Apa yang baru?

Panduan Hipertensi 2017 memiliki beberapa perubahan kunci1

TABEL 1. Klasifikasi BP
BP Kategori Sistolik BP Diastolik BP Treatment atau Tindak lanjut
Normal <120 mm Hg dan <80 mm Hg. Evaluasi setiap tahun; mendorong perubahan gaya
hidup sehat untuk mempertahankan tekanan darah normal
Peningkatan 120-129 mm Hg dan <80 mm Hg Merekomendasikan perubahan gaya hidup
sehat dan penilaian kembali dalam 3-6 bulan
Hipertensi:
tahap 1

130-139 mm Hg atau 80-89 mm Hg Nilai risiko 10 tahun untuk penyakit jantung dan stroke
yang digunakan
risiko aterosklerotik penyakit kardiovaskular (ASCVD)
• Jika risiko kurang dari 10%, mulailah dengan rekomendasi gaya hidup sehat dan
menilai kembali dalam 3-6 bulan
• Jika risiko lebih besar dari 10% atau pasien telah diketahui kardiovaskular klinis
penyakit (CVD), diabetes mellitus, atau penyakit ginjal kronis, rekomendasikan
perubahan gaya hidup dan obat penurun TD (1 obat); menilai kembali di
1 bulan untuk efektivitas terapi obat
- Jika tujuan tercapai setelah 1 bulan, lakukan penilaian kembali dalam 3-6 bulan
- Jika tujuan tidak dipenuhi setelah 1 bulan, pertimbangkan obat yang berbeda
atau titrasi
- Lanjutkan tindak lanjut bulanan sampai kontrol tercapai

Hipertensi:
tahap 2

≥140 mm Hg atau ≥90 mm Hg. Kenalkan perubahan gaya hidup sehat dan obat penurun
tekanan darah (2
obat-obatan dari kelas yang berbeda); menilai kembali dalam 1 bulan untuk efektivitas
• Jika tujuan tercapai setelah 1 bulan, periksa kembali dalam 3-6 bulan
• Jika tujuan tidak terpenuhi setelah 1 bulan, pertimbangkan obat atau titrasi yang berbeda
• Lanjutkan tindak lanjut bulanan sampai kontrol tercapai

TABEL 2. Krisis Hipertensi: Keadaan Darurat dan Urgensi (Lihat Bagian 11.2 Pedoman
Hipertensi 2017)
Hipertensif
Penanganan BP Diastolik BP Sistolik atau Tindak Lanjut
Hipertensif
urgensi

> 180 mm Hg dan /

atau
> 120 mm Hg Banyak dari pasien ini tidak patuh dengan terapi antihipertensi dan
tidak memiliki bukti klinis atau laboratorium dari organ target yang baru atau yang
memburuk
kerusakan; reinstitute atau mengintensifkan terapi obat antihipertensi, dan obati
kecemasan sebagaimana berlaku
Hipertensif
keadaan darurat

> 180 mm Hg +
target kerusakan organ
dan/
atau
> 120 mm Hg
+ organ target
kerusakan

Mengakui pasien ke unit perawatan intensif untuk pemantauan terus menerus BP

dan pemberian parenteral dari agen yang tepat pada mereka yang baru /
kerusakan organ target yang progresif atau memburuk (lihat Tabel 19 dan 20 di
Pedoman Hipertensi 2017

Rekomendasi farmakologis:
Pedoman yang diperbarui merekomendasikan penurunkan BP
obat untuk mereka dengan hipertensi tahap 1
dengan CVD klinis atau risiko 10 tahun ASCVD
10% atau lebih besar, serta bagi mereka dengan tahap 2
hipertensi. Untuk tahap 2, rekomendasinya adalah
2 obat penurun BP selain sehat
perubahan gaya hidup, yang lebih agresif
standar perawatan — pedoman sebelumnya

pasien awal yang direkomendasikan hanya 1 BP-

menurunkan obat.

Panduan ini juga memperbarui rekomendasi

kurungan untuk populasi tertentu. Karena hitam

orang dewasa lebih cenderung mengalami hipertensi

daripada kelompok lain, 2 atau lebih antihipertensi
obat dianjurkan untuk mencapai
target kurang dari 130/80 mm Hg dalam grup ini,
dan diuretik tipe tiazid dan / atau kalsium
channel blocker lebih efektif dalam menurunkan
BP sendiri atau dalam rejimen multidrug. Morbiditas
dan mortalitas yang dikaitkan dengan hipertensi
lebih umum pada orang dewasa hitam dan Hispanik
dibandingkan dengan orang dewasa kulit putih.
Untuk orang dewasa memulai obat baru atau disesuaikan
rejimen untuk mengobati hipertensi, tindak lanjut
dengan mereka setiap bulan untuk menentukan seberapa baik
mereka mengikuti dan menanggapi mereka
pengobatan yang diresepkan sampai BP mereka di bawah
control.2-4 Untuk daftar lengkap obat, lihat
Tabel 5 di highlights ini.
Penekanan pada penyakit kardiovaskular: The
pedoman yang diperbarui memberikan rekomendasi
untuk pasien dengan CVD klinis dan membuat
rekomendasi baru untuk menggunakan
ASCVD risk calculator:
• Gunakan obat penurun TD untuk primer
pencegahan CVD pada orang dewasa tanpa riwayat
CVD dan ASCVD 10 tahun diperkirakan
risiko kurang dari 10% dan TD sistolik 140
mm Hg atau lebih besar atau TD diastolik 90 mm
Hg atau lebih besar.5-9
• Gunakan obat penurun tekanan darah untuk sekunder
pencegahan kejadian CVD berulang dalam
pasien dengan CVD klinis dan rata-rata
TD sistolik 130 mm Hg atau lebih besar atau a
TD diastolik 80 mm Hg atau lebih besar dan
untuk pencegahan primer pada orang dewasa dengan
Diperkirakan 10 tahun risiko ASCVD 10%
atau lebih besar dengan rata-rata TD sistolik 130
mm Hg atau lebih besar atau rata-rata BP diastolik
80 mm Hg atau lebih besar.5,10-17
Tidak ada prehipertensi: Pedoman yang diperbarui
menghilangkan istilah prehipertensi dan sebagai gantinya
menggunakan BP tinggi yang ditinggikan untuk TD sistolik
120 hingga 129 mm Hg dan TD diastolik kurang dari
80 mm Hg.
Lebih banyak pasien hipertensi: Karena baru
definisi hipertensi lebih rendah (130/80 mm
Hg), lebih banyak orang akan diklasifikasikan sebagai memiliki
hipertensi. Namun, sebagian besar baru ini
pasien dapat mencegah kesehatan yang berhubungan dengan hipertensi
masalah melalui perubahan gaya hidup saja.
Hipertensi urgensi vs hipertensi

darurat: urgensi hipertensi adalah asosiasi-

ditandai dengan peningkatan tekanan darah yang parah

pasien stabil tanpa akut atau yang akan datang

perubahan kerusakan atau disfungsi organ target.
Keadaan darurat hipertensi adalah peningkatan yang parah
di BP terkait dengan bukti baru atau
memperburuk kerusakan organ target.
Fokus pada pengukuran yang akurat: Untuk memastikan
pengukuran yang akurat, pastikan
instrumen yang Anda gunakan sudah dikalibrasi dengan benar.
Pedoman yang diperbarui juga menekankan pada dasarnya
proses untuk mengukur BP secara akurat, termasuk
beberapa tindakan sederhana namun penting sebelum dan
selama pengukuran. Untuk di kantor yang akurat
pengukuran, lakukan hal berikut:
• Minta pasien menghindari rokok, kafein,
atau berolahraga dalam 30 menit sebelumnya
pengukuran; mengosongkan kandung kemihnya;
duduk dengan tenang setidaknya 5 menit sebelumnya
pengukuran; dan tetap diam selama
pengukuran.
• Mendukung anggota tubuh yang digunakan untuk mengukur BP,
memastikan bahwa manset BP di tingkat jantung
dan menggunakan ukuran manset yang benar; jangan mengambil
pengukuran atas pakaian.
• Ukur di kedua lengan dan gunakan yang lebih tinggi
bacaan; rata-rata 2 hingga 3 pengukuran
diambil pada 2 hingga 3 kesempatan terpisah
meminimalkan kesalahan dan menyediakan lebih banyak
perkiraan akurat.
Untuk informasi lebih lanjut tentang akurat
pengukuran, lihat Tabel 8 dan 9 di tahun 2017
Panduan Hipertensi.
Fokus pada pemantauan diri: Kantor BPs sering
lebih tinggi dari BP rawat jalan atau rumah, sehingga
pedoman yang diperbarui menekankan pada pasien
monitor BP mereka sendiri untuk diagnosis hipertensi,
perawatan, dan manajemen. Pasien harus
ikuti langkah ini:
• Gunakan instrumen yang divalidasi yang sama di
saat yang sama ketika mengukur di rumah untuk lebih banyak
membandingkan hasil secara akurat.
• Posisikan diri mereka dengan benar, dengan
bawah manset tepat di atas tikungan
siku.
• Secara optimal, ambil setidaknya 2 kali pembacaan 1 menit
terpisah setiap pagi sebelum pengobatan dan
setiap malam sebelum makan malam. Idealnya, dapatkan
bacaan mingguan 2 minggu setelah perawatan
berubah dan seminggu sebelum kunjungan klinik.

• Catat semua pembacaan secara akurat; Gunakan

pantau dengan built-in memory dan bawa
ke semua janji klinik.
Untuk pengambilan keputusan klinis, mendasarkan
BP pasien rata-rata dari pembacaan
pada 2 atau beberapa kesempatan.
Rekomendasi perawatan: The
pedoman terbaru menyajikan pengobatan baru
rekomendasi, yang mencakup gaya hidup
perubahan serta obat penurun tekanan darah.
Perubahan gaya hidup ini dapat mengurangi tekanan darah sistolik
oleh sekitar 4 hingga 11 mm Hg untuk pasien
dengan hipertensi, dengan dampak terbesar
sedang berubah ke diet dan olahraga.
• Selain mempromosikan diet DASH,
yang kaya buah, sayuran, utuh
biji-bijian, dan produk susu rendah lemak,
pedoman yang diperbarui merekomendasikan pengurangan
asupan natrium dan peningkatan kalium
asupan untuk mengurangi BP. Namun, beberapa pasien
mungkin dirugikan oleh kelebihan potasium, seperti itu
seperti mereka dengan penyakit ginjal atau yang mengambil
obat-obatan tertentu. Lihat Tabel 15 di
Pedoman Hipertensi 2017 untuk
informasi lebih lanjut.
• Berat badan ideal setiap pasien adalah yang terbaik
tujuan, tetapi sebagai suatu peraturan, mengharapkan sekitar 1 mm Hg
Pengurangan BP untuk setiap pengurangan 1 kg dalam
berat badan.
• Rekomendasi untuk aktivitas fisik
termasuk 90 hingga 150 menit aerobik
dan / atau latihan ketahanan dinamis per minggu
dan / atau 3 sesi per minggu isometrik
latihan resistensi.
• Untuk pasien yang minum alkohol, tujuannya
mengurangi asupan mereka ke 2 atau lebih sedikit minuman
setiap hari untuk pria dan tidak lebih dari 1 minuman setiap hari
untuk wanita.
Target baru untuk komorbiditas: Untuk pasien
dengan komorbiditas, pedoman yang diperbarui
umumnya merekomendasikan meresepkan penurunan BP
obat-obatan pada pasien dengan CVD klinis
dan hipertensi tahap 1 atau tahap 2 baru
targetkan BP kurang dari 130/80 mm Hg (ini
sebelumnya kurang dari 140/90 mm Hg). Itu
pedoman merekomendasikan tindak lanjut yang berbeda
interval berdasarkan stadium hipertensi, tipe
obat, tingkat kontrol BP, dan kehadiran
kerusakan organ target.

pengantar
Publikasi Hipertensi Ini
meringkas perubahan dan informasi utama
dari Pedoman 2017 untuk Pencegahan,
Deteksi, Evaluasi dan Manajemen
Tekanan Darah Tinggi pada Dewasa. Ini berfokus pada
rekomendasi dan perubahan yang paling banyak
signifikan untuk pengobatan pasien dengan
hipertensi. Untuk informasi lebih rinci
dan referensi, lihat Hipertensi penuh 2017
Publikasi panduan.
Statistik Penting
Pedoman Hipertensi 2017 termasuk

beberapa statistik baru yang penting. Di bawah up-

panduan tanggal, lebih banyak orang akan didiagnosis

dengan hipertensi — hampir separuh orang Amerika

dewasa (46%), naik dari 32% di bawah sebelumnya
definisi. Tetapi hampir semua pasien baru ini
dapat mengobati hipertensi mereka dengan gaya hidup
perubahan bukannya obat, dan secara keseluruhan
hanya sebagian kecil lebih banyak orang dewasa juga
membutuhkan obat antihipertensi.
Secara khusus, pedoman yang diperbarui berarti itu
kebanyakan orang dewasa berkulit hitam memiliki hipertensi — 56%
wanita dan 59% pria — dan pria kulit hitam
sekarang memiliki tingkat hipertensi tertinggi;
sebelumnya, wanita kulit hitam melakukannya. Hipertensi
tarif juga akan hampir tiga kali lipat di antara semua pria
Usia 20 hingga 44 tahun, meningkat menjadi 30%
dari 11%. Selain itu, tingkat hipertensi
akan berlipat ganda di antara wanita yang lebih muda dari usia
45, dari 10% hingga 19%. Hipertensi juga
hadir di lebih dari 80% pasien dengan
fibrilasi atrium, sejauh ini yang paling umum
kondisi komorbid tanpa memandang usia, 18 dan
80% orang dewasa dengan diabetes mellitus
hipertensi.19
Statistik lain dalam panduan yang diperbarui
menunjukkan bahwa hanya sekitar 20% pasien dengan
hipertensi mengikuti perawatan mereka
merencanakan cukup baik untuk meningkatkan, dan hingga
25% dari pasien gagal untuk mengisi awal mereka
resep. Waktu tidak diobati, TD sistolik lebih tinggi
dari 180 mm Hg atau diastolik BP lebih tinggi dari
120 mm Hg dapat menyebabkan peluang hampir 80%
pasien sekarat dalam setahun. Rata-rata
bertahan hidup untuk kelompok ini sekitar 10 bulan.
Mendiagnosis Hipertensi
Rekomendasi: kategori BP normal,
hipertensi tinggi, atau tahap 1 atau 2.
1
Panduan Hipertensi baru berubah
definisi hipertensi, yang sekarang
dianggap sebagai pengukuran TD sistolik
130 mm Hg atau lebih tinggi atau TD diastolik

pengukuran 80 mm Hg atau lebih tinggi. Hiper-

ketegangan sebelumnya didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik

140 mm Hg atau lebih tinggi atau TD diastolik 90

mm Hg atau lebih tinggi. Dengan panduan yang diperbarui,
pengukuran 140/90 mm Hg atau lebih tinggi
dianggap tahap 2 hipertensi. Individu

dengan stadium 1 atau tahap 2 hipertensi seharusnya

berkonsultasi dengan penyedia layanan kesehatan untuk perawatan lebih lanjut-

ment. Sangat tinggi BP (sistolik lebih tinggi dari

180 mm Hg atau diastolik lebih tinggi dari 120 mm

Hg) dengan kerusakan organ target masih dipertimbangkan
keadaan darurat.
Ada hubungan berkelanjutan antara
BP yang lebih tinggi dan peningkatan risiko CVD, begitulah
berguna untuk mengkategorikan tingkat BP untuk klinis dan
pengambilan keputusan kesehatan masyarakat: BP normal,
BP tinggi, hipertensi tahap 1, dan
hipertensi tahap 2.
Pengukuran BP
Meskipun mengukur BP dalam pengaturan kantor
relatif mudah, kesalahan umumnya terjadi, yang
dapat mengaburkan tingkat BP pasien yang sebenarnya. Pertumbuhan
bukti mendukung penggunaan kantor otomatis
Pengukuran BP.20
Pedoman yang diperbarui berfokus pada penguatan
langkah-langkah kunci untuk mengukur BP dengan benar
kantor, sebagaimana diuraikan pada Tabel 3.
Evaluasi dan Sejarah Pasien
Ketika mengevaluasi pasien, perhatikan bahwa primer
hipertensi kemungkinan membutuhkan perawatan dan
bukan karena faktor yang dapat dimodifikasi sementara sekunder
penyebab hipertensi perlu dieksplorasi dan
dikoreksi sebelum Anda mendiagnosis hipertensi.

Fitur sejarah tertentu mendukung spesifik

penyebab hipertensi. Fitur utama
hipertensi termasuk
• Peningkatan bertahap dengan tingkat kenaikan BP yang lambat
• Faktor gaya hidup yang mendukung BP yang lebih tinggi
• Riwayat keluarga hipertensi
Fitur hipertensi sekunder termasuk
• Ketahanan BP, pucat episodik, dan pusing
(pheochromocytoma)
• Mendengkur, hipersomnolen (tidur obstruktif
apnea)
• Prostatisme (penyakit ginjal kronis)
• Kram otot, kelemahan (hipokalemia
dari aldosteronisme primer atau sekunder)
• Berat badan, palpitasi, intoleransi panas
(hipertiroidisme)
• Edema, kelelahan, sering buang air kecil (ginjal
penyakit atau kegagalan)
• Riwayat perbaikan coarctation
• Obesitas sentral, pembulatan wajah, mudah
bruisability (sindrom Cushing)
• Penggunaan obat atau zat (misalnya alkohol,
obat anti-inflamasi nonsteroidal,
kokain)
• Tidak adanya riwayat keluarga hipertensi

TABEL 3. Langkah-langkah Kunci untuk Mengukur BP di Kantor

Instruksi Kunci Langkah
1. Persiapkan pasien • Minta pasien bersantai, duduk di kursi (kaki di lantai, punggung
didukung)

untuk> 5 mnt.
• Pastikan pasien menghindari kafein, olahraga, dan merokok untuk di
setidaknya 30 menit sebelum pengukuran.

2. Gunakan yang benar

teknik untuk BP
pengukuran

• Mendukung lengan pasien (misalnya, beristirahat di atas meja).

• Dengan menggunakan ukuran manset yang benar, posisikan bagian tengah manset di atas
lengan atas pasien di titik tengah sternum.

3. Lakukan pengukuran
diperlukan untuk diagnosis
dan perawatan

• Pada kunjungan pertama, rekam BP di kedua lengan, dan gunakan lengan dengan
membaca lebih tinggi.
• Gunakan perkiraan teraba tekanan obliterasi pulsa radial untuk
TD sistolik dan mengembang manset 20-30 mm Hg di atas tingkat ini
Tentukan tingkat BP.
• Deflate tekanan cuff 2 mm Hg per detik dan dengarkan
Korotkoff terdengar.

4. Mendokumentasikan BP yang akurat

bacaan

• Rekam tekanan darah sistolik saat onset suara Korotkoff pertama dan
TD diastolik saat menghilangnya semua suara Korotkoff, menggunakan
nomor genap terdekat.

5. Rata-rata pembacaan • Gunakan rata-rata berdasarkan ≥2 pembacaan yang diperoleh pada

≥2 kesempatan untuk

memperkirakan tingkat BP perorangan.

6. Sediakan pembacaan BP untuk
sabar

• Berikan pasien pembacaan sistolik / diastolik BP baik secara lisan maupun

secara tertulis.

Lihat Tabel 8 dari Pedoman Hipertensi 2017 untuk informasi lebih lanjut.
Diadaptasi dengan izin dari Mancia et al, 21 Pickering et al, 22 dan Weir et al.23

Krisis Hipertensi:
Urgensi vs Darurat
• urgensi hipertensi adalah BP berat
elevasi (lebih tinggi dari 180/120 mm Hg) di
kalau tidak pasien stabil tanpa akut atau
perubahan yang akan terjadi pada kerusakan organ target
atau disfungsi. Banyak dari pasien-pasien ini
ditarik dari terapi antihipertensi
dan tidak memiliki bukti organ target akut
kerusakan. Obati pasien ini dengan reinstitusikan
atau mengintensifkan obat antihipertensi
terapi dan mengobati kecemasan, sebagaimana berlaku.
• Keadaan darurat hipertensif adalah BP berat
elevasi (lebih tinggi dari 180/120 mm
Hg) terkait dengan bukti baru atau
memperburuk kerusakan organ sasaran.24-27
Angka kematian 1 tahun hipertensi
keadaan darurat lebih dari 79%, dan
kelangsungan hidup rata-rata adalah 10,4 bulan jika dibiarkan
tidak diobati.28 Keadaan darurat hipertensi
menuntut pengurangan segera BP ke
mencegah atau membatasi kerusakan organ target lebih lanjut.
Tes Laboratorium dan Lainnya
Prosedur Diagnostik
Dapatkan pengukuran laboratorium untuk semua yang baru
pasien hipertensi untuk membantu mengidentifikasi CVD
risiko, menetapkan garis dasar untuk pengobatan, dan
layar untuk penyebab sekunder. Pengujian dasar
termasuk hitung darah lengkap, profil lipid,
natrium serum, kalium, stimulasi tiroid
hormon, urinalisis, dan elektrokardiogram, seperti
sekaligus tes yang bisa dimasukkan secara komprehensif
panel metabolik, seperti puasa
glukosa darah, kreatinin serum dengan perkiraan
laju filtrasi glomerulus, dan kalsium. Pilihan
pengujian meliputi echocardiogram, asam urat, dan
rasio albumin-kreatinin urin.
Monitoring di Luar Kantor BP
Rekomendasi: Gunakan BP di luar kantor
pengukuran untuk membantu mengkonfirmasi hipertensi
dan melakukan penyesuaian obat, bersama
konseling telehealth atau intervensi klinis
Ambulatory and Home BP Monitoring
Pengukuran BP dilakukan di luar klinik,
pengukuran BP terutama ambulatory,
cenderung lebih rendah daripada yang diambil secara klinis
pengaturan, dan monitor BP ambulatory bisa
tambahan bacaan kantor. Penyedia biasanya
atur monitor ini untuk membaca BP setiap 15 hingga 30
menit di siang hari dan setiap 15 menit
hingga 1 jam di malam hari selama 24 jam. Catatan
bahwa BP rawat jalan menggunakan ambang BP yang berbeda
dari pengukuran berbasis kantor (lihat 2017
Panduan Hipertensi untuk informasi lebih lanjut).
Karena pemantauan BP rawat jalan
metode yang lebih baik untuk memprediksi CVD jangka panjang
hasil dari BPs kantor dan bisa lebih baik
memprediksi hasil CVD jangka panjang dibandingkan
dengan pengukuran kantor BP, seharusnya
dianggap sebagai standar referensi. 29 Namun
sementara pemantauan BP rawat jalan adalah yang terbaik
metode pengukuran di luar kantor, rumah BP
pemantauan seringkali lebih praktis.
Untuk merekam BP secara akurat di rumah, pasien
harus mengambil setidaknya 2 pembacaan 1 menit terpisah
setiap pagi sebelum minum obat dan masing-masing
malam sebelum makan malam, dan mereka harus mendapatkan
bacaan mingguan 2 minggu setelah perawatan
berubah dan seminggu sebelum kunjungan klinik.
Masked dan White
Mantel Hipertensi
Ambulatory BP monitoring dan home BP
pemantauan adalah teknik yang berguna untuk mendeteksi
bertopeng dan jas putih hipertensi.1 Masked
hipertensi — pembacaan kantor normal tetapi
pembacaan yang lebih tinggi di rumah — dan hipertensi jas putih—
pembacaan kantor lebih tinggi tetapi normal
bacaan di rumah — keduanya dapat menyebabkan meremehkan
Tingkat kontrol BP. Ini bermasalah karena
risiko CVD dan semua penyebab kematian
pada orang dengan hipertensi bertopeng serupa
untuk risiko pada mereka dengan hipertensi berkelanjutan,
tetapi risikonya sekitar dua kali lebih tinggi dibandingkan dengan
pembacaan BP normal.30-34 Pedoman yang diperbarui
menyajikan algoritma (Gambar 1 di 2017
Hypertension Guideline) untuk membantu mendeteksi masked
dan hipertensi jas putih, termasuk penggunaannya
pemantauan BP rawat jalan atau rumah.1 Tabel
4 daftar pola BP berdasarkan kantor dan di luar kantor
pengukuran.

Mengobati Hipertensi
Kelola semua faktor risiko pasien dengan mengintegrasikan
set lengkap nonfarmakologis dan
strategi farmakologis, dan mengintensifkan BP
manajemen sebagai pasien BP dan risiko masa depan
Kejadian CVD meningkat.
Rekomendasi untuk perawatan BP
ambang batas dan penggunaan estimasi risiko untuk membimbing
terapi obat untuk hipertensi disertakan
pada Gambar 1.
Tujuan Tekanan Darah untuk Pasien
Dengan Hipertensi
Rekomendasi: Untuk orang dewasa dengan dikonfirmasi
hipertensi dan CVD yang diketahui, atau ASCVD 10 tahun
risiko 10% atau lebih, target BP kurang dari
Disarankan merekomendasikan 130/80 mm Hg.1
Rekomendasi: Untuk orang dewasa dengan dikonfirmasi
hipertensi tanpa penanda tambahan
meningkatkan risiko CVD, target BP kurang dari
130/80 mm Hg mungkin masuk akal.1
Pedoman yang diperbarui menunjukkan bahwa ini
target BP mungkin masuk akal bagi mereka yang tidak
penanda tambahan peningkatan risiko CVD. 4 The
bukti yang ada menunjukkan bahwa BP lebih rendah
target umumnya lebih baik daripada yang lebih tinggi, dan
beberapa pasien akan mendapat manfaat dari tekanan darah sistolik
tujuan pengobatan di bawah 120 mm Hg, khususnya
mereka yang berisiko tinggi untuk CVD.16
Terapi obat
Pilihan Tunggal vs Kombinasi
Terapi obat
Rekomendasi: Awali obat antihipertensi
terapi dengan 2 agen lini pertama yang berbeda
kelas untuk orang dewasa dengan hipertensi tahap 2
dan BP lebih dari 20/10 mmHg lebih tinggi dari
target mereka.
Pedoman yang diperbarui merekomendasikan untuk memulai
terapi antihipertensi dengan 2 agen untuk tahap
2 hipertensi
Rekomendasi: Masuk akal untuk memulai
terapi dengan agen tunggal untuk orang dewasa dengan
hipertensi tahap 1 dan gol kurang dari
130/80 mm Hg.1
• Pendekatan ini masuk akal
lanjut usia, mereka dengan risiko CVD tinggi, atau pasien
dengan riwayat hipotensi atau drugassociated
efek samping.
–– Berhati-hatilah saat memulai
farmakoterapi antihipertensi
dengan 2 obat pada pasien yang lebih tua
karena hipotensi atau ortostatik
hipotensi dapat terjadi.
TABEL 4. Pola BP Berdasarkan Pengukuran Kantor dan Di Luar Kantor
BP Kategori Kantor / Klinik / Pengaturan Layanan Kesehatan Home / Nonhealthcare /
Pengaturan Pemantauan BP Rawat Jalan
Normotensif Tidak ada hipertensi Tidak ada hipertensi
Hipertensi berkelanjutan Hipertensi Hipertensi
Masked hypertension Tidak ada hipertensi Hipertensi
Hipertensi Whitecoat Hipertensi Tidak ada hipertensi
Ambang batas BP dan rekomendasi untuk perawatan dan tindak lanjut
BP normal
(BP <120/80 mm Hg)
BP Tinggi
(BP 120-129 / <80
mm Hg)
Promosikan optimal
kebiasaan gaya hidup
Menilai kembali di
1 tahun
(Kelas IIa)
Nonpharmacologic
terapi
(Kelas I)
Menilai kembali di
3-6 mo
(Kelas I)
ASCVD klinis
atau perkiraan CVD 10 tahun
risiko> 10% *?
Tidak iya
Tahap 1
hipertensi
(BP 130-139 / 80-89
mm Hg)
Nonpharmacologic
terapi
(Kelas I)
Nonpharmacologic
terapi dan BPlowering
obat
(Kelas I)
Nonpharmacologic
terapi dan BPlowering
obat
(Kelas I)
Menilai kembali di
1 mo
(Kelas I)
Tujuan BP terpenuhi?
Tahap 2
hipertensi
(BP? 140/90 mm Hg)
Menilai kembali di
3-6 mo
(Kelas I)
Menilai dan
mengoptimalkan
kepatuhan terhadap
terapi
Mempertimbangkan
intensi? kasi
terapi
†
GAMBAR 1. ambang batas BP dan rekomendasi untuk pengobatan dan tindak lanjut.
* † Lihat Gambar 4 dalam Pedoman Hipertensi 2017 untuk informasi tambahan.
• Sadarilah bahwa administrasi secara bersamaan
lebih dari 1 sistem renin-angiotensin
blocker meningkatkan kardiovaskular dan
risiko ginjal.35-37
Saat memulai obat antihipertensi
terapi, gunakan obat lini pertama yang termasuk
• Diuretik tiazid
• Pemblokir saluran kalsium
• Angiotensin-converting enzyme (ACE)
inhibitor atau bloker reseptor angiotensin
(ARB) 38,39
Lima kelas obat telah terbukti mencegah
CVD dibandingkan dengan plasebo:
• Diuretik
• Inhibitor ACE
• ARB
• Pemblokir saluran kalsium
• β-Blockers10,40
–– β-Blocker kurang efektif dibandingkan
calcium channel blockers (36%
menurunkan risiko) dan diuretik tiazid
(Risiko 30% lebih rendah) dalam mencegah
stroke pada populasi umum.
Inhibitor ACE terutama kurang efektif
dalam mencegah gagal jantung41,42 dan stroke
dibandingkan dengan calcium channel blockers di
pasien kulit hitam.43,44
• ARB dapat ditoleransi dengan lebih baik daripada ACE
inhibitor pada pasien kulit hitam, dengan lebih sedikit batuk
dan angioedema, tetapi mereka tidak menawarkan terbukti
keuntungan lebih dari inhibitor ACE dalam mencegah
stroke atau CVD dalam populasi ini, membuat
diuretik thiazide (terutama chlorthalidone)
atau calcium channel blockers yang paling awal
pilihan untuk terapi obat tunggal.
Tabel 5 daftar lisan primer dan sekunder
obat antihipertensi.

TABEL 5. Obat Antihipertensi Oral

Obat Kelas
Dosis Biasa, Jangkauan
(mg per hari) *
Harian
Komentar Frekuensi
Agen utama
Tiazid atau
seperti tiazid
diuretik
Chlorthalidone 12.5-25 1 • Preferensi chlorthalidone berdasarkan waktu paruh yang panjang
dan
terbukti percobaan pengurangan CVD
• Pantau adanya hiponatremia dan hipokalemia, asam urat dan
kadar kalsium
• Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan riwayat gout akut
kecuali pasien menggunakan terapi penurun asam urat
Hydrochlorothiazide 25-50 1
Indapamide 1.25-2.5 1
Metolazone 2.5-10 1
ACE inhibitor Benazepril 10-40 1 atau 2 • Jangan gunakan dalam kombinasi dengan ARB
atau renin inhibitor langsung
• Peningkatan risiko hiperkalemia, terutama pada pasien dengan
penyakit ginjal kronis atau pada mereka yang menggunakan suplemen K +, atau
K + -sparing obat
• Dapat menyebabkan gagal ginjal akut pada pasien dengan berat
stenosis arteri ginjal bilateral
• Jangan gunakan jika riwayat angioedema dengan inhibitor ACE
• Hindari dalam kehamilan
Captopril 12,5-150 2 atau 3
Enalapril 5-40 1 atau 2
Fosinopril 10-40 1
Lisinopril 10-40 1
Moexipril 7,5-30 1 atau 2
Perindopril 4-16 1
Quinapril 10-80 1 atau 2
Ramipril 2,5-10 1 atau 2
Trandolapril 1-4 1
ARB Azilsartan 40-80 1 • Jangan digunakan bersamaan dengan ACE / renin inhibitor
langsung
• Peningkatan risiko hiperkalemia pada penyakit ginjal kronis atau
pada mereka yang menggunakan suplemen K + atau obat K + -sparing
• Dapat menyebabkan gagal ginjal akut pada pasien dengan berat
stenosis arteri ginjal bilateral
• Jangan gunakan jika riwayat angioedema dengan ARB; pasien dengan
riwayat angioedema dengan inhibitor ACE dapat menerima
ARB mulai 6 minggu setelah inhibitor ACE dihentikan
• Hindari dalam kehamilan
Candesartan 8-32 1
Eprosartan 600-800 1 atau 2
Irbesartan 150-300 1
Losartan 50-100 1 atau 2
Olmesartan 20-40 1
Telmisartan 20-80 1
Valsartan 80-320 1
CCB—
dihidropiridin
Amlodipine 2.5-10 1 • Hindari penggunaan pada pasien dengan gagal jantung dengan
pengurangan ejeksi
pecahan; amlodipine atau felodipine dapat digunakan jika diperlukan
• Berhubungan dengan edema pedal terkait dosis, yang lebih banyak
umum pada wanita dibandingkan pada pria
Felodipine 5-10 1
Isradipine 5-10 2
Nicardipine SR 5-20 1
Nifedipine LA 60-120 1
Nisoldipine 30-90 1
CCB—
nondihydropyridines
Diltiazem SR 180-360 2 • Hindari penggunaan rutin dengan β-blocker karena peningkatan
risiko
bradikardia dan blok jantung
• Jangan digunakan pada pasien dengan gagal jantung dengan pengurangan
fraksi ejeksi
• Interaksi obat dengan diltiazem dan verapamil (CYP3A4
substrat utama dan inhibitor moderat)
Diltiazem ER 120-480 1
Verapamil IR 40-80 3
Verapamil SR 120-480 1 atau 2
Verapamil-tertunda
ER onset (beragam
formulir)
100-480 1 (dalam
malam)
Agen sekunder
Diuretik — loop Bumetanide 0,5-4 2 • Diuretik yang lebih disukai pada pasien dengan gagal
jantung bergejala
• Lebih disukai daripada tiazid pada pasien dengan tingkat sedang hingga berat
penyakit ginjal kronis (misalnya, GFR <30 mL / menit)
Furosemide 20-80 2
Torsemide 5-10 1
Diuretik—
hemat kalium
Amiloride 5-10 1 atau 2 • Obat monoterapi memiliki antihipertensi yang efektif minimal
• Terapi kombinasi diuretik hemat kalium dengan a
tiazid dapat dipertimbangkan pada pasien dengan hipokalemia
monoterapi tiazid
• Hindari pada pasien dengan penyakit ginjal kronis yang signifikan
(misalnya, GFR <45 mL / menit)
(Lanjutan)
Obat Kelas
Dosis Biasa, Jangkauan
(mg per hari) *
Harian
Komentar Frekuensi
Diuretik—
aldosterone
antagonis
Eplerenone 50-100 2 • Agen yang dipilih dalam aldosteronisme primer dan resisten
hipertensi
• Spironolakton terkait dengan risiko ginekomastia yang lebih besar
dan impotensi dibandingkan dengan eplerenone
• Terapi tambahan umum pada hipertensi resisten
• Hindari penggunaan dengan suplemen K +, K + -sparing diuretik lainnya atau
disfungsi ginjal yang signifikan
• Eplerenone sering membutuhkan dosis dua kali sehari untuk mencukupi
BP menurunkan
Spironolactone 25-100 1
β-Blocker—
kardioselektif
Atenolol 25-100 2 • β-Blocker tidak direkomendasikan sebagai agen lini pertama kecuali
pasien menderita penyakit jantung iskemik atau gagal jantung
• Lebih disukai pada pasien dengan penyakit saluran pernapasan bronkospastik
membutuhkan β-blocker
• Bisoprolol dan metoprolol suksinat disukai pada pasien
dengan gagal jantung dengan pengurangan fraksi ejeksi
• Hindari penghentian mendadak
Betaxolol 5-20 1
Bisoprolol 2.5-10 1
Metoprolol tartrate 100-400 2
Metoprolol suksinat 50-200 1
β-Blocker—
kardioselektif dan
vasodilatasi
Nebivolol 5-40 1 • Menginduksi vasodilasi yang diinduksi oksida nitrat
• Hindari penghentian mendadak
β-Blocker—
nonkardioselektif
Nadolol 40-120 1 • Hindari pada pasien dengan penyakit saluran napas reaktif
Propranolol IR 160-480 2 • Hindari penghentian mendadak
Propranolol LA 80-320 1
β-Blocker—
hakiki
simpatomimetik
aktivitas
Acebutolol 200-800 2 • Secara umum hindari, terutama pada pasien dengan jantung iskemik
penyakit atau gagal jantung
• Hindari penghentian mendadak
Carteolol 2.5-10 1
Penbutolol 10-40 1
Pindolol 10-60 2
β-Blocker—
gabungan α- dan
reseptor β
Carvedilol 12,5-50 2 • Carvedilol lebih disukai pada pasien dengan gagal jantung
mengurangi fraksi ejeksi
• Hindari penghentian mendadak
Carvedilol fosfat 20-80 1
Labetalol 200-800 2
Inhibitor renin langsung Aliskiren 150-300 1 • Jangan gunakan dalam kombinasi dengan
ACE inhibitor atau ARB
• Aliskiren aktingnya sangat panjang
• Peningkatan risiko hiperkalemia pada penyakit ginjal kronis atau
pada mereka yang menggunakan suplemen K + atau obat K + -sparing
• Dapat menyebabkan gagal ginjal akut pada pasien dengan berat
stenosis arteri ginjal bilateral
• Hindari dalam kehamilan
α1-blocker Doxazosin 1-8 1 • Berhubungan dengan hipotensi ortostatik, terutama pada yang
lebih tua
orang dewasa
• Dapat dianggap sebagai agen lini kedua pada pasien dengan
bersamaan benign prostatic hyperplasia
Prazosin 2-20 2 atau 3
Terazosin 1-20 1 atau 2
Central α1-agonis
dan lainnya secara terpusat
obat-obatan akting
Clonidine oral 0,1-0,8 2 • Umumnya disediakan sebagai garis akhir karena sentral yang
signifikan
efek samping sistem saraf, terutama pada orang dewasa yang lebih tua
• Hindari penghentian tiba-tiba clonidine, yang dapat menyebabkan
krisis hipertensi; clonidine harus diruncingkan untuk dihindari
hipertensi rebound
Clonidine menambal 0,1-0,3 1 setiap minggu
Methyldopa 250-1000 2
Guanfacine 0,5-2 1
Vasodilator langsung Hydralazine 50-200 2 atau 3 • Berhubungan dengan retensi natrium dan
air dan refleks
takikardia; gunakan dengan diuretik dan β-blocker
• Hydralazine terkait dengan lupus yang diinduksi obat
sindrom pada dosis yang lebih tinggi
• Minoxidil terkait dengan hirsutisme dan membutuhkan pengulangan
diuretik; dapat menginduksi efusi pericardial

Terapi Gaya Hidup

Intervensi nonfarmakologis:
Perubahan Gaya Hidup
Rekomendasi: Gunakan perilaku yang efektif
dan strategi motivasi untuk membantu orang dewasa
hipertensi mencapai gaya hidup sehat. 45,46
Pedoman yang diperbarui menekankan manfaatnya
perubahan gaya hidup untuk mencegah dan mengobati hipertensi
(Tabel 6). Terapi nonfarmakologis
sendiri sangat berguna untuk mencegah hipertensi,
termasuk pada orang dewasa dengan BP tinggi,
dan dalam pengelolaan bentuk yang lebih ringan
hipertensi.47,48
Tindak lanjut dan kepatuhan pasien
untuk Perawatan
Rekomendasi untuk Tindak Lanjut
Setelah Evaluasi BP Awal
Rekomendasi: Setelah evaluasi BP awal,
perlakukan orang dewasa yang memiliki BP tinggi atau stadium 1
hipertensi dengan terapi nonfarmakologis dan
tindak lanjut dalam 3 hingga 6 bulan. Untuk orang dewasa dengan panggung
1 hipertensi dan 10 tahun risiko CVD 10% atau
lebih tinggi, atau orang dewasa dengan hipertensi tahap 2, obati
dengan kombinasi nonpharmacologic dan obat
terapi dan tindak lanjut dalam 1 bulan. Orang dewasa dengan
BP rata-rata sangat tinggi harus segera dievaluasi
dan mulai terapi obat
Pedoman yang diperbarui menunjukkan bahwa sistematis
pendekatan untuk menindaklanjuti meningkatkan hipertensi
kontrol. Kegagalan pasien untuk mengikuti rekomendasi
terapi adalah penyumbang utama bagi orang miskin
kontrol hipertensi dan penghalang kritis
mengurangi kematian CVD. Bahkan, hingga 25% dari
pasien tidak mengisi resep awal mereka, 60-62
dan selama tahun pertama pengobatan, rata-rata
pasien memiliki antihipertensi
obat hanya 50% dari waktu. Hanya 1 di
5 pasien mengikuti rekomendasi pengobatan
cukup untuk mencapai manfaat yang diamati dalam
uji klinis.63,64
Karena orang dewasa AS memiliki 80% atau lebih tinggi
risiko seumur hidup hipertensi, 65 itu wajar
untuk orang dewasa dengan BP normal untuk menerima BP
evaluasi setiap tahun.
Jadwalkan evaluasi tindak lanjut setiap bulan
interval untuk orang dewasa yang memulai atau menyesuaikan
rejimen obat untuk hipertensi sampai kontrol
tercapai. Evaluasi tindak lanjut4-4 seharusnya
termasuk menilai dan mengevaluasi
• Kontrol BP
• Hipotensi ortostatik
• Efek samping dari terapi obat
• Kepatuhan pada farmakologi dan
perawatan nonfarmakologi
• Kebutuhan penyesuaian dosis obat
• Pemeriksaan laboratorium (termasuk elektrolit dan
status fungsi ginjal)
• Penilaian lain dari kerusakan organ target
Menyederhanakan rejimen obat, baik dengan
dosis kurang sering atau dengan menggunakan kombinasi
terapi obat, meningkatkan kemungkinan pasien
akan mengikuti terapi yang direkomendasikan. Untuk
mengidentifikasi dan mengatasi area untuk perbaikan
dalam perawatan, mendorong dorongan, bebas dari kesalahan
lingkungan di mana pasien diakui
untuk mencapai tujuan pengobatan dan diijinkan
jawablah dengan jujur tentang hambatan kepatuhan.
Hipertensi pada Pasien
Dengan Comorbidities
Rekomendasi: Gunakan obat penurun TD dalam
pasien dengan CVD klinis (penyakit jantung koroner,
gagal jantung, dan stroke) yang memiliki rata-rata
BP 130/80 mm Hg atau lebih tinggi. Untuk kebanyakan pasien
dengan komorbiditas, tujuan pengobatan BP seharusnya
kurang dari 130/80 mm Hg. Untuk pasien yang
65 tahun atau lebih tua, atau bagi mereka yang memiliki hati
Kegagalan dan TD tinggi yang persisten, target systolic BP
tujuan kurang dari 130 mm Hg direkomendasikan. Untuk
beberapa pasien dengan komorbiditas, ambang batasnya
tingkat BP 140/90 mm Hg (lihat Tabel 23 di
Pedoman Hipertensi 2017).
Untuk penderita hipertensi yang pernah mengalami
baik stroke atau serangan iskemik transien,
dan bagi mereka dengan hipertensi tetapi tidak ada klinis
CVD yang 10 tahun risiko ASCVD kurang
dari 10%, ambang BP adalah 140/90 mm Hg
atau lebih tinggi. Komorbiditas tertentu dapat mempengaruhi
pengambilan keputusan klinis di hipertensi:
• Penyakit jantung iskemik dengan ejeksi yang berkurang
fraksi, gagal jantung dengan ejeksi yang diawetkan
fraksi, penyakit ginjal kronis termasuk
transplantasi ginjal, serebrovaskular
penyakit, fibrilasi atrium, arteri perifer
penyakit, dan sindrom metabolic

TABEL 6. Intervensi Nonpharmacologic Terbaik untuk Pencegahan dan Pengobatan

Hipertensi49-59 *
Intervensi Nonfarmakologis Dosis
Diet sehat: Gunakan Pendekatan Diet untuk
Pola diet Stop Hypertension (DASH)
Diet kaya buah-buahan, sayuran, biji-bijian, dan produk susu rendah lemak dengan
mengurangi kandungan jenuh dan
lemak total
Berat badan: Fokus pada kehilangan kelebihan
berat badan / lemak tubuh
• Berat badan ideal adalah tujuan terbaik, tetapi targetkan setidaknya 1 kg pengurangan berat
badan untuk kebanyakan orang dewasa yang kelebihan berat badan.
• Harapkan sekitar 1 mm Hg untuk setiap pengurangan 1 kg berat badan.
Sodium: Kurangi asupan natrium diet <1500 mg / hari adalah tujuan optimal, tetapi bertujuan
untuk setidaknya pengurangan 1000 mg / hari pada kebanyakan orang dewasa.
Kalium: Tingkatkan asupan makanan
kalium
3500-5000 mg / hari, sebaiknya dengan konsumsi makanan yang kaya potasium
Aktivitas fisik: Tambahkan latihan aerobik ke
rutinitas mingguan
• 90-150 menit / minggu
• 65% -75% cadangan denyut jantung
Aktivitas fisik: Tambahkan resistensi dinamis
pelatihan untuk rutinitas mingguan
• 90-150 menit / minggu
• 50% -80% cadangan detak jantung, maksimal 1 rep
• 6 latihan, 3 set / latihan, 10 repetisi / set
Aktivitas fisik: Tambahkan resistensi isometrik
pelatihan untuk rutinitas mingguan
• 4 × 2 menit (pegangan tangan), 1 menit istirahat antara latihan, 30% -40% kontraksi
sukarela maksimum, 3
sesi / minggu
• 8-10 / minggu
Alkohol: Kurangi konsumsi alkohol Bagi mereka yang minum alkohol, konsumsi harian yang
disarankan tidak lebih dari 2 minuman untuk pria dan 1
minum untuk wanita.
* Jenis, dosis, dan dampak yang diharapkan pada BP pada orang dewasa dengan BP normal
dan dengan hipertensi.
• Pedoman yang diperbarui merekomendasikan penggunaan
Obat penurun BP pada pasien dengan
CVD klinis dengan BP rata-rata lebih besar
dari 130/80 mm Hg.
• Pemilihan obat untuk digunakan dalam
mengobati hipertensi pada pasien dengan CVD
dipandu oleh penggunaannya untuk menarik lainnya
indikasi (misalnya, β-blocker setelah miokardial
infark).
Panduan yang diperbarui menyediakan beragam
pedoman untuk pasien lain dengan spesifik
komorbiditas:
• ASCVD: Pasien sudah berisiko dan membutuhkan
untuk mengontrol BP mereka pada 130/80 mm Hg
(sebelumnya 140/90 mm Hg). Perawatan
Algoritma sekarang termasuk penilaian
Risiko ASCVD (algoritma sebelumnya adalah
berdasarkan nilai-nilai BP).
• Penyakit jantung iskemik stabil: Resep
manajemen yang diarahkan oleh pedoman dan
terapi. β-blocker dan / atau saluran kalsium
blocker efektif antihipertensi dan
agen antianginal.
• Gagal jantung kronis: Anteseden
hipertensi hadir pada 75% pasien.66
• Risiko tinggi untuk CVD: Bukti kuat mendukung
pengobatan dengan obat antihipertensi
dan intervensi yang lebih intensif.
• Gagal jantung dengan fraksi ejeksi berkurang:
Meresepkan manajemen yang diarahkan oleh guideline
dan terapi untuk pasien hipertensi dengan
gagal jantung dengan pengurangan fraksi ejeksi.
Saluran kalsium Nondihydropyridine
blocker tidak direkomendasikan.67
• Gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang diawetkan:
Untuk pasien dengan gagal jantung dan persisten
hipertensi setelah manajemen volume
kelebihan beban, resep ACE inhibitor atau ARB
dan β-blocker.68-73
• Penyakit ginjal kronis: Inhibitor ACE (atau
ARB jika ACE inhibitor tidak ditoleransi) adalah a
obat yang lebih disukai untuk pengobatan hipertensi
bagi mereka dengan stadium penyakit ginjal kronis
3, atau untuk tahap 1 atau 2 dengan albuminuria (300
mg / d atau lebih tinggi, atau 300 mg / g albumin-tocreatinine
rasio atau lebih tinggi atau yang setara
di kekosongan pagi pertama). Menggabungkan
ARB dengan renin inhibitor langsung
kontraindikasi karena risiko yang lebih besar
hiperkalemia dan hipotensi dan kurangnya
manfaat yang ditunjukkan.36
• Transplantasi ginjal: Hipertensi
umum pada pasien yang telah menerima
transplantasi karena ginjal yang sudah ada sebelumnya
penyakit, efek imunosupresif
obat-obatan, dan patologi allograft.74
• Stroke: Rekomendasi perawatan diperlukan
• Fibrilasi atrium: Hipertensi merupakan faktor risiko
untuk fibrilasi atrium dan hadir di lebih banyak
dari 80% pasien dengan atrial fibrilasi,
menjadikannya sebagai komorbid paling umum
kondisi, tanpa memandang usia.18 Kontrol
hipertensi adalah kritis88,89 dan dapat mencegah
onset fibrilasi atrial baru.88
Komponen Tekanan Darah, Risiko,
dan Keikutsertaan Hipertensi
Resiko Kependudukan
Menurut laporan yang diterbitkan pada 2010, tinggi
BP adalah penyebab utama kematian dan kecacatan
tahun kehidupan di seluruh dunia.90,91 Tindak lanjut
belajar dari Ujian Nutrisi Amerika Serikat
Survei menemukan bahwa lebih dari 50% dari
kematian akibat penyakit jantung koroner dan stroke
terjadi di antara orang dengan hipertensi. Di
Resiko Aterosklerosis berbasis populasi di
Penelitian komunitas, 25% dari kardiovaskular
kejadian (seperti penyakit jantung koroner, koroner
revaskularisasi, stroke, atau gagal jantung)
disebabkan hipertensi.92 Gambar 2 menunjukkan
persentase kejadian-kejadian ini disebabkan
hipertensi untuk populasi yang berbeda.93
Hubungan Pengamatan
Studi observasional telah menunjukkan asosiasi bergradasi
antara sistolik dan diastolik yang lebih tinggi
BPs dan peningkatan risiko CVD.6,94 Satu metaanalisis
mengungkapkan bahwa 20 mm Hg lebih tinggi
pengakuan ketajaman stroke, tipe stroke, dan
tujuan terapeutik.
- Intracerebral hemorrhage: Karena
data yang menghubungkan BP tinggi dengan klinis yang buruk
results75-77 dan beberapa data sugestif
untuk perawatan pada pasien dengan sederhana
tingkat tekanan darah sistolik awal yang tinggi, 78,79 lebih awal
penurunan komprehensif TD sistolik di
pasien dengan TD sistolik yang sangat tinggi
tingkat (> 220 mm Hg) mungkin masuk akal.
–– stroke iskemik akut: Inisiasi dini
atau dimulainya kembali antihipertensi
pengobatan hanya diindikasikan untuk pasien
yang menerima plasminogen tipe jaringan
activator80,81 atau pasien dengan sistolik
BP lebih tinggi dari 220 mm Hg atau diastolik
BP lebih tinggi dari 120 mm Hg.
▪▪ Secara cepat mengurangi tekanan darah, bahkan menurunkan
tingkat dalam hipertensi
jangkauan, bisa merugikan.
▪▪ Memulai kembali terapi antihipertensi
untuk meningkatkan kontrol BP jangka panjang
masuk akal setelah 24 jam pertama
pasien yang stabil secara neurologis yang
memiliki hipertensi yang sudah ada sebelumnya.82-84
• Stroke berulang: Peningkatan BP meningkatkan
risiko stroke berulang, dan pedoman yang direkomendasikan
obat antihipertensi
pengobatan untuk menurunkan BP telah dikaitkan dengan
penurunan 1 tahun risiko stroke berulang.85
• Penyakit arteri perifer (PAD):
Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk PAD,
dan pasien dengan hipertensi dan PAD
harus diperlakukan sama dengan pasien
hipertensi tanpa PAD
Diabetes mellitus: Dikombinasikan dengan
hipertensi, diabetes mellitus sangat
meningkatkan risiko kerusakan dari CVD,
menghasilkan insiden koroner yang lebih tinggi
penyakit jantung, gagal jantung, arteri perifer
penyakit, stroke, dan mortalitas CVD.86
Sindrom metabolik: Modifikasi gaya hidup
yang fokus pada modifikasi pola makan, berat badan
pengurangan, dan latihan membentuk fondasi
pengobatan. Antihipertensi optimal
terapi obat untuk pasien dengan hipertensi
dan sindrom metabolik belum jelas
defined.87 Meskipun disarankan kehati-hatian
dengan diuretik thiazide pada pasien ini
karena peningkatan resistensi insulin mereka,
dislipidemia, dan hyperuricemia dan
peningkatan risiko konversi menjadi diabetes yang nyata
mellitus, tidak ada data yang tersedia saat itu
menunjukkan penurunan kardiovaskular atau
hasil ginjal pada pasien yang diobati dengan agen ini.
Fibrilasi atrium: Hipertensi merupakan faktor risiko
untuk fibrilasi atrium dan hadir di lebih banyak
dari 80% pasien dengan atrial fibrilasi,
menjadikannya sebagai komorbid paling umum
kondisi, tanpa memandang usia.18 Kontrol
hipertensi adalah kritis88,89 dan dapat mencegah
onset fibrilasi atrial baru.88
Komponen Tekanan Darah, Risiko,
dan Keikutsertaan Hipertensi
Resiko Kependudukan
Menurut laporan yang diterbitkan pada 2010, tinggi
BP adalah penyebab utama kematian dan kecacatan
tahun kehidupan di seluruh dunia.90,91 Tindak lanjut
belajar dari Ujian Nutrisi Amerika Serikat
Survei menemukan bahwa lebih dari 50% dari
kematian akibat penyakit jantung koroner dan stroke
terjadi di antara orang dengan hipertensi. Di
Resiko Aterosklerosis berbasis populasi di
Penelitian komunitas, 25% dari kardiovaskular
kejadian (seperti penyakit jantung koroner, koroner
revaskularisasi, stroke, atau gagal jantung)
disebabkan hipertensi.92 Gambar 2 menunjukkan
persentase kejadian-kejadian ini disebabkan
hipertensi untuk populasi yang berbeda.93
Hubungan Pengamatan
Studi observasional telah menunjukkan asosiasi bergradasi
antara sistolik dan diastolik yang lebih tinggi
BPs dan peningkatan risiko CVD.6,94 Satu metaanalisis
mengungkapkan bahwa 20 mm Hg lebih tinggi

1. Hitam
2. Putih
3. Perempuan
4. Pria
36%
32%
21%
19%
GAMBAR 2. Persentase kejadian kardiovaskular yang disebabkan hipertensi.93

GAMBAR BULAT

systolic BP dan 10 mm Hg diastolik BP yang lebih tinggi

masing - masing terkait dengan penggandaan dalam
risiko kematian akibat stroke, penyakit jantung, atau lainnya
vascular disease.6 Sebuah studi observasional di
lebih dari 1 juta pasien dewasa yang berusia lebih dari 30 tahun
tahun menemukan BP sistolik dan diastolik yang lebih tinggi
dikaitkan dengan peningkatan risiko CVD
insidensi dan angina, infark miokard,
gagal jantung, stroke, penyakit arteri perifer,
dan aneurisma aorta perut, masing-masing dievaluasi
secara terpisah.94
Koeksistensi Hipertensi dan
Kondisi Kronis Terkait
Rekomendasi: Layar untuk dan kelola lainnya
faktor risiko CVD yang dimodifikasi pada orang dewasa dengan
hipertensi.1
Banyak pasien dewasa dengan hipertensi
faktor risiko CVD lainnya, dan persentase yang lebih tinggi
orang dewasa dengan faktor risiko CVD mengalami hipertensi.
Studi observasional menunjukkan hal itu
Faktor risiko CVD sering terjadi dalam kombinasi,
dengan 3 atau lebih faktor risiko hadir dalam 17%
pasien.95 Gambar 3 menunjukkan berbagai modifiable
dan faktor risiko tetap.
Kerusakan Organ Sasaran Kardiovaskular
Kecepatan gelombang pulpa, intima-media karotis
ketebalan, dan / atau skor kalsium arteri koroner
memberikan perkiraan vaskular yang tidak invasif
target cedera organ dan aterosklerosis; namun,
ini tidak secara rutin digunakan sebagai pengganti
penanda hipertensi.96 Ventrikel kiri
hipertrofi biasanya diukur dengan elektrokardiografi,
echocardiography, atau magnetik
pencitraan resonansi. Sedangkan elektrokardiografi
dianggap sebagai tes dasar dalam evaluasi rutin
hipertensi, ekokardiografi dan
pencitraan resonansi magnetik tidak universal
direkomendasikan tanpa indikasi lain.97,98
Hipertensi yang Tahan
Diagnosis hipertensi resisten diberikan
ketika seorang pasien mengambil 3 antihipertensi
obat dengan mekanisme komplementer
aksi (diuretik harus menjadi salah satu komponen)
tetapi tidak mencapai kontrol atau ketika kontrol BP
tercapai tetapi membutuhkan 4 atau lebih obat.
99 Beberapa penelitian menunjukkan risiko umum
faktor untuk hipertensi resisten termasuk yang lebih tua
usia, obesitas, penyakit ginjal kronis, ras kulit hitam,
dan diabetes melitus. Pengobatan resisten
hipertensi melibatkan peningkatan pengobatan
kepatuhan, deteksi dan koreksi sekunder
hipertensi, dan menangani pasien lain
characteristics.100-102
Penurunan Kognitif dan Demensia
Penyakit vaskular dan faktor risikonya hadir
dalam sejumlah besar pasien dengan demensia,
termasuk demensia Alzheimer.103-105 Hipertensi
juga merupakan faktor risiko utama untuk kecil
penyakit iskemik kapal dan putih kortikal
kelainan materi.106-109 Hipertensi Sistolik
di Eropa (SYST-EUR) 110 dan Perindopril
Perlindungan Terhadap Stroke yang Berulang (PROGRESS)
111 keduanya menunjukkan signifikan secara statistik
penurunan demensia insiden.
Disfungsi Seksual dan Hipertensi
Dengan diperkenalkannya phosphodiesterase-5
inhibitor yang dapat diberikan dengan antihipertensi
obat-obatan, sekarang ada efektif
terapi untuk disfungsi ereksi yang memiliki
implikasi untuk penyakit vaskular sistemik.112
Obat-obat ini juga telah terbukti menurunkan tekanan darah
dan direkomendasikan sebagai terapi utama untuk
hipertensi pulmonal.113

Sementara pedoman yang diperbarui berarti lebih banyak orang

akan didiagnosis dengan BP tinggi, hampir semuanya baru
pasien yang dikategorikan dapat mengobati hipertensi mereka dengan
perubahan gaya hidup bukannya obat-obatan
Pasien yang Menjalani Prosedur Bedah
Mengontrol BP hingga di bawah 130/80 mm Hg atau
tingkat target yang ditentukan untuk seorang individu
masuk akal sebelum prosedur elektif utama
baik dalam pengaturan rawat inap atau rawat jalan. Jika
pasien tidak bisa minum obat oral, mereka mungkin
diberikan obat intravena (lihat Tabel 19
Pedoman Hipertensi 2017 yang diperlukan
untuk mengontrol BP.
Prevalensi dan Risiko Seumur Hidup
Hipertensi
Sementara panduan yang diperbarui berarti lebih banyak
orang akan didiagnosis dengan BP tinggi, hampir
semua pasien yang baru dikategorikan ini bisa
perlakukan hipertensi mereka dengan perubahan gaya hidup
bukannya obat.
Beban populasi jangka panjang yang jauh lebih tinggi
hipertensi terjadi ketika BP meningkat dengan
usia. Sebuah penelitian terhadap mahasiswa kedokteran pria kulit putih
menunjukkan bahwa 6,5% telah mengembangkan hipertensi
oleh 45 tahun dan 37% mengalami hipertensi oleh
usia 65,114 Selain itu, studi multietnis
menunjukkan bahwa risiko 40 tahun untuk berkembang
hipertensi untuk usia 45 tahun adalah 93% untuk
dewasa hitam, 92% untuk orang dewasa Hispanik, 86% untuk
orang dewasa kulit putih, dan 84% untuk dewasa Cina.65
Kelompok Pasien Khusus
Perhatian khusus diperlukan untuk spesifik
subgrup pasien.
Ras / Etnis
Rekomendasi: Pada orang dewasa kulit hitam dengan hipertensi
tanpa gagal jantung atau penyakit ginjal kronis,
pengobatan awal harus mencakup tipe tiazid
diuretik atau calcium channel blocker.43,115-117
Rekomendasi: Dua atau lebih antihipertensi
obat-obatan direkomendasikan untuk mencapai tekanan darah
target kurang dari 130/80 mm Hg pada kebanyakan orang dewasa
dengan hipertensi, terutama pada dewasa hitam. 16,118,119
Perubahan gaya hidup sangat penting dalam
orang dewasa hitam dan Hispanik untuk mencegah hipertensi
dan sebagai bagian dari first-line atau adjunctive
terapi. Namun, pasien dalam etnis ini
kelompok mungkin berjuang untuk mengadopsi perubahan ini
karena dukungan sosial dan keuangan yang buruk
pertimbangan, yang dapat membatasi akses ke dasar
kebutuhan120 termasuk makanan sehat, medis
perawatan, dan obat-obatan. Saat bekerja dengan
berbagai kelompok etnis, penyedia layanan kesehatan
juga harus mempertimbangkan perbedaan dalam belajar
gaya dan preferensi, keyakinan pribadi, nilai-nilai,
dan budaya.121.122
Di Amerika Serikat, orang dewasa kulit hitam punya
hipertensi lebih sering daripada Hispanik, putih,
Penduduk asli Amerika, dan orang dewasa lainnya didefinisikan oleh
ras atau etnis. Pada orang dewasa Hispanik, lebih rendah
tingkat kendali terutama disebabkan oleh kurangnya
kesadaran dan pengobatan, 123.124 sedangkan hitam
kesadaran dan pengobatan orang dewasa setidaknya sama
setinggi orang dewasa kulit putih, tetapi hipertensi mereka
sering lebih parah, dan beberapa obat
kurang efektif dalam kontrol BP.125

Kehamilan
Rekomendasi: Wanita dengan hipertensi
yang hamil harus dialihkan ke
methyldopa, nifedipine, dan / atau labetalol selama
kehamilan
Rekomendasi: Wanita dengan hipertensi yang
hamil sebaiknya tidak diobati dengan ACE
inhibitor, AR Bs, atau renin inhibitor langsung.
Hipertensi selama kehamilan tidak melibatkan
hanya wanita yang sudah memiliki hipertensi
tetapi juga wanita yang menjadi hipertensi setelahnya
kehamilan Preeklampsia, bentuk yang berbahaya
hipertensi yang dialami oleh beberapa wanita hamil,
terjadi pada 3,8% kehamilan dan, bersama
dengan eklampsia, menyumbang 9% dari ibu
kematian di Amerika Serikat.126
Mengelola BP selama kehamilan adalah
rumit karena banyak obat,
termasuk ACE inhibitor dan ARB, bisa
membahayakan janin. Untuk wanita dengan hipertensi
yang hamil, transisi mereka ke
methyldopa, nifedipine, atau labetalol127 selama
kehamilan.128-132 β-Blocker dan kalsium
channel blocker tampak lebih unggul dari yang lain
pilihan untuk mencegah preeklamsia.
Penyebab Utama Hipertensi
Hipertensi memiliki banyak penyebab, termasuk
faktor lingkungan, genetik dan masa kanak-kanak
faktor, dan faktor sekunder lainnya.
Faktor Risiko Lingkungan
Faktor risiko lingkungan untuk hipertensi meliputi
kegemukan, kurangnya aktivitas fisik, asupan natrium,
dan konsumsi alkohol. Bahkan, studies133,134
telah mengidentifikasi hubungan langsung antara
indeks massa tubuh dan BP.135,136 Studi memiliki
juga menunjukkan bahwa tingkat fisik yang sederhana sekalipun
aktivitas dapat menurunkan risiko hipertensi
Asupan sodium diet yang berlebihan tidak hanya
mempengaruhi BP tetapi juga terkait secara independen
dengan peningkatan risiko stroke, 138.139 CVD, 140
dan hasil buruk lainnya.141 Di Amerika Serikat
Negara, konsumsi alkohol dapat menjelaskan
mendekati 10% hipertensi; Namun demikian
juga terkait dengan tingkat kepadatan tinggi yang lebih tinggi
kolesterol lipoprotein dan, dalam
rentang asupan yang sederhana, tingkat koroner yang lebih rendah
penyakit jantung dibandingkan dengan abstinensi.142
Sedangkan natrium yang berlebihan bisa meningkat
hipertensi, kadar kalium yang lebih tinggi
cenderung menumpulkan efek natrium pada BP, 143
dan rasio natrium-kalium yang lebih rendah berkorelasi
dengan tingkat BP yang lebih rendah daripada yang dicatat
tingkat natrium atau kalium yang sesuai
sendiri.144 Studi epidemiologis
menunjukkan bahwa rasio natrium-kalium yang lebih rendah
dapat mengurangi risiko CVD dibandingkan dengan
risiko yang diharapkan untuk tingkat yang sesuai
baik substansi secara terpisah.145
Obat-obatan dan Zat-Zat Lainnya Yang Merusak
Kontrol BP
Batasi atau hentikan penggunaan zat yang mungkin
tingkatkan BP, atau pertimbangkan untuk meresepkan alternatif
agents.1 Banyak zat — di atas meja,
resep, atau bahkan zat makanan — memengaruhi
BP, jadi penting untuk selalu bertanya kepada pasien
tentang zat yang mereka pakai dan mereka
pola diet. Zat yang dapat mempengaruhi BP
termasuk alkohol, amfetamin, antidepresan,
antipsikotik, kafein, dekongestan,
suplemen herbal, imunosupresan,
obat anti-inflamasi nonsteroid, oral
kontrasepsi, narkoba, sistemik
kortikosteroid, dan angiogenesis atau tirosin
penghambat kinase. Untuk informasi lebih lanjut, lihat
Tabel 14 dari Pedoman Hipertensi 2017.
Faktor Risiko Genetik dan Masa Kanak-Kanak
Banyak gen atau pengaruh kombinasi gen
BP.146,147 Faktor yang meningkatkan kemungkinan
hipertensi pada orang dewasa termasuk faktor genetik
dan obesitas di masa kanak-kanak, yang meningkatkan
kemungkinan BP masa kanak-kanak tinggi mengarah ke
hipertensi di masa depan148; kelahiran prematur, yang
dikaitkan dengan sistolik 4 mm Hg lebih tinggi
BP dan 3 mm Hg lebih tinggi diastolik BP di
masa dewasa149; dan berat lahir rendah dari yang lain
penyebab, yang juga berkontribusi terhadap BP yang lebih tinggi di
kehidupan selanjutnya.150
Penyebab sekunder Hipertensi
Rekomendasi: Disarankan melakukan penyaringan
untuk indikasi dan pemeriksaan fisik tertentu
temuan atau pada orang dewasa dengan hipertensi resisten.
Rujukan ke dokter dengan keahlian dalam hal itu
bentuk khusus dari kondisi / penyakit dan
hipertensi mungkin masuk akal untuk diagnosis
konfirmasi dan pengobatan
Penderita hipertensi sekunder bisa
mencapai penyembuhan atau perbaikan yang ditandai pada BP
kontrol bersama dengan penurunan risiko CVD. Umum
penyebab hipertensi sekunder termasuk
penyakit parenkim ginjal, 99.151 renovaskular
penyakit, 152 aldosteronisme primer, 153.154 obstruktif
sleep apnea, 155 dan obat-obatan atau alkohol.156
Penyebab sekunder tidak umum
hipertensi termasuk pheochromocytoma /
paraganglioma, 157 Sindrom Cushing, 158
hipotiroidisme, 156 hipertiroidisme,
156 aorta
koarktasio, 159 hiperparatiroidisme primer, 160
hiperplasia adrenal kongenital, 161
sindrom kelebihan mineralokortikoid selain
aldosteronisme primer, 161 dan acromegaly.162
Gambar 4 menunjukkan rekomendasi untuk
skrining untuk hipertensi sekunder.155.163-178
Strategi Komunitas untuk
Tingkatkan Kualitas Perawatan: Rencana
Perawatan untuk Hipertensi
Rekomendasi: Gunakan roach aplikasi perawatan berbasis tim
untuk mengobati orang dewasa dengan hipertensi. Gunakan elektronik
catatan kesehatan dan daftar pasien untuk diidentifikasi
pasien yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dan untuk
meningkatkan kontrol hipertensi
Rencana perawatan khusus untuk hipertensi dapat
menyebabkan penurunan berkelanjutan BP dan pencapaian
target BP selama beberapa tahun. Nya
penting untuk memahami yang dapat dimodifikasi dan
determinan perilaku kesehatan yang tidak dapat dimodifikasi,
termasuk faktor penentu risiko sosial
dan hasil. Strategi berikut mungkin
membantu meningkatkan kepatuhan pasien di masyarakat
yang terus berjuang:
Meningkatkan kualitas perawatan untuk sumber daya yang terkendali
populasi: Mempromosikan kesehatan
keaksaraan, memperhatikan budaya
kepekaan; resepkan generik sekali sehari
obat-obatan untuk mengurangi kerumitan; buat isi ulang
kali lebih lama setelah rejimen stabil tercapai;
dan gunakan tablet atau pemotong pil bertanda
mengurangi biaya.
Intervensi perawatan berbasis tim yang terstruktur
untuk kontrol hipertensi: Menerapkan
tim multidisiplin untuk meningkatkan kualitas
perawatan hipertensi untuk pasien dengan sistem
dukungan untuk pengambilan keputusan klinis (yaitu,
algoritma perawatan), kolaborasi, kepatuhan
untuk rejimen yang ditentukan, pemantauan BP, dan
manajemen diri pasien. Perawatan berbasis tim untuk
meningkatkan kontrol BP adalah tingkat sistem kesehatan,
intervensi organisasi yang menggabungkan
pasien, penyedia perawatan primer pasien,
dan profesional lainnya seperti ahli jantung,
perawat, apoteker, asisten dokter,
ahli diet, pekerja sosial, dan masyarakat
pekerja kesehatan. Para profesional ini bisa
memberikan dukungan proses dan berbagi
tanggung jawab perawatan dengan pasien
penyedia perawatan primer

TABEL HIJAU

Strategi berbasis teknologi informasi untuk

mempromosikan kontrol hipertensi: Lebih banyak kesehatan
sistem sedang mengembangkan pendaftar untuk mengidentifikasi
hipertensi yang tidak terdiagnosis atau tidak terobati. Untuk
mengurangi hipertensi yang tidak terdiagnosis dan memperbaiki
manajemen hipertensi, gunakan multipronged
pendekatan, yang mungkin termasuk mengidentifikasi
pasien berisiko dengan menerapkan hipertensi
skrining algoritma ke elektronik
database catatan kesehatan, penjadwalan BP
pengukuran untuk pasien berisiko, menyediakan
umpan balik bulanan untuk dokter tentang atrisk
pasien yang belum menyelesaikan BP
pengukuran, dan menerapkan elektronik
meminta pengukuran BP kapan pun atrisk
pasien mengunjungi klinik.179,180
Meningkatkan Kualitas Perawatan untuk Pasien:
Ukuran dan Kualitas Kinerja
Strategi Peningkatan
Ukuran kinerja menilai efektivitas
proses perawatan kesehatan dan apakah diinginkan
hasil pasien tercapai.181 Kinerja
ukuran sering dikombinasikan dengan peningkatan kualitas
strategi, seperti sertifikasi
atau insentif keuangan terkait dengan kualitas yang lebih tinggi
care.182
Strategi dan intervensi yang ditujukan untuk
mengurangi kesenjangan kualitas untuk sekelompok pasien
yang mewakili mereka yang ditemui
dalam praktek rutin telah efektif dalam
meningkatkan perawatan dan hasil hipertensi
di berbagai klinik dan komunitas
pengaturan.183-189
• Insentif finansial: Mengurangi perawatan kesehatan
dan copayments obat telah ditunjukkan
hasil yang lebih baik untuk perawatan hipertensi
di beberapa studi AS dan dalam studi tunggal
di Finlandia, Israel, dan Brasil.190 Keseimbangan
bukti tidak menunjukkan pengurangan itu
copayments obat mengarah ke peningkatan
dalam pengeluaran perawatan kesehatan secara keseluruhan.
• Melek kesehatan: Dorong pasien untuk
mengubah perilaku kesehatan, dan menyediakan
informasi seperti fisik tertentu
Untuk mengunduh versi lengkap
Hipertensi 2017
Panduan, silakan kunjungi
http://professional.heart.org/hypertension,
atau unduh aplikasi pembaca kode QR
dan pindai kode QR di bawah dengan
ponsel cerdas Anda.
rejimen aktivitas; makanan yang dikurangi sodium
rencana dengan opsi untuk sarapan, makan siang, dan
makan malam; rekomendasi untuk tidur, istirahat, dan
relaksasi; dan saran untuk mengatasi
hambatan untuk berbelanja bahan makanan yang sehat,
termasuk transportasi yang dapat diandalkan ke dan dari
janji dengan penyedia layanan kesehatan dan
kunjungan farmasi.
• Akses ke asuransi kesehatan dan pengobatan
rencana bantuan: Pelajari bagaimana pasien
dukungan keuangan dan anggaran untuk mereka
perawatan medis dan obat-obatan dan kemudian
berbagi saran tentang pengurangan biaya, seperti
rencana pembayaran yang direstrukturisasi. Idealnya, pasien
dapat mengubah pemikiran mereka tentang obat-obatan
tujuan kepatuhan dan pengobatan.
• Layanan sosial dan komunitas: Pasien dengan
hipertensi, terutama mereka yang lebih rendah
pendapatan, dapat memenuhi tujuan pengobatan dengan lebih baik
dengan bantuan kemitraan lokal yang kuat.
Integrasikan layanan sosial dan komunitas ke
memperkuat tujuan perawatan klinis