CLINICAL SCIENCE SESSION

Nyeri Punggung Bawah: Panduan Untuk Klasifikasi Klinis Nyeri

Neuropati, Nosiseptif dan Sensitisasi Sentral yang Dominan

OLEH:
Olyvia Dear P

PEMBIMBING:
dr.Attiya Rahma, Sp.S
Daftar Singkatan
LBP : Low Back Pain
CS : Central Sensitization
ABSTRAK
Latar Belakang
Nyeri punggung bawah (LBP) merupakan penyakit yang bersifat
heterogen, yang terdiri atas pasien-pasien dengan nyeri nosiseptif
(misalnya nyeri punggung bawah miofasial), neuropati (misalnya
radikulopati lumbal), dan nyeri akibat sensitisasi sentral yang
dominan. Dalam rangka untuk memilih suatu penatalaksanaan
yang efektif dan sebaiknya juga bersifat efisien dalam praktik klinis
sehari-hari, pasien-pasien LBP harus diklasifikasikan secara klinis
apakah mengalami nyeri yang didominasi oleh nyeri nosiseptif,
neuropati, atau sensitisasi sentral.
Tujuan
Untuk menjelaskan bagaimana para dokter
dapat membedakan antara nyeri nosiseptif,
nyeri neuropati dan nyeri sensitisasi sentral
pada pasien dengan LBP.
Rancangan Penelitian
Tinjauan naratif dan pendapat ahli

Tempat Penelitian
Universitas-universitas, Rumah Sakit Universitas,
dan tempat praktik pribadi.
 Pada populasi yang mengalami nyeri kronis,
nyeri punggung bawah (LBP) merupakan salah
satu dari gangguan muskuloskeletal yang paling
sering ditemukan, yang mengenai sekitar 70-
85% populasi dewasa di tempat yang sama
semasa kehidupan
 Pada populasi dengan LBP, radikulopati lumbal adalah jenis nyeri
neuropati lumbal yang paling sering ditemukan, meskipun jaringan
miofasial (yaitu fascia thorakolumbal) dan sebagian ligamentum
lumbalis berisikan nosiseptor mampu membangkitkan suatu nyeri
yang bersifat nosiseptif.

Temuan pada pemeriksaan pencitraan seperti osteoartritis lumbar

atau lesi pada diskus seringkali tidak bertanggung jawab akan gejala
yang dialami oleh pasien-pasien LBP, oleh karena itu tidak dapat
dikelompokkan sebagai mengalami nyeri nosiseptif semata.
 Terjadi peningkatan jumlah penelitian yang telah menguji peran
sensitisasi sentral (CS) pada pasien-pasien dengan LBP dan
temuan-temuannya bersifat ekuivokal atau samar-samar.

Beberapa penelitian telah menunjukkan respon nyeri yang

berlebihan setelah dilakukan stimulasi sensoris terhadap lokasi
yang berada diluar regio nyeri, sementara penelitian lainnya tidak
melaporkan adanya perbedaan antara pasien-pasien dengan LBP
dan pasien sehat.
 Penelitian yang menganalisa struktur dan fungsi otak dalam
hubungannya dengan nyeri telah memberikan bukti akan adanya
perubahan pengolahan nosiseptif sentral pada subkelompok pasien
dengan LBP kronis.

Bukti dari beberapa penelitian LBP kronis menyatakan bahwa CS

terlihat pada sebuah subkelompok pada populasi LBP

Oleh karenanya, untuk memilih penatalaksanaan yang efektif

sebaiknya juga bersifat efisien pada praktik klinis sehari-hari,
pasien-pasien LBP harus dikelompokkan secara klinis apakah
mengalami nyeri nosiseptif, nyeri neuropati, atau nyeri CS yang
lebih dominan
 Baru-baru ini, sebuah metode klinis untuk mengelompokkan
nyeri apakah secara dominan menunjukkan nyeri CS,
neuropati, atau nyeri nosiseptif telah dikembangkan, yang
didasarkan pada kumpulan bukti dari dokumen penelitian
asli dan opini ahli dari 18 dokter yang ahli dalam bidang nyeri
dari 7 negara yang berbeda.

Disini menggunakan algoritma klasifikasi terhadap populasi

LBP dan menjelaskan bagaimana para dokter dapat
membedakan antara nyeri yang nosiseptif, neuropati, dan CS
yang dominan secara klinis pada pasien-pasien LBP mereka.
Pemeriksaan akan Keberadaan Nyeri Punggung
Bawah sebagai Langkah Pertama

Setelah dilakukan pengidentifikasian adanya red flag, mengeksklusi

kemungkinan LBP neuropati seringkali merupakan langkah
pertama dalam praktis klinis .

Kriteria menetapkan bahwa lesi atau penyakit pada sistem saraf

(baik sentral atau perifer) bisa diidentifikasi dan bahwa nyeri
terbatas pada suatu distribusi yang memungkinkan secara
neuroanatomis.

Penting untuk menekankan permasalahan disfungsi sensoris untuk

menegakkan diagnosis banding antara LBP neuropati dan CS.
 Pemeriksaan klinis pada pasien LBP CS biasanya mengungkapkan
adanya peningkatan sensitivitas pada tempat yang secara segmental
tidak berkaitan dengan sumber nosiseptif utamanya.

Sebuah penelitian terhadap 377 pasien dengan skiatika

mengungkapkan bahwa kerusakan sensoris yang dilaporkan oleh
mereka sendiri (dinilai melalui anamnesis) melipatgandakan
kemungkinan besar bahwa mereka mengalami kompresi radiks
saraf, dan melipattigakan kemungkinan besar bahwa mereka
mengalami herniasi diskus.
Membedakan Nyeri Punggung Bawah yang didominasi
Nyeri Nosiseptif dan Sensitisasi Sentral dengan
Menggunakan Algoritma Klasifikasi

Untuk membedakan LBP yang didominasi nyeri

nosiseptif dan CS, para dokter disarankan untuk
menggunakan algoritma yang memandu para dokter
melalui pemeriksaan 3 kriteria klasifikasi utama.
Kriteria 1: Pengalaman akan Nyeri Punggung
Bawah tidak sepadan dengan Asal dan Perluasan
Cidera atau Patologi
Agar dapat memenuhi kriteria pertama ini, populasi LBP harus
memiliki LBP dengan keparahan yang tidak sepadan dengan asal
dan perluasan kerusakan atau patologi yang dialami (yaitu
kerusakan jaringan atau gangguan struktural yang dapat
menyebabkan LBP nosiseptif).

Hal ini bertolak belakang dengan LBP nosiseptif, dimana keparahan

LBP lebih kurang bersifat sepadan dengan asal dan perluasan
kerusakan atau patologi yang terjadi.
 Untuk penyaringan kriteria pertama ini, penting untuk menilai
jumlah kerusakan, patologi, dan disfungsi yang dialami pasien yang
mampu membentuk input nosiseptif pada regio lumbopelvis.

Hal ini mencakup teknik pencitraan untuk mengidentifikasi

sumber-sumber nosiseptif (misalnya x-ray, CT scan, dan NMRI),
dan juga menggunakan pemeriksaan fisik.

Dalam keadaan temuan pencitraan dan pemeriksaan klinis sulit

untuk mengidentifikasi sumber nosiseptif lumbal, adanya nyeri
yang bersifat melumpuhkan akan mencukupi untuk memenuhi
kriteria ini.
 Gambaran degenerasi spinal seperti penyempitan diskus
intervertebralis, osteoartritis sendi facet, dan spondilosis sering
terlihat pada pemeriksaan CT vertebra lumbalis, namun gambaran
degeneratif satu-satunya yang berkaitan dengan LBP yang
dilaporkan sendiri oleh pasien adalah stenosis spinalis .

Temuan MRI berupa robekan anularis atau nodul Schmorls tidak

berkaitan dengan LBP. Penelitian yang sama tersebut menunjukkan
bahwa adanya herniasi diskus intervertebralis atau degenerasi
diskus intervertebralis melipatgandakan kesempatan untuk
mengalami LBP
 Pasien dengan LBP memperlihatkan bukti adanya cidera, patologi
atau disfungsi objektif yang tidak memadai untuk mampu
menyebabkan nyeri yang dilaporkan sendiri.

Terdapat bukti adanya cidera, patologi, atau disfungsi objektif yang

mampu menimbulkan nyeri punggung, namun tidak terdapat
masukan nosiseptif yang cukup untuk menjelaskan nyeri yang
dialami oleh pasien LBP ini
Kriteria 2: Pola Nyeri yang Tidak Logis
Secara Neuroanatomis
Kriteria ini berkaitan dengan permasalahan pola nyeri yang
dimungkinkan secara anatomis.

Untuk pemeriksaan kriteria ini, diperlukan penilaian secara

menyeluruh dan interpretasi distribusi nyeri yang dilaporkan
sendiri oleh pasien, dikarenakan kemungkinan sumber yang
berkemungkinan nosisepsi yang teridentifikasi.

Kriteria kedua ini didukung oleh penelitian Delphi terhadap

indikator klinis nosiseptif berbanding dengan nyeri sentral atau
neuropati, yang menunjukkan bahwa nyeri dengan distribusi yang
menyebar dan non-anatomis mendapatkan tingkat persetujuan
konsensus sebesar 96% diantara para dokter ahli sebagai indikator
klinis nyeri sentral.
 Pada penelitian terhadap 464 pasien-pasien LBP, area nyeri tekan
pada saat palpasi dalam bentuk difus/non-segmental
teridentifikasi sebagai salah satu dari 4 prediktor LBP CS
berbanding LBP neuropati perifer dan nosiseptif.

Penilaian distribusi nyeri pada pasien-pasien LBP bergantung pada

pertanyaan yang seksama dan meminta pasien untuk melengkapi
diagram tubuh.
 Menurut metode klasifikasi yang baru-baru ini diajukan, jika LBP
neuropati dieksklusikan dan kedua kriteria yaitu kriteria 1 dan 2
ditemukan, klasifikasi LBP yang didominasi CS dapat ditegakkan.

Pada kasus dimana LBP neuropati telah dieksklusikan, dan hanya

kriteria pertama yang ditemukan namun tidak ditemukan kriteria
kedua, diperlukan pemeriksaan lanjutan untuk kriteria 3
Kriteria 3: Hipersensitivitas Sensasi yang Tidak
Berkaitan dengan Sistem Muskuloskeletal

LBP CS dapat memperlihatkan lebih dari hipersensitivitas terhadap

nyeri yang bersifat generalisata.

LBP CS dapat ditandai oleh peningkatan responsivitas terhadap

berbagai stimulus, yang mencakup namun tidak terbatas pada
tekanan mekanis.

Sebuah penelitian menunjukkan bahwa pasien LPB tidak hanya

mengalami hiperalgesia dingin yang bersifat terlokalisasi (yaitu
pada area utama nyeri) namun juga bersifat generalisata (yaitu,
pada area yang secara anatomis jauh dari area nyeri utama, yaitu
lengan bawah.
 Penelitian lain melaporkan bahwa pasien dengan nyeri spinalis
dengan tekanan mekanis yang tinggi dan sensitivitas terhadap suhu
menunjukkan outcome klinis untuk intensitas nyeri yang lebih
buruk. Temuan ini mendukung kepentingan klinis hipereksitabilitas
sensoris pada sebagian pasien LBP.

Secara bersamaan, saat ini masih tidak jelas apa penilaian pasti
hiperalgesia dingin dan panas pada pasien LBP, namun
keberadaannya dapat menunjukkan adanya CS.
Pembahasan
Kriteria klasifikasi untuk nyeri CS ini didasarkan pada kumpulan
bukti dari dokumen penelitian original, yang diinterpretasikan oleh
18 ahli nyeri dari 7 negara yang berbeda.

Untuk mengidentifikasi LBP yang dominan psikogenik pada praktik

klinis, dokter perlu mengeksklusi pilihan nyeri nosiseptif,
neuropatik atau CS.

Jika tidak ada satupun dari tiga jenis nyeri ini terlihat menguasai
gambaran klinis pasien atau terdapat bukti objektif adanya
gambaran psikologis yang maladaptif dan perilaku sakit, maka
klasifikasi LBP predominan psikogenik dapat dijamin
keberadaannya.
 Pasien yang diklasifikasikan mengalami LBP CS bisa membutuhkan
penatalaksanaan khusus yang memiliki sasaran pada mekanisme
yang menekan hipereksitabilitas sistem saraf sentral dibandingkan
dengan penatalaksanaan yang menjadikan vertebra lumbalis
sebagai sasaran.

Sebagian besar pilihan penatalaksanaan menjadikan otak sebagai

sasaran (pendekatan atas-kebawah) dibandingkan dengan
menjadikan masukan nosiseptif perifer (bawah ke atas).
Keterbatasan
Kriteria klasifikasi dibuktikan oleh beberapa
temuan dari penelitian asli mencakup survei
Delphi, sebuah penelitian terhadap sejumlah
besar pasien-pasien LBP, dan penilaian validasi
Inventarisasi Sensitisasi Sentral. Meskipun
demikian, kriteria ini membutuhkan validasi
dalam lingkungan klinis.
TERIMA KASIH