Approaches To a Posterior Polar

Cataract

Pembimbing : dr. M Ikhsan Sp.M (K)

Rozadila Esriana
Olyvia Dear P
Katarak polaris posterior
Suatu opasitas putih padat yang terl
e
tak di tengah kapsula posterior

Kelainan
Cincin konsentrik khas di sekeliling
opasitas di bagian sentral
Katarak polaris posterior tantangan khusus bagi
ahli bedah phaco dehiscence kapsula posterior se
lama operasi.

Insidensi ruptur kapsula posterior :

Osher dkk 26 % (8/31 mata) selama operasi pa
da mata dengan katarak polaris posterior.
Juga dilaporkan angka kejadian ruptur 36% (9/25
mata).
Hayashi dkk 7.1% (2/28 mata)
Lee 11% (4/36 mata).
Strategi yang direkomendasikan untuk mencegah
ruptur kapsula posterior pada katarak polaris posterior :

Osher dkk fakoemulsifikasi slow-motion dengan laju kec

epatan aspirasi yang rendah, tingkat penghisapan dan teka
nan infus yang rendah.
Fine dkk menghindari terlalu menekan bilik anterior den
gan viskodiseksi untuk memobilisasi epinukleus & korteks.
Allen dan Wood viskodiseksi.
Lee dan Lee teknik lambda dengan aspirasi kering.
Delineasi inside-out yang dikombinasikan dengan :
- Instrumentasi modern,
- Strategi pembedahan yang telah disempurnakan,
- Pemahaman baik mengenai fakodinamika,
- Pengalaman pembedahan kumulatif.

Teknik ini telah memungkinkan mengurangi insidensi ruptur

kapsula posterior hingga 8 % (2/25 mata).
Pemilihan waktu operasi sangat penting.

Meskipun tindakan ini harus ditunda :

Selama pasien mampu melakukan aktivitas rutinnya,
Tindakan ini harus diseimbangkan terhadap potensi kerus
akan kapsul posterior yang terjadi pada kapsula yang masi
h intak,
Kesulitan teknik melakukan fakoemulsi pada katarak lanju
t.
 Konseling

Informasi pasien kemungkinan nukleus yang jatuh pada

masa intraoperatif akibat ruptur kapsula posterior, waktu
operasi relatif lama, intervensi segmen posterior sekunde
r, dan penundaan pemulihan visual.

Selain itu, ahli bedah harus membahas kapsulotomi untuk

plak sisa dan kemungkinan ambliopia yang telah ada sebe
lumnya, terutama dalam kasus katarak polaris posterior.

Kemungkinan katarak polaris posteriorsuatu kelainan a

utosomal dominan terus meluas, perlu konseling genetika
bagi orang tua selain skrining terhadap anggota keluarga.
 Anestesi

Anestesi topikal (peribulbar) bekerja dengan sam

a baiknya.

Dalam kasus anestesi topikal kehati-hatian sangat

diperlukan karena pasien bisa menggerakkan dan
menahan matanya risiko kearah penonjolan di
afragma lensa iris.

Penting memiliki ahli anestesi siaga dalam kasus p

asien yang membutuhkan sedasi tambahan.
 Teknik Pembedahan

Penting untuk mematuhi prinsip-prinsip teknik ruang tertutup :

Menciptakan insisi valvular,
Menginjeksikan viskoelastik sebelum menarik kembali peralat
an-peralatan dari mata,
Melakukan irigasi bimanual/aspirasi.

Hal ini menghindari fluktuasi di bilik anterior dan mencegah pe

nonjolan ke arah kapsula posterior.
 Insisi

Teknik operasi dimulai dengan pembentukan 2 insisi paras

entesis dengan pisau bermata dua sebesar 0.9 mm (Alcon La
boratories, Forthworth, TX). diikuti dengan injeksi viskoela
stik dispersif, Viscoat (Alcon Laboratories, Inc) dengan kanul
ke arah kornea untuk menyelubungi endotel.

Tahap selanjutnya natrium hialuronat(Provisc) diinjeksikan

ke bilik anterior untuk menciptakan ruang & mempermudah
manuver lebih lanjut. 1 insisi valvular temporal,clear cornea,
1 bidang sebesar 2.2 mm lebih disukai dalam semua kasus.
 Kapsulorhexis
Idealnya :
Kapsulorhexis tidak boleh lebih besar dari 5 mm.
Pembukaan yang lebih besar tidak akan memberikan dukung
an yang adekuat untuk IOL yang terfiksasi sulkus jika kapsula
posterior mengalami kelemahan.
 Hydro Procedures

Hidrodiseksi
Membelah korteks dapat menyebabkan ruptur hidraulik & harus
dihindari.
Ini merupakan suatu hal yang logis dibandingkan harus melakuk
an hidrodelineasi untuk menciptakan bantalan mekanis epinukle
us.

Fine dkk
Hidrodiseksi pada beberapa kuadran & dengan lembut menginje
ksikan sedikit cairan sehingga gelombang cairan tidak meluas m
elewati kapsul posterior.
Dilakukan delineasi inside-out untuk membatasi inti pusat nukle
us dengan tepat.
 Delineasi Inside-Out
Dengan hidrodelineasi konvensional, kanula menembus subs
tansi lentikular menyebabkan cairan melintas dari luar ke d
alam.
Kadangkala sulit untuk memasukkan kanula di dalam nukleu
s yang keras dan usaha itu dapat menggoyangkan serta men
ekan kantong kapsul dan zonula.
Ahli bedah dengan tidak hati-hati menginjeksikan cairan k
e dalam bidang subkapsularis membentuk hidrodiseksi yan
g tidak diharapkan.
Delineasi inside-out mudah dilakukan, memberikan pengend
alian pembedahan yang sangat baik, mengurangi tekanan te
rhadap zonula dan secara tepat membatasi inti pusat nukleu
s.
 Digali lubang sentral dengan menggunakan tenik slowmotion denga
n Sistem Infiniti Vision (Alcon laboratories, Inc).

Untuk sklerosis nuklearis stadium 3 atau kurang (pada sistem penilaia

n dari 1-5), parameter yang telah ditetapkan ultrasound dengan e
nergi sebesar 30-60% (kekuatan supraoptimal), vakum 40 mmHg da
n laju aliran aspirasi sebesar 14 ml/menit & botol setinggi 50 60 cm.

Hati-hati untuk tidak menggoyangkan lensa secara mekanis.

Menginjeksikan viskoelastik dispersif (Viscoat) melalui insisi side-port

sebelum menarik probe mencegah pergerakan ke arah depan diafr
agma iris-lensa.
 Memperkenalkan sebuah kanul yang ditempelkan pada spuit 2 ml yang d
irancang khusus, dipenuhi cairan melalui insisi utama & menempatkan uj
ung yang terdekat dengan dinding kanan lubang pada kedalaman yang s
esuai, bergantung pada kepadatan katarak.

Ujung ini menembus bahan lentikular sentral & menginjeksikan cairan

melalui dinding kanan lubang.

Cairan yang bergerak dari dalam keluar menghasilkan delineasi.

Cincin emas didalam lensa menunjukkan delineasi yang berhasil.

Jika Delineasi selesai pada kedalaman yang diinginkan, maka akan terbe
ntuk cekungan epinuklear yang akan bekerja sebagai bantalan mekanis u
ntuk melindungi kapsula posterior selama manuver selanjutnya.
Teknik delineasi inside-out.
Kanul menembus bahan lensa
sentral dan cairan diinjeksikan Cincin emas menunjukkan titik akhir
melalui dinding kanan lubang delineasi inside out
 Hindari memutar nukleus manuver ini dapat menghancur
kan kapsula posterior.

Semua teknik dicocokkan ke arah mempermudah pengangk

atan nukleus sementara ia masih dilindungi oleh epinukleus.

Pada sklerosis nukleus yang lebih dari +2 digunakan teknik

pembelokan insitu dan pemisahan lateral dengan ultrasound
40-50%, vakum sebesar 150- 250 mmHg & kecepatan aliran
aspirasi sebesar 16 ml/menit, dan tinggi botol 50 60 cm.
 Tujuan akhir adalah untuk membentuk beberapa fragmen.
Fragmen-fragmen ini dikeluarkan. Untuk nukleus yang kurang padat,
emulsifikasi keseluruhan nukleus didalam selubung epinukleus, deng
an menggunakan laju aliran aspirasi sebesar 14 ml/menit dan tingkat
hisapan 40 60 mmHg.

Traksi serabut lentikularis posterior & opasitas polaris posterior selama

operasi cukup memadai untuk melemahkan kapsula posterior. Oleh k
arena itu, teknik slow motion mengurangi turbulensi di bilik anterior.

Demikian pula, menginjeksikan viscoelastik sebelum mengeluarkan in

strumen mencegah bilik anterior kolaps dan bilik posterior menggem
bung ke depan.
 Pengangkatan Epinukleus

Kuliti bagian setengah bawah epinukle

us menggunakan ultrasound 30%, va
kum 80 100 mmHg, laju aliran aspira
si sebesar 14 ml/menit & tinggi botol 8
0 90 cm.
Area sentral epinukleus masih meleka
t

Selanjutnya, gerakkan bagian atas peri

fer epinukleus (epinukleus subinsisiona
l) dengan diseksi secara lembut, fokal
& multikuadran dengan menggunakan
kanul bersudut kanan yang menghad
ap kanan dan kiri (Gambar 4)
Pihak lain
Menyarankan melakukan viskodiseksi epinukleus denga
n menginjeksikan viskoelastik (Healon5 [Advanced Medi
cal Optics, Inc, Santa ana, CA] atau Healon GV [Advanc
e Medical Op-tics, Inc] & Viscoat) dibawah tepi kapsul u
ntuk memobilisasi tepi epinukleus.

Lalu mengangkat tepi ini dengan potongan I/A koaksial.

Sebagai alternatif, dapat melakukan aspirasi kering man
ual dengan kanul Simcoe.
 Pseudohole

Gambaran klasik :

Menunjukkan kerusakan yang

dapat dilihat pada korteks pos
erior ketika kapsul sebenarnya
masih intak. Fenomena ini di
kenal sebagai pseudohole.
(Gambar 5)

Pengangkatan Korteks

I/A bimanual menggunakan laju aliran aspirasi 18 20 ml

/menit dan vakum sebesar 200-300 mengoptimalkan pe
ngendalian pembedahan, mempertahankan bilik anterior
& membantu dalam pengangkatan korteks sepenuhnya.

Suatu pengangkatan korteks yang lebih efisien adalah un

tuk menyumbatnya di bagian forniks dan ketika tekanan
vakum meningkat, tariklah secara tangensial untuk mele-
paskannya dari kapsul anterior dan akhirnya mengaspiras
inya.
 Memoles Kapsula Posterior
Hindari memoles kapsula posterior karena kerapuhannya.

Traksi yang dihasilkan oleh pemolesan plak yang merekat sec

ara berlebihan menghancurkan kapsula posterior yang nor
mal.

Dianjurkan untuk melakukan kapsulotomi posterior pasca op

eratif ketika dibutuhkan.
 Dehiscence Kapsula Posterior
Jika kerusakan ditemukan pada kapsula posterior :
Injeksikan Viscoat pada area kerusakan sebelum menarik phaco/p
robe I/A dari mata.
Jika permukaan vitreus masih intak :
Aspirasi korteks dengan I/A bimanual dan kapsulorheksis posterio
r dapat dilakukan jika ruptur terbatas pada area sentral kecil.
Dalam kasus gangguan vitreus lakukan 2 bagian vitrektomi an
terior limbus dengan menggunakan kecepatan pemotongan 800
potongan/menit, vakum sebesar 300 mmHg, dan laju aliran aspir
asi 25 ml/menit.
Ketika bilik anterior terbebas dari vitreus, korteks sisanya diaspiras
i.

Implantasi IOL
Pada mata dengan kerusakan kapsula posterior, ditanamka
n IOL di kantong hanya jika dapat menciptakan kapsulorhek
sis posterior.

Pilihan IOL untuk implantasi dalam kantong masih merupak

an AcrySof single piece (Alcon, Fortworth, Teksas).

Jika kerusakan kapsula posterior cukup besa, ditempatkan 3

potong lensa akrilik hidrofobik di kapsula anterior pada sulk
us siliaris.
 Setelah menanamkan IOL, mengangkat viskoelastik dengan v
itrektomi dua bagian dibandingkan I/A.

Vitrektomi mengaspirasi bahan-bahan ini dalam bentuk peca

han & dalam cara yang perlahan serta mengurangi peluang a
kan aspirasi vitreus dalam waktu yang cepat.

Dilakukan penjahitan keduanya, insisi utama serta parasente

sis pada mata dengan kerusakan kapsula posterior.

Secara periodik menilai mata ini untuk adanya kerusakan reti

na, edema makular kistoid dan peningkatan TIO.
TERIMA KASIH