RETRAKSI KELOPAK MATA TIROID

Tujuan Dan Prinsip

Etiologi retraksi kelopak mata pada Grave’s disease tidak sepenuhnya diketahui, tapi ada
beberapa factor yang memnegaruhi. Di kelopak mata atas, faktor-faktor ini termasuk kontraksi
otot muller yang disebabkan oleh stimulasi adrenergik, keterlibatan otot levator oleh proses
Grave;s disease, dan reaksi berlebihan pada kompleks otot levator rektus superior sebagai
respons terhadap hipoforia yang dihasilkan oleh fibrosis dan retraksi rektus inferior. Pada
kelopak mata bagian bawah, stimulasi otot simpatik memainkan peran yang lebih rendah, faktor
yang lebih penting adalah fibrosis pada rektus inferior, yang mengerahkan tindakan retraksi pada
kelopak mata bawah melalui kepala capsulopalpebral. Pada pasien-pasien Grave’s, ada
pencabutan kelopak mata yang benar dan yang jelas, yang terakhir adalah akibat dari proptosis.

Tatalaksana pada retraksi kelopak mata dapat diindikasikan karena berbagai alasan, termasuk
pajanan kornea yang signifikan dan lagofhtalmus, injeksi konjungtival dan episkleral kronik dan
kosmesis. Tatalaksana dapat berupa pengobatan medis atau operasi. Agen steroid dan
simpatolitik misal guanetidin, bethanidin, dan timoksamin adalah contoh tatalaksana medis tetapi
hanya berperan sedikit dalam koreksi jangka panjang dari retraksi kelopak.

Tindakan operasi adalah tatalaksan terbaik. Sebelum merenungkan operasi elektif, penting untuk
menentukan bahwa tinggi kelopak mata pasien dan Grave’s disease telah stabil selama
setidaknya 6 bulan hingga 1 tahun. jika ada penyakit orbital yang aktif atau perubahan tinggi
kelopak mata baru-baru ini, hasilnya tidak dapat diprediksi dan pembedahan sebaiknya ditunda
dulu.

Sejumlah pendekatan bedah telah dijelaskan untuk retraksi kelopak mata atas tiroid. ini pada
dasarnya dapat dibagi menjadi dua kelompok, pendekatan konjungtiva dan pendekatan kulit.
Dalam pendekatan konjungtiva, ahli bedah memasuki kelopak mata dari sisi konjungtiva tepat di
atas permukaan lempeng tarsal. Tujuannya adalah untuk mengambil otot Muller dan otot levator
dari sisipan mereka. Dalam beberapa teknik, otot muller benar-benar diangkat, sedangkan yang
lain disembunyikan bersama dengan levator.
Pendekatan kulit untuk resesi levator juga telah dianjurkan oleh beberapa peneliti. Sekali lagi,
tujuannya adalah untuk mengidentifikasi aponeurosis levator dan otot muller untuk melepaskan
atau menghilangkannya.

Teknik Pembedahan

Pendekatan Aponeurotik Bertingkat Pada Kelopak Mata Atas

Pendekatan aponeurotik bertingkat pada retraksi kelopak mata atas, melibatkan pendekatan kulit
anterior pada otot levator dan otot muller di kelopak mata atas. Setelah levator diidentifikasi,
tanduk lateral ditranseksi, levator lateral dan otot muller, disembunyikan dengan cara bertingkat.
Tidak ada spacer yang digunakan. Tinggi dan kontur kelopak mata dapat diprediksi dan
disesuaikan secara intraoperatif saat pasien duduk. Pendekatan ini memfasilitasi visualisasi
anatomi, terutama tanduk lateral aponeurosis, yang harus dipotong untuk mengurangi retraksi
temporal. pendekatan ini juga menghindari pemotongan konjungtiva dan kelenjar lakrimal dan
duktusnya, yang dapat menyebabkan mata kering.

Langkah 1.

Lipatan kulit normal ditandai dengan gentian violet

Langkah 2.

Anestesi diperoleh melalui infiltrasi subkutan 1-2 ml lidokain hidroklorida 2% dengan 1 hingga
100.000 epinefrin di sepanjang lipatan kulit yang ditandai. Tetrakain hidroklorida 0,5% atau 1%
digunakan pada kornea dan konjungtiva.

Langkah 3.

Jahitan traksi sutra 4-0 ditempatkan di margin kelopak mata dan diamankan lebih rendah. Ini
menempatkan struktur kelopak mata posterior orbicularis pada ketegangan sementara
memungkinkan kulit berlebihan dan orbicularis di anterior untuk dimobilisasi.

Langkah 4.

Kulit di insisi sepanjang lipatan kelopak yang ditandai menggunakan scalpel.

Langkah 5.

Otot orbicularis dipasangkan secara anterior, dan sayatan dibuat ke bidang fasia orbicularis
posterior. Gunting digunakan untuk membuka bidang secara medial dan lateral untuk panjang
luka sehingga aponeurosis levator yang mendasarinya terpapar.

Langkah 6.

Lampiran septum orbital pada aponeurosis teridentifikasi. Septum diinsisi dan lemak pre
aponeurosis terlihat. Septum lalu tebuka secara medial dan lateral dan lemak disingkirkan dari
aponeurosis yang mendasarinya.

Langkah 7.

Anestesi lokal (0,25 ml) diinjeksi dibawah aponeurosis levator untuk memisahkannya dari otot
Muller’s yang mendasarinya.

Langkah 8.

Menggunakan diseksi tumpul tajam, aponeurosis lateral terdiseksi dari otot Muller’s ke 20%
lateral dari kelopaknya. Tanduk lateral dipotong dengan hati-hati untuk menghindari glandula
lakrimal dan duktusnya. Ketika dipotong, kita dapat merasakan aponeurosis lateral menjadi
sepenuhnya bergerak. Lateral 20% dari aponeurosis, sekarang dibebaskan, menarik secara
superior, memperlihatkan otot muller. Arcade perifer pembuluh darah terlihat di otot muller tepat
di atas batas tarsal. Otot muller dapat dilihat sebagai struktur pembuluh darah tipis dengan serat
otot berjalan secara vertikal dari aspek superior lempeng tarsal. Sering disusupi dengan lemak
dan karena itu tampak cukup kuning.

Langkah 9.

Anestesi local (0,25-0,5ml) diinjeksi ke bidang antara otot muller’s dan konjungtiva untuk
menjauhkan otot muller dari jaringan yang mendasarinya.

Langkah 10.

20% lateral otot Muller kemudian dirusak. Pendarahan ke fornix biasanya terjadi pada tahap ini
karena sifat otot yang sangat vaskular. Perawatan harus diambil untuk tidak mengancingkan
konjungtiva yang melekat erat. Jika terjadi, dapat dibiarkan terbuka atau ditutup dengan jahitan
catgut 7-0 krom.

Langkah 11.

Pasien dibantu ke posisi duduk, dan ketinggian kelopaknya dibandingkan. Pasien diminta untuk
melihat ke atas dan ke bawah setelah dibawa ke posisi duduk. Ketinggian dan kontur kelopak
dinilai. Jika penurunan tutup tambahan diperlukan, pembedahan lebih lanjut dari otot Muller dan
levator dapat dilakukan saat pasien masih dalam posisi duduk. Beberapa pasien akan
membutuhkan 20-40% lateral Müller dan levator aponeurosis disembunyikan, yang lain akan
membutuhkan 50-60% atau lebih tersembunyi (90-95%). Dalam beberapa kasus, pemotongan
ketebalan penuh melalui konjungtiva juga diperlukan untuk mendapatkan perbaikan tambahan
dari retraksi kelopak lateral (lihat teknik blepharotomy anterior nanti). Titik akhir operasi
ditentukan oleh kelopak mata atas yang menutupi limbus sebesar 0,5-1,5 mm (tergantung pada
kelopak mata kontralateral dan posisi yang diinginkan oleh ahli bedah. Ketinggian tutup yang
dilihat secara intraoperatif harus sedikit lebih tinggi (0,5-1,0 mm) daripada tinggi pasca operasi
yang diharapkan karena cenderung turun (0,5-1,0 mm) dalam beberapa minggu pertama
pascaoperasi.

Langkah 12.

Tanduk levator, lateral levator aponeurosis, dan otot Müller yang dibedah dipangkas, dan
aponeurosis yang tersisa dan otot Müller kemudian dijahit dengan satu atau dua catgut chromic
6-0 ke konjungtiva tempat mereka berbaring.

Langkah 13.

Jika lemak orbital prolapsing hadir, ia dapat diauterisasi kembali ke posisinya atau dikeluarkan
dengan cara blepharoplasty. Jika lobus orbital kelenjar lakrimal telah prolaps lebih rendah dan
duduk lebih rendah dari tepi lateral, ia dapat dengan mudah diposisikan kembali ke fossa
lakrimal. Satu atau dua jahitan mersilen berlengan (permanen) dilewatkan melalui tepi kelenjar
lakrimal dan kemudian ke periorbita tepat di dalam tepi orbital lateral. Saat jahitan ini diikat,
kelenjar lakrimal bergerak kembali ke fossa lakrimal.

Langkah 14.
Kulit ditutup dengan jahitan terputus atau berjalan 6-0 polos yang dapat diserap. Salep antibiotik
steroid dioleskan ke garis insisi. Tidak diperlukan tarsorrhaphy atau traksi sementara.

Teknik Blepharotomy Anterior dengan Ketebalan Penuh

Transeksi kelopak mata dengan ketebalan penuh (blepharotomy) adalah metode lain yang dapat
diandalkan dan aman untuk pemanjangan kelopak mata atas yang dapat mencapai hasil yang
sangat baik. Teknik ini mudah dan mudah dipelajari.

Mengikuti langkah sebelumnya 1-3, kulit dan semua lapisan lain dari tutup kecuali konjungtiva
diiris sepanjang lipatan kelopak mata yang ditandai dengan bilah pisau bedah # 15 ke tingkat
batas tarsal superior. Kauteripolar bipolar digunakan sesuai kebutuhan untuk pembuluh darah
yang berdarah. Di persimpangan sepertiga lateral dan tengah tarsus, pemotongan ketebalan
penuh melalui konjungtiva dibuat di tepi superior lempeng tarsal. Blepharotomy dengan
ketebalan penuh kemudian dapat diperpanjang secara lateral dan medial dengan menorehkan
konjungtiva tambahan di sepanjang batas tarsal superior dengan cara bergradasi berdasarkan
tinggi dan kontur kelopak mata pasien sambil duduk tegak di tempat tidur bedah. Seseorang
harus berhati-hati untuk tidak menorehkan kelenjar lakrimal secara lateral. Transeksi tanduk
levator lateral diperlukan dalam banyak kasus.

Pada pasien dengan retraksi kelopak mata atas yang parah, konjungtiva mencari kontur kelopak
mata atas dan membantu menghindari perataan sentral dari kontur kelopak mata, yang dapat
terjadi ketika konjungtiva dibuka di seluruh pelat tarsal. Jika intraoperatif tinggi tutupnya rendah
atau konturnya datar, jahitan Prolene 6-0 atau 7-0 dapat digunakan untuk menerapkan kembali
aponeurosis levator ke lempeng tarsal. Titik akhir operasi ditentukan oleh kelopak mata atas
yang menutupi limbus sebesar 0,5 - 1,5 mm (tergantung pada kelopak mata kontralateral dan
posisi yang diinginkan). Ketinggian tutup yang dilihat secara intraoperatif harus sedikit lebih
tinggi (0,5-1,0 mm) daripada ketinggian pasca operasi yang diharapkan. Untuk penutupan luka,
hanya kulit yang ditutup dengan jahitan polos yang terputus atau berjalan 6-0. Salep antibiotik
steroid dioleskan ke garis insisi. Tidak diperlukan tarsorrhaphy atau traksi sementara.

Pasca operasi, pasien umumnya terlihat pada 1 minggu. Jika tinggi tutup tampak sedikit lebih
tinggi dari yang diharapkan, pasien didorong untuk mengamati tinggi tutup dan kontur di cermin
setiap hari. Mereka diinstruksikan untuk memegang bulu mata pusat dan menarik tutupnya ke
bawah (10 kali tarik 4 kali sehari) selama 4-6 minggu atau sampai mereka melihat bahwa
ketinggian tutupnya simetris. Teknik blepharotomy ini berlaku untuk setiap tingkat retraksi
kelopak mata atas.

Pendekatan Aponeurotik pada Kelopak Mata Bawah

Retraksi kelopak mata bagian bawah, meskipun tidak umum seperti retraksi kelopak mata atas,
terdapat pada sekitar 20% pasien penyakit mata tiroid. Beberapa faktor berkontribusi terhadap
perkembangannya sebagaimana diuraikan sebelumnya. Konsekuensi utama dari retraksi kelopak
mata bawah adalah lagophthalmos, pertukaran air mata tidak lengkap, dan paparan kornea yang
menyebabkan berbagai gejala termasuk: sensasi benda asing, terbakar, robek, fotosensitifitas,
injeksi konjungtiva / episkleral kronis, dll.

Pada kelopak mata bawah, pendekatan aponeurotik yang mirip dengan kelopak atas dilakukan
dari pendekatan posterior (konjungtiva). Untuk retraksi tutup bawah kurang dari 2 mm, disinsersi
retraksi dan ekstirpasi seringkali efektif. Untuk retraksi tutup lebih besar dari 2 mm, cangkok
spacer memberikan daya angkat lebih besar dan lebih efektif. Tulang rawan telinga autogenous
dan mukosa palatum durum merupakan contoh bahan spacer yang umum digunakan. Cangkok
palatum keras adalah autograft komposit dengan tekstur dan ketebalan yang mirip dengan tarsus.
Jumlah palatum keras atau tulang rawan yang digunakan adalah perbandingan 2: 1 (mis., 2 mm
cangkok per 1 mm retraksi tutup yang harus dikoreksi). Meskipun langit-langit keras cenderung
menyesuaikan dengan bentuk bola mata lebih baik daripada tulang rawan, keduanya bekerja
dengan baik. Memanen cangkok langit-langit keras membutuhkan manipulasi bedah tambahan
dibandingkan dengan memanen tulang rawan. Morbiditas tempat donor dan ketidaknyamanan
pasien kadang-kadang menghambat penggunaan cangkok langit-langit mulut yang keras.
Produksi lendir dan robek telah menjadi masalah pada beberapa individu dengan langit-langit
keras dan salah satu penulis (DRJ) telah berhenti menggunakannya karena alasan ini. Sklera
homolog seperti sklera yang dibelokkan atau sklera tutoplast berguna untuk pemanjangan tutup
yang lebih rendah tetapi cenderung dikaitkan dengan penyerapan dan perulangan. Cangkok
homolog juga membawa risiko penularan penyakit menular. Banyak bahan lain yang digunakan
untuk koreksi retraksi kelopak mata bawah termasuk dermis aselular kadaver manusia
(Alloderm), polietilen densitas tinggi, dan membran turunan-selaput dara yang dibuat dari
sumber babi (mukosa usus halus usus). Bahan-bahan ini menawarkan keuntungan karena tidak
memerlukan prosedur tambahan untuk cangkok spacer; Namun, mereka berbeda dalam
efektivitas, permanen, dan toleransi jaringan.

Di kelopak mata bagian bawah, ekstirpasi lengkap dari retraktor dilakukan. Penyesuaian tinggi
dan kontur seperti yang dilakukan pada kelopak mata atas tidak diperlukan. Gravitasi dan
ketegangan wajah membantu menurunkan kelopak mata atas tetapi bekerja melawan mengangkat
kelopak mata bawah. Pasca operasi, kelopak mata bawah terangkat menggunakan jahitan traksi
superior selama beberapa hari setelah operasi.

Langkah 1.

Lidokain hidroklorida dua persen dengan epinefrin disuntikkan secara subkonjungtiva pada
kelopak bawah.

Langkah 2.

Jahitan traksi sutra 4-0 ditempatkan di posisi tengah margin penutup.

Langkah 3.

Bidang antara otot orbicularis dan retraktor diisolasi dengan menghubungkan konjungtiva dan
retraktor menjauh dari orbicularis dan dengan membuat snip horizontal ke dalam bidang.

Langkah 4.

Dengan gunting Westcott, pesawat ini kemudian dibuka secara medial dan lateral.

Langkah 5.

Menggunakan diseksi tumpul dan tajam, aponeurosis kelopak mata bawah dipisahkan dari
septum orbital dan bantalan lemak preaponeurotik. Aponeurosis retractor dari kelopak mata
bawah terletak segera posterior ke pad lemak seperti pada kelopak mata atas. Tampak sebagai
struktur putih, tampak lebih tipis tetapi sangat mirip dengan aponeurosis kelopak mata atas.
Aponeurosis dan otot simpatis dari kelopak mata bawah secara bersama-sama disebut sebagai
retraktor.

Langkah 6.
Retractor digelembungkan jauh dari konjungtiva dengan 0,25-0,5 ml anestesi local

Langkah 7.

Retractor dirusak bersama oleh diseksi tumpul dan tajam dari konjungtiva. Perawatan harus
diambil untuk menjaga konjungtiva yang mendasarinya. Diseksi dilakukan secara inferior
menuju ligamentum Lockwood. Miring inferior dan insersi rektus inferior dapat dilihat.
Retractor dibebaskan secara inferior sejauh mungkin dan kemudian di ekstirpasi untuk
memungkinkan ketinggian tutup maksimum.

Langkah 8.

Konjungtiva di aproksimasi kembali dengan 2 atau 3 7-0 jahitan krom. Dua jahitan sementara
(jahitan Frost yang dimodifikasi) ditempatkan dari margin kelopak mata bawah ke dahi tepat di
atas alis dan ditempelkan untuk memastikan traksi ke atas kelopak mata bawah selama 5–7 hari
pascaoperasi pertama. Pembalut bertekanan ringan diletakkan di atas mata dan dibiarkan dalam
posisi selama 3 hari. Setelah penutup mata dihilangkan, salep antibiotik diterapkan ke mata pada
malam hari, dan tetes antibiotik digunakan di siang hari.

Langkah 9.

Jika lebih dari 2 mm retraksi tutup bawah hadir, spacer cangkok diletakkan pada posisinya di
sepanjang tepi inferior lempeng tarsal sebelum penutupan konjungtiva. Pada sebagian besar
individu, kantotomi yang diikuti oleh kantolisis diperlukan untuk hal ini, yang kemudian
memungkinkan paparan yang sangat baik dan penempatan yang tepat dari graft spacer. Cangkok
spacer umumnya diletakkan pada posisi dari punctum ke ujung lateral tarsus. Jika tidak cukup
panjang untuk mencapai panjang ini, potongan yang tersedia dipindahkan lateral ke punctum.
Tepi superior graft dijahit ke tepi inferior tarsus dengan jahitan kromik 7-0 terputus, sedangkan
tepi bawah graft dijahit ke tepi konjungtiva di daerah forniks rendah. Jika cangkok spacer sintetis
digunakan (mis., Medpor), konjungtiva harus menutupi seluruh permukaannya dan diganti
kembali ke tepi inferior lempeng tarsal.

Langkah 10.
Pasca penempatan graft, dua jahitan sementara (jahitan Frost yang dimodifikasi) ditempatkan
dari margin kelopak mata bawah ke dahi tepat di atas alis dan ditempelkan di tempatnya untuk
memastikan traksi ke atas kelopak mata bawah selama 5–7 hari pascaoperasi pertama. Pembalut
bertekanan ringan diletakkan di atas mata dan dibiarkan dalam posisi selama 3 hari. Setelah
penutup mata dihilangkan, salep antibiotik diterapkan ke mata pada malam hari, dan tetes
antibiotik digunakan di siang hari.

Komplikasi

Pendekatan aponeurotic-Müller atau pendekatan blepharotomy dengan ketebalan penuh untuk

pencabutan tutup atas menawarkan tingkat keandalan yang tinggi. Komplikasi yang paling
umum, yang jarang terjadi, adalah kelopak mata temporal ringan, yang menunjukkan bahwa
terlalu banyak levator aponeurosis, otot Muller, dan tanduk levator lateral telah ditranseksi. Ini
dapat segera dikoreksi dengan kemajuan levator lateral melalui pendekatan lipatan eksternal atau
prosedur lateral kecil Fasanella-Servat melalui pendekatan konjungtiva. Perataan kontur kelopak
mata sentral kadang-kadang terjadi ketika pencabutan kelopak mata parah dan aponeurosis
Müller dan levator harus tersembunyi banyak (90-95%). Meninggalkan jembatan, pusat
konjungtiva selebar 3-4 mm dalam teknik blepharotomy ketebalan penuh membantu
menghindari perataan ini. Koreksi yang keliru atau kekambuhan kelopak mata juga kadang
terjadi. Operasi kelopak mata selalu dapat dilakukan lagi jika diperlukan.

Sisa kelopak mata temporal residual adalah masalah yang paling umum dilaporkan dengan
teknik lain. Dengan teknik pendekatan anterior yang dijelaskan di sini, ahli bedah dapat dengan
jelas melihat tanduk lateral yang berjalan di antara lobus orbital dan palpebra kelenjar lacrimal
dan memotongnya sepenuhnya tanpa merusak struktur ini. Langkah ini sangat penting untuk
mencapai penurunan yang memadai pada bagian lateral kelopak mata atas yang ditarik. Potongan
tanduk yang buta harus dihindari bagaimanapun caranya. Pendekatan anterior juga
memungkinkan ahli bedah untuk menghindari lobus palpebral kelenjar lakrimal dan salurannya
ke fornix, yang sulit untuk dihindari dari pendekatan posterior.

Komplikasi yang paling umum setelah operasi retraksi kelopak mata bawah adalah iritasi kornea
dari jahitan konjungtiva. Air mata dan gel buatan sangat membantu dalam beberapa minggu
pertama saat jahitannya larut.