Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal

BAB TINJAUAN PUSTAKA

PENDAHULUAN Organ lakrimalis sangat berguna bagi mata karena menghasilkan air mata dan merupakan bagian terdekat dengan tulang orbita. Organ lakrimalis ini terdiri atas kelenjar lakrimalis, kelenjar aksesori ( Kelenjar Wolfring dan Kelenjar Krause ), pungtum lakrimalis, kanalikuli lakrimalis, kantong lakrimalis, dan ductus naso lakrimalis. Kelainan daerah ini akan menganggu fungsi sekresi dan pergerakan bola mata.1, Pleomorfik adenoma merupakan jenis tumor tersering kelenjar lakrimal terhitung >50% dari semua tumor epitel kelenjar lakrimal.1,2 Ini adalah bentuk tumor jinak campuran yang menurut hipotesis merupakan gabungan elemen epitel dan mesodermal meskipun kenyataannya tumor ini berasal dari epitel yang bervariasi. Komponen tumor ini terdiri dari epitel kelenjar dan bagian stroma yang berasal dari bagian stroma dan myoepitelium.2,3 Tumor ini tumbuh meliputi lobus orbital atau lobus palpebra dari kelenjar lakrimal.4 Tumor ini sering muncul pada usia 40-an sampai 50-an dan sangat jarang terjadi pada anakanak.1 Tumor ini banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dan biasanya sudah dialami pasien lebih dari setahun sebelum terdiagnosis. Meskipun begitu, risiko tumor ini berubah menjadi ganas cukup rendah apabila tidak diterapi segera; yaitu 10% dalam 20 tahun dan 20% dalam 30 tahun.1,2 Diagnosis tumor ini secara klinis dan radiografi menjadi tantangan karena bermanifestasi bervariasi dari beberapa kelompok pasien. Secara klinis, tumor ini banyak muncul secara unilateral dan berkaitan dengan proptosis dan pergeseran bola mata kearah bawah. Dengan menggunakan CT scan dapat kita lihat keterlibatan tulang orbita dengan pseudokapsul yang meliputinya. Beberapa tumor seperti oncocytoma, primary spindle cell, myoepitheliomas, kista dermoid, dacyops, dan hemangioma kavernosa memiliki manifestasi klinis dan radiografis yang hampir sama sehingga banyak dokter melakukan diagnosis banding sebelum dilakukan tatalaksana selanjutnya.2,3

Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal

Penegakan diagnosis melalui pemeriksaan patologi secara makroskopis maupun mikroskopis menjadi pilihan karena dapat menggambarkan struktur khas pleomorfik adenoma. Nama pleomorfik adenoma muncul karena secara histologi dan immunohistokimia, sel tumor ini tumbuh dari variasi sel epitel yang cenderung jinak, tetapi memiliki pseudokapsul sehingga pengangkatan tumor harus meliputi sedikit jaringan sehat sekitar tumor.2 Manajemen dari tumor ini adalah pengangkatan secara eksisi dengan tujuan mengangkat masa tumor berserta penjuluran pseudokapsul dari tumor. Prognosis tumor ini sangat bagus apabila penanganan tumor dilakukan secara benar yaitu berupa tindakan eksisi. Beberapa penelitian mengungkapkan pemantauan lebih dari 5 tahun pasca operasi sangat dianjurkan karena beberapa pasien mengalami rekurensi dalam jangka waktu lebih dari 10 tahun pasca operasi. 3,4,5 ANATOMI DAN FISIOLOGI Organ lakrimalis terdiri dari 2 bagian berupa kelenjar lakrimalis yang berhubungan dengan pembentukan air mata (sistem sekresi lakrimal) dan saluran air mata yang diteruskan ke dalam hidung (sistem ekskresi lakrimal).5 Secara anatomi, bagian-bagian dari aparatus lakrimalis berupa: 5,6 1. Kelenjar lakrimalis terdapat pada fossa lakrimal, sisi medial prosesus zigomatikum os frontal. Berbentuk oval, kurang lebih bentuk dan besarnya menyerupai almond, dan terdiri dari dua bagian, disebut kelenjar lakrimal superior (pars orbitalis) dan inferior (pars palpebralis). Duktus kelenjar ini, berkisar 6-12, berjalan pendek menyamping di bawah konjungtiva. 2. Kelenjar aksesori ( kelenjar wolfring dan kelenjar Krause ) 3. Pungtum lakrimalis : ukuran punctum lakrimalis dengan diameter 0.3 mm terletak di sebelah medial bagian superior dan inferior dari kelopak mata. Punctum relatif avaskular dari jaringan disekitarnya selain itu warna pucat dari punctum ini sangat membantu jika ditemukan adanya sumbatan. Punctum lakrimalis biasanya tidak terlihat kecuali jika kelopak bawah mata dibalik sedikit. Air mata dari canthus medial masuk ke punctum lalu masuk ke kanalis lakrimalis.

Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal

4. Kanalikuli lakrimalis : Lacrimal ducts (lacrimal canals), berawal pada orifisium yang sangat kecil, bernama puncta lacrimalia, pada puncak papilla lacrimales, terlihat pada tepi ekstremitas lateral lakrimalis. Duktus superior, yang lebih kecil dan lebih pendek, awalnya berjalan naik, dan kemudian berbelok dengan sudut yang tajam, dan berjalan ke arah medial dan ke bawah menuju lacrimal sac. Duktus inferior awalnya berjalan turun, dan kemudian hampir horizontal menuju lacrimal sac. Pada sudutnya, duktus mengalami dilatasi dan disebut ampulla. Pada setiap lacrimal papilla serat otot tersusun melingkar dan membentuk sejenis sfingter. 5. Saccus lakrimalis (kantong lakrimal) : ujung bagian atas yang dilatasi dari duktus nasolakrimal, dan terletak dalam cekungan (groove) dalam yang dibentuk oleh tulang lakrimal dan prosesus frontalis maksila. Bentuk lacrimal sac oval dan ukuran panjangnya sekitar 12-15 mm; bagian ujung atasnya membulat; bagian bawahnya berlanjut menjadi duktus nasolakrimal. 6. Duktus naso lakrimalis : kanal membranosa, panjangnya sekitar 18

mm,yangmemanjang dari bagian bawah lacrimal sac menuju meatus inferior hidung Kelenjar lakrimalis terdiri dari struktur-struktur berikut ini: 6
1.

Lobus Orbita berbentuk kenari, terletak di dalam fossa glandulae lakrimalis di

segmen temporal atas anterior orbita yang dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis muskulus levator palpebra. Untuk mencapai bagian kelenjar ini dengan pembedahan, harus diiris kulit, muskulus orbikularis okuli, dan septum orbita.
2.

Lobus Palpebra yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal forniks

konjungtiva superior. Duktus sekretorius lakrimal, yang bermuara pada sekitar 10 lubang kecil, yang mengubungkan bagian orbita dan bagian palpebra kelenjar lakrimal dengan forniks konjungtiva superior. Pengangkatan bagian palpebra kelenjar akan memutus semua saluran penghubung dan mencegah seluruh kelenjar bersekresi.

Kelenjar Lakrimal aksesorius terletak di dalam substansia propria di konjungtiva palpebra dan hanya dapat dilihat secara mikroskopik.6,7 Kelenjar air mata dipersarafi oleh :6,7

Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal

1. Nervus Lakrimalis (sensoris), suatu cabang dari devisi pertama Trigeminus. 2. Nervus Petrosus superficialis magna (sekretoris ), yang datang dari nukleus salivarius superior. 3. Saraf simpatis yang menyertai arteria dan nervus lakrimalis.

Gambar 1. Struktur anatomi dari aparatus lakrimatis3,5,6

Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal

FISIOLOGI Sistem lakrimal terdiri atas dua jaringan utama yaitu sistem sekresi lakrimal yaitu kelenjar lakrimalis dan sistem drainase.
3,5

Kelenjar lakrimalis ini terdiri atas dua lobus, yaitu bagian

orbita terletak pada sisi temporal anterior rongga orbita dan bagian palpebra, yang terletak di sisi temporal fornik konjungtiva superior. Kelenjar lakrimalis sebagai komponen sekresi menghasilkan berbagai unsur pembentuk cairan air mata.5 Kelenjar lakrimal normalnya menghasilkan sekitar 1,2 l air mata per menit. Sebagian hilang melalui evaporasi. Sisanya dialirkan melalui sistem nasolakrimal. Bila produksi air mata melebihi kapasitas sistem drainase, air mata yang berlebih akan mengalir ke pipi. 6,7

Gambar 2. Struktur anatomi dan fisiologi aparatus lakrimalis (Gerhard K.,2000)

Kelenjar ekskresi terdiri dari: punktum lakrimalis, kanalis lakrimalis, sakus lakrimalis, duktus nasolakrimalis. Sistem ekskresi lakrimalis sebagai sistem drainase lakrimal berawal melalui punktum lakrimalis yang terletak medial bagian atas dan bawah kelopak mata, bagian bawah punktum terletak lebih lateral dibanding punktum atas.3,5,6,7Secara normal punkta agak inversi, setiap punktum dikelilingi oleh ampulla, dengan setiap puncta mengarah ke kanalikuli. Kanalikuli merupakan struktur non keratinasi, epitel squamous non mucin. Berjalan 2 mm vertikal dan berputar 90 o, dan berjalan 8-10 mm medial berhubungan dengan sakus lakrimalis.5,6,7

Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal

Setiap berkedip, palpebra menutup menyebarkan air mata secara merata di atas kornea dan menyalurkan kedalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Dalam keadaan normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan sesuai dengan jumlah yang diuapkan dan itulah sebabnya hanya sedikit yang sampai ke sistem ekskresi. Bila memenuhi sakus konjungtiva, air mata akan memasuki puncta sebagian karena sedotan kapiler konjungtiva.5

Gambar 3. Gerakan mengedip yang menyebarkan air mata

Suplai darah sakus lakrimalis antara lain berasal dari cabang palpebra superior dan inferior dari arteri oftalmika, arteri angularis, arteri infraorbitalis cabang dari arteri sphenopalatina, kemudian mengalir ke vena angularis, vena infraorbitalis dan vena-vena di hidung. Saluran getah bening masuk ke dalam glandula submandibular dan glandula cervicalis. Persarafan berasal dari cabang nervus infratrochlearis dari nervus nasociliaris dan antero-superior nervus alveolaris.3 Air mata merupakan komposisi dari kelenjar sekresi lakrimalis mayor dan minor, sel-sel goblet dan kelenjar meibom. Normal merupakan lapisan tipis sekitar 7-10 m yang melapisi permukaan kornea dan kongjungtiva.5 Air mata berfungsi sebagai pelindung mata terhadap bakteri ataupun ancaman mekanis.

ETIOLOGI Perubahan sel berawal dari peristiwa metaplastik yang mengubah sel skuamosa menjadi jaringan myxoid. Meskipun etiologi pastinya belum ditemukan, tetapi insiden tumor ini meningkat 15-20 tahun setelah paparan radiasi.10 Studi lain mengungkapkan perubahan diferensiasi ini diakibatkan paparan makanan kimia berulang. 3

Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal

MANIFESTASI KLINIS Adenoma pleomorfik biasanya bermanifestasi sebagai massa terpalpasi yang tumbuh progresif lambat dan tidak nyeri, biasanya muncul pada fossa kelenjar lakrimal kuadran superotemporal. Kebanyakan massa ini tumbuh di lobus orbital unilateral (10% pada lobus kelenjar lakrimal) sehingga gejala yang timbul kebanyakan berupa proptosis unilateral aksial dengan pergeseran ke arah bawah dan medial.1,2 Gejala proptosis ini dapat muncul lebih dari 12 bulan tanpa tanda inflamasi. Pada beberapa keadaan, tumor ini juga bisa hanya bermanifestasi sebagai ptosis kelopak mata. Selain itu, pasien akan mengeluh diplopia dari globe dsytopia, keterbatasan pergerakan bola mata, lakrimasi, refraktive error, dan choroidal fold. 1,2,3 Pada tumor yang meliputi lobus kelenjar lakrimal (10% dari semua kasus), karakteristik benjolan lebih mudah digerakkan, tidak nyeri, timbul dalam waktu singkat, dan tidak mengakibatkan proptosis atau perubahan tulang orbita sehingga insisi sekitar kelenjar sebagai tatalaksana bedah masih direkomendasikan. Pemeriksaan fisis memperlihatkan massa yang padat dan mobile daerah inferior sampai superolateral lekukan orbita. Pada kenyataannya, ada banyak variasi klinis yang tampak seperti yang diperlihatkan pada Gambar 4.

Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal

Gambar 4 A. Adenoma pada pasien laki-laki 33 tahun dengan proptosis progresif dan distopia inferior mata kanan selama 1 tahun (2) B. Perempuan, 19 tahun dengan proptosis lambat progresif dan pergeseran bola mata kiri kebawah selama 3 tahun (2) C. Perempuan 68 tahun proptosis lama dengan pergeseran bola mata ke bawah selama 30 tahun. Mengalami rekurensi setelah 15 tahun operasi incompleted removal (2)

PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN PENEGAKAN DIAGNOSIS Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan CT memperlihatkan massa bulat, berbatas tegas dengan permukaan luar halus, dan pemeriksaan MRI memperlihatkan penyebaran heterogen dengan intensitas rendah pada T1-weighted image dan intesitas tinggi pada T2-weighted image.1,2,3 Adanya destruksi tulang dan remodelling yang mengikutinya berhubungan dengan pertumbuhan lambat dari lesi tumor ini. Tumor biasanya mengakibatkan deformasi dan mengakibatkan pergeseran bola mata seperti yang terlihat di Gambar 5. Destruksi tulang dan remodelingnya adalah tanda klasik pada pemeriksaan imaging meskipun tidak selalu muncul pada beberapa kasus.1,2

Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal

Peran imaging dalam mendiagnosis tumor ini diungkapkan dalam penelitian Garrity et al terhadap beberapa pasien dengan adenoma pleomorfik. Penelitian ini menemukan bahwa hanya 44% pasien memiliki abnormalitas tulang dengan gejala yang tidak khas mengarah kepada gejala orbital cellulitis, chalazion, atau dacryoadenitis.1

Gambar 5. Axial (A) dan Coronal (B) CT dari pria 33 tahun dengan keluhan proptosis mata kanan memperlihatkan massa oval yang berbatas tegas dengan eksavasasi ke permukaan tulang orbita yang halus 2

Gambar 6. Pleomorfik adenoma pasien wanita 19 tahun dengan proptosis dan pergeseran bola mata kiri kebawah selama 3 tahun A. T1-Weighted coronal image memperlihatkan massa kelenjar lakrimal berbatas tegas

Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal

dengan intensitas sinyal rendah dan erosi yang menekan dinding orbital superior B T2-weighted coronal image memperlihatkan intensitas sinyal tinggi dengan bola mata mengalami deformitas. 2

Pemeriksaan Patologi Secara makroskopik, tumor ini berbentuk massa keabuan putih, berlobul, soliter, dan berbatas tegas dengan pseudokapsul tipis yang dibentuk dari kompresi terhadap jaringan sekitar dan reaksi fibrosis (Gambar 7C). Sarang tumor kecil dapat terlihat diluar pseudokapsul yang menginfiltasi jaringan sehat sekitarnya. Ini menjelaskan rekurensi penyakit yang tinggi jika dalam prosedur bedah tidak memotong margin jaringan normal yang sudah terinfiltrasi tumor tersebut. Permukaan dalam potongan sagital tumor memperlihatkan area bermusin cair yang dikelilingi area fibrosis (Gambar 7B).2

A Gambar 7. A Adenoma pleomorfik yang dikelilingi pseudokapsul yang dikeluarkan dengan mengeksisi sedikit jaringan sehat disekitarnya. B Permukaan yang terpotong area bermusin cair yang dikelilingi area fibrosis C tumor beserta kapsul yang intak ukuran 2x3 cm 1,2

Pemeriksaan histopatologi memperlihatkan campuran jaringan epitel dan mesenkim sehingga timbullah istilah benign mixed tumor. Akan tetapi, istilah pleomorfik adenoma lebih tepat diberikan pada tumor ini dibandingkan benign mixed tumor karena studi immunohistokimia menyatakan tumor ini tumbuh dari pleomorfisme komponen epitel bukan dari beberapa jaringan yang berbeda. Komponen epitel bervariasi sesuai ukuran kelenjarnya yang dilapisi permukaan dalamnya oleh epitel kuboid hingga kolumner dan sebelah luar lapisan spindle-shaped myoepitel yang lebih skuamosa(datar). (Gambar 8).
2

Sel myoepitel

mengalami metaplasia untuk membentuk jaringan myxoid, kartilago, dan tulang. Terdapat metaplasia squamosa fokal dan produksi keratin pada pertumbuhan tumor ini.1,2 (Gambar 9)

Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal

Gambar 8. Matrik jaringan mxyomatous dan epitel korda. Duktus dilapisi epitel kuboid dengan dikelilingi myoepitel serta terdapat material eosionfilik pada lumen 2

Gambar 9. Metaplasia sel skuomosa dengan pembentukan keratin pada adenoma pleomorfik (simbol K) 2

Manifestasi klinis dan pemeriksaan radiologi pada pasien pleomorfik adenoma kelenjar lakrimal sangat bervariasi tergantung pada umur dan karakteristik pertumbuhannya. Penegakan diagnosis definitif berasal dari pemeriksaan histologi yang menampakkan campuran jaringan epitel dan mesenkim. 1,2,3

Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal

DIAGNOSIS BANDING Tumor malignant lain pada kelenjar lakrimal bisa berupa oncocytoma dan spindle cell myoepithelioma. Sedangkan lesi tumor nonmalignant yang hampir serupa dengan tumor pleomorfik adenoma dari gejala klinisnya berupa kista dermoid, dacyops, dan hemangioma kavernosa. Oncocytoma (oxyphilic adenoma) adalah tumor dari oncocytes, merupakan sel yang banyak ditemukan pada membran mukosa dari karunkel, konjungtiva, kantung lakrimal, dan kelenjar lakrimal. Akan tetapi, oncocytoma pada kelenjar lakrimal merupakan kasus yang jarang ditemukan dan biasanya muncul dalam bentuk ganas atau jinak. Jenis tumor ini memiliki kecenderungan tumbuh lambat, memiliki gejala yang variabel, dan secara klinis sering disalahartikan sebagai hemangioma, nevi atau kista. Secara histologi, sel epitel besar dari oncocytoma mengandung sitoplasma granular eosinofilik dan nuclei kecil atipik serta bisa membentuk struktur korda dan tubular. Hal ini tentu berlainan dengan adenoma pleomorfik yang lebih homogen.1,2 Primary spindle cell myoepitheliomas dari kelenjar lakrimal juga merupakan kasus yang jarang sekarang. Biasanya kasus ini bermanifestasi sebagai proptosis tidak nyeri yang timbul dalam jangka waktu lama. Tumor ini memiliki kapsul yang berbatas tegas sehingga reseksi komplit sangat memungkinkan dan direkomendasikan.1,2 Malignansi dari pleomorfik adenima lakrimal ini juga menjadi diagnosis banding. Perbedaannya terletak pada pemeriksaan histopatologi dimana tumor ini memiliki bagian malignant tersering berupa adenokarsionma dengan diferensiasi buruk. Manifestasi klinis berupa nyeri dan bengkak pada benjolan dan riwayat insisi pleomorfik adenoma berulang bisa mengarahkan kecurigaan ke arah malignansi. 2 Hemangioma kavernosa merupakan tumor jinak orbital yang sering dijumpai pada perempuan dekade empat ke lima yang tumbuh lebih cepat pada keadaan hamil. Tandanya berupa proptosis aksial dan pada beberapa kasus mengalami penglihatan kabur. CT memperlihatkan lesi oval berbatas tegas dengan kontras rendah. Pada histologi akan tampak alur pembuluh vaskular yang dilapisi endotel dalam ukuran bervariasi dan dipisahkan oleh septa fibrosa.3 Kista dermoid dan dacyops adalah tumor jinak berbentuk kistik yang tumbuh jinak.4 Dacryops atau disebut kista ductal lakrimal diakibatkan oleh obstruksi duktal. Massa kistik yang sering muncul pada daerah palpebra ini memiliki ciri khas pembengkakan kistik

Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal

transiluminating kebiruan yang terlihat dari konjungtiva. Pemeriksaan histopatologi memperlihatkan dua lapisan: lapisan dalam kuboid atau kolumner dengan bagian luar terdiri dari myoepitel yang datar.2 TATA LAKSANA Manajemen dari tumor ini berupa reseksi komplit dari tumor, pseudocapsule, dan sedikit jaringan kelenjar lakrimal yang normal/ jaringan orbital yang normal dan jika memungkinkan dilakukan en bloc eksisi per jaringan secara langsung tanpa biopsi insisi pendahuluan. Tatalaksana dengan mengeksisi jaringan normal sekitar pseudokapsul dianjurkan karena adanya fenestrasi sel tumor secara mikroskopik dari bagian pseudokapsul adenoma pleomorfik. Relasi antara gambaran klinis dan histopatologi tumor ini cukup besar beragam dari 50-87%. Oleh karena itu, diagnosis dari adenoma pleomorfik harus dipastikan secara klinis dan radiografik diperkuat penemuan histopatologi sehingga tatalaksana eksisi tumor bisa dilakukan.1

PROGNOSIS Prognosis adenoma pleomorfik yang dioperasi secara eksisi dan baik sangat bagus serta memperlihatkan rekurensi yang kecil.2 Preservasi lobus palpebra setelah dilakukan operasi sangat penting untuk menghindari kejadian mata kering setelah operasi dan mengurangi kebutuhan lubrikan mata.1,2 Penelitian Ni et al melaporkan bahwa dari semua 15 pasien yang melalui reseksi komplit anterolateral sampai daerah sekitar kelenjar lakrimal/jaringan orbital yang sehat tidak mengalami rekurensi penyakit dalam jangka waktu rata-rata 9,7 tahun setelah pembedahan.8 Hal ini sangat menguntungkan bagi pasien dan memperbaiki kualitas hidup pasien selanjutnya. Pemantauan atau follow up dalam jangka waktu lama sangat dianjurkan karena penyakit ini biasanya dapat rekuren dalam waktu hitungan tahun. Hal ini diperlihatkan oleh penelitian retrospektif Currie dan Rose yang meneliti 72 pasien yang melewati eksisi dan dilakukan follow up selama 5 tahun. Ternyata ada satu pasien yang mengalami rekurensi 12,5 tahun setelah eksisi.9

Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal

DAFTAR PUSTAKA 1. Pollock, Raphael E, Beta Esmaeli. 2011. Opthalmic Oncology: subchapter Benign Epithelial Tumors of the Lacrimal Gland. New York: Springer. p. 89-90, 92-4 2. Karcioglu, Zeynel A. 2005. Orbital Tumors: Diagnosis and Treatment subchapter Pleomorphic Adenoma(Benign Mixed Tumor) . USA:Springer.p.204-211 3. Kanski, Jack J. 2011. Clinical Opthalmology: A Systematic Approach 6th ed. USA:Elsevier. p . 192-5 4. 5. Jackson, Timothy L. 2011. Moorfields Manual of Opthalmology. USA:Elsevier. p.116-7 Ilyas Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, edisi ke-3. Fakultas kedokteran UniversitasIndonesia. Jakarta.2005.EGC. 6. Eva. Roirdan Paul & Whitcher J.P. 2007. Oftalmologi Umum Vaughan & Asbury, Ed.17.EGC:Jakarta.p7. Lang, Gerhard K. Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas. Thieme. New York. 2000. p. 134-8 8. Ni C, Cheng SC, Dryja TP et al. Lacrimal gland tumors: a clinicopathological analysis of 160 cases. Int Opthalmology Clinic 1982;22(1):99-120

Pleomorfik Adenoma Kelenjar Lakrimal

9.

Currie ZI, Rose GE. Long-term risk of reccurence after intact excision of pleomorphic adenomas of the lacrimal gland. Arch Opthalmol 2007;125(12):1643-6

10. Ellis GL, Auclair PL. Pleomorphic adenoma. In: Ellis GL, Auclair PL.Atlas of Tumor Pathology. Fasicicle 17. Washington, DC: Armed Forced Institute of Pathology;1996:3957