1.

ANTERIOR APPROACH CLAVICULA

Approach anterior klavikula dapat dilakukan untuk:

- Open Reduction and Internal fixation dari fracture clavicula

- Rekonstruksi sendi sternoklavikula dan akromioklavikula
- Biopsi dan eksisi tumor clavicula
- Osteotomi pada kasus malunion clavicula

Sering terjadi perdarahan dari pembuluh darah subkutis dan otot platysma. Karena dekat
dengan pembuluh darah besar, perdarahan superfisial harus dikontrol untuk memastikan
visualisasi yang adekuat.

Posisi Pasien
Pasien pada posisi supine. Tempatkan tas pasir (sand bag) antara batas medial skapula dan
tulang belakang. Hal ini akan membuat bahu jatuh ke belakang dan maneuver ini akan
membantu mereduksi fraktur pada sepertiga tengah.

Landmark Insisi
Sternal notch adalah landmark paling medial untuk insisi. Dari sternal notch, palpasi
klavikula ke sendi akromioklavikular. Buat insisi mengikuti bentuk S anatomi klavikula,
dimulai dari ujung medial. Tempat dan panjang insisi tergantung indikasi klinis (Gambar 1).

Gambar 1. Insisi longitudinal melalui permukaan subkutis klavikula. Tempat dan panjang
insisi ditentukan oleh patologi dan implant yang akan digunakan.
Gambar 2. (A) Memperdalam insisi di garis insisi kulit untuk mengekspos otot platysma.
Perhatikan adanya beberapa saraf kutaneus. (B) Memperdalam insisi melalui otot platysma di
garis insisi kulit untuk mengekspos permukaan subkutan dari klavikula.

Internervus Plane
Karena approachnya secara langsung ke permukaan subkutis klavikula, sehingga tidak ada
bidang internervus.

Diseksi Bedah Superfisial

Perdalam insisi kulit menembus platysma untuk mencapai permukaan subkutis dari klavikula.
Hati-hati dengan diatermi (suhu panas) pada beberapa pembuluh darah yang ada pada otot
ini.

Diseksi Bedah Dalam

Secara gentle potong jaringan lunak permukaan subkutis dari klavikula dalam sebuah bidang
epi-periosteal. Hati-hati untuk mempertahankan sebanyak mungkin jaringan lunak yang
menempel, terutama pada kasus fiksasi fraktur.

Dangers
Saraf
Pleksus brakhialis dan arteri subklavia berada di sepanjang inferior klavikula, terutama pada
sepertiga tengah (gambar 3). Untuk memastikan bahwa pleksus tidak cidera, sisakan
permukaan subkutis dari klavikula. Bila diseksi hingga inferior tulang, ekspos hingga bidang
antar periosteum klavikula dengan otot subklavius. Hati-hati ketika mengebor untuk fiksasi
fraktur dimana penetrasi tulang seharusnya meminimalkan permukaan inferiornya karena
jaraknya yang dekat dengan saraf dan pembuluh darah.

Pembuluh Darah
Arteri dan vena subakromial berada langsung di inferior klavikula. Hindari diseksi inferior
untuk klavikula bila memungkinkan. Diseksi ke permukaan subkutis dan permukaan
posterior lebih aman.

Memperluas Approach
Ekspose dapat diperbesar secara longitudinal dinsepanjang klavikula. Approach dapat
diperluas hingga distal menuju approach anterolateral humerus proksimal dan batang tengah
humerus menggunakan interval deltopektoral.

Gambar 3. Pleksus brakhialis, bagian kedua dari pembuluh darah subklavia, mendasari
sepertiga tengah klavikula.

2. ANTEROLATERAL APPROACH SHOULDER

Anterolateral approach pada bahu memberikan ekspos yang sangat baik untuk sendi
acromioclavicular, ligamentum korakoacromial dan tendon supraspinatus. Tujuan approach
ini adalah:
• Dekompresi anterior pada bahu
• Repair rotator cuff
• Repair atau stabilisasi caput longum biceps tendon
• Exisisi osteophytes dari sendi acromioclavicular

Posisi Pasien
Pasien dalam posisi supinasi di meja operasi, dengan bantalan di bawah tulang belakang dan
tepi medial skapula untuk mendorong sisi yang dioperasi ke arah depan. Tinggikan meja
operasi 45 °.

Landmarks and Incision

Landmarks

• Coracoid Process
Palpasi prosessus korakoideus dari anterior, ujung klavikula tepat di inferior dari titik
terdalam pada cekungan klavikula

• Acromion

Insisi
Buat sayatan melintang yang dimulai pada sudut anterolateral akromion dan berakhir di
sebelah lateral pada prosesus coracoid

Internervous Plane
Tidak terdapat internervous plane.

Diseksi Superfisial
Perdalam insisi melalui lemak subkutan ke fasia. Kontrol perdarahan dengan teliti untuk
visualisasi yang baik. Insisi fascia lalu raba sendi acromioclavicular. Jika akan melakukan
dekompresi subakromial, lepaskan M. deltoid yang menempel dari sendi acromioclavicular
dan diseksi tajam ke arah lateral untuk mengekspos 1 cm dari aspek anterior acromion.
Pendarahan akan muncul karena perdarahan dari cabang A.Coracoacromiale. Jangan
memisahkan terlalu banyak M. deltoid karena reattachment sulit.
Jika approach ini untuk memperbaiki rotator cuff, diseksi m.deltoideus pada garis seratnya
dimulai pada sendi acromioclavicular. Perlebar 5 cm ke bawah dari sendi acromioclavicular
(Gambar 1-30). Masukkan jahitan di puncak split untuk mencegah otot membelah secara
tidak sengaja ke bawah selama retraksi. Lanjutkan diseksi seperti untuk dekompresi
subakromion dengan melepaskan serat M. deltoid dari sendi acromioclavicular, dan, seperti
sebelumnya, lanjutkan pelepasan ini dengan diseksi tajam ke arah lateral untuk mengekspos 1
cm dari aspek anterior akromion. Tarik kembali tepi belahan dari otot deltoid untuk melihat
ligamen korakoacromial yang mendasari.

Langkah – langkah
1. Buat insisi melintang pada ujung anterolateral acromion, berakhir di
lateral processus coracoid

2. Insisi fascia pada garis insisi awal untuk mendapatkan visualisasi

M.Deltoid

3. Lepaskan M.Deltoid dari sendi acromioclavicular 1 cm dari aspek

anterior acromion
Diseksi Dalam
Lepaskan ligamen korakoacromial dari akromion dengan diseksi tajam. Lepaskan ujung
medial ligamen korakoacromial pada proksimal prosessus coracoid dan eksisi ligamen.
Tendon supraspinatus dengan bursa subacromial diatasnya sekarang terlihat. rotasikan kepala
humerus untuk mengekspose bagian rotator cuff yang berbeda. Rotasi eksternal penuh akan
mendapakan tendon caput longum M.Biceps pada alurnya.
Langkah-langkah
4. Belah M.Deltoid sepanjang 5 sm
 5. Belah lig coracoacromiale dengan blok tulang dari bawah permukaan
acromion untuk menyingkap bursa subacromial yang terdapat di bawah
nya dan tendon supraspinatus

Dangers
Saraf
Saraf aksila berjalan melintang melintasi permukaan dalam otot deltoid sekitar 7 cm di bawah
ujung akromion. Memisahkan deltoid di bawah level ini dapat merusak saraf. Memasukkan
jahitan penanda di apeks belahan deltoid akan mencegah kemungkinan ini.

Pembuluh darah

Cabang acromial dari arteri korakoakromial yang berjalan tepat di bawah otot deltoideus akan
dirobek selama pembedahan superficial. Apabila perdarahan tidak dapat dkontrol akan sangat
sulit untuk mengidentifikasi struktur yang lebih dalam, yang dapat menyebabkan kesulitan
selama pembedahan.

3. LATERAL APPROACH SHOULDER

Lateral approach memberikan akses yang terbatas untuk caput humeri dan collum
cirrurgicum humerus. lateral approach jarang digunakan, karena adanya N. Axillaris pada
bagian distal yang berjalan melintang dibawah lapisan otot deltoid. Lateral approach dapat
diperluas ke arah proximal untuk menyingkap musculus supraspinatus. Lateral approach
biasanya digunakan untuk operasi fractur collum chirrurgicum dan tuberositas humeri.
Operasi yang biasanya menggunakan lateral approach adalah

• Open reduction and internal fixation pada fraktur displaced greater tuberosity
humerus.
• Open reduction and internal fixation pada fraktur collum humeri.
• Pengambilan deposit kalsifikasi dari bursa sub acromial
• Repair tendon M. supraspinatus
• Repair rotator cuff

Posisi Pasien
Pasien ditempatkan pada posisi supinasi, dengan tangan penderita di tepi meja. Tinggikan
posisi meja untuk mengurangi aliran balik vena dan perdarahan operatif. Sebuah bantal harus
ditempatkan di bawah bahu pasien.

Landmarks and Insisi

• Landmarks

Acromion, merupakan penonjolan tulang yang berbentuk segiempat terdapat pada bagian
lateral yang sangat mudah dipalpasi pada sisi lateral bahu.

• Incision

Buatlah insisi sepanjang 5 cm dari ujung akromion ke arah bawah pada bagian lateral lengan.
Internervous Plane
Tidak terdapat internervous plane; lateral approach memisahkan deltoid muscle.

Superficial Surgical Dissection

Langkah –langkah
1. Pasien diposisikan supinasi pada meja operasi. Naikkan setinggi 45
derajat. Letakkan bantalan di bawah bahu untuk mengangkat bahu dari
meja operasi.

2. Buat insisi longitudinal sepanjang 5 cm dari ujung acromion ke arah

distal pada aspek lateral lengan.
3. Belah M.Deltoid sejajar dengan alur seratnya dan masukkan jahitan
penanda di apex inferior dari belahan untuk mencegah meluasnya
belahan ke arah distal yang menyebabkan cedera N.Aksillaris.

4. Ekspos bagian subdeltoid dari bursa subacromial dengan menarik

deltoid ke anterior dan posterior.
Pisahkan otot deltoid pada garis seratnya dari akromion ke arah bawah sejauh 5 cm. Buat
jahitan pada apeks inferior untuk mencegah memanjangnya secara tidak sengaja, sehingga
memungkinan terjadi kerusakan n. aksilaris.
Paparkan bagian subdeltoid dari bursa subakromial dengan menarik M deltoid ke arah
anterior dan posterior.

Deep Surgical Dissection

Aspek lateral proximal humerus dan rotator cuff yang melekat, terletak langsung di bawah
M.deltoid dan bursa subakromial. Pada fraktur collum humerus, ujung-ujung tulang biasanya
muncul pada titik ini tanpa diseksi lebih lanjut.
Robekan dari otot supraspinatus juga dapat dicapai melalui pendekatan ini. Kebanyakan
defek pada otot supraspinatus biasanya besar. Beberapa prosedur pembedahan mengharuskan
seluruh supraspinatus dimobilisasi sehingga otot dan tendon dapat diperbaiki
Di bagian atas luka, bursa subakromial yang terbuka harus diiris secara longitudinal untuk
memberikan akses ke bagian lateral caput humerus.
5. Insisi bursa untuk menampilkan insersi tendon supraspinatus ke
tuberculum major.
 6. Untuk mengekspos seluruh bagian M.Supraspinatus, potong acromion
dan belah M. trapezius untuk menyingkap M.Supraspinatus dibawahnya.

Dangers
Saraf
N. aksilaris meninggalkan dinding posterior dari aksila dengan menembus quadrangular
space. Kemudian berjalan mengitari humerus dengan arteri humerus sirkumfleks posterior. N.
Axilla memasuki M. deltoid dari arah posterior dari permukaan dalamnya, sekitar 7 cm di
distal akromion. Dari titik itu, Serabut saraf berjalan ke anterior. Oleh karena jalur saraf,
diseksi tidak dapat diperpanjang lebih jauh ke arah inferior.

4. ANTERIOR APPROACH SHAFT HUMERUS

Approach anterior mengekspos permukaan anterior shaft humerus. Pada semua
approach humerus, nervus radialis adalah struktur paling berisiko terkena selama operasi.
Approach anterior digunakan untuk:
1. Fiksasi internal fraktur humerus
2. Tatalaksana fraktur humerus yang tertunda atau nonunion
3. Osteotomi humerus
4. Biopsi dan reseksi tumor tulang
5. Tatalaksana osteomyelitis
Posisi Pasien
Pasien diposisikan supine di meja operasi, dengan lengan pada meja abduksi sekitar
60°. Miringkan pasien dari lengan yang terkena untuk mengurangi pendarahan. Kebanyakan
ahli bedah lebih suka duduk menghadap axila pasien, dengan asisten bedah di sisi
berlawanan dari lengan. Jangan gunakan torniket (Gbr. 2-1).

Gambar 2-1. Posisikan pasien supine pada meja operasi. Letakkan tangan pasien pada lengan
meja operasi dan abduksi 60o
Gambar 2-2 Untuk approach anterior, buat insisi longitudinal dari ujung prosesus coracoid
memanjang ke distal sejalan dengan alur deltopektoral dan berlanjut sepanjang aspek lateral
shaft humerus. Perluas sinsisi distal seperlunya, berhenti sekitar 5 cm di atas lipatan fleksi
siku. Palpasi prosesus coracoid di lateral ke arah medial (inset)

Landmark dan Insisi

Landmark
Lakukan palpasi prosesus coracoid (Gbr. 2-2, inset). Palpasi sepanjang dari bisep
brachii melintasi bahu dan turun ke lengan. Batas lateral harus dapat bergerak bebas di
permukaan anterior lengan.
Insisi
Mulailah insisi memanjang di atas ujung prosesus coracoid. Sepanjang distal dan
lateral di garis alur deltopektoral masuk ke otot deltoid pada sisi lateral humerus, sekitar
setengah dari shaft humerus. Dari sana, lanjutkan insisi distal sejauh yang diperlukan,
mengikuti batas lateral otot bisep. Insisi harus dihentikan sekitar 5 cm di atas lipatan fleksi
pada siku (lihat Gbr. 2-2).

Bidang Internervous
Pendekatan anterior memanfaatkan dua bidang internervous yang berbeda (Gbr. 2-
3A). Di proksimal, bidang terletak di antara otot deltoid (diinervasi nervus axila) dan otot
pektoralis mayor (diinervasi nervus pektoralis medial dan lateral). Di distal, bidang itu
terletak dantara serat medial otot brakialis (diinervasi oleh nervus muskulokutan) di medial
dan serabut lateral dari Otot brakhialis (yang dipasok oleh nervus radialis) di lateral (Gambar
2-3B).

Diseksi superfisial
Proksimal shaft humerus
Identifikasi alur deltopektoral menggunakan vena cephalic sebagai panduan (Gbr. 2-4,
inset), dan memisahkan dua otot, retraksi vena cephalic baik medial dengan pectoralis mayor
atau lateral dengan deltoid cukup mudah. Buat penyisipan ke interval otot distal deltoid ke
dalam tuberositas deltoid dan insersi pectoralis mayor ke dalam bibir lateral dari alur bicipital
(Gambar 2-4). Hati-hati saat meretraksi deltoid; Penggunaan retraktor yang berlebihan dapat
melumpuhkan setengah anterior dari otot akibat cedera kompresi pada nervus aksila.
Distal Shaft Humerus
Insisi fasia segaris dengan lengan sesuai dengan insisi kulit. Identifikasi interval otot
antara bisep brachii dan brachialis. Buat interval dengan meretraksi bisep secara medial. Di
bawahnya terletak aspek anterior brachialis, yang menyelubungi shaft humerus (Gambar 2-5;
lihat Gambar. 2-4). Pada insisi distal, nervus kutaneus lateral lengan bawah yang merupakan
cabang terminal dari saraf muskulokutaneus menembus fasia dalam pada batas lateral bisep.
Jika insisi di distal memanjang identifikasi dan pertahankan saraf ini.

Gambar 2-3 bidang Internervous. J: Secara proksimal, bidang terletak di antara deltoid (saraf
aksila) dan pectoralis mayor (saraf pektoral medial dan lateral). B: distal, bidang terletak di
antara serabut medial brachialis (nervus muskulokutaneus) medial dan serat lateral brakialis
(nervus radialis) secara lateral.
Gambar 2-4 Identifikasi jalur deltopektoral, menggunakan vena cephalic sebagai panduan
(sisipan). Buat interval otot menyisip ke deltoid ke dalam deltoid tuberositas dan insersi
pectoralis mayor ke lateral bicipital. Ke arah distal, masuk ke fasia sejalan dengan insisi kulit
untuk mengidentifikasi interval antara brachii bisep dan brachialis.

Diseksi dalam
Proksimal shaft humerus
Untuk mengekspos bagian atas shaft humerus, masuk ke periosteum longitudinal
lateral dengan menyisip tendon pectoralis mayor. Selanjutnya lakukan insisi proksimal, tetap
di lateral tendon di sepanjang head bisep, arteri sirkumflek anterior humerus menyebrang
pada bidang dari diseksi dari medial ke lateral dan harus diligasi (lihat Gambar 2-5). Untuk
mengekspos tulang sepenuhnya, mungkin perlu melepaskan sebagian atau seluruh otot utama
pektoralis dari tepi lateral alur bicipital dari humerus (Gambar 2-6). Ini dilakukan secara
subperiosteal. Hanya lepaskan sejumlah minimum jaringan lunak untuk memungkinkan
visualisasi akurat dan reduksi fraktur. Coba pertahankan sebagai banyak jaringan lunak. Jika
perlu membuka lebih lanjut di sekitar tulang, diseksi ini harus tetap berada dalam bidang
subperiosteal untuk menghindari kerusakan pada nervus radialis, yang terletak di alur spiral
dari humerus dan melintasi bagian belakang sepertiga tengah tulang dari medial ke arah
lateral (Gambar 2-7). Hindari menggunakan retraktor yang disisipkan di sekitar tulang karena
dapat menekan saraf di jalurnya. Pada fraktur proksimal humerus, terutama kominutif, kepala
dan leher anatomi humerus mungkin perlu di ekspos. Untuk mencapai hal ini, otot
subscapularis harus dibagi, dengan hati-hati untuk mengkoagulasi 3 pembuluh darah yang
membentang di bagian bawah dari otot itu (Gambar 2-8; lihat Gambar. 1-20).

Distal shaft Humerus

Fraktur spiral dari sepertiga distal humerus mungkin berhubungan dengan
kelumpuhan/palsi nervus radialis dan tonjolan fragmen fraktur distal yang menekan nervus.
Untuk alasan ini, dalam kasus seperti itu yang paling aman untuk identifikasi nervus radialis
tepat di atas sendi siku dengan membuka secara perlahan bidang intermuscular antara otot
brachialis dan brachioradialis sebelum membuat bidang intermuscuscular antara bracialis dan
biceps brachii. Bidang antara brachialis dan brachioradialis adalah oblique dengan
brachioradialis yang melapisi otot brachialis. Hati-hati mengikuti saraf secara proksimal
sampai menembus intermuscular lateral. Kemudian belah serat brachialis secara longitudinal
sepanjang garis tengah, jarak aman dari saraf untuk mengekspos periosteum ke permukaan
anterior shaft humerus. Cobalah untuk menjaga sebanyak mungkin jaringan lunak. Untuk
membuat lebih mudah, lenturkan siku untuk menghilangkan ketegangan brachialis. Tulang
sekarang akan terekspos(lihat Gambar 2-6).

Gambar 2-5 retraksi biceps medial, hati-hati saat mengidentifikasi nervus muskulokutaneus.
Secara proksimal, identifikasi arteri anterior sirkumfleksa humerus saat melintasi bidang
diseksi dari arah medial ke lateral.
Gambar 2-6 Secara proksimal, sisihkan pectoralis mayor dari lateral alur bicipital dan kemudian
lanjutkan diseksi subperiosteal untuk mengekspos bagian atas porsi humerus. Secara terpisah,
membagi serat brachialis untuk mengekspos periosteum dari humerus anterior. Sisipi periosteum, dan
strip brachialis dari tulang. Fleksi dari siku akan mengurangi ketegangan dari brachialis, membuat
ekspos lebih mudah.

Gambar 2-7 Nervus radialis rentan pada dua titik di sepanjang humerus: satu, di alur spiral, dan dua,
karena menembus intermuscular septum lateral yang berjalan di antara brachioradialis dan brachialis.
Gambar 2-8 ekstensi proksimal dari eksposur. Menggunakan interval deltopektoral, potong ujung
coracoid dan subscapularis untuk memberikan approach anterior bahu.

Bahaya
Nervus
Nervus radialis rentan pada dua poin berikut:
1. Dalam alur spiral di belakang sepertiga media humerus. Jangan mengarah ke
permukaan posterior tulang (lihat Gambar 2-7 dan 2-43). Ingat bahwa nervus radialis
dapat rusak oleh drill, atau tekanan atau sekrup yang dimasukkan anteroposterior
ketika platting anterior dipasang di sepertiga tengah tulang. Berhati-hatilah untuk
tidak melakukan penetrasi berlebihan di korteks posterior ketika memasang plat
anterior. Jangan gunakan retraktor tipe tuas yang ditempatkan di sekitar tulang.
2. Dalam kompartemen anterior sepertiga distal lengan. Pada saat ini, nervus telah
menembus septum intermuscular lateral dan terletak di antara otot brachioradialis dan
brachialis. Perhatikan bahwa bidang ini miring dan bukan vertikal (lihat Gambar 2-
43). Untuk menghindari kerusakan saraf, identifikasi sebelum membelah brachialis di
sepanjang garis tengahnya; bagian lateral dari otot kemudian berfungsi sebagai
bantalan antara retraktor yang sedang digunakan dalam ekspos saraf itu sendiri (lihat
Gambar 2-7 dan 2-43).
Saraf aksila, yang berjalan di bagian bawah otot deltoideus,mungkin rusak karena cedera
kompresi yang disebabkan oleh terlalu banyak retraksi otot yang terlalu kuat. Kehati-hatian
harus diterapkan ketika retractor diposisikan pada deltoid untuk menghindari cedera saraf
(lihat Gbr. 2-4). Bagian lateral saraf kutaneous bawah hanya menembus fasia yang dalam di
atas tingkat lipatan siku. Mungkin berisiko jika diseksi antara biceps dan brachialis dilakukan
ke bagian distal dari approach.
Pembuluh darah
Pembuluh darah anterior sirkumfleksa melintasi medan operasi dalam interval antara
otot pectoralis mayor dan deltoid di bagian sepertiga atas dari lengan. Karena memotong
bidang ini tidak dapat dihindari, mereka harus di ligasi atau diathermy.
Cara Memperbesar Approach
Menentukan ukuran lokal
Fleksi siku akan merelaksasikan brakialis dan biseps brachii, memfasilitasi retraksi
otot-otot ini.
Tindakan Ekstensi
Ekstensi proksimal. Karena approach anterior menggunakan deltopektoral interval,
ujung atasnya dapat dimodifikasi dengan mudah menjadi pendekatan anterior bahu (lihat Gbr.
2-8). Ekstensi distal. Pendekatan anterior tidak dapat diperpanjang ke distal.
5. LATERAL APPROACH DISTAL HUMERUS

Lateral approach mengekspos epikondilus lateral dan origo dari otot ekstensor.
Penggunaannya termasuk untuk :
1. Reduksi terbuka dan fiksasi internal fraktur kondilus lateral
2. Tatalaksana bedah epicondylitis lateral
3. Memperbaiki struktur pendukung lateral dari siku

Posisi Pasien
Tempatkan pasien terlentang di atas meja operasi, dengan lengan terletak sejajar dada.
Angkat lengan selama 3 menit atau dengan menerapkan perban karet lembut atau tipis atau
exsanguinator. Kemudian, kembangkan tourniquet (Gbr. 2-29).

Penanda dan Insisi

Penanda
Palpasi epikondilus lateral pada sisi lateral distal humerus. Supracondylar lateral
humerus lebih panjang daripada supracondylar medial. Epicondyle lateral hampir meluas ke
tuberositas deltoid (Gambar 2-30).
Insisi
Buat insisi melengkung atau lurus 4-6 cm pada aspek lateral siku di atas tonjolan
supracondylar lateral (lihat Gambar. 2-30).
Bidang Internervous
Tidak ada bidang yang benar-benar internervous, karena keduanya triceps dan otot
brachioradialis dipasok oleh saraf radial. Karena sarafnya menyuplai otot-otot ini baik
proksimal ke area pendekatan bedah, bidang di antara mereka dapat dieksploitasi secara distal
tanpa takut merusak suplai saraf ke otot (Gambar 2-31A).
Gambar 2-29 Posisi pasien di meja operasi. Tempatkan pasien terlentang di meja operasi
dengan lengan terletak di dada.

Gambar 2-30 Buat insisi lurus atau melengkung di atas supracondylar lateral siku.
Gambar 2-31 A, B: Bidang intermuscular antara otot triceps dan brachioradialis. Keduanya dipasok
oleh nervus radialis proksimal ke insisi.

Bedah diseksi superfisial

Insisi fasia yang dalam sesuai dengan sayatan kulit (Gambar 2-31B). tentukan bidang
antara brachioradialis, yang berasal dari lateral supracondylar, dan trisep, dan potong di
antara otot ini ke bawah ke tulang, mencerminkan brachioradialis anterior dan trisep posterior
(Gambar 2-32; lihat Gambar 2-50).
Diseksi dalam
Identifikasi asal ekstensor seperti yang muncul dari lateral epicondyl humerus (lihat
Gambar 2-32). Jika memerlukan ekspos lebih luas, refleksikan trisep di belakang humerus.
Lepas origo ekstensor jika memerlukan ekspos yang lebih baik untuk epicondyle lateral (Gbr.
2-32).
Bahaya
Nervus
Nervus radial menembus septum intermuscular lateral di sepertiga distal lengan.
Aman selama insisi tidak diperpanjang ke proksimal (lihat Gambar 2-52)

Gambar 2-32 sisipi fasia dalam sesuai dengan insisi kulit. Tentukan bidang antara brachioradialis dan
otot trisep dan buat insisi antara mereka lalu turun ke supracondylar lateral. Sisihkan brachioradialis
ke anterior dan triceps ke posterior.

Cara Memperbesar Approach

Ekstensi proksimal. Ekstensi proksimal tidak dimungkinkan, karena nervus radialis
melintasi garis diseksi yang diusulkan.
Ekstensi distal. Pendekatan lateral dapat diperluas ke head radius hanya dengan
menggunakan bidang intermuscular antara otot anconeus (yang diinervasi oleh n.radialis) dan
otot ekstensor carpi ulnaris (yang diinervasi oleh saraf interoseus posterior; lihat Gambar. 2-
33). Approach ini tidak dapat diperbesar ke distal lagi karena adnya nervus interoseus
posterior yang berliku di sekitar radial neck.
Gambar 2-33 Insisi dapat diperpanjang untuk mengekspos radial head dengan menggunakan bidang
internervous antara anconeus (radial nerve) dan ekstensor carpi ulnaris (n. interoseus posterior). origo
otot ekstensor dipisahkan dan direfleksikan ke anterior. Trisep juga dapat direfleksikan lebih
posterior. Ekstensi proksimal tidak mungkin karena merupakan jalannya nervus radialis
6. POSTERIOR APPROACH HUMERUS
Approach posterior midline humerus, meyediakan akses yg sangat baik pada ¾ bagian bawah
dari humerus. Posterior approach memiliki kerumitan yakni adanya kerentanan dari nervus
radialis, yang berjalan spiral di belakang tulang. Kegunaan dari posterior approach ini antara
lain:
1. ORIF pada fraktur humerus
2. Treatment osteomyelitis
3. Biopsi dan eksisi tumor
4. Treatment non union fraktur
5. Eksplorasi nervus radialis pada radial groove
6. Insersi nail humeral retrograde

Posisi pasien
Dua posisi yg memungkinkan selama operasi: posisi lateral dan posisi pronasi dg abduksi
lengan 90 derajat. Bantalan pasir ditempatkan dibawah shoulder pada lengan yg akan
dioperasi dan siku difiksasi dan lengan bawah dibiarkan menggantung.
Landmarks
Acromion adalah penonjolan tulang yg membentuk puncak dari shoulder
Fossa olecranon dipalpasi bagian bawah distal dari lengan atas. Palpasi yg akurat cukup sulit
karena fossa olecranon diisi oleh lemak dan ditutup oleh otot tricep dan aponeurosis. Fossa
akan diisi oleh olecranon saat elbow di ekstensikan.
Insisi
Buat insisi longitudinal pada midline posterior lengan atas, 8 cm dari acromion ke arah fossa
olecranon.

Diseksi superficial
Insisi fasia dalam segaris dg insisi kulit
Kunci dari diseksi superfisial adalah memahami anatomi otot trisep. Otot ini memiliki 2
lapisan. Lapisan luar memiliki 2 kepala. Bagian lateral muncul dari tepi lateral spiral groove.
Dan caput panjangnya muncul dari tuberkulum infraglenoid skapula. Lapisan dalam terdiri
dari kaput ketiga, yaitu kaput medial. Yg muncul dari bagian posterior humerus dibawah
spiral groove. Spiral groove terisi nervus radialis.
Untuk mengidentifikasi gap antara kaput medial dan kaput longum, mulailah dari proximal
diatas titik dimana kedua kaput membentuk tendon. Dari proximal, bukalah celah ini dengan
diseksi tumpul. Dari bagian distal, otot ini perlu dipisahkan dengan diseksi tajam segaris
dengan insisi kulit.
Diseksi dalam
Kaput medial dari otot tricep berada diantara 2 kaput lainnya. Nervus radialis berjalan di
proximalnya pada spiral groove. Insisi kaput medial pada midline. Dilanjutkan insisi kedalam
sampai periosteum humerus. Kemudian pisahkan otot yg menempel tulang. Usahakan untuk
merusak sedikit mungkin jaringan lunak agar dapat menyediakan pembuluh darah untuk
daerah yg terluka.

Bahaya
Nervus
Nervus radialis yg rentan terdapat pada spiral groove. Saat sudah teridentifikasi maka nervus
ini aman. Untuk menghindari masalah, hindari melanjutkan diseksi ke bawah tulang pada 2/3
proximal humerus. Sampai nervus ini teridentifikasi.
Pembuluh darah
Arteri profunda brachii berjalan bersama nervus radialis pada spiral groove.
Memperlebar approach
Ekstensi ke proximal
Tulang tidak dapat diekspos secara efektif diatas spiral groove menggunakan posterior
approach. Pada titik ini muskulus deltoid juga menyilangi daerah operasi.
Ekstensi ke distal
Insisi kulit dapat diperlebar ke distal melewati olecranon, memperdalam approach akan
menyediakan akses ke elbow joint melalui osteotomi olecranon.

7. POSTERIOR APPROACH ELBOW

Posterior approach menyediakan pandangan yg terbaik untuk elbow joint. Meskipun pada
dasarnya aman, tetapi memiliki satu kelemahan yakni mebutuhkan osteotomy pada olecranon
untuk mencapai permukaan artikulernya, shingga membuat fraktur lain yg harus di internal
fiksasi. Kegunaan posterior approach ini antara lain:
1. ORIF distal humerus
2. Menghilangan loose bodies pada elbow joint
3. Treatment nonunion pada distal humerus

Posisi pasien
Tempatkan pasien pada posisi pronasi, pastikan padding yg adequat pada dada dan pelvis.
Abduksikan lengan sekitar 90 derajat. Dan tempatkan bantalan dibawah tourniket. Untuk
mengangkat lengan atas pada meja operasi. Biarkan elbow fleksi dan lengan atas
menggantung pada sisi meja operasi.
Landmark
Palpasi processus olecranon pada proximal ulna. Bentuknya kerucut dan apexnya tajam.
Insisi
Buat insisi longitudinal pada aspek posterior elbow. Mulai 5 cm diatas olecranon pada
midline aspek posterior lengan atas. Diatas ujung dari olecranon, belokkan insisi ke lateral
sehingga akan berjalan ke bawah di sisi lateral prosesus. Untuk melengkapi insisi, belokkan
ke medial kembali, sehingga akan berada di tengah permukaan subkutaneus ulna. Lanjutkan
insisi mengelilingi ujung olecranon

Diseksi superfisial
Insisi fasia dalam pada midline. Palpasi nervus ulnaris yg berjalan pada celah tulang di
belakang epikondilus medialis dan insisi fasia yg menutupi nervus. Diseksi penuh mengitari
nervus ulnaris sehingga dapat diidentifikasi kapanpun.
Saat screw akan dipakai untuk memfiksasi osteotomy olecranon, lubangi olecranon sebelum
osteotomy dilakukan. Nilai tulang secara longitudinal dengan osteotome sehingga bagian –
bagiannya akan disatukan secara tepat saat osteotomy diperbaiki.
Buat osteotommy berbentuk V pada olecranon sekitar 2 cm dari ujungnya menggunakan
gergaji oscilator. Apex huruf V diarahkan ke distal. Pisahkan tulang sampai hampir
seluruhnya terpotong. Putuskan korteks yg masih menyatu dengan menggunakan osteotome.

Diseksi dalam
Bebaskan perlengketan jaringan lunak yg menempel pada sisi medial dan lateral olecranon,
yg akan diosteotommy dan tarik ke proximal, angkat trisep dari belakang humerus.
Membebaskan perlengketan jaringan lunak secara berlebihan akan membuat fragmen tulang
kekurangan suplai darah. Dan menunda penyembuhan. Hati hati saat memperluas diseksi ke
proximal diatas ¼ distal humerus karena nervus radialis akan terganggu. Fleksikan elbow
untuk merelaksasi struktur anterior. Nervus ulnaris harus bebas dari medan operasi sepanjang
dilakukan diseksi.
Bahaya
Nervus
Nervus ulnaris akan tetap aman selama diidentifikasi sejak awal dan dilindungi serta
dihindari tarikan yg kuat pada bagian nervus tersebut.
Nervus medianus berjalan anterior dari humerus. Mungkinakan dalam kondisi bahaya jika
struktur anterior tidak dipisahkan dari humerus.
Nervus radialis akan dalam kondisi bahaya jika diseksi jauh ke arah proximal dari 1/3 distal
humerus.
Pembuluh darah
Arteri brachialis berjalan bersama nervus medianus di depan elbow.

Memperlebar approach
Pelebaran ke proximal
Posterior approach tidak dapat diperlebar lagi ke proximal, karena bahaya dari nervus
radialis.
Pelebaran ke distal
Insisi dapat dilanjutkan sepanjang batas subkutaneus ulna, mengekspose keseluruhan panjang
dari tulang
8. MEDIAL APPROACH ELBOW
Pendekatan medial memberikan paparan yang baik dari kompartemen medial sendi.
Ini juga dapat diperbesar untuk mengekspos permukaan anterior ¼ distal humerus. Nervus
ulnaris (yang membentang di bidang operasi), Nervus medianus, dan Arteri Brakhialis
mungkin berisiko dalam paparan ini. Penggunaan pendekatan medial termasuk yang berikut:

• Evakuasi loose body (sekarang lebih sering per arthroscopy)

• ORIF fraktur dari prosesus koronoid ulna (jarang
diindikasikan)
• ORIF fraktur condyle medial humerus dan Epikondilus
Approach medial memberikan akses yang buruk ke sisi lateral sendi dan tidak boleh
digunakan untuk eksplorasi rutin siku.

Posisi Pasien
Tempatkan pasien terlentang di meja operasi, dengan lengan yang didukung pada
papan lengan atau meja. Abduksi lengan dan eksternal rotasi sehingga epicondyle medial
humerus menghadap ke anterior. Flexikan siku 90 ° (Gbr. 3-6). Atau, flexikan bahu dan siku
sedemikian rupa sehingga lengan bawah terletak di atas bagian depan wajah. Hal ini
memungkinkan pemaparan lebih mudah dari sisi medial siku, tetapi membutuhkan asisten
untuk memegang lengan bawah untuk memberikan eksposur yang memadai. Hentikan aliran
darah anggota gerak dengan mengangkatnya selama 5 menit atau dengan menggunakan karet
lembut (atau exsanguinator). Kemudian, berikan tourniquet.
Landmarks and Incision

Landmarks

Raba epikondilus medial humerus, teraba tulang subkutan besar yang menonjol di sisi medial
ujung distal humerus.

Incision

Buat sayatan melengkung sepanjang 8 sampai 10 cm pada aspek medial siku, yang
memusatkan sayatan pada epikondilus medial (Gambar 3-7)

Internervous Plane

Proksimal, internervous terletak di antara otot brakialis (yang diinervasi oleh

n.muskulokutan) dan otot tricep (yang diinervasi oleh n.radialis) (Gambar 3-8).

Secara distal, pesawat terletak di antara otot brakialis (yang diinervasi n.muskulokutan) dan
otot pronator teres (yang diinervasi oleh n.medianus; lihat Gambar 3-8).
Diseksi Bedah superfisial

Raba n.ulnaris saat berjalan di belakang medial condyle humerus. Buka fasia di atas saraf,
mulai proksimal ke medial epicondyle; kemudian, isolasi saraf sepanjang sayatan (Gambar 3-
9).
Tarik flap kulit ke anterior, bersama dengan fasia di atas pronator teres. Otot-otot fleksor
superfisial dari lengan bawah sekarang terlihat ketika mereka melintas langsung dari origo
mereka di medial epicondyle humerus (Gambar 3-10).

Tentukan jarak antara pronator teres dan otot brachialis, berhati-hatilah agar tidak merusak
saraf median, yang memasuki teras pronator dekat garis tengah. Dengan perlahan tarik
kembali pronator teres ke medial, angkat dari brakialis (Gambar 3-11). Pastikan n.ulnar
ditarik ke inferior; kemudian lakukan osteotomi dari epikondilus medial. Tempatkan
pengangkat periosteal di bawah ligamen kolateral medial untuk memastikan bahwa ketika
epikondilus medialis mengalami osteotomi ligamen tetap melekat pada epikondilus medial.
Tarik epicondyle dengan fleksornya secara distal, hindari traksi yang dapat merusak
n.medianus atau n. interoseus anterior. Lebih lanjut, lanjutkan diseksi antara brakialis,
menariknya ke anterior, dan triseps, menariknya ke belakang (Gambar 3-12). Ligamen
kolateral medial harus dipertahankan selama osteotomy epikondilus medial. memotong
ligamen ini akan mengakibatkan ketidakstabilan valgus siku.
Diseksi Dalam

Sisi medial dari joint sekarang sudah bisa dilihat. Insisi kapsul dan ligament collateral medial
untuk mengekspos sendi.

Syaraf


Nervus ulnaris harus didiseksi dan diisolosi sebelem medial epycondyle dilakukan
osteotomy.

(see Fig. 3-11).

Nervus Medianus bisa mengalami lesi akibat traksi, dengan kerusakan khusus pada
cabangnya ke Musculus Pronator Teres, jika medial epicondyle dan otot fleksor
superfisialnya ditarik terlalu kuat ke arah distal. Cabang utamanya, n.interoseus anterior, juga
dapat mengalami lesi traksi (lihat Gambar 3-12).

Memperluas Approach

Tindakan lokal

Jika dibutuhkan view yang lebih baik, lengan bawah dapat diabduksikan untuk membuka sisi
medialnya. Untuk mendislokasi sikunya, kapsul sendi dan periosteum harus dilepas dari
distal humerus. Dengan cara ini, mobilitas proksimal ulna akan meningkat secara signifikan.
Peningkatan mobilitas ini akan memungkinkan dislokasi sendi secara lateral, sehingga
membuka semua permukaan sendi untuk diperiksa.

Ekstensi proksimal. Memperbesar paparan proksimal dengan mengembangkan bidang antara

otot trisep dan brakhialis. Diseksi subperiosteal dan elevasi dari brachialis mengekspos
permukaan anterior dari ¼ distal humerus (lihat Gambar 3-13 dan 3-39).

Ekstensi distal. Epikondilus medial humerus, dengan otot fleksor yang menempel, dapat
ditarik hanya sejauh cabang dari saraf median memungkinkan. Dengan demikian, meskipun
ekspos ini memberikan pandangan yang cukup untuk insersi brakialis ke coronoid, tapi tidak
bisa memberi ekspos yang lebih distal.

9. ANTERIOR APPROACH ELBOW

Approach anterior mungkin merupakan approach bedah yang paling jarang digunakan untuk
siku dan menyediakan akses ke struktur neurovaskular yang ditemukan di fossa kubiti.
Penggunaannya termasuk yang berikut:

• Perbaikan laserasi ke saraf medianus

• Perbaikan laserasi ke arteri brakialis
• Perbaikan laserasi ke saraf radialis
• Reinsersi tendon biseps
• Perbaikan laserasi ke tendon biseps
• Pelepasan kontraksi kapsula anterior pasca trauma
• Eksisi tumor

Posisi Pasien

Tempatkan pasien terlentang di meja operasi dengan lengan dalam posisi

anatomieksanguinasi dengan mengangkatnya selama 3 sampai 5 menit atau dengan perban
karet lunak atau exsanguinator. Kemudian, aplikasikan tourniquet (lihat Gambar 3-14).

Landmark dan Insisi

Landmark

Brachioradialis adalah otot yang berada di sisi anterolateral lengan bawah. ”mobile ward” ini
terdiri dari 3 otot dimana brachioradialis merupakan batas dari wad.

Tendon bisep adalah struktur seperti band yang kencang, mudah teraba, di anterior fossa
kubiti.

Insisi

Buat sayatan melengkung dianterior elbow, mulai 5 cm di atas lipatan fleksi elbow lalu ke
batas lateral m.bisep, ikuti batas lateral bisep ke distal, tapi buat lengkungan ke lateral di level
sendi elbow untuk mencegah memotong lipatan fleksi. Lalu lanjut ke bawah, melengkung ke
medial dan mengikuti batas medial m.brachioradialis. M (Gambar 3-22 dan 3-23).
Bidang Internervous

Di distal, bidang internervous terletak di antara otot brachioradialis (yang diinervasi oleh
saraf radial) dan otot pronator teres (yang diinervasi oleh saraf median) (Gambar 3-24).

Di proksimal, bidang terletak di antara otot brachioradialis (yang diinervasi oleh saraf radial)
dan otot brakialis (yang diinervasi oleh saraf muskulokutan).

Diseksi Superfisial

Memobilisasi flap kulit secara luas. Iris fasia yang dalam sesuai dengan sayatan kulit dan
ligasi banyak vena yang melewati siku di area ini.

Saraf kutaneus lateral lengan bawah (cabang sensoris saraf muskulokutan) harus
dipertahankan. Untuk menemukannya, cari interval antara tendon bisep dan otot brakialis.
Saraf muncul di sana untuk menurunkan sisi lateral lengan bawah subkutan (Gambar 3-25).

Selanjutnya, identifikasikan aponeurosis bicipital (lacertus fibrosus), yang merupakan pita

jaringan fibrosa yang berasal dari tendon bisep dan berayun secara medial di lengan bawah,
berjalan superfisial ke bagian proksimal otot-otot fleksor superfisial (lihat Gambar 3-25).
Potong aponeurosis mendekati asalnya pada tendon biseps dan refleksikan secara lateral.
Hati-hati jangan sampai melukai arteri brakialis, yang segera berjalan di bawah aponeurosis
(Gambar 3-26).
Bahaya

Karena pendekatan ini memaparkan struktur-struktur neurovaskular dari fosa begitu cepat,
mereka mungkin rusak jika kehati-hatian tidak dilakukan.

Tiga poin sangat penting, sebagai berikut:

• Nervus Cutaneous lateralis lengan bawah (cabang sensoris saraf muskulokutan)

rentan terhadap cedera di lengan ¼ distal selama insisi fasia profunda. Ambil dalam
interval antara bisep dan otot brachialis di lengan, lacak ke bawah, dan pertahankan
(lihat Gambar 3-25).
• Arteri Radialis terletak langsung jauh ke aponeurosis bicipital; aponeurosis harus
diinsisi dengan hati-hati untuk menghindari kerusakan pada arteri (lihat Gambar 3-
26).
• Nervous interosseus posterior rentan terhadap cedera karena angin melingkari leher
jari-jari di dalam substansi otot supinator. Untuk mencegah kerusakan pada saraf,
pastikan bahwa supinator terlepas dari penyisipannya pada jari-jari dengan lengan
bawah dalam supinasi (lihat Gambar 3-20).
Cara memperluas Approach

Tindakan Ekstensil

Pendekatan ini dapat diperpanjang untuk paparan struktur neurovaskular yang lebih luas
(lihat Gambar 4-16, 4-17, 4-18, 4-19, 4-20, 4-21 dan 4-22).

Saraf Medianus

Ekstensi proksimal. Perluas sayatan secara superior di sepanjang batas medial biseps, dan
insisi fasia yang dalam sesuai dengan insisi. Arteri brakialis terletak tepat di bawah fasia,
antara otot bisep dan otot brakialis yang mendasarinya. Saraf medianus berjalan dengan
arteri.

Ekstensi distal.

Lacak saraf median saat ia menghilang ke otot pronator teres. Retraksi otot yang sederhana
dapat memberikan eksposur yang memadai. Berhati-hatilah agar tidak memotong cabang
saraf median yang masuk ke kelompok otot fleksor-pronator yang lewat dari sisi medial saraf
median pada tingkat sendi siku. Insisi ini terletak di antara kepala humerus dan ulnaris dari
pronator teres dan memungkinkan pesawat antara dua kepala untuk dikembangkan untuk
paparan distal saraf (Gambar 3-27).

Brachial Artery.

Arteri brakialis berjalan dengan saraf medianus dan diekspos dengan cara yang sama.

Arteri radial.

Untuk mengekspos arteri radial, lacak secara distal saat melintasi permukaan pronator teres,
berlari menuju sisi lateral lengan bawah. Mengembangkan bidang proksimal antara pronator
teres dan otot brachioradialis, dan distal antara otot fleksor karpi radialis dan brachioradialis
memungkinkan arteri untuk diikuti ke pergelangan tangan.
10. ANTEROLATERAL APPROACH ELBOW

Anterolateral Approach mengekspos setengah lateral sendi siku, terutama kapitulum

dan sepertiga proksimal sisi anterior radius.
Penggunaannya sebagai berikut:
1. Open reduksi dan internal fiksasi pada fraktur kapitulum
2. Eksisi tumor radius proksimal
3. Pengobatan nekrosis aseptik kapitulum
4. Drainase infeksi dari sendi siku
5. Pengobatan lesi kompresi neural dari bagian proksimal nervus interoseus posterior
dan bagian proksimal nervus radial superfisial - akses ke arcade Frohse, serta
pengobatan fraktur caput radial dengan paralisis pada pada nervus radialis
superfisialis
6. Pengobatan avulsi biseps dari tuberositas radial
7. Total elbow replacement

Approach ini adalah pelebaran ke distal dari anterolateral approach pada humerus
dan ekstensi proksimal dari anterior approach ke radius. Secara teoritis, approach ini dapat
menghubungkan keduanya secara bersamaan untuk mengekspos seluruh ekstremitas atas dari
bahu ke pergelangan tangan.

Posisi Pasien
Tempatkan pasien terlentang di meja operasi, dengan lengan di atas papan lengan.
Lakukan eksanguinasi ekstremitas baik dengan mengangkatnya selama 3 sampai 5 menit atau
dengan menggunakan perban karet lunak atau exsanguinator. Kemudian, pasang tourniquet
(Gbr. 3-14)
Landmark dan Insisi

Landmark
M. Brachioradialis teraba berupa gumpalan otot tebal pada anterolateral lengan
bawah. Ini adalah "gumpalan mobile" yang terdiri dari tiga otot; brachioradialis membentuk
gumpalan di medial.
Tendon bisep adalah tendon yang teraba pada bagian siku anterior.

Insisi
Buat sayatan melengkung sepanjang aspek anterior sendi siku. Mulai 5 cm di atas
lipatan fleksi siku, melewati batas lateral otot bisep. Ikuti batas lateral biseps distal, tetapi
kurva sayatan lateral pada tingkat sendi siku untuk menghindari persimpangan lipatan fleksi
pada 90 °. Kemudian, lanjutkan sayatan inferior, melengkung ke medial dan mengikuti batas
medial otot brachioradialis. Batas bawah dari ekstensi tergantung pada jumlah jari-jari yang
harus diekspos (Gambar 3-15).

Bidang Internervous
Bidang proksimal terletak di antara otot brakialis (yang disuplai oleh saraf
muskulokutan) dan otot brachioradialis (yang disuplai oleh saraf radial).
pada bagian distal, plane terletak di antara otot brachioradialis (yang disuplai oleh saraf
radial) dan otot pronator teres (yang disuplai oleh saraf median) (Gambar 3-16).
Diseksi Superfisial
Identifikasi saraf kutaneus lateral lengan bawah (cabang sensorik saraf
muskulokutan) superfisial ke fasia dalam bagian distal 2 di lengan lateral tendon bisep pada
interval antara otot brakialis dan otot brakialis. Tarik kembali dengan flap kulit medial (Gbr.
3-17). Ini lebih dangkal daripada saraf radial superfisial, terletak di luar kompartemen fasia
brachioradialis; saraf radial superfisial masih berada di dalam kompartemen pada tingkat ini.
 Insisi fasia dalam sepanjang batas medial dari brachioradialis (lihat Gambar 3-17).
Identifikasi saraf radial proksimal pada tingkat sendi siku antara m. brakialis dan m.
brakioradialis. Saraf radialis terletak jauh di antara dua otot dan tidak dapat dilihat
sepenuhnya sampai terpisah. Bidang intermuscular oblique, dengan brachioradialis yang
melapisi otot brakialis. Luaskan bidang antara dua otot menggunakan jari Anda, tarik
brachioradialis ke arah lateral dan brachialis dan otot bisep brachii di atasnya (Gambar 3-18)

Ikuti saraf radialis distal sepanjang interval intermuscular hingga terbagi menjadi
tiga cabang terminal: saraf interoseus posterior memasuki otot supinator, cabang sensori
melewati bawah lengan belakang brakiioradialis, dan cabang motor ke ekstensor carpi
radialis brevis memasuki otot. Di bawah pembagian saraf, luaskan bidang antara
brachioradialis pada sisi lateral dan pronator teres di sisi medial. Ligasi cabang berulang dari
arteri radial dan cabang-cabang otot yang memasuki brachialis tepat di bawah siku sehingga
otot dapat ditarik kembali secara adekuat. Ligasi juga memungkinkan arteri radial, yang
berjalan di bawah ketiga proksimal lengan bawah pada pronator teres, untuk ditarik kembali
ke medial (Gambar 3-19)

Diseksi Dalam
Untuk mengekspos kapitulum dan kompartemen lateral siku, buat sayatan
longitudinal di kapsul anterior sendi antara saraf radial lateral dan brachialis medial (Gambar
3-20).
Untuk mengekspos radius proksimal, lengan bawah disupinasi maksimal;
perhatikan bahwa otot supinator bergerak ke anterior. Insisi supinator bawah ke tulang, tetap
menyamping ke insersi tendon biseps. Selesaikan paparan radius proksimal dengan diseksi
subperiosteal sirkumferensial (lihat Gambar. 3-20, inset, dan Anterior Approach to the Radius
pada Bab 4)
Bahaya
Saraf
Saraf radial harus diidentifikasi di dalam interval antara brachioradialis dan otot
brachialis sebelum interval ini dibuka sepenuhnya. Perhatikan bahwa saraf terletak
anteromedial ke brachioradialis, di dalam kompartemen fasia dari otot itu. Jika dicari pada
tingkat humerus distal atau siku, interval intermuscular adalah tempat terbaik untuk
menemukannya.
Saraf interosseous posterior rentan terhadap cedera karena terletak di sekitar collum
radius di dalam substansi otot supinator. Untuk mencegah kerusakan pada saraf, pastikan
bahwa supinator terlepas dari insersionya pada radius dengan lengan bawah di supinasi.
Jangan memotong otot tubuh untuk mengekspos tulang (lihat Anterior Approach to the
Radius di Bab 4; Gambar. 3-21; lihat Gambar 3-33).
Saraf kutaneus lateral lengan bawah harus diidentifikasi dan diamankan dalam interval antara
brakialis dan otot bicepsbraki; menarik kembali dengan flap kulit medial (lihat Gambar 3-17).

Pembuluh Darah
Percabangan dari arteri radial harus diligasi agar m.brakioradialis dapat dimobilisasi
sepenuhnya. Ligasi juga mengurangi perdarahan pasca operasi dan menghindari resiko
kontraktur iskemik pasca operasi sebagai akibat dari tekanan yang disebabkan oleh
perdarahan pasca operasi (lihat Gambar 3-19).

Cara Memperbesar Approach

Tindakan Ekstensil
Ekstensi proksimal.
Anterolateral Approach dapat diperpanjang dengan mudah ke dalam anterolateral
approach ke humerus distal dengan memperbesar bidang antara brachialis dan otot triseps.
Ingat bahwa saraf radial melintasi batas lateral humerus sekitar satu handbreadth di atas
epikondilus lateral. (Untuk detailnya, lihat Anterolateral Approach ke Humerus Distal.)
Ekstensi distal.
Anterolateral Approach dapat diperpanjang dengan mudah untuk mengekspos
seluruh permukaan anterior jari-jari dengan mengembangkan bidang proksimal antara otot
brachioradialis (yang disuplai oleh saraf radial) dan otot pronator teres (yang disuplai oleh
saraf median), dan distal antara otot brachioradialis (yang disuplai oleh saraf radial) dan otot
fleksor karpi radialis (yang disuplai oleh saraf median). (Untuk detailnya, lihat Anterior
Approach to the Radius di Bab 4.)
11. POSTEROLATERAL APPROACH RADIAL HEAD

Posterolateral Approach ke kaput radial berguna untuk semua operasi ke kaput

radial, termasuk eksisi kaput radial dan pengganti prostetik.

Karena sayatan tidak dapat diperpanjang di bawah ligamen annular tanpa risiko kerusakan
pada saraf interoseus posterior,maka hindari memperpanjang sayatan ke bagian atas shaft
radial.

Posisi Pasien
Tempatkan pasien terlentang di meja operasi, dengan lengan yang akan dioperasi
diposisikan di atas dada. Pronasi lengan bawah. eksanguinasi ekstremitas baik dengan
mengaplikasikan perban karet lunak atau exsanguinator atau dengan mengangkatnya selama
3 sampai 5 menit. Kemudian gantungkan tourniquet (Gbr. 3-29).

Landmark dan Insisi

Landmark
Salah satu Landmark adalah epikondilus humeri lateral.
Untuk mengidentifikasi kaput radial, palpasi epikondilus lateral humerus, gerakkan jari 2,5
cm kearah distal sampai terdeteksi cekungan. Kaput radial terletak jauh di dalam cekungan
ini. Hal ini jelas melalui massa otot ekstensor pergelangan tangan. Saat lengan bawahnya
tertembus, gerakan kaput radial dapat dirasakan di bawah jari-jari. Dalam kasus fraktur kaput
radial, landmark normal hilang karena perdarahan dan pembengkakan. Krepitus di bagian
fraktur sering cukup jelas dan membantu dalam menempatkan sayatan.

The olecranon is the proximal subcutaneous end of the ulna.

Insisi
Buat insisi melengkung dengan hati-hati, mulai dari permukaan epikondilus
posterior humerus lateral dan terus ke bawah dan medial ke titik di atas batas posterior ulna,
sekitar 6 cm distal ke ujung olekranon.
Sebagai alternatif, buat insisi longitudinal 5 cm proksimal pada epikondilus humeri lateral.
Insisi ini mengikuti lipatan kulit dan terletak langsung di atas kepala radial (Gambar 3-30).

Bidang Internervous
Bidang internervous terletak di antara anconeus, yang disuplai oleh saraf radial, dan
ekstensor carpi ulnaris, yang disuplai oleh saraf interoseus posterior (Gambar 3-31).

Diseksi Superfisial
Insisi fasia yang dalam sesuai dengan insisi kulit. Untuk menemukan interval antara
ekstensor carpi ulnaris dan anconeus, lihatlah secara distal di mana bidang mudah
diidentifikasi; proksimal, dua otot berbagi aponeurosis umum (Gambar 3-32). Lepaskan
bagian dari asal usul yang superior dari anconeus yang muncul dari epikondilus lateral
humerus. Kemudian, pisahkan otot anconeus dan ekstensor carpi ulnaris, menggunakan
retraktor (Gambar 3-33).
Dalam kasus trauma, sering terjadi pendarahan dan memar di daerah ini, dan sulit
untuk mengidentifikasi antara ekstensor carpi ulnaris dan otot-otot anconeus. Dalam hal ini,
aman untuk membedah lurus ke bawah ke epikondilus lateral humerus, karena struktur ini
selalu dapat dipalpasi dengan mudah.

Diseksi Bedah Dalam

Pronasi penuh lengan bawah untuk memindahkan saraf interoseus posterior jauh
dari bidang operasi (lihat Gambar. 3-33, inset).
Insisi kapsul sendi siku longitudinal untuk mengekspos kapitulum, kaput radial, dan
ligamentum annulus. Jangan menginsisi kapsul terlalu jauh ke depan; saraf radial berada di
atas bagian depan anterolateral dari kapsul siku. Jangan melanjutkan diseksi di bawah
ligamen annular atau menarik kembali dengan keras, distal, atau anterior, karena saraf
interoseus posterior terletak di dalam substansi otot supinator dan rentan terhadap cedera
(Gambar 3-34).

Bahaya
Saraf
Saraf interoseus posterior tidak bahaya selama diseksi tetap proksimal pada ligamen
annular. Pronasi lengan bawah menjaga saraf sejauh dari bidang operasi karena mungkin bisa
(lihat Gambar. 3-33, inset). Untuk memastikan keamanan saraf, berhati-hatilah untuk
menempatkan retraktor langsung pada tulang. Karena saraf interoseus posterior sebenarnya
dapat menempel pada kaput radial, tepat di seberang tuberositas bicipital, menempatkan
retraktor di belakangnya menimbulkan risiko.
Saraf radial aman selama sendi siku dibuka secara lateral dan tidak anterior.

Cara Memperlebar Approach

Local Measure
Eksposure yang lebih komplit pada sisi lateral setengah dari distal humerus,
perpanjang diseksi superfisial dengan memotong kebawah pada tonjolan supracondilus
lateralis. Pisahkan jaringan subperiosteal baik ke arah anterior maupun kearah posterior untuk
mencapai distal humerus dan mengekspose kapitulum humeri. Berikan dorongan varus untuk
membuka kompartemen lateral sendi. Pelebaran merupakan hal yang paling penting untuk
menyatukan fraktur secara internal dan untuk menyingkirkan loose body pada kompartemen
lateral dari elbow.
Extensile Measure
Tidak ada cara untuk memperlebar yang menguntungkan pada approach ini di
semua sisi
12. ANTERIOR APPROACH ANTEBRACHII
Pendekatan anterior menawarkan pemaparan yang sangat baik dan aman atas radius,
dan dapat memperlihatkan seluruh panjang tulang. Mengekspos sepertiga proksimal dari
radius membahayakan nervus interoseus posterior. Dengan membuka otot supinator dari
radius secara subperiosteal dan menggunakannya untuk melindungi saraf. Bagaimanapun,
pendekatan anterior menghindari bahaya ini. Namun, retractor harus diposisikan dengan baik,
karena saraf sebenarnya dapat menempel tulang pada tingkat bagian distal neck radius,
berlawanan dengan tuberositas bicipital, dan retraktor yang ditempatkan di posterior dapat
menekan kearah tulang. Pendekatan ini pertama kali dideskripsikan oleh Henry, dan namanya
biasanya dikaitkan dengan pendekatan anterior.
Penggunaan pendekatan anterior :

• ORIF
• Bone grafting dan fiksasi fraktur nonunion
• Radial osteotomy
• Biopsi dan terapi bone tumor
• Eksisi sequestra pada osteomyelitis kronis
• Ekspos anterior dari bicipital tuberosity
• Terapi sindrom kompartemen

Posisi Pasien
Tempatkan pasien terlentang di meja operasi, dengan lengan di atas papan lengan.
Tempatkan tourniquet di lengan, tetapi jangan menghilangkan darah sebelum memompa
turniket. Darah vena yang tertinggal di lengan membuat struktur vaskular lebih mudah
diidentifikasi. Terakhir, supinasikan lengan bawah.
Pertanda dan Irisan
Pertanda
Palpasi tendon biseps, yang merupakan struktur panjang dan kencang yang menyilang
bagian depan sendi siku, disebelah medial otot brachioradialis.
Palpasi m. Brachioradialis, yang merupakan otot berdaging yang muncul bersama m
ekstensor carpi radialis longus dan brevis dari epicondilus lateral elbow joints.
Tiga otot membentuk "mobile wad" dari otot yang berjalan di bawah di sisi lateral
lengan bawah yang supinasi
Meraba prosesus styloid radius. Perhatikan bahwa proses tulang ini benar-benar
lateral ketika tangan berada dalam posisi anatomi (supinasi). Proses styloid adalah bagian
paling distal dari sisi lateral jari-jari.
Insisi :
Buat sayatan lurus dari lipatan fleksor anterior siku tepat di sebelah tendon bisep hingga ke
proses styloid radius. Panjang sayatan tergantung pada jumlah tulang yang perlu diekspos.

Bidang Internervus
Secara distal, bidang internervous terletak di antara otot brachioradialis, yang dipersarafi oleh
saraf radialis, tepat di proksimal sendi siku, dan otot fleksor karpi radialis, yang dipersarafi
oleh nervus medianus. Disebelah proksimal, bidang internervous terletak di antara otot
brachioradialis, yang dipersarafi oleh saraf radial, dan otot pronator teres, yang dipersarafi
oleh saraf medianus.
Diseksi Bedah Superficial
Insisi fasia yang dalam dari lengan bawah sesuai dengan sayatan kulit. Identifikasi
batas medial dari brachioradialis yang berjalan di lengan bagian bawah, dan mengembangkan
bidang antara itu dan fleksor karpi radialis distal. Lebih proksimal, bidang terletak di antara
pronator teres dan otot brachioradialis. Perhatikan bahwa batas medial dari brachioradialis
secara mengejutkan jauh di lengan bawah.
Mulai diseksi dari distal dan bekerja dari proksimal. Identifikasi saraf radial
superfisialis yang berjalan di bawah permukaan brachioradialis dan bergerak bersama itu.
Brachioradialis menerima sejumlah cabang arteri dari arteri radialis (disebut arteri radial
rekuren) tepat di bawah sendi siku. Ligasi tali pengikat yang berulang ini (Gambar 4-5).
Berhati-hatilah untuk meligasi pembuluh-pembuluh ini dan tidak membuat avulsi, karena
avulsi adalah penyebab potensial pembentukan hematoma pasca operasi. Banyak pembuluh
yang terlibat dan semua perlu diligasi dan dipisah untuk memungkinkan brachioradialis
dimobilisasi secara lateral.
Arteri radial terletak di bawah brachioradialis di bagian tengah lengan bawah; oleh
karena itu, cukup dekat dengan tepi medial dari luka. Ini berjalan dengan dua vena
comitantes, yang tetap menonjol jika ekstremitas tidak tereksploitasi sebelum tourniquet
diterapkan. Seringkali, arteri mungkin harus dimobilisasi dan ditarik kembali secara medial
untuk mencapai eksposur yang memadai dari lapisan otot yang lebih dalam, terutama pada
ujung atas dan bawah dari pendekatan.Saraf radialis superfisialis, yang merupakan saraf
sensorik di lengan bawah, juga berjalan di bawah penutup otot brachioradialis. Pertahankan
saraf, karena kerusakan itu dapat menciptakan painfull neuroma di tempat operasi. Saraf ini
ditarik secara lateral dengan otot brachioradialis.
Saraf radialis superfisialis, yang merupakan saraf sensorik di lengan bawah, juga
berjalan di bawah penutup otot brachioradialis. Pertahankan saraf, karena kerusakan itu dapat
membuat painfull neuroma yang menyakitkan di tempat operasi. Itu ditarik secara lateral
bersama dengan otot brachioradialis.
Diseksi Bedah Dalam
Sepertiga Proximal
Ikuti tendon biseps ke tempat masuknya ke dalam tuberositas bicipital radius. tepat lateral
tendon ada bursa kecil; insisi bursa untuk mendapatkan akses ke bagian proksimal dari shaft
radius. Karena arteri radialis terletak superfisial dan tepat medial dari tendon pada titik ini,
perdalamlah luka pada sisi lateral tendon biseps.
Sepertiga proksimal radius ditutupi oleh otot supinator, di mana nervus interoseus posterior
melewati jalan menuju kompartemen posterior lengan bawah.
Nervus interoseus posterior adalah struktur yang paling penting yang rentan oleh pendekatan
ini. Untuk memindahkan saraf secara lateral dan posterior (menjauhi area bedah), supinasi
lengan bawah sepenuhnya, ekspos, pada saat yang sama, penyisipan otot supinator ke dalam
aspek anterior radius.
Selanjutnya, insisi otot supinator sepanjang garis masuknya. Pastikan otot terlepas dengan
membagi insersi dan bukan dengan membelah otot. Lanjutkan diseksi subperiosteal secara
lateral, pebukaan otot dari tulang. Retraksi lateral otot mengangkat saraf interoseus posterior
jauh dari medan operasi, tetapi hati-hati, traksi yang berlebihan dapat menyebabkan
neurapraxia saraf, dan pulih dengan sangat lambat, hingga 6 hingga 9 bulan. Jadi, jangan
menempatkan retraktor pada permukaan posterior dari neck radius, karena apat menekan
saraf interoseus posterior terhadap tulang pada pasien yang sarafnya bersentuhan langsung
dengan aspek posterior dari neck radius (sekitar 25% dari semua pasien)
Sepertiga Tengah
Aspek anterior sepertiga tengah radius ditutupi oleh pronator teres dan otot-otot fleksor
digitorum superfisialis. Untuk mencapai permukaan anterior tulang, pronasi lengan sehingga
insersi pronator teres ke aspek lateral radius terekspos. Lepaskan insersi ini dari tulang dan
lepaskan otot ke medial. Pertahankan sebanyak mungkin jaringan lunak karena anda dapat
menyesuaikan dengan pengurangan akurat dan fiksasi fraktur. Manuver ini melepaskan m.
flexor digitorum superfisialis dari aspek anterior radius juga
Sepertiga Distal
Dua otot, flexor pollicis longus dan pronator quadratus, muncul dari aspek anterior sepertiga
dital radius. Untuk mencapai tulang, Supinasikan lengan bawah sebagian dan insisi
periosteum dari aspek lateral radius lateral ke pronator quadratus dan fleksor pollicis longus.
Kemudian, lanjutkan pembedahan ke bagian distal, tarik kedua otot secara medial dan angkat
dari radius.

Bahaya
Nervus
Nervus interoseus posterior rentan karena ikatan di sekitar neck radius di dalam
substansi otot supinator. Kunci untuk memastikan keamanannya adalah melepaskan dengan
benar insersi otot supinator dari Radius. Insersi dari otot terpapar sepenuhnya hanya ketika
lengan sepenuhnya disupinasikan. Setelah diseksi subperiosteal dimulai, saraf relatif aman,
tetapi retraksi terlalu berlebihan masih dapat menyebabkan neurapraxia.
N. radialis superfisial berjalan di bawah lengan bawah otot brachioradialis. Ia menjadi
rentan ketika "mobile wad" dari tiga otot dimobilisasi dan ditarik kembali ke lateral. Saraf
radial superfisial rentan terhadap neurapraxia jika diretraksi dengan kuat. Berhati-hatilah,
karena itu, ketika meretract saraf dan memperingatkan pasien Anda sebelum operasi bahwa
paresthesia sementara dalam distribusi cabang superfisial saraf radialis dapat terjadi pada fase
pasca operasi awal.

Pembuluh Darah
Arteri radialis berjalan di tengah lengan bawah di bawah otot brachioradialis. Ini rentan dua
kali selama pendekatan anterior ke radius :
1. Selama mobilisasi brachioradialis. Perlindungan tergantung pada mengenali arteri.
Dua koma vena yang menyertainya adalah panduan bedah terbaik, karena arteri ini
sangat kecil setelah tourniquet digunakan.
2. Di ujung proksimal luka, saat arteri lewat ke sisi medial tendon biseps. Kerusakan
pada arteri pada tingkat itu dapat dihindari dengan tetap di lateral pada tendon

Arteri radialis yang berulang adalah cabang pembuluh darah yang timbul dari arteri
radialis tepat di bawah sendi siku. Mereka terdiri dari dua kelompok, anterior dan
posterior, yang dapat lewat depan dan belakang saraf radialis superfisial, masing-masing,
sebelum memasuki otot brachioradialis. Mereka harus diligasi untuk memungkinkan
mobilisasi arteri dan saraf.
 13. POSTERIOR APPROACH ANTEBRACHII
Pendekatan posterior pada os radius menyediakan akses ke seluruh bagian dorsal dari
shaft radius. Tujuan utama pendekatan ini adalah untuk mengisolasi dan meretraksi nervus
interosseus posterior. Sebelum mengexpose bagian proximal os radius, tetap awasi nervus
sesuai dengan tahap-tahap prosedur yang dilakukan untuk melindungi dari kerusakan.
Kegunaan dari pendekatan posterior di antaranya :
- Open reduction Internal Fixation fractur os radius (pendekatan posterior menyediakan
akses untuk musculus extensores, pada sisi ini merupakan tempat di mana plate
ditempatkan).
- Terapi untuk delayed union atau non union pada fractur os radius.
- Akses untuk nervus interroseus posterior, decompresi pada nervus ketika nervus melalui
arcade dari frohse.
- Radial osteotomy
- Terapi pada kronik osteomielitis pada os radius
- Bropsi dan terapi pada tumor tulang.

Posisi pasien
Tempatkan pasien pada posisi supinasi diatas meja operasi, dengan lengan diatas
papan utntuk lengan. Pronasikan lengan pasien untuk mengexpose kompartemen extensor
pada lengan.
Tempatkan lengan pasien melintang diatas dada, supinasikan antebrachium untuk
mengexpose kompartemen extensor. Jika os ulna harus dilakukan pendekatan seperti os
radius, maka posisi seperti ini akan lebih memudahkan akses untuk insisi.

gambar 23. Posisi pasien pada meja operasi, untuk approach os radius
Landmark dan Insisi
A. Landmark
- Palpasi olecranon yang letaknya sebelah lateral dari os humerus, dimana di tempat
tersebut merupakan landmark prominen, tetapi lebih kecil untuk didefinisikan dari
pada epicondylus medial humeri.
- Tuberculum lister berada melintang pada sepertiga dari dorsum pergelangan tangan
dari prosesus styloideus os radius, jika diraba seperti nodul kecil.
B. Insisi
Buat sayatan lurus, melintasi bagian anterior ke arah lateral epicondylus humeri
(sepanjang sisi dorsal pada regio antebrachium) kemudian ke daerah distal os ulna yaitu
tuberculum lister pada wrist.

Gambar 24. Insisi memanjang dari anterior ke epikondilus lateral os humeri ke distal ulna
pada tuberculum lister pada wrist

Internervus Plane
Pada bagian proximal, internervus plane berada di antara musculus extensor carpi
radialis brevis (yang diinervasi oleh nervus radialis) dan musculus extensor digitorum
communis (yang diinervasi oleh nervus interosseus posterior,

Gambar 25. Internervus plane berada diantara musculus extensor carpi radialis bravis (nervus
radialis) dan musculus extensor digitorum communis (nervus interosseus posterior)
Pada bagian distal,” internervous plane” berada di antara musculus extensor carpi
radialis brevis (yang diinervasi oleh nervus radialis) dan musculus extensor pollicis longus
(yang diinervasi oleh nervus interosseus posterior).

Gambar 21. Insisi dalam pada fascia dan identifikasi ruang diantara musculus extensor carpi
radialis brevis dan musculus extensor digitorum communis. Identifikasi lebih mudah kearah
distal.

Gambar 26. Musculus supinator menyelubungi spertiga atas dari os radius, nervus interosseus
posterior sepanjang sepertiga atas os radiu. Nervus harus dilindungi dan di identifikasi ketika
melintasi musculus. Nervus interosseus tampak pada musculus supinator.
Diseksi Superfisial
Lakukan insisi pada fascia pada garis yang sama pada alur irisan kulit dan identifikasi
adanya sela ruang di antara musculus extensor carpi radialis brevis dan musculus extensor
digitorum communis. “Plane” tersebut berada pada tempat yang lebih distal, di mana
musculus abductor policis longus dan musculus extensor policis brevis muncul di antara dua
otot.(5)
Gambar 27. Lepaskan lekatan dari insersi dari musculus supinator pada aspek anterior dari os
radius, dengan lengan posisi supinasi penuh untuk membawa origo dari musculus supinator
pada posisi terlihat dan menggerakkan nervus interosseus posterior menjauhi area insisi.
Sepanjang sepertiga distal tulang, musculus extensor carpi radialis brevis telah dibagi dari
musculus extensor pollicis longus, tidak diselubunginya batas lateral dari os radius
Pada bagian proximal, musculus extensor carpi radialis brevis dan musculus extensor
digitorum communis berbagi aponeurosis.
Diseksi dilanjutkan bagian proximal, pisahkan dua otot untuk menampakkan sepertiga
proximal dari shaft radius yang ditutupi musculus supinator. Di bawah musculus abductor
pollicis longus dan musculus extensor pollicis brevis, identifikasi intermuscular plane di
antara musculus extensor carpi radialis brevis dan musculus extensor pollicis longus.
Pembagian dua musculus untuk mengekspos aspek lateral pada shaft radius.
Diseksi dalam
A. Sepertiga proximal
Musculus supinator menyelubungi regio dorsal dari os radius pada bagian sepertiga
atas, sedangkan nervus interosseus posterior berjalan di dalamnya di antara regio supersial
dan profunda. Nervus muncul di antara regio superfisial dan profunda musculus supinator
sekitar 1 cm proximal ke ujung distal musculus. Pada daerah ini, nervus terbagi menjadi
beberapa cabang yang menginervasi musculus extensor pada bagian pergelangan tangan, jari
dan jempol.(2)
Gambar 28. Lepaskan lekatan dari insersi dari musculus supinator pada aspek anterior dari os
radius, dengan lengan posisi supinasi penuh untuk membawa origo dari musculus supinator
pada posisi terlihat dan menggerakkan nervus interosseus posterior menjauhi area insisi.
Sepanjang sepertiga distal tulang, musculus extensor carpi radialis brevis telah dibagi dari
musculus extensor pollicis longus, tidak diselubunginyabatas lateral dari os radius
Dua macam metode yang berhasil digunakan untuk mengidentifikasi dan menjaga
nervus interosseus posterior ketika melintasi otot.
1. Dari proximal ke distal lepaskan musculus extensor carpi radialis brevis dari origonya dan
sebagian dari origo musculus extensor carpi radialis longus dari epicondylus lateralis
kemudian retraksi dua musculus tersebut ke arah lateral. Identifikasi nervus interosseus
posterior ke ujung proximal dari musculus supinator dengan cara melakukan palpasi
nervus. Kemudian secara hati-hati mengeluarkan nervus pada musculus supinator dari
proximal ke distal, dan perhatikan benar-benar untuk menjaga cabang nervus lainnya.
2. Dari distal ke proximal identifikasi nervus yang muncul dari musculus supinator.
Perhatikan bahwa nervus tersebut muncul sekitar 1 cm proximal ke distal end pada
musculus. kemudian ikat nervus dari arah proximal sepanjang otot.
Ketika nervus telah diidentifikasi dan dilindungi, kemudian posisikan lengan pada
posisi supinasi. Untuk membuat aspek anterior dari os radius lepaskan lekatan musculus
supinator pada ujung tulang untuk mengexpose sepertiga proximal dari shaft radius.
B. Sepertiga Tengah
Dua otot, musculus abductor pollicis longus dan musculus extensor pollicis brevis,
menyelubungi area ini. Metode pendekatan yang digunakan yaitu ketika otot-otot tersebut
melintasi aspek dorsal dari os radius dan sebelum otot tersebut ke arah distal dan saat otot-
otot tersebut melintasi sepertiga tengah os radius untuk meretraksi otot tersebut dari tulang,
buatlah sebuah insisi sepanjang batas superior sampai inferior. Kemudian, otot-otot tersebut
dapat dibagi secara mudah dari radius dan diretraksi baik secara distal maupun proximal.
Tergantung pada exposure yang dibutuhkan plat dapat diletakkan dibawah musculus tersebut
jika dibutuhkan untuk fixasi.
C. Sepertiga Distal
Pemisahan musculus extensor carpi radialis brevis dari musculus extensor policis
longus dapat secara langsung ke batas lateral dari os radius.

Area bahaya
Ada dua cara yang digunakan untuk melindungi nervus interosseus posteior :
1. Identifikasi nervus. Pada 25% pasien, nervus interosseus posterior melekat pada
bagian dorsal dari os radius yang berada di sebaliknya tuberositas bicipitalis. Plate
yang dipasanagkan pada sisi dorsal dari os radius dapat menyebabkan terjebaknya
nervus tersebut identifikasi dan lindungi nervus tersebut pada musculus supinator
sehingga dapat dihindari terjebaknya nervus tersebut di bawah plat, seperti pada
pemasangan fracture os radius.
2. Lindungi nervus dengan musculus supinator. Lepaskan musculus supinator di anterior
aspek os radius dan retraksi musculus supinator ke radial dengan nervus interosseus
masih berada di tempatnya. Teknik ini biasa digunakan dalam pendekatan anterior
untuk os radius, dengan cara mengexpose pada bagian permukaan anterior dari tulang.
Pada bagian dorsal dari os radius dapat diexpose dengan metode yang sama tetapi
karena nervus interosseus posterior melekat pada periosteum pada satu dari empat
pasien, sehingga prosedur yang paling aman adalah dengan diseksi nervus sebelum
melepaskan musculus dari tulang.

Metode memperluas pendekatan

A. Metode lokal
Untuk memperluas “plane” diantara musculus extensor carpi radialis brevis dan
musculus extensor digitorum communis. Lepaskan musculus extensor carpi radialis brevis
dari epicondylus lateralis humeri.
B. Metode luas
Pendekatan dapat diperluas ke arah dorsal dari wrist. Pendekatan dapat diperluas ke arah
proximal untuk mengexpose epicondylus lateral.