PERBAIKAN ECTROPION INVOLUSIONAL

Prinsip Dasar

Ectropion adalah malposisi kelopak mata yang sering ditemui yang ditandai dengan eversi
margin kelopak mata menjauh dari bola mata. Meskipun kelopak mata atas atau bawah mungkin
terpengaruh, kondisi ini lebih sering melibatkan kelopak mata bawah. Paparan kronis bola mata
dan konjungtiva palpebra menyebabkan gejala mata kering dengan robek refleks. Konjungtiva
palpebra yang terpapar menjadi meradang dan dapat mengembangkan perubahan metaplastik
dari epidermalisasi. Punctum yang terpapar dapat menjadi stenotik, berkontribusi terhadap
penurunan aliran air mata. Selain itu, paparan kornea dapat menyebabkan kerusakan epitel,
dengan peningkatan risiko keratitis infeksius. Ektropion kelopak mata atas sering hasil dari
perubahan cicatricial dari lamella anterior terkait dengan cedera sebelumnya, seperti laserasi atau
luka bakar. Ektropion kelopak mata atas iatrogenik kadang-kadang dapat terjadi setelah
perbaikan ptosis atau blepharoplasty.

Patogenesis ektropion kelopak mata bawah bervariasi. Frueh dan Schoengarth, dalam makalah
yang sangat bagus, dengan ringkas meringkas secara sistematis evaluasi dan perawatan enam
unsur patologis yang mungkin ada pada kelopak mata ektropik. Ini adalah:

1. Kelonggaran kelopak horisontal

2. Kelemahan tendon medial canthal

3. Malposisi punctal

4. Kekencangan vertikal kulit

5. Orbicularis paresis sekunder dari palsy saraf ketujuh

6. Disinsersi retraksi kelopak mata bawah

Kehadiran masing-masing faktor ditentukan oleh pemeriksaan klinis. Satu atau lebih komponen
ini mungkin ada di kelopak mata ektropik. Pengenalan yang tepat dari cacat anatomi yang
mendasari memungkinkan ahli bedah untuk memilih prosedur bedah yang tepat untuk koreksi.
Banyak prosedur telah dijelaskan untuk perawatan masing-masing elemen patologis ini. Dalam
bab ini, satu teknik praktis disajikan untuk masing-masing kondisi.

Kelonggaran kelopak horisontal

Kelonggaran kelopak horisontal kemungkinan besar merupakan akibat dari peregangan tendon
canthal lateral dan medial daripada perpanjangan aktual dari pelat tarsal. Ini menghasilkan
redundansi pada jaringan tutup, menyebabkan margin tutup jatuh jauh dari bola mata.
Kelonggaran kelopak horisontal dapat dikoreksi dengan sejumlah prosedur. Salah satu metode
yang populer adalah eksisi fullthickness dari irisan jaringan kelopak mata dan penutupan cacat
primer. Salah satu kelemahan dari metode pemendekan tutup horisontal ini adalah bahwa hal itu
sering menyebabkan cacat cantal lateral seperti menumpulkan sudut canthal lateral. Selain itu,
teknik reseksi blok sering melebih-lebihkan kelemahan tendon medial dan lateral canthal dan
dapat menghasilkan fisura palpebra yang menyempit secara horizontal. Lebih penting lagi,
koreksi bedah tidak ditujukan pada kondisi patologis yang mendasarinya, yaitu, peregangan
tendon canthal lateral.

Dalam memperbaiki elemen malposisi tutup ini, prosedur "strip tarsal lateral" yang dianjurkan
oleh Anderson dan Gordy lebih disukai. Dalam teknik ini, kelopak mata memendek di ujung
cantal lateral tutupnya. Keuntungan dari teknik ini adalah:

-Pembedahan diarahkan untuk mengoreksi kecacatan anatomi.

-Tidak ada jahitan kelopak marginal.

-Bahaya kelopak bentukan atau bulu mata yang salah arah mengiritasi kornea harus dihindari.

- Malposisi dan pemendekan kelopak dapat diperbaiki secara bersamaan.

- Prosedur dapat dilakukan dengan cepat.

- Sudut canthal berbentuk almond dapat dipertahankan

Prosedur ini juga berguna untuk memperbaiki kelemahan kelopak mata dan malposisi canthal di
soket anophthalmic. Teknik ini memberikan kekuatan kelopak mata segera, memungkinkannya
untuk menopang berat badan, seperti yang diperlukan ketika ada prostesis okular.
Prosedur: Lateral Tarsal Strip

Lamella anterior dari kelopak dipersingkat dalam semua kasus ektropion sikatrikial. Ketika
kontraktur hadir dalam satu garis vertikal tunggal, plasti Z dapat memperbaikinya. Jika
pemendekan digeneralisasikan, graft kulit atau flap otot-kulit harus dilakukan. Konsep lain yang
lebih baru adalah pembedahan midface lift, yang dapat mengurangi atau menghilangkan
kebutuhan untuk menambahkan jaringan ke lamella anterior

Langkah 1

Lima menit sebelum infiltrasi anestesi, pledget kapas kecil yang dilembabkan dengan lidokain
4% ditempatkan di forniks inferior lateral untuk meminimalkan ketidaknyamanan tusukan jarum.
Lidocaine 2% dengan pengenceran epinefrin 1: 100.000 disuntikkan ke daerah lateral canthal
dengan jarum ukuran 30. Sejumlah kecil obat bius juga dikirim ke periosteum dari tepi orbital
lateral dan forniks temporal inferior. Saat menyuntikkan forniks inferior, berdirilah di sisi pasien
yang berlawanan sambil mengarahkan jarum ke telinga, dan menyuntikkan secara perlahan untuk
mencegah penetrasi bola mata yang tidak disengaja seandainya kepala pasien bergerak secara
refleks untuk merespons rasa sakit. Biarkan anestesi membedah secara hidraulik di depan ujung
jarum yang maju. Kantotomi lateral dibuat dengan gunting Stevens sampai tepi orbital lateral
terbuka. Pemotongan ke periosteum harus dihindari, karena akan berfungsi sebagai struktur
penahan untuk strip tarsal. Semua titik perdarahan diauterisasi dengan kauterisasi bipolar.
Hemostasis sangat penting untuk visualisasi landmark anatomi dan untuk meminimalkan
ekimosis di lokasi bedah. Cantolisis inferior dilakukan dengan menorehkan perlekatan crus
inferior tendon canthal lateral dari tepi orbital lateral. Setelah gerakan inferior tendon canthal
lateral terputus, seluruh kelopak mata menjadi mobile. Kadang-kadang, kantong temporal dari
bantalan lemak preaponeurotik dapat prolaps melalui sayatan ini. Bantalan lemak prolaps dapat
dibakar dengan kauterisasi bipolar.

Langkah 2

Dengan gunting lurus, kelopak mata dipisahkan secara horizontal pada garis abu-abu menjadi
lamella anterior dan posterior. Sayatan harus dibuat di garis abu-abu, tanpa memotong ke pelat
tarsal. Kadang-kadang, garis abu-abu mungkin tidak jelas karena eritema akibat iritasi kronis.
Salah satu cara untuk mengidentifikasi tengara ini adalah dengan lembut mencubit margin
penutup dengan forsep nontoothed untuk mencari sekresi dari bukaan kelenjar meibom. Garis
abu-abu terletak tepat di depan sekresi. Panjang sayatan di sepanjang garis abu-abu tergantung
pada jumlah pemendekan tutup yang dibutuhkan

Langkah 3

Sayatan horizontal, sama panjangnya dengan jumlah pembelahan tutup, dibuat dengan gunting di
tepi inferior lempeng tarsal. Manuver ini memutar konjungtiva dan retraktor kelopak mata bawah
dari lempeng tarsal, sehingga menciptakan strip tarsus selebar 4,0 - 4,5 mm.

Langkah 4

Mukosa sepanjang batas superior strip dieksisi, berhati-hati untuk menghindari eksisi bagian plat
tarsal. Karena ketinggian vertikal pelat tarsal kelopak mata bawah hanya sekitar 4,0-4,5 mm,
eksisi zat tarsal yang tidak disengaja mempersempit strip, membuatnya kurang efektif sebagai
struktur fiksasi. Sementara pelat tarsal distabilkan oleh forsep jaringan di atas pelat logam, pisau
Bard-Parker # 15 digunakan untuk mengikis konjungtiva palpebra dari tarsus. Tarsus harus
digunduli konjungtiva untuk menghindari pembentukan kista inklusi epitel di daerah kantus
lateral baru.

Langkah 5

Plat tarsal digenggam dengan forsep jaringan dan ditarik dengan tekanan yang cukup ke arah
lateral untuk menempatkan punctum bawah sedikit lateral ke punctum atas. Jumlah jaringan
tutup redundan ditentukan dengan mengalungkan lempeng tarsal di atas tepi orbital lateral.
Jaringan berlebih dieksisi dengan pisau bedah. Biasanya, cm inferior redundan tendon canthal
lateral dieksisi. Jarang, zat tarsal dieksisi. Strip tarsus, bebas dari lapisan epitel, dengan demikian
dibuat.

Langkah 6

Strip tarsal dijahit ke periosteum pada aspek dalam dinding orbital lateral dengan jahitan
polyglactin (Vicryl) 4-0 pada jarum spatula setengah lingkaran kecil. Jarum pertama kali
melewati ketebalan penuh dari kutub superior dari strip tarsal (Gbr. 26.7). Gigitan yang kuat,
setidaknya 1,5 - 2,0 mm dari tepi tarsal, harus diambil. Jarum kemudian menggerakkan
periosteum segera di dalam dinding orbital lateral dan keluar di permukaan anterior rim untuk
mencegah perpindahan anterior kanthus. Dukungan yang sesuai untuk strip tarsal tidak
disediakan jika periosteum penahan-tegangan tidak terlibat dengan jahitan. Untuk memverifikasi
penempatan jahitan yang tepat, tarik perlahan jahitan ke depan. Jika periosteum terlibat dengan
benar, seharusnya tidak ada gerakan jaringan di atasnya.

Langkah 7

Setelah strip tarsal diamankan ke tepi orbital, bagian bantalan bulu mata dari lamella anterior
yang melapisi strip tarsal dikeluarkan

Langkah 8

Tepi kulit di aproksimasi ulang dengan jahitan nilon 6-0 atau 7-0 ditempatkan dengan cara yang
terputus. Salep antibiotik diberikan tiga kali sehari. Jahitan dilepas dalam 7 hari. Sangat penting
untuk mengenali dan mengobati kelemahan tendon cantal medial secara bersamaan. Prosedur
strip tarsal lateral dapat dikombinasikan dengan plikasi tendon canthal medial dalam pengaturan
ini. Mengencangkan kelopak mata secara lateral dengan adanya kelemahan tendon cantal medial
yang tidak dikenali membuat punctum inferior menjauh dari reses lakrimal, menjadikan punctum
tidak efektif untuk drainase air mata.

Malposisi Punctal

Punctum inferior biasanya dalam posisi dengan bola dunia dan dalam keselarasan vertikal
dengan punctum superior. Kadang-kadang, eversi punctal tanpa kelemahan kelopak mata
horizontal atau cicatrix lamellae anterior dapat dilihat. Penyebab pasti dari kondisi ini tidak jelas,
tetapi dehiscence segmental atau disinsersi retraktor kelopak mata bawah sepanjang tutup medial
mungkin berkontribusi. Eversi punctal dapat menghasilkan gejala paparan keratopati karena
gangguan meniskus air mata dan pembasahan kornea. Epifora adalah gejala umum sekunder
akibat gangguan drainase air mata. Konjungtiva palpebra medial yang terekspos berisiko
terhadap perkembangan epidermalisasi, dan dapat terjadi stenosis punctum. Eversi punctal
sebagai konsekuensi dari disinsertasi retractor segmental harus dibedakan dari cicatrix lamella
anterior. Kulit biasanya lentur di bekas, tetapi kencang di yang terakhir.
Jika eversi punctal parah dan pasien bergejala, koreksi bedah diperlukan agar punctum dapat
kembali ke posisi anatominya yang normal dan berfungsi normal sebagai saluran air mata.
Pendekatan yang umum adalah pemotongan tarsus, konjungtiva, dan retraktor kelopak mata
sebagai irisan fusiform horizontal di margin bawah lempeng tarsal. Konjungtiva ditutup dengan
tiga atau empat jahitan 7-0 yang dapat diserap. Namun, inversi punctal yang tidak adekuat dan
ektropion punctal berulang sering merupakan kelemahan dari penutupan elips sederhana.
Kegagalan untuk menyatukan retraktor kelopak mata bawah ke pelat tarsal dan kurangnya
cicatrix untuk mempertahankan punctum dalam posisi terbalik adalah faktor-faktor yang
berkontribusi pada kurangnya koreksi kondisi yang tepat dan tahan lama. Modifikasi teknik
penutupan sederhana lebih disukai. Teknik ini menekankan penyatuan retraktor kelopak mata
bawah, tidak hanya konjungtiva, dengan lempeng tarsal dan pembentukan cicatrix untuk
membantu menjaga punctum dalam penyelarasan anatomi yang normal. Teknik ini dapat
dikombinasikan dengan prosedur pemendekan horizontal kelopak mata jika kelonggaran kelopak
mata bawah menyertai eversi punctal; jika tidak, itu bisa dilakukan sendiri. Jika punctum adalah
stenosis sekunder akibat pajanan kronis, punctoplasti tiga-snip juga dapat dilakukan secara
bersamaan.

Prosedur: Spindle Medial

Langkah 1

Sejumlah kecil obat bius diinfiltrasi di bawah kulit sekitar 10 mm di bawah punctum serta di
sepanjang medial konjungtiva forniceal.

Langkah 2

Kelopak mata medial dibalik, dan irisan konjungtiva fusiform berbentuk berlian dan retraktor
kelopak bawah dieksisi lebih rendah daripada margin bawah pelat tarsal. Konjungtiva dan
retraktor yang mendasarinya dihilangkan, dengan ketinggian vertikal berukuran sekitar 4-6 mm
dan dimensi horizontal sekitar 6-8 mm. Tinggi vertikal eksisi fusiform tergantung pada jumlah
ektropion punctal. Dimensi vertikal terbesarnya harus terletak di bawah punctum. Tepi inferior
dari sayatan berbentuk berlian ini mengarah ke forniks inferior dan memperlihatkan margin
superior dari retraktor tutup bawah. Pemotongan serat otot presbatus horizontal orbicularis harus
dihindari
Langkah 3

Defek ditutup dengan jahitan kromik 5-0 berlengan ganda dengan gaya kasur horizontal. Jahitan
awalnya dilewatkan melalui retraktor di tepi bawah sayatan dengan gerakan backhand, kemudian
menyatukan pelat tarsal dan konjungtiva di tepi atas. Setelah kedua lengan jahitan dilewati,
jahitan ditarik secara superior, menyatu dengan tepi retraktor ke batas tarsal inferior. Dengan
forceps yang memegang ujung konjungtiva dari batas bawah sayatan, jahitan dilewatkan dengan
ketebalan penuh melalui kelopak mata. Jarum harus dibawa melalui kulit 12-15 mm lebih rendah
dari margin tutup. Lengan jahitan lainnya dilewatkan dengan cara yang sama. Jahitan diikat pada
permukaan kulit. Ketegangan jahitan harus disesuaikan sesuai kebutuhan untuk membalikkan
punctum ke posisi yang tepat. Perawatan harus diambil untuk tidak mengikat jahitan terlalu ketat
untuk mengoreksi margin kelopak mata medial dan menghasilkan entropion. Mungkin
bermanfaat untuk membuat pasien duduk saat jahitan sedang diikat. Jahitan dibiarkan di tempat
sampai diserap.

Bagian looping dari jahitan menginduksi kekuatan vektor yang menarik pelat tarsal ke bawah
dan memutar punctum ke posterior. Bagian dari jahitan melalui ketebalan penuh kelopak mata
bawah menghasilkan reaksi inflamasi yang cukup untuk membuat cicatrix, menambah efek
inversi dan membantu menjaga punctum pada posisi setelah penyerapan jahitan. Prosedur ini
mengoreksi ektropion punctal derajat ringan dan sedang. Pada pasien dengan kelonggaran
kelopak mata horizontal yang bersamaan, prosedur strip tarsal lateral juga mungkin diperlukan.

Kelemahan Tendon Canthal Medial

Kelemahan tendon medial terdeteksi dengan mengamati perpindahan lateral punctum bawah
dengan traksi lateral pada kelopak mata hidung. Ketika punctum bawah tidak lagi sejajar secara
vertikal dengan punctum atas dan dapat dipindahkan ke limbus hidung ketika mata berada di
posisi primer, tendon canthal medial harus diperbaiki. Merupakan hal yang tidak biasa untuk
menemukan kelemahan tendon medial canthal saja tanpa kelemahan lateral canthal bersamaan.
Jika kedua elemen patologis hadir dalam tutupnya, kelemahan medial canthal harus dikoreksi
terlebih dahulu sebelum melanjutkan dengan prosedur pemendekan horizontal.

Berbagai prosedur bedah telah dijelaskan untuk koreksi kelemahan tendon canthal medial. Strip
tarsal medial dapat digunakan dalam pengaturan kanalikulus inferior yang tidak berfungsi, atau
ketika kehilangan fungsi kanalikulus inferior diinginkan. Kalau tidak, lebih disukai untuk
mempertahankan fungsi kanalikulus. Tujuan dari medikasi tendon canthal medial adalah untuk
mengembalikan posisi anatomis dari punctum inferior sehingga bersesuaian dengan globe dan
merobek danau. Teknik plikasi tendon canthal medial melibatkan mengekspos tendon,
menjangkar tutupnya secara nasal dan posterior sambil melindungi kanalikulus inferior.

Prosedur: Plikasi Tendon Canthal Medial

Langkah 1

Canthus medial dan kelopak mata bagian bawah medial diinfiltrasi dengan lidokain 2% dengan
pengenceran epinefrin 1: 100.000. Sayatan dibuat di atas tendon canthal medial, dimulai dari
arah vertikal dan melengkung inferolateral sepanjang margin kelopak mata bawah medial,
berakhir sekitar 3 mm di bawah punctum

Langkah 2

Probe Bowman ditempatkan di kanalikulus bawah untuk mengidentifikasi dan melindungi

struktur selama operasi. Diseksi tumpul dilakukan melalui serat otot orbicularis dengan elevator
periosteal Freer untuk mengekspos tendon canthal medial dan ujung paling ujung tarsus di
bawah punctum.

Langkah 3

Jahitan Mersilene 5-0 berlengan ganda digunakan pada jarum spatula. Jahitan melewati ujung
hidung lempeng tarsal, terowongan di bawah otot orbicularis, dan keluar di margin superior dari
pemasangan tendon canthal medial. Lengan jahitan lainnya dilewati sejajar dengan yang pertama
dengan cara yang sama. Sementara jarum dilewatkan melalui orbicularis, penting untuk selalu
menjaga jarum anterior ke probe Bowman. Melewati jarum di belakang probe Bowman
memenjarakan canaliculus dan membahayakan drainase lakrimal ketika jahitan diikat. Perawatan
juga harus diambil untuk menghindari melukai canaliculus. Kedua lengan jahitan diikat dengan
ketegangan yang cukup untuk membawa punctum bawah ke titik yang sedikit lateral dari
punctum superior. Pengetatan berlebihan menghasilkan efek akordeon pada kanalikulus inferior.

Langkah 4
Sayatan kulit ditutup dengan jahitan nilon 7-0 yang terputus. Kelonggaran horisontal kemudian
dinilai kembali. Jika perlu, prosedur strip tarsal lateral dapat dilakukan.

Kekencangan Vertikal Kulit

Ectropion cicatricial disebabkan oleh ketatnya vertikal kulit kelopak mata, yang menarik margin
kelopak mata menjauh dari bola mata. Kerusakan aktinik adalah sumber kontraktur lamella
anterior yang sering dijumpai dengan ektropion kelopak mata bawah yang dihasilkan. Penyebab
lain termasuk luka bakar termal, luka bakar kimia, trauma, pelapisan kembali laser, pengelupasan
kimia, atau pembedahan. Peradangan karena dermatitis dan infeksi seperti Herpes zoster dapat
menyebabkan perubahan cicatricial pada kulit. Ektropion lama dari penyebab lain dapat
mempengaruhi kontraktur sekunder lamella anterior, menghasilkan ektropion kompleks.

Pengobatan ektropion cicatricial pertama-tama harus diarahkan untuk melepaskan pita parut
untuk memungkinkan pemanjangan vertikal lamella anterior. Jika ada parut vertikal linear, Z-
plasty dapat dilakukan. Jika terdapat kontraktur difus yang lebih banyak, cangkok kulit dengan
ketebalan penuh harus digunakan untuk menggantikan defisit setelah melepaskan pita parut.
Kulit dapat diambil dari kelopak mata atas jika ada dermatochalasis. Kulit non-bantalan dari
daerah preauricular, retroauricular, atau supraclavicular dapat digunakan. Teknik-teknik ini
diilustrasikan dalam Bab. Pengencangan kelopak mata horisontal sering digunakan untuk
menambah prosedur pencangkokan kulit. Kadang-kadang, strip tarsal mungkin tidak cukup
panjang untuk mencapai periosteum dari tepi orbital lateral, atau bahkan jika strip mencapai,
mungkin ada terlalu banyak ketegangan yang diberikan pada strip. Metode yang efektif untuk
menambah fiksasi adalah dengan memantulkan sepotong periosteum ke permukaan anterior
lempeng tarsal. Flap periosteal 5 × 7 mm, dengan alas di ujung anterior tepi orbital lateral,
diangkat dari permukaan temporal pelek dengan elevator periosteal Freer. Flap periosteal
dipantulkan ke pelat tarsal dan diamankan dengan dua jahitan Vicryl 5-0.

Paresis Orbicularis Sekunder pada Palsy Saraf ke Tujuh

Saraf ketujuh permanen atau sementara umumnya menghasilkan ptosis alis, ektropion kelopak
mata bawah, dan frekuensi kedipan mata berkurang. Paparan karena ektropion dan penurunan
kedipan serta lagophthalmos yang terkait dari hilangnya tonus orbicularis menghasilkan
robeknya refleks. Penurunan fungsi pompa air mata akibat menurunnya nada orbicularis juga
berkontribusi terhadap robekan. Pengobatan diarahkan untuk meminimalkan paparan keratopati
dan epifora dan mencegah ulserasi kornea.

Untuk kehilangan sementara fungsi saraf ketujuh, pasien mungkin hanya perlu sering dilumasi,
ditempelkan pada kelopak mata bawah, penggunaan ruang kelembaban nokturnal, atau
kombinasi keduanya. Pasien dengan kelumpuhan saraf ketujuh permanen sering membutuhkan
intervensi bedah untuk pengobatan keratopati pajanan. Pengencangan kelopak mata horisontal,
seperti prosedur strip tarsal lateral, memberikan dukungan langsung ke kelopak mata bawah. Jika
kontraktur sekunder lamella anterior telah terjadi, pencangkokan kulit mungkin diperlukan.
Prosedur lain yang dilakukan untuk mempromosikan penutupan kelopak mata termasuk
tarsorrhaphy dan penempatan berat emas atau pegas palpebra di kelopak mata atas.

Ectropion paralitik sementara dapat berkembang setelah injeksi toksin botulinum untuk
pengobatan blepharospasm esensial. Karena efek toksin mereda dalam beberapa bulan,
perlindungan kornea seringkali dapat diberikan dengan pelumasan sambil menunggu pemulihan
nada orbicularis. Kadang-kadang, injeksi toksin botulinum mengungkap kasus subklinis dari
kelemahan kelopak mata involusional, bermanifestasi sebagai ektropion mendalam. Dalam
skenario ini, intervensi bedah dengan strip tarsal lateral atau tarsorrhaphy lateral mungkin
diperlukan

Disinsersi Retraksi Kelopak Mata Bawah

Retraktor kelopak mata bawah disebut sebagai fasia capsulopalpebral dan otot Muller. Fasia
capsulopalpebral berasal dari kepala capsulopalpebral dengan perlekatan halus pada otot dan
tendon rektus inferior. Kepala capsulopalpebral terbagi menjadi dua bagian saat memanjang dan
menyatu dengan selubung otot miring inferior. Di samping otot miring inferior, dua bagian dari
kepala capsulopalpebral bergabung kembali untuk membentuk ligamen Lockwood. Jaringan
fasia anterior ligamentum Lockwood disebut fasia capsulopalpebral. Sebagian besar fasia
capsulopalpebral berjalan ke anterior untuk dimasukkan pada forniks inferior dan membentuk
kapsul Tenon di dunia. Sisa fasia capsulopalpebral kemudian menuju ke atas untuk dimasukkan
ke margin inferior lempeng tarsal. Disinsersi retraktor kelopak mata bawah dapat bermanifestasi
sebagai ektropion atau entropion. Kekuatan vektor diferensial antara lamella anterior dan
posterior sering menentukan apakah akan terjadi ektropion atau entropion. Disinsersi retraksi
kelopak mata bawah dengan tidak adanya kelemahan horizontal atau kekurangan lamella anterior
adalah elemen yang paling sulit dari kelopak mata ektropik untuk dikenali secara klinis. Pada
pasien dengan disinsertion retraksi kelopak mata bawah atau dehiscence, ada empat petunjuk
klinis yang mirip dengan yang ditemukan pada kelopak mata entropik:

1. Fornix inferior yang lebih dalam (karena fasia capsulopalpebral mengirim attachment ke
fornix inferior, fornix inferior ditarik ke dalam ketika retraktor dilepas, sehingga memperdalam
fornix inferior).

2. Posisi tutup bawah yang lebih tinggi saat istirahat (karena retraktor tidak lagi melekat pada
margin inferior lempeng tarsal, kelopak mata yang terlibat sering memiliki posisi istirahat yang
lebih tinggi dari margin tutup ketika ditarik keluar dari posisi ektropiknya).

3. Turunnya kelopak mata bawah yang berkurang pada downgaze (akibat tidak adanya
perlekatan retraktor ke lempeng tarsal).

4. Pita merah infratarsal horizontal dan tepi retraktor disinsertasi dapat terlihat. (Pita merah ini
dianggap sebagai serat otot orbicularis yang terlihat melalui area disinsersi retraktor. Namun,
tanda ini tidak terlalu berguna karena forniks inferior sering disuntikkan sebagai hasil dari eversi
tutup yang kronis.) Untuk koreksi retraksi disinsertasi , pendekatan transconjunctival digunakan.
Pendekatan ini mirip dengan teknik yang dijelaskan untuk koreksi ektropion punctal. Bagian
looping dari fornix suture melalui ketebalan penuh kelopak mata dan pembentukan cicatrix
inflamasi menghasilkan kekuatan vektor yang membantu untuk mempengaruhi dan
mempertahankan rotasi ke dalam margin penutup. Kunci sukses dalam metode ini adalah
menyatukan retraktor kelopak mata bawah, bukan hanya konjungtiva, ke lempeng tarsal, karena
retraktor bertanggung jawab atas efek inversi.

Prosedur: Teknik Pembalikan Jahitan

Langkah 1

Kelopak bawah dibius dengan lidokain 2% dengan pengenceran epinefrin 1: 100.000. Anestesi
juga disuntikkan di bawah konjungtiva di sepanjang perbatasan infratarsal. Benang sutera 4-0
ditempatkan melalui margin tutup tengah untuk traksi.
Langkah 2

Insisi snip konjungtiva infratarsal dibuat dengan gunting Westcott untuk memasuki bidang fasia
postorbicular. Serabut otot orbicularis preseptal horizontal dapat dilihat melalui lubang ini.
Sayatan infratarsal medial dan lateral dibuat sepanjang panjang kelopak mata. Diseksi tajam
dalam bidang ini dilakukan menuju tepi orbital inferior sampai bantalan lemak orbital
diidentifikasi. Bantalan lemak orbital ditarik kembali ke anterior dengan retraktor Desmarres.
Setelah lemak orbital ditarik kembali, tepi anterior retraktor yang terdisertasi biasanya dapat
terlihat beberapa milimeter di bawah sayatan konjungtiva.

Langkah 3

Untuk mengidentifikasi retraktor kelopak mata bawah dengan pasti, tepi retractor yang
disingkirkan digenggam dengan forsep jaringan, dan pasien diminta untuk melihat ke bawah.
Tarikan ke bawah dapat dirasakan jika retraktor digenggam oleh forsep.

Langkah 4

Tepi yang terlepas dari retraktor kelopak mata bawah kemudian disambungkan kembali ke batas
inferior lempeng tarsal dengan menggunakan tiga set jahitan kromik 5-0 berlengan ganda.
Jahitan ini harus diberi jarak yang merata di sepanjang tutupnya. Satu lengan jahitan pada
awalnya dilewatkan secara horizontal melalui retraktor di tepi bawah sayatan. Sementara tepi
infratarsal dihilangkan dengan forsep jaringan, jarum dilewatkan melalui tarsus dengan cara
backhand. Lengan kedua dilewatkan sekitar 5-6 mm dari yang pertama dengan cara yang sama.
Setelah kedua lengan jahitan dilewati, jahitan ditarik secara superior, menyatukan tepi retraktor
ke batas tarsal inferior.

Langkah 5

Dengan forceps yang menggenggam ujung konjungtiva sayatan, jarum dilewatkan jauh ke dalam
forniks inferior, melalui ketebalan penuh kelopak mata, untuk muncul dari permukaan kulit
sekitar 12-15 mm lebih rendah dari margin kelopak. Lengan jahitan lainnya dilewatkan dengan
cara yang sama.

Langkah 6
Dua set jahitan lainnya dilewatkan dengan jarak 4-5 mm dengan cara yang identik. Tiga set
jahitan kemudian diikat pada permukaan kulit tanpa menggunakan guling (Gbr. 26.18). Ketika
jahitan diikat, ada inversi segera dari margin penutup. Jahitan tidak harus diikat terlalu ketat
untuk membalikkan margin penutup dan menghasilkan entropion. Untuk memverifikasi
pemasangan kembali retraktor yang tepat ke tarsal terlambat, pasien diminta untuk melihat ke
bawah; kunjungan ke bawah kelopak bawah yang halus harus dilihat. Bagian looping dari jahitan
menginduksi kekuatan vektor yang menarik pelat tarsal ke bawah dan memutar margin tutup ke
belakang. Kekuatan vektor inversi ini menangkal efek menarik keluar yang diberikan oleh
lamella anterior. Pembentukan cicatrix inflamasi yang disebabkan oleh jahitan yang dapat
diserap membantu mempertahankan kelopak mata dalam posisi tegak. Jika kelemahan horizontal
yang terjadi secara bersamaan terjadi, prosedur strip lateral tarsal dapat dilakukan. Salep
ophthalmic Bacitracin diaplikasikan pada jahitan dan di forniks inferior. Jahitan krom biasanya
diserap dalam 10-14 hari.