BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Sistem Lakrimalis

Sistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi
dan drainase air mata, terdiri dari 2 bagian:
1. Komponen sekresi, yang terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai
unsur pembentuk cairan air mata, yang disebarkan di atas permukaan mata
oleh kedipan mata.
2. Komponen ekskresi, yang mengalirkan sekret ke dalam hidung, terdiri dari
kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis.1

Gambar 1. Sistem Lakrimalis

1. Sistem Sekresi Air Mata

a. Kelenjar Lakrimalis
Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar lakrimal yang
terletak di fossa glandulae lakrimalis di kuadran temporal atas orbita.
Duktus kelenjar ini mempunyai panjang berkisar 6-12 mm, berjalan

1
 pendek menyamping di bawah konjungtiva.1
a) Lobus orbita yang berbentuk kenari dan lebih besar, terletak di dalam
fossa lakrimalis di bagian atas anterior segmen temporal orbita yang
dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis muskulus levator
palpebrae. Untuk mencapai bagian kelenjar ini dengan pembedahan, harus
diiris kulit, muskulus orbikularis okuli, dan septum orbita.
b) Lobus palpebra, merupakan struktur yang lebih kecil terletak tepat di atas
segmen temporal forniks konjungtiva superior. Duktus sekretorius lakrimal,
yang bermuara pada sekitar 10 lubang kecil, yang menghubungkan bagian
orbita dan bagian palpebra kelenjar lakrimal dengan forniks konjungtiva
superior. Pengangkatan bagian palpebra kelenjar akan memutus semua
saluran penghubung yang akan mengakibatkan gangguan sekresi secara
kesuluruhan pada kelenjar. Lobus palpebra kadang-kadang dapat dilihat
dengan membalikkan palpebra superior.

b. Kelenjar Lakrimal Aksesorius

Meskipun hanya sepersepuluh dari massa kelenjar utama, kelenjar
lakrimal aksesorius mempunyai peranan penting. Struktur kelenjar
Krause dan Wolfring identik dengan kelenjar utama, tetapi tidak
memiliki ductulus. Kelenjar - kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva,
terutama di forniks superior Sel-sel goblet uniseluler, yang juga tersebar
di konjungtiva, mensekresi glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi
kelenjar sebasea Meibom dan Zeis di tepian palpebra memberi lipid
pada air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi kelenjar keringat yang
juga ikut membentuk film air mata.2
Sekresi kelenjar lakrimal dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan
menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra
(epifora). Kelenjar lakrimal aksesorius menghasilkan secret yang pada
normalnya cukup untuk memelihara kesehatan kornea. Hilangnya sel goblet
berakibat mengeringnya kornea meskipun banyak air mata dari kelenjar
lakrimal.1

2
2. Sistem Ekskresi Air Mata
Sistem ekskresi terdiri atas punctum, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan
duktus nasolakrimalis 1.
a. Punctum Lakrimalis
Ukuran punctum lakrimalis dengan diameter 0,3 mm terletak di
sebelah medial bagian superior dan inferior dari kelopak mata. Punctum
relatif avaskular dari jaringan sekitarnya, selain itu warna pucat dari
punctum ini sangat membantu jika ditemukan adanya sumbatan.
Punctum lakrimalis biasanya tidak terlihat kecuali jika kelopak mata
dibalik sedikit. Jarak superior dan inferior punctum 0,5 mm, sedangkan
jarak masing-masing ke kantus medial kira-kira 6,5 mm dan 6,0 mm. Air
mata dari kantus medial masuk ke punctum lalu masuk ke canalis
lakrimalis.
b. Kanalikuli Lakrimalis
Lacrimal ducts (lacrimal canals), berawal pada orifisium yang
sangat kecil, bernama puncta lacrimalia, pada puncak papilla lacrimales,
terlihat pada tepi ekstremitas lateral lakrimalis. Duktus superior, yang
lebih kecil dan lebih pendek, awalnya berjalan naik, dan kemudian
berbelok dengan sudut yang tajam, dan berjalan ke arah medial dan ke
bawah menuju lacrimal sac. Duktus inferior awalnya berjalan turun, dan
kemudian hampir horizontal menuju lacrimal sac. Pada sudutnya, duktus
mengalami dilatasi dan disebut ampulla. Pada setiap lacrimal papilla
serat otot tersusun melingkar dan membentuk sejenis sfingter.
c. Sakus Lakrimalis (Kantung Lakrimal)
Merupakan ujung bagian atas yang dilatasi dari duktus
nasolakrimal, dan terletak dalam cekungan (groove) dalam yang
dibentuk oleh tulang lakrimal dan prosesus frontalis maksila. Bentuk
sakus lakrimalis oval dan ukuran panjangnya sekitar 12-15 mm; bagian
ujungnya membulat, bagian bawahnya berlanjut menjadi duktus
nasolakrimal.
d. Duktus Naso Lakrimalis

3
 Kanal membranosa, panjangnya sekitar 18 mm, yang memanjang
dari bagian bawah lacrimal sac menuju meatus inferior hidung, dimana
saluran ini berakhir dengan suatu orifisium, dengan katup yang tidak
sempurna, plica lakrimalis (Hasneri), dibentuk oleh lipatan membran
mukosa. Duktus nasolakrimal terdapat pada kanal osseus, yang
terbentuk dari maksila, tulang lakrimal, dan konka nasal inferior.
Setiap kali berkedip, palpebra menutup seperti ritsleting, mulai dari
lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan
menyalurkannya ke dalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra.
Pada kondisi normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan yang kira-kira
sesuai dengan kecepatan penguapannya. Dengan demikian, hanya sedikit
yang sampai ke sistem ekskresi. Bila sudah memenuhi sakus
konjungtivalis, air mata akan memasuki puncta sebagian karena sedotan
kapiler. Dengan menutup mata, bagian khusus orbicularis pratarsal yang
mengelilingi ampula akan mengencang untuk mencegahnya keluar.
Bersamaan dengan itu, palpebra ditarik ke arah crista lakrimalis posterior,
dan traksi fascia yang mengelilingi sakus lakrimalis berakibat
memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan negatif di dalam
sakus. Kerja pompa dinamik ini menarik air mata ke dalarn sakus, vang
kemudian berjalan melalui duktus nasolakrimalis karena pengaruh gaya
berat dan elastisitas jaringan, ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan-
lipatan serupa katup milik epitel pelapis sakus cenderung menghambat
aliran balik udara dan air mata. Yang paling berkembang di antara lipatan ini
adalah “katup” Hasner di ujung distal duktus nasolakrimalis. Struktur ini
penting karena bila tidak berlubang pada bayi, menjadi penyebab obstruksi
kongenital dan dakriosistitis menahun 1.

B. Mekanisme Trauma Sistem Lakrimalis

Laserasi kanalikular adalah robeknya saluran sistim lakrimalis. Laserasi

sistim kanalis lakrimalis disebabkan oleh trauma langsung atau tidak
langsung. Trauma langsung yang mengenai bagian lakrimal dari palpebra

4
 dapat disebabkan oleh trauma berat karena kaca, gantungan jas, pisau, gigitan
anjing, cakaran kucing, kuku tangan atau benda tajam lainnya. Trauma tidak
langsung disebabkan oleh trauma tumpul yang mengenai daerah sekitar mata
seperti pukulan pada wajah, senjata tumpul atau benda tumpul 3,4,5

Laserasi pada kanalikuli selalu berhubungan dengan kerusakan pada

daerah kantus medial, karena kanalikuli mulai dari pungtum sampai sudut
kan- tus medial dmerupakan suatu struktur kompleks. Suatu hal yang tidak
mung- kin apabila dilakukan repair hanya pada kanalis lakrimalis saja, tanpa
merepair struktur sekitarnya. Ruda paksa yang mengenai bola mata secara
tiba-tiba sering menyebabkan penari- kan pada bagian lateral dari kelopak
mata atas maupun bawah. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya laserasi dari
kanalikuli Sebagian besar kasus disini, tidak hanya mengenai kanalis
lakrimalis tapi juga mengenai palpebra atau struktur sekitar mata, repair tidak
hanya dilakukan pada kanalikular tapi juga daerah struktur sekitarnya.6

C. Epidemiologi

Dari 5% luka serius yang mengenai atau melibatkan palpebra dan sistem
lakrimal, menyebabkan :3

o laserasi lakrimal 81%

o laserasi periokular 70
o eritema palpebra 19 %
o obstruksi lakrimal < 1%
o kelainan palpebra < 1%
Pada penelitian ini, dari 229 kasus yang mengenai palpebra, 29 kasus
melibatkan kanalikular (12.66%). Umur yang dikenai berkisar antara 0 – 90
tahun, dengan distribusi :

o usia 0 – 9 tahun 23 %
o usia 10 – 19 tahun 18%
o usia > 60 tahun 6%

5
 Menurut jenis kelamin, laki- laki sering dikenai dari pada perempuan
(laki-laki 70%). Menurut tempat terjadinya Trauma :

o di rumah 37%
o di jalan raya 21%
o tempat rekreasi dan olahraga 11%
o tempat industri 8%
o bangunan umum 5%
o di sekolah 3%
Sedangkan menurut penyebab trauma, 28% disebabkan oleh trauma
tumpul dan 16% disebabkan oleh trauma tajam.3

Di Amerika Serikat laserasi kanalikuli sering terjadi yang disebab- kan

luka pada sistem lakrimal. Laserasi kanalikuli lebih banyak mengenai kanalis
lakrimalis inferior yaitu sekitar 50.75% kasus, lebih sering mengenai laki-
laki daripada wanita. Laserasi kanalikuli ini paling banyak mengenai usia
muda dengan usia berkisar antara 18 – 30 tahun. 7 Sedangkan lan Q dan Wang
ZJ melaporkan,8 dari 71 total pasien laserasi kanalikuli 44 orang mengenai
laki-laki dan 27 orang perempuan, usia yang dikenai berkisar antara 16-55
tahun dengan usia rata- rata 34.32 tahun. Pada penelitian ini, juga lebih
sering mengenai anak laki- laki (79.31%), sedangkan usia yang banyak
dikenai adalah antara 41 – 50 tahun yaitu 27.58%.

Hoesin RG dan Witjaksana N juga melaporkan, lokasi kerusakan pada

laserasi kanalikuli lebih sering terjadi pada kanalis lakrimalis inferior
dibandingkan dengan bagian atas, dengan perbandingan 3-5 : 1, sedang- kan
kerusakan yang mengenai kedua kanalis lakrimalis superior dan inferior lebih
jarang terjadi yaitu sekitar 16%. Pada usia muda kerusakan yang terjadi dapat
berupa laserasi yang disebabkan oleh karena benda tajam atau avulsi oleh
benda tumpul, yang pada umumnya disebabkan karena kecelakaan lalu-
lintas, perkelahian, kecelakaan pada saat olahraga dan gigitan binatang. 6
Milind9 melapor- kan, dari 66 kasus laserasi palpebra, 24 kasus melibatkan

6
 sistim kanalikular, 13 (54.1%) mengenai kanalis lakrimalis inferior dan
33.3% mengenai kanalis lakrimalis superior dan 12.5% mengena kanalis
lakrimalis superior dan inferior. Di RSUP Dr. M. Djamil Padang dari Juli
2006 sampai dengan Juni 2009 sebagian besar kasus laserasi lakrimal juga
mengenai kanalis lakrimalis inferior (62.07%) diikuti oleh kanalis lakrimalis
inferior - superior (17.24%) dan kanalis lakrimalis superior (13.79%).
Sedangkan tempat kejadian trauma terbanyak adalah di jalan raya (55.18%)
dan penyebab terbanyak adalah karena benda tumpul (86.21%). 10

D. Diagnosis
Diagnosis terjadinya laserasi pada kanalis lakrimalis dapat ditegakkan
berdasarkan hal-hal sebagai berikut : 3,6

1. Pada anamnesa terdapat adanya riwayat terjadinya trauma yang

menyebabkan luka pada tepi kelopak mata bagian medial.
2. Dilakukan pemeriksaan oftalmologi untuk menge- tahui apakah terjadi
kerusa- kan didalam mata atau tidak. Pada anak-anak pemeriksaan ini
mungkin memerlukan pembiusan secara umum. Bila terdapat luka penetrasi
pada kelopak mata walaupun kecil, harus diwaspadai terjadi juga penetrasi
pada bola mata.
3. Keadaan luka pada kelopak mata harus benar-benar diperhatikan karena
keadaan tersebut akan menen- tukan jenis teknik operasi. Derajat luka serta
ada tidak- nya jaringan yang hilang harus diperkirakan luasnya. Apabila
terdapat pergeseran dari pungtum lakrimalis kemungkinan besar terjadi
laserasi pada kanalis lakri- malis.
4. Tes anel, apabila terjadi kebocoran pada cairan yang disuntikkan maka
kemungkinan besar terjadi laserasi pada saluran lakrimalis.
5. Pemeriksaan penunjang seperti rontgen dan CT scan dapat dilakukan
apabila di duga terdapat patah tulang orbita atau di duga terdapat benda
asing di dalam rongga orbita.
6. Sebaiknya dilakukan doku- mentasi terhadap luka yang terjadi serta

7
 kerusakan baik pada kelopak mata maupun bola mata.

E. Penatalaksanaan
Perbaikan luka pada kanalikuli harus dilakukan sesegera mungkin dalam
waktu 48 jam. Mengingat sistim kanalikuli dimulai dari pungtum yang
terletak pada kelopak mata atas dan bawah. Ada beberapa fakta yang harus
diingat untuk menunjang keberhasilan operasi yaitu : 3,11

1. Sistim kanalikuli mempunyai bagian vertikal yang lebih pen- dek, sebagian
besar berjalan horizontal dibagian medial kelopak mata pada permukaan
konyungtiva.
2. Laserasi kanalikuli lebih banyak terjadi pada bagian medial.
3. Kanalikuli masuk ke sakus lakrimal diantara bagian anterior dan posterior
dari tendon kantus medius.
4. Duktus nasolakrimalis masuk kedalam hidung bagian lateral melalui
meatus inferior.
Prinsip tehnik operasi pada laserasi kanalis lakrimalis : (1,19,20)

1. Pada penderita yang kooperatif dan operator yang berpenga- laman dapat
dilakukan anastesi lokal.
2. Mengidentifikasi bagian prok- simal kanalis yang terpotong adalah hal
yang sulit dilakukan. Bila perlu dapat digunakan pigtail untuk
mempermudah identifikasi.
3. Setelah bagian atas dan bawah kanalis yang terpotong dapat diidentifikasi,
dimasukan probe dari selang silikon.
4. Bila selang silikon sudah masuk kedalam kanalis, dilakukan repair pada
tendon kantus medial (apabila terjadi kerusa- kan pada tendon kantus
medial)
5. Probe selang silikon yang ter- dapat didalam hidung tidak perlu dijahit,
tetapi cukup dilakukan penyimpulan.
6. Bila selang silikon sudah pada tempatnya dan tendon kantus medial sudah
pada posisinya maka dapat dilakukan penja- hitan laserasi kelopak mata

8
 lapis demi lapis.
Stent yang dipasang pada kanalis yang luka bertujuan untuk mencegah
striktura post operasi. Dengan mema- sang stent atau traksi, kanal dan
jaringan lunak dapat kembali berada pada posisi anatominya. Pengangkatan
stent ini dapat dilakukan dalam waktu 2 sampai 3 bulan.

9
 DAFTAR PUSTAKA

1. Eva, P.R. (ed.), Vaughan & Asbury’s General Ophtalmology 18 th edition,

New York, McGraw Hill, 2011
2. Khurana AK,. Comprehensive Ophthalmology Fourth Edition. India :
Newage International Publishers.2007
3. Tann TM and Long JA. Eyelid and Lacrimal Trauma. In: Ocular Trauma
Principles and Practice. New York. 2002 : 371-381.
4. Protocol For Injuries to The Eye, di akses dari http://www.cour.ri.gov.com
Akses terakhir 01/08/2009.
5. Locate MD. Canalicular Injury Epifora. In Eye Plastic di akses dari
http://www.browlift.com Akses terakhir 1/08/2009.
6. Emekli uffuk. Emergency repair of Lacrimal Canaliculus In Springer Link
– journal Article di akses dari http://www.resources.metepress.com
Akses terakhir 1/08/2009.
7. Jonatan J. The Lacrimal Systems. In : Atlas of Clinical and Surgical Orbital
Anatomy. 1994. Ch 8 : 139- 147.
8. Lan Q and Wang ZJ. Therapieutic Effects of to Anastomoses of Lacrimal
Passage on Canalicular In: Scien Direc– Chinese Journal of
Traumatology.
9. Milind N, Naik Kelapure et al. Management of Canalicular Lacerations di
akses dari http://www.find-health-articles.com Akses terakhir
1/08/2009.
10. Hendriati., Laserasi Kanalis Lakrimalis pada luka robek palpebral di RS Dr
M Djamil Padang, Majalah Kedokteran Andalas, vol.34, no. 2, 2010,
h 113-120
11. American Academy of Ophthalmolgy, BCSC. Orbit Eyelid and Lacrimal
System Section 7. San Fransisco. 2008-2009: Ch14 : 265-270.

10