran dan im- paling. Ini sangat
penting ketika pasien memiliki potensi serat zonular yang lemah dan jumlah sel endo-thelial
yang rendah. Ketiga, teknik ini minimal in- vasive dan dapat dilakukan melalui microincision
hingga 1,8 mm dengan efikasi yang relatif tinggi. Keempat, teknik ini dapat dengan mudah
dikuasai bahkan oleh pemula dan tidak memiliki kurva belajar yang curam.
Berikut ini harus dipertimbangkan dengan cermat saat menggunakan teknik ini.
Capsulor- hexis sekitar 6,0 mm harus dibuat. CCC yang cukup besar ini akan memungkinkan
pengeboran awal dilakukan sebagai periferal mungkin tanpa merusak tepi capsulorhexis. Ahli
bedah tidak boleh mendorong nukleus dengan ujung phaco tetapi menggunakan vakum tinggi
dan energi ultrasound terus menerus, yang akan mencegah stres zonular. Saat ketebalan lensa
meningkat dari pinggiran ke tengah, kedalaman pengeboran berturut-turut meningkat secara
bertahap. Sur- geon dapat memperkirakan kedalaman pengeboran dengan panjang ujung phaco
yang terbuka dari selongsong silikon. Meskipun teknik ini dapat dilakukan dengan ujung phaco
"bevel down" atau "bevel up" tergantung pada preferensi ahli bedah, gaya "bevel down"
direkomendasikan saat melakukan pengeboran berturut-turut. Pertama, "bevel down" lebih
efisien karena ujungnya sepenuhnya terhalang oleh vakum tinggi dan hampir semua energi
ultrasound dikirim ke nuklir saat mengebor. Kedua, "bevel down" mungkin lebih aman karena
potensi kerusakan efek kavitasi ultra- sound ke endotelium diminimalkan ketika bevel
menghadap jauh dari endotelium.

Kesimpulan
 Kami telah menggambarkan modifikasi teknik phaco chop asli bernama "pengeboran
berturut-turut dikombinasikan dengan phaco chop" dalam fakoemulsifikasi mikroinsisional
koaksial. Sejauh pengetahuan kami, teknik ini belum dijelaskan dalam literatur sebelumnya.
Teknik ini merupakan prosedur yang efisien, aman, sederhana, dan cepat untuk segmentasi
nukleus full-thickness, memberikan keuntungan fakoemulsifikasi mikroincisional untuk katarak
keras dengan komplikasi okular yang lebih sedikit. Studi klinis lebih lanjut diperlukan untuk
membandingkan teknik ini secara objektif dengan teknik lain untuk mengelola katarak keras.

Referensi

1. Chylack LT Jr, Wolfe JK, Singer DM, Leske MC, Bullimore MA, Bailey IL, Friend J,
McCarthy D, Wu SY. The Lens opacities classification system III. The longitudinal study
of cataract study group. Arch Ophthalmol. 1993;111:831–6.
2. Pangputhipong P. Phaco technique for rock hard cataract. In: Buratto L, editor.
Phacoemulsifcation; principles and techniques. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated;
2003. p. 549–50.
3. Nagahara K. Phaco chop; Video presented at: the ASCRS/ASOA 3rd American
international congress on cataract. Seattle, WA: IOL and Refractive Surgery; 1993.
4. Gimbel HV. Divide and conquer nucleofractis phacoemulsification: development and
variations. J Cataract Refract Surg. 1991;17:281–91.
5. Koch PS, Katzen LE. Stop and chop phacoemulsification. J Cataract Refract Surg.
1994;20:566–70.
6. Prasad R, Badhani A, Dogra GB. Terminal chop: new technique for full thickness nuclear
segmentation in mature hard cataract. Indian J Ophthalmol. 2017;65:1415–8.
7. Vasavada AR, Raj SM. Multilevel chop technique. J Cataract Refract Surg.
2011;37:2092–4.
8. Vanathi M, Vajpayee RB, Tandon R, Titiyal JS, Gupta V. Crater-and-chop technique for
phacoemulsification of hard cataracts. J Cataract Refract Surg. 2001;27:659–61.
9. Hwang HS, Kim EC, Kim MS. Drill-and-crack technique for nuclear disassembly of hard
nucleus. J Cataract Refract Surg. 2010;36:1627–30.
10. Kim DY, Jang JH. Drill and chop: modified vertical chop technique for hard cataract.
Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2012;43:169–72.
11. Aslan BS, Muftuoglu O, Gayretli D. Crater-and-split technique for phacoemulsification:
modification of the crater-and-chop technique. J Cataract Refract Surg. 2012;38:1526–30.
12. Park J, Yum HR, Kim MS, Harrison AR, Kim EC. Comparison of phaco-chop, divide-
and-conquer, and stop-and-chop phaco techniques in microincision coaxial cataract
surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1463–9.
13. Livernois RG. Phaco flip and tilt and tumble. In: Fishkind WJ, editor. Complications in
phacoemulsification; avoidance, recognition, and management. New York: NY, Thieme
Inc; 2002. p. 100–4.
14. Jaeger JC, Cook NG. Fundamentals of rock mechanics. 3rd ed. London: Chapman and
Hall; 1979.
15. Griffith A. The phenomena of rupture and flow in solids. 221-a. London. Philos Trans R
Soc. 1920:163–98.