Chapter 51 Rhinoplasty

Rhinoplasty merupakan salah satu prosedur yang paling menantang pada bidang operasi plastic.
Ahli bedah rhinopalsty harus mengerti berdasarkan anatomy, kemampuan untuk melakukan
analisis nasofasial untuk menentukan rencana operasi dan kemampuan untuk melaksanakan
teknik yang memanipulasi tulang, kartilago dan jaringan ikat. Kemampuan ini harus didukung
dengan kemampuan untuk meningkatkan nilai estetika terhadap mata dan prosesnya untuk
menghasilkan keindahan pada area wajah lainnya.
Anatomy
Hidung dapat dibedakan menjadi kulit eksternal dan jaringan ikat, bagian yang mendasarinya
(tulang dan kartilago) dan ligamen pendukungnya. Hal ini sangat penting bagi ahli bedah
rhinopalsty sehingga harus mengenal dan mengetahui morphologi dan variasi yang mungkin
terjadi pada setiap strukturnya. Oleh karena itu, kombinasi diantara hal tersebut harus
diaplikasikan.
Kulit
Kulit hidung tidak seragam. karena ada yang tebal, mobilitas dan karakter dari kelenjar
sebaseous sangat beragam pada sepanjang hidung. 2/3 bagian atas dari hidung lebih tipis kirakira 1300m sedangkan ketebalan pada 1/3 bagian bawah kira-kira 2400 m(1). 2/3 bagian atas
hidung juga lebih mobile dan sedikit sebaseous daripada bagian 1/3 caudal. Hal ini penting untuk
diingat bahwa sepanjang bagian dorsum dihasilkan dari kombinasi konveksitas dasar
osseokartilago yang dikombinasikan dengan aforementioned variasi pada ketebalan dari kulit
dorsal.
Perbedaan pada karakter kulit juga terjadi diantara perbedaan etnik subpopulasi. Perbedaan ini
harus diketahui selama proses preoperative , seperti ketipisan dari kulit menunjukan alterasi
minor pada bagian yang mendasarinya, dimana pada bagian kulit yang lebih tebal membutuhkan
manipulasi yang lebih agresif untuk mendaptkan hasil yang diinginkan.
Otot
Walaupun ada beberapa otot pada hidung, 2 otot adalah bagian yang penting pada rhinoplastylevator labii alaeque nasi dan depressor septi nasi. Levator labii alaeque nasi berperan untuk

menjaga kekuatan katup external nasal, ketika depressor septi nasi dapat memendek pada bagian
bibir atas dan setelah projeksi penutupan mulut jika over aktif.
Efek dari depressor septi harus dievaluasi sebagai bagian dari preoperative analisis nasofasial
dan dapat dikenali oleh penurunan cuping hidung dan pemendekan pada bibir bagian atas ketika
bergerak (khususnya saat senyum). Pada beberapa grup pasien yang memiliki otot ini secara
signifikan berhubngan dengan gambaran dari hidung, secara diseksi dan transposisi otot ini dapat
dilakukan.
Suplai peredaran darah
Suplai peredaran darah pada hidung dibedakan menjadi 2 yaitu cabang dari ophthalmic arteri
yang merupakan cabang dari arteri fasial. (gambar 51.1).
Cabang columellar terdapat 68,2% semasa usia (2). Cabang ini transected dibuka denan
menggunakan insisi transcolumellar. Hal ini meninggalkan lateral nasal dan dorsal nasal arteri
yang mengaliri aliran darah ke cuping hidung. Langkah harus diambil untuk melindungi
pembuluh darah ini khususnya jika prosedur pembukaan dilakukan. Oleh karena itu, ketika insisi
transcolumellar digunakan untuk memperluas bagian alar reseksi harus dihindari, sehingga
lateral nasal arteri ditemukan 2-3 mm diatas atap bagian alar. Selanjutnya, extensive debulking
pada cuping hidung harus dihindari karena subdermal plexus bisa terkena cedera yang dapat
menyebabkan kulit nekrosis.
Vena dan pembuluh limfatik berada pada bagian subkutan yang terdapat secara superfisial
terhadap musculoaponeurotik pada bagian atas perichondrium sehingga untuk menghindari
cedera pada semua struktur ini. Hal ini meminimalisir pendarahan dan edema post operasi.
Dasar Osseocartilaginous
Dasar hidung osseocartilaginous dibentuk dari 3 bagian yaitu bagian tulang, kartilago bagian atas
dan kartilago bagian bawah. Bagian tulang adalah terdiri dari 2/3 bagian atas hidung, yang
terbuat dari sepasang tulang nasal dan bagian ascending frontal maxilla. Ketebalan tulang
beragam, dengan bagian tertebal hanya pada bagian atas canthal. Sehingga menghasilkan
osteotomies yang sangat jarang diindikasikan diatas tingkat ini.

Dasar kartilago atas atau bagian tengah terbuat dari sepasang kartilago lateral atas (ULCs) dan
dorsal kartilago septum. Hal ini mulai sebagai keystone area dimana tulang nasal overlap
ULCs. Secara normal, bagian ini merupakan bagian terlebar dari dorsum dan membentuk T
secara cross-section (gambar 51.2).
Deformitas inverted V dan atau disrupsi pada garis dorsal aestetik dapat terjadi jika area bagian
tengah overresected selama reduksi dorsal hump. Salah satu komponen dari reduksi septum
dorsal dengan atau tanpa peluasan penempatan graft, hal ini direkomendasikan untuk menhindari
komplikasi tersebut.
Dasar kartilag bagian bawah terbentuk dari medial, middle dan lateral crura dan mulai dari
bagian bawah kartilago lateral (LLCs) overlap ULCs yang disebut dengan scroll area. LLCs
berhubungan dengan satu sama lain yaitu ULCs dan septum oleh jaringan fibrosa dan ligament
(gambar 51.3). disrupsi ligament ini selama rhinoplasty dapat menghasilkan projeksi yang tidak
diinginkan, membutuhkan rekonstruksi untuk merawat dan menaikan tip support.

Fungsi hidung
Fungsi hidung khususnya untuk pernapasan, humidifikasi, filtrasu, regulasi temperature dan
pelindung yang diregulasi oleh cuping hidung, rongga dan katup nasal (internal dan eksternal).
Penyusun septum yaitu septal cartilage, perpendicular plate ethmoid dan nasal crest pada maxilla
dan vomer (gambar 51.4). aliran udara laminar dapat terganggu karena deformitas septal dan
dapat menyebabkan hipertrofi sekunder turbinate.

Hal ini penting untuk dianalisis dan diketahui semua bagian septum ketika berhubungan dengan
deformitas septal. Selanjutnya hal ini harus dicatat bahwa cribiform plate berhubungan dengan
perpendicular plate pada ethmoid sehingga perhatian yang penuh harus diberikan ketika
melakukan reseksi struktur ini sehingga meminimalkan risiko terjadinya konsekuensi berat
seperti anosmia, cerebral spinal fluid (CSF) rhinorrhea atau ascending infeksi/meningitis.
Turbinate adalah ekstensi lapisan mukosa pada lateral rongga hidung. Turbinate membentuk
cylical dan kontraksi oleh system saraf otonom. Fungsinya adalah untuk membantu transport

udara selam pernapasan dan menghangatkan udara inspirasi dan udara ekspirasi. Inferior
turbinate khususnya bagian paling anterior, memiliki peran yang besar terhadap resistensi aliran
udara, menyediakan sampai 2/3 total resistensi aliran udara(3). Turbinare patologi sering
ditemukan pada reseksi submukosal dan atau outfracture teknik. Satu hal yang harus diperhatikan
walaupun untuk menghindari overreseksi dapat menyebabkan efek samping pada regulatori dan
fungsi fisiologi dan dapat menyebabkan pembentukan crust, perdarahan dan disfungsi nasal silia.
Katup nasal internal adalah sudut yang dibentuk oleh junction nasal septum dan caudal margin
dari kartilago lateral atas dan biasanya 10-15 derajat (gambar 51.5).

Hal ini menyebabkan hamper 50% resistensi aliran udara total dan segment yang paling sempit
pada aliran udara hidung. Oleh karena itu, bagian head (sebagian besar anterior) pada inferior
turbinate dapat menjadi hipertrofi yang menyebabkan diminishment area cross sectional bagian
ini. Secara tradisional, positif Cottle sign (lateral traksi pad pipi menyebabkan peningkatan aliran
udara) tanda koleps dari katup nasal internal dan indikasi yang dibutuhkan peluasan graft untuk
meningkatkan sudut katup dan stent aliran udara terbuka.

Katup ekstenal nasal adalah bagian caudal terhadap katup internal da nada vestibule yang
menyediakan jalan masuk ke hidung. Katup ini dapat terobstuksi oleh factor ekstrinsik seperti
benda asing, atau factor instrinsik seperti kelemahan atau koleps katilago lateral bawah,
kehilangan vestibular skin atau pemendekan cicatrical. Terdapat banyak pilihan untuk
memperbaiki masalah potensila ini termasuk tidak untuk membatasi, grafting kartilago (alar
batten graft, lateral crural strut graft), graft jaringan ikat (mucosal, kulit atau composite graft),
lisis adhesi atau revisi skar.
Penilaian preoperative
Tingkat ekspektasi pasien harus dinilai sebagai acuan untuk intervensi operasi. Menurut Gunter
dan Gorney (4) memiliki pendapat tentang tanda bahaya yang dapat menghambat oleh pasien
tertentu. Pasien yang masuk kepada kriteria harus diberikan peringatan, sebagai intervensi bedah
jangan terpengaruh kepada interes dari ahli bedah ataupun pasien.
Gorney membandingkan pasien yang ingin terhadap derajat deformitas yang dapat derjadi
(gambar 51.6). pasien ditentukan berdasarkan calon untuk dilakukan operasi yaitu derajat
pengertian mereka mengenai deformitas. Bagaimanapun ada beberapa pasien dengan derajat
pengetahuan yang tidak sesuai dengan derajat deformitas. Pasien sering memiliki tingkat
ekspektasi terhadap kemampuan operasi untuk meningkatkan keindahan sehingga hal tersebut
harus dihindari. Selanjutnya, tergantung derajat deformitas, jika tingkat kemapuan dan keahlian
dibutukan untuk rhinoplasty berdasarkan kepada kemampuan ahli bedah, pasien seharusnya
dirujuk ke ahli bedah lain yang lebih ahli.
Computer imaging sangat berguna untuk memberikan pasien dengan tingkat visual untuk
memahami cara mengantisipasi outcome/keluaran, walaupun gambaran tidak berarti untuk
menjamin hasil dari pembedahan. Gambaran ini dapat dikombinasi dengan anterior terstandar,
oblique, lateral dan gamabran basal. Sangat membantu untuk menggambarkan perencanaan hasil
operasi.

Analisis nasofasial
Akurasi, sistematik dan kemampuan analisis nasofasial adalah yang sangat penting untuk
menentukan sebagian rencana operasi. Tidak hanya hidung yang harus diperhatikan cermat, tapi
juga harus memperhatikan bagian pada wajah lainnya sehingga akan terbentuk keseimbangan
proporsi wajah yang sesuai. Hal ini membutuhkan evaluasi pada pasien preoperative yaitu
asimetris wajah yang natural sehingga pasien dapat lebih mengerti jelas apa yang ada sebelum
intervensi operasi dilakukan.
Tipe kulit, ketebalan dan tektur harus dievaluasi. Hal ini penting karena ketebalan kulit,
sebaseous kulit lebih banyak dibutuhkan dan modifikasi agresif serta osseocartilagonous yang
mendasarinya akan berubah berdasarkan camouflaged, dimana kulit yang lebih tipis akan
menunjukan perubahan minor.
Analisis nasofasial dilakukan secara sistematik, menggunakan methodical fashion. Dibawah ini
adalah beberapa hal yang sering berhubungan dan proporsi yang digunakan untuk menganalisa
pasien rhinoplasty. Secara umum untuk perempuan kulit putih tapi dapat dimodifikasi tergantung
pada etnis dan gender pasien (5). Hal ini penting untuk diingat bahwa proporsi secara umum
merupakan pedoman. Untuk mendapatkan keseimbangan nasofasial yang optimal, setiap hidung
harus dievaluasi secara terpisah pada pasien.
Wajah dibedakan menjadi 3 menggunakan garis horizontal tangent terhadap hairline, brow (pada
level supraorbital notch), dasar hidung, dan dagu (menton). Sepertiga atas (antara hairline dan
brow) sangat bervariasi hal tersebut tergantung pada hairline dan gaya rambut dan oleh karena
itu kurang penting. Sepertiga tengah diantara brow dan nasal base. Sepertiga bawah wajah dapat

dibedakan menjadi sepertiga yang tervisualisasi secara garis horizontal antara oral commisures
(stomion). Sepertiga atas dibedakan antara nasal base dan oral commissure dan 2/3 bawah antara
commissure dan menton. (gambar 51.7). Deviasi dari proporsi ini dapat menjadi sinyal adanya
anomaly dari craniofasial yang mendasarinya seperti vertical maxillary excess atau maxillary
hypoplasia yang dapat dibutuhkan untuk menjadi awal lokasi rhinoplasty. Dasar yang harus
diketahui sebelum hidung dibentuk adalah tempat awalnya.

Panjang hidung (radiks ke tip atau R-T) harus sama antara jarak stomion terhadap menton (S-M).
Hubungan bibir dan dagu harus dinilai ketika dropping garis vertical dari titik tangent panjang
hidung ideal terhadap vermillion bibir atas. Bibir bawah harus berada kira-kira 2 mm sebelum
garis ini. Posisi dagu ideal bervariasi berdasarkan gender, dengan tempat dagu sedikit ke
posterior terhadap bibir bawah wanita tapi sama teradap bibir bawah pria. Orhtodontik, ahli
bedah orthodontic atau dagu implant dapat dibutuhkan untuk meningkatkan keseimbangan wajah
secara keseluruhan jika ada discrepancy pada hubungan tersebut. (gambar 51.9).
Hidung sendiri harus diketahui dari gambaran anteroposterior (AP). Garis vertical digambar dari
midglabellar area ke menton, pemotongan dua nasal ridge, bibir atas, Cupids bow, dan sentral
incisor (jika pasien memiliki penutupan normal). Ada deviasi nasal dari garis ini sering
membutuhkan untuk dilakukannya pembedahan septal. (gambar 51.10).

Garis estetika dorsal curvilinear dapat diikuti dari originnya pada supraorbital ridge kearah
konvergen pada level medial canthal ligament. Dari sini, they flare sedikit sebagai keystone area
dan kemudian diikuti kebawah ke titik tip defining, sedikit diverging dari satu sama lain
sepanjang dorsum selama prosesnya. Lebar ideal dari garis estetika dorsal seharusnya
diperkirakan sama terhadap lebar titik tip defining lain atau jarak interphiltral. (gamabr 51.11)

Lebar normal dasar alar adalah sama terhadap jarak interchantal atau lebar pada sebuah mata.
Jika lebar dasar alar adalah lebih besar dari jarak interchantal, penyebab yang mendasarinya
harus diperiksa. Jika discrepancy adalah hasil akibat sempitnya jarak interchantal, hal ini lebih
baik diberikan sedikit alar base yang lebih lebar. Jika terdapat peningkatan lebar interalar, nostril
sill resection bisa menjadi indikasi. Jika terdapat peningkatan lebar sekunder terhadap alar
flaring (>2-3 mm keluar alar base), reseksi alar base harus dipikirkan. Dasar tulang harus sama
sekitar 80% dari lebar alas base (gambar 51.12). jika dasar tulang lebih besar dari 80% lebar alar
base, dapat dilakukan osteotomies. Penyempitan dorsum berlebih harus dihindari pada pria
karena dapat menyebabkan terlihat over feminized.
Alar rims diperiksa untuk kesimetrisan. Normalnya, flare sedikit keluar pada direksi inferolateral
(gambar 51.13).

Tip dinilai dengan menggambar 2 segitiga equilateral dengan dasar yang berlawanan (gambar
51.14). supratip break, titik tip defining dan sudut columellar lobular berfungsi sebagai
landmark untuk menggambar segitiga ini. Jika segitiga ini asimetris, pasien akan membutuhkan
tip modifikasi.
Penilaian terakhir secara frontal terhadap outline dari alar rims dan columella. Normalnya, garis
luar ini harus bergabung menjadi sebuah seagull in gentle flight. Jika sudutnya terlalu steep,
pasien sepertinya memiliki peningkatan infratip lobular yang tinggi. Conversely, jika sudut/curve
terlalu datar, pasien harus menunjukan collumelar yang menurun sehingga membutuhkan
collumellar dan atau alar rim modifikasi. (gambar 51.15)
Gambaran basal hidung akan dinilai selanjutnya, dimana kedua garis luar nasal base dan nostril
itu sendiri dianalisa. Outline nasal base harus digambarkan segitiga equilateral dengan rasio
lobule terhadap nostril 1:2 (gambar 51.16). nostril sendiri harus memiliki teardroplike geometry,
yang orientasi axis panjang dengan direksi sedikit medial. (dari dasar ke apeks).
Perhatian sering berubah ketika lateral view, mulai dengan analisa sudut nasofrontal. Sudut ini
terhubng dengan brow dan nasal dorsum lewat soft concave curve.

Sudut pada apeks (radiks) harus berada antara lipatan supratarsal dan upper lid lashes, dengan
mata pada posisi natural horizontal. Sudut ini dapat beragam antara 128 dan 140 derajat, tapi
idealnya kira-kira 134 derajat pada wanita dan 130 derajat pada pria.
Hal ini penting untuk dicaat bahwa perceived panjag nasal dan projeksi tip dapat dipengaruhi
oleh posisi sudut nasofontral. Singkatnya, hidung dapat terlihat lebih elongasi jika sudut
nasofrontal diposisinya lebih anterior dan superior daripada normal. Singkatnya, sudut nasofasial
(didefinisikan sebagai junction dari dorsum nasal dengan vertical fasial plane) menurun dan
projeksi tip akan terlihat menghilang (garis kuning). Conversely, hidung dapat terlihat lebih
pendek jika sudut nasofrontal diposisinya terlalu posterior dan atau inferior. Pada kasus ini, tip
dapat juga terlihat lebih projecting (garis merah) (gambar 51.17). idealnya, sudut nasofasial
seharusnya ditentukan antara 32 dan 37 derajat.

Ketika masih menganalisa lateral view, tip projeksi ditentukan. Hal ini dapat dilakukan dengan 2
cara. Pertama adalah menggambar garis horizontal dari junction alar ke pipi terhadap tip hidung.

Jarak antara titik ini harus sama dalam 2 hal yaitu (a) lebar alar base dan (b) 0,67 x R-T (gambar
51.18). cara kedua adalah menilai projeksi tip untuk memeriksa berapa banyak tip yang berada
anterior terhadap garis ini, projeksi harusnya normal. Jika tip projeksi pada sisi luar proporsi ini,
hal ini akan membutuhkan tip modifikasi (gambar 51.19).
Dorsum dianalisa selanjutnya dengan menggambar garis dari radix ke tip defining point. Pada
wanita, idela estetika dorsum nasal seharusnya berada kira-kira 2 mm dibelakang dan parallel ke
garis ini tapi pada pria, ini seharusnya mendekati garis untuk menghindari hidung feminizing
(gambar 51.20).

Derajat supratip break juga dievaluasi secara lateral view. Break ini membentuk untuk
menentukan hidung dan memisahkannya dari tip dorsum. Sedikit supratip break ditujukan pada
wanita tidak pada pria.
Derajat rotasi tip dinilai oleh evaluasi sudut nasolabial, yang sudut dibentuk antara garis
coursing sampai sebagian besar anterior dan posterior edge dari nostril dan plumb line dropped
perpendicular ke natural horizontal fasial plane (gambar 51.21). sudut ini biasanya antara 95 dan
100 derajat pada wanita dan antara 90 dan 95 derajat pada pria.
Sudut nasolabial sering memusingkan dengan sudut columellar labial, yang dibentuk pada
junction columella dengan infratip lobul (gambar 51.22). sudut ini normalnya antara 30 da 45
derajat. Prominent caudal septum dapat menyebabkan peningkatan kepenuhan area ini, yang
dapat memberikan ilusi peningkatan rotasi, despite sudut normal nasolabial.

Hubungan alar-columellar dinilai dengan menggambar sebuah garis melalui long axis nostril dan
keduanya, perpendicular line digambar dari alar rim ke columellar rim yang memotong axis ini.
Jika hubungan alar columellar normal, jarak antara alar rim (titik A) ke garis long axis (titik B)

seharusnya sama jaraknya antara garis long axis ke columellar rim (titik C) (AB=BC~2 mm)
(gambar 51.23). jika tidak normal, deformitas dapat diklasifikasikan menjadi 6 kelas(6). Kelas 13 digambarkan peningkatan tampakan columellar, dimana kelas 4-6 menunjukan penurunan
tampakan columellar. Terapi untuk discrepancy bervariasi berdasarkan kelas.
Bagian kritikal final dari analisis preoperative adalah pemeriksaan intranasal yang dilakukan
dengan nasal speculum, lampu kepala dan vasokonstriksi. Deformitas atau abnormalitas septum,
turbinate dan katup internal nasal harus dievaluasi.
Tabel 51.1 penyebab yang menimbulkan hypertrofi inferior turbinate
Autonomic
Vasomotor rhinitis, stimulasi sexual, emosi
Environmental/lingkungan
Rhinitis alergi, debu, tembakau
Pengobatan/obat
Inflammatory, hyperthyroidisme, kehamilan, rhinitis medikamentousa
Anatomi
Berhubungan dengan deviasi nasal septum *dapat juga congenital
Jika turbinate hipertrofi diidentifikasi, etiologi yang mendasarinya harus diinvestigasi dan
riwayat detailnya harus didapatkan, sebagai pembesaran dapat terjadi congenital atau didapat.
Jika didapat, itu dapat dihasilkan secara otonomik, lingkungan, obat atau factor anatomi.
Teknik operasi
Type pendekatan operasi
Terdapat 2 sekolah yang melakukan pendekatan rhinoplasty modern- pendekatan terbuka dan
pendekatan tertutup. Walaupun kedua pendekatan tersebut memiliki keuntungan dan kerugian,
hal penting untuk mengenali keduanya penting. Pengalaman operasi tailors pendekatan terhadap
pasien dengan deformitas anatomi. Regardless pendekatan, bagaimanapun modifikasi dibuat
berdasarkan kepada type insisi pilihan yang digunakan. Tabel 51.2 kesimpulan rasional untuk
dilakukan pendekatan terbuka (open approach). Tabel 51.3 kesimpulan keuntungan untuk
pendekatan secara endonasal (tertutup).
Banyak pengalaman ahli bedah mengacu pada pendekatan terbuka sebagai afford paparan penuh
pada dasar nasal, menghasilkan akurasi diagnosis pada semua penyebab potensial baik itu nasal

obstruksi aliran napas, atau penyebab deformitas secara kosmetik. Selanjutnya, ketepatan
manipulasi beragam struktur dapat dilakukan dan dynamic interplay antara struktur harus
diperhatikan, memberikan hasil yang diinginkan (reproducible). Menggunakan pendekatan
terbuka secara kuat memberikan pada 3 bagian sirkumstansi: (a) post traumatic deformitas
dimana komplit release pada semua intrinsic dan ekstrinsik deforming sangat mungkin terjadi (b)
sekunder/bedah revisional dan (c) ketika kompleks tip modifikasi sangat mungkin terjadi.
Pendekatan tertutup menempatkan dirinya baik terhadap pasien yang memiliki deformitas dorsal
hump terisolasi atau dimana hanya perubahan minimal yang dibutuhkan untuk modifikasi
struktur tip. Singkatnya, kami menganjurkan melakukan pendekatan insisi marginal. Ini
dikombinasikan dengan insisi interkartilaginous pada kasus perbaikan minor tip agar mencukupi
pengantaran kartilago dan paparan. Hemitransfiksi atau insisi transfiksi digunakan jika caudal
septum membutuhkan di addressed.
Tabel 51.2 alasan rasional untuk dilakukan pendekatan terbuka rhinoplasty
Keuntungan yang didapatkan
Visualisasi binocular
Evaluasi lengkap deformitas tanpa distorsi
Diagnosis tepat dan koreksi deformitas
Menginzinkan menggunakan kedua tangan
Lebih banyak pilihan dengan jaringan original
dan graft kartilago
Control langsung

pendarahan

Kerugian yang potensial didapat

Insisi eksternal nasal (trancolumellar scar)
Waktu operasi yang lebih panjang
Edema protracted nasal tip
Pemisahan insisi columellar
Penyembuhan luka yang lamban

dengan

elektrokauter
Stabilisasi jahitan pada graft (terlihat dan tak
terlihat)
Tabel 51.3. alas an rasional dilakukan pendekatan tertutup rhinoplasty

Keuntungan
Tidak meninggalkan luka external

Kerugian
Membutuhkan pengalaman dan reliansi yang

besar pada akurasi diagnosis preoperasi

Diseksi terbatas pada area yang dibutuhkan Menghambat visualisasi simultan pada lapang
modifikasi

pandang bedah oleh pengajar bedah dan

murid
Mengizinkan kreasi untuk precise pocket Jadi Tidak dizinkan visualisasi langsung pada
material

graft

sesuai

tentunya

tanpa anatomi hidung

membutuhkan untuk fixasi

Mengizinkan fiksasi perkutaneus ketika large Membuat diseksi pada alar kartilago sulit,
pocket dibuat
sebagian kasus malposisi
Proses penyembuhan dengan menjaga aliran
peredaran darah
Memberikan akurasi preoperasi diagnosis dan
perencanaan
Prosedur minimal

edema

post

surgical,

mengurangi waktu operasi, menghasilkan

penyembuhan pasien yang cepat, membuat
intak tip graft pocket, mengizinkan untuk
composite grafting ke alar rims
Anestesi- persiapan preoperasi
Baik secara local anestesi dengan sedasi intravena (IV) atau anestesi umum data digunakan.
Setelah induksi, nasal vestibule disiapkan dengan penjepitan pada nasal vibrissae dan swabbing
keseluruhan nostril dengan larutan betadine. Sebelum injeksi anestesi local, garis insisi
diantisipasi adalah penandaan (transcolumellar stairstep, jika menggunakan pendekatan terbuka)
sehingga tidak distort anatomi. Kira-kira 10 mL lidocaine 1% dengan 1:100.000 epinephrine
diinjeksi kedalam mukosa intranasal sepanjang septum dan kedalam penutup jaringan ikat.
Penambahan anestesi local diberikan pada inferior turbinate ketika inferior turbinoplasty
diantisipasi.
Setelah injeksi, penutup katun dengan cairan vasoconstrictor dipasang, 3/naris untuk shrink
mukosa nasal, fasilitasi paparan, dan minimalisir kehilangan darah. Oleh karena itu, kami
memilih oxymetazoline (afrin) 4% cocaine dapat digunakan. Pack tenggorok hati-hati dipasang
di posterior oropharing untuk mencegah inadvertent digesti darah selam proses operasi sehingga
membantu mencegah mual dan muntah pos operasi. Pada titik ini, pasien disiapkan dan di draped
untuk operasi.
Insisi

Pendekatan tertutup (operasi tertutup)

Terdapat 2 teknik dasar- non delivery dan delivery. Digunakan untuk akses pada endonasal
rhinoplasty. Pendekatan nondelivery dapat digunakan baik dengan kartilago splinting
(transkartilaginous) insisi atau eversi (retrograde) insisi. Insis transcartilaginous dibentuk oleh
insisi beberapa millimeter cephalad ke caudal margin dari lateral middle crura. Ini memberikan
rim strip untuk mendukung ala. Paparan difasilitasi oleh kait ganda retraksi dikombinasi dengan
alar eversi digital. Kartilago diekspose utnuk reseksi oleh disekting vestibular skin katilage. Pada
pendekatan eversi, baik itu keseluruhan kartilago , insisi vestibular dibuat pada cephalic sebagian
besar margin lower lateral cartilage. Teknik paparan yang sama digunakan seperti yang
dijelaskan diatas. Keuntungan secara teoritis terhadap insisi ini adalah menjaga caudal alar
margin dan mencegah deformitas potensial scar kontraktur pada area ini.
Pendekatan Delivery digunakan pada beberapa kasus dimana moderate kompleksitas dibutuhkan.
Hal ini khususnya dibutuhkan dimana ada signifikan tip bidifity. Lagi, margin kartilago
delineated, dengan double hook retraksi pada ala dan digital counterpressur dan pisau no 15
scalpel adalah digunakan untuk membuat insisi interkarlago dimulai hanya diatas margin
cephalic dari lateral crus. Insisi dilakukan dari lateral ke medial kira-kira 2 mm caudal dan
parallel ke limen vestibule. Subsequently, insisi marginal dibuat sepanjang margin caudal ke
lower lateral kartilago, dari lateral crus ke medial crus berakhir pada columellar lobular junction
(gambar 51.24). jaringan ikat kemudian diseksi dari kartilago pada plane hanya sedikit atas
perichondrium, termasuk melewati septum dorsal kartilago. Prosedur yang sama diulangi pada
sisi yang berlawanan dan 2 insisi dihubungkan pada garis tengah antara sudut anterior septal,
berkahir pada insisi hemitransfixion. Tentunya, hal ini dapat meluas untuk memenuhi insisi
hemitransfixion, jika ada indikasi. Lower lateral kartilago kemudian diseksi bebas dari jaringan
yang mengelilinginya dan delivered keluar insisi. Insisi dapat meluas dan jaringan ikat
dibawahnya lebih agresif jika ada kesulitan delivering kartilago. Modifikasi dapar dibuat sejak
kartilago dan domes delivered.
Pendekatan terbuka (operasi)
Transcolumellar stairstep insisi melintang ke bagian yang paling sempit dari columella secara
umum. Keuntungan stairstep termasuk provision landmark untuk akurasi penutupan, mencegah
garis kontraktur scar dan kemampuannya untuk menyamarkan scar.

Ekstensi infracartilaginous kemudian dilakukan secara bilateral, dari lateral ke medial, sepanjang
batas caudal pada kartilago lower lateral. Insisi bertemu pada insisi trancolumellar untuk operasi
lengkapnya. Paparan selama diseksi difasilitasi oleh double hook eversi alar dan digital counter
pressure (elektrocauter).
Penting untuk memperhatikan hal hal penting pada prosedur, seperti kesalahan yang dibuat
ketika mencoba untuk menentukan paparan. Oleh karena itu, insisi seharusnya untuk menjaga
superfisial dan batas kaudal kartilago lateral bawah seharusnya diidentifikasi awal sebelum
digunting untuk mencegah cedera pada kartilago yang dibawahnya.
Diseksi lapisan kulit
Perhatian ekstrim harus diberikan selama paparan nasal framework sehingga tidak mencederai
kartilago. Diseksi seharusnya carried out di supraperichondiral/submusculoaponeurotik plane
yang bertujuan untuk menghindari cedera pada arterial, vena dan suplai limfatik pada hidung.
Jika dilakukan dengan baik, seharusnya tidak ada sisa sisa jaringan ikat yang berada pada
kartilago lateral bawah. Diseksi ini adalah berlanjut kesuperior sampai terlihat dorsum kartilago
dan kartilago lateral atas sampai ke tulang pyramid encountered. Pada titik ini, dibatasi diseksi
subperiosteal dilakukan pada area bony dorsal hump yang butuh di addressed. Perawatan
diberikan untuk menghindari disrupsi pada semua penempelan periosteal ke tulang nasal, hal ini
dapat distabilisai ulang area dan menyebabkan penyembuhan dalam jangka waktu lama dan
potensial terjadinya malposisi tulang nasal khusunya jika osteotomy dilakukan. Perawatan juga
diberikan untuk menentukan bahwa kartilago lateral atas yang tidak menempel dari tulang nasal
oleh kesalahan diseksi dibawah tulang nasal (rather than on top)
Nasal dorsum
Teknik yang kami lakukan adalah reduksi bagian dorsal, yang termasuk pemisahan ULCs dari
septum, memisahkan reduksi incremental pada kedua kartilago septum dan deformitas tulang
dorsal, dan verifikasi dapat diterima kontur aktir dengan palpasi (7).
Pemisahan ULCs dari septum
Teknik reduksi komponen dorsal mulai dengan pembuatan bilateral superior subperichondrial
kanal bertujuan untuk meminimalisir trauma mukosa menghasilkan potensial internal nasal valve

stenosis atau vestibular webbing. Hal ini dilakukan dengan menaikan mucoperichondrium pada
dorsal septum adalah kearah caudocephalad dengan Cottle elevator sampai tulang nasal dicapai.
Transverse processes pada ULCs secara jelas dipisahkan dari septum nasi menggunakan scalpel
pisau no 15 (tanpa merusak mukosa).
Incremental reduksi komponen kartilago dorsal septal
Pada titik ini, septum kartilago dorsal dipisahkan kedalam 3 komponen yaitu septum ditengah
dan bagian transverse dari lateral ULCs. Dorsum kartilago kemudian direduksi pada incremental
fashion oleh reseksi dorsal hump deformitas dengan scalpel tajam lain atau gunting dalam serial
fashion. Hal ini dilakukan dibawah penglihatan langsung. Perawatan diberikan untuk
menghindari kerusakan pada adjacent ULCs. Pada kasus jarang, ULCs dapat membutuhkan
reseksi, walaupun hal ini tidak rutin dilakukan pada praktek kami. Jika dibutuhkan, itu harus
dilakukan dengan hati-hati sebagai overreseksi pada ULCs dapat menyebabkan koleps katup
nasal internal dan iregularitas dorsal jangka panjang. Perawatan bagian transverse pada ULCs
juga memberikan (preserves) garis estetika dorsal. Jika septum dan ULCs ditarik ke bawah en
bloc (bukan bagian dari fashion), rounded dorsum akan dihasilkan. Oleh karena itu, deformitas V
inverted dapat dihasilkan jika ULCs sudah direseksi menjadi lebih besar daripada septum.
Reduksi komponen dorsum tulang
Humps besar (umumnya >5 mm) dikurangi baik oleh power burr dengan pelindung kulit dorsal
atau dilindungi oleh 8 mm osteotome. Humps yang lebih kecil dapt di addressed dengan rasp
tajam (kami memilih downbitting diamond rasp). Rasping dilakukan dengan dikontrol,
methodical fashion, dilakukan sepanjang garis kanan dan kiri aestetika dorsal dan kemudian ke
tengah menggunakan ibu jari non dominant dan jari telunjuk untuk memaksimalkan control. Hal
ini penting untuk menjaga sedikit oblik bias ketika rasping yang bertujuan untuk mencegah
avulsi mekanik ULCs dari tulang nasal.
Verifikasi kontur final dengan palpasi
3 titik tes palpasi dorsal, dilakukan dengan saline moistened dominan indeks fingertip, digunakan
secara perlahan untuk palpasi kiri dan kanan garis aestetik dorsal sebaik ke tengah, bertujuan
untuk ascertain jika ada beberapa residu ireguler dorsal atau depresi kontur. Tindakan ini
dilakukan berulang melalui proses ini (setelah draping ulang yang melapisi kulit).

Rekonstruksi septal dan graft kartilago harvest

Septum harvested jika ada deformitas septal atau jika kartilago dibutuhkan untuk pembentukan
graft. Kartilago septum adalah ideal untuk kartilago graft harvesting pada rhinoplasty karena
minimal donor site morbiditas dan penutupan geographic proximitas pada lapang operasi.
A Killian atau insisi hemitransfixion adalah secara umum digunakan pada operasi tertutup
(endonasal) sebagain insisi transfixion lengkap dapat menyebabkan penurunan projeksi tip,
khususnya jika diseksi kearah bawah melewati anterior nasal spine.
Pada operasi terbuka, sudut anterior septal terlihat oleh pemisahan tengah crura dan insisi
interdormal suspensory ligament. Septal perichondrium diinsisi dengan scalpel pisau no 15
terlihat distinctive biru kehijauan yang mendasari kartilago. Elevasi Cottle kemudian digunakan
untuk mengarahkan diseksi pada subperichondrial plane secara posterior ke perpendicular plate
ethmoid kebawah lantai nasal dan memotong septum wajah. Diseksi subperichondrial
seharusnya dilakukan dengan hati-hati di junction antara kartilago dan septum tulang, diatas
mucoperichondrium lebih adherent dan mucosal perforasi yang terjadi sering. Diseksi serupa
kemudian dilakukan pada sisi sebaliknya dan pada septum diperiksa menggunakan Vienna
speculum untuk diindetifikasi deformitasnya dan untuk membantu menerima paparan septal
harvest.
Hal ini penting untuk menjaga stabilitas dari bentuk kartilago dengan preserving L-strut dengan
10 mm dari dorsal septum dan 100 mm septum caudal. Harvested kartilago seharusnya
preserved di saline untuk mencegah dessication. Deviasi residual pada ethmoid atau vomer
adalah roneured atau reseksi dan perforasi mucosal diperbaiki.

Inferior turbinoplasty
Inferior turbinoplasty dilakukan pada pasien dengan hipertrofi inferior turbinate yang
menyebabkan obstruksi saluran napas hidung. Ini beberapa cara yang dapat dilakukan termasuk
turbinate outfracture, submukosa morselization tulang turbinate dan reseksi submukosa pada
anterior 1/3 sampai inferior turbinate. Teknik reseksi submukosa dimulai dengan
perkembangan medial flap mukoperiosteal yang menunjukal tulang conchal. Bagian anterior
tulang conchal direseksi, sebagai komplikasi perdarahan dapat terjadi dengan reseksi posterior.
Flaps diganti setelah reseksi tanpa membutuhkan perbaikan jahitan.
Cephalic trim
Indikasi untuk cephalic trim pada kartilago lateral bawah termasuk dibutuhkan untuk rotasi tip,
medialisasi tip ditentukan pada bagian ini, dan ketika tip dibuthkan lebih baik refinement dan
definisi sebagai kasus boxy atau bulbous tip. Caliper digunakan untuk menentukan 6 mm rim
strip ke caudal margin pada kartilago lateral bawah yang akan preserved. Subsequently, bagian
tengah cephalic dan lateral crura direseksi dan preserved untuk dapat digunakan sebagai
cadangan graft pada kasus ini.
Graft spreader
Graft spreader adalah sangat serbaguna dan dapat digunakan untuk menolong membuka stent
katup internal, untuk stabilisasi septum dan untuk cadangan atau meningkatkan garis aestetik
dorsal (gambar 51.25) (8). Graft ini biasanya didapatkan dari kartilago septal, fashioned untuk
menentuan kira-kira 25-30 mm oleh 3 mm. hal ini bisa juga dibuat lebih panjang dan
ditempatkan dengan beberapa cara untuk project past

sudut anterior septal, secara efektif

memanjangkan hidung. Mereka juga bisa diposisi lebih anterior (visible/terlihat) sepanjang
septum untuk membentuk ulang garis aestetik dorsal yang lebih kuat atau dapat diposisikan
dibawah (invisible) untuk septal mendukung atau internal katup stent. Graft diamankan dengan
5-0 polydioxanone suture (PDS) dengan cara jahitan horizontal matras.
Modifikasi tip
Mengubah projeksi tips
Projeksi ujung dipengatuhi oleh (9):

Ligament pendukung antara sudut anterior septal dan dermis overlying

Panjang dan kuat pada kartilago lateral bawah
Ligament suspensory menghubungkan sudut anterior septal
Hubungan fibrosa antara atas dan kartilago lateral bawah (dan septum)
Abutment kartilago dengan pyriform aperture
Sudut anterior septal

Hubungan antara struktur anatomi dapat menghasilkan perubahan incremental pada ujung
projeksi.
Algoritma graduated untuk proyeksi ujung digunakan berdasrkan teknik yang tidak merusak
(nondestructive). Algoritma mulai dengan teknik jahitan yang mungkin untuk mengantar
peningkatan 1-2 mm pada ujung projeksi. Pilihan material jahitan adalah tergantung pada ahli
bedah, walaupun alas an pemilihan berdasarkan material yang akan menahan kartilago di
posisinya sepanjang cukup untuk mengikuti reaksi fibrotic natural untuk memadatkan hasil.
Ada 4 type umum dari teknik yang digunakan untuk mempengaruhi proyeksi yaitu:

Medial crural

Medial crural septal

Interdomal dan
Transdomal.

Jahitan medial crural dapat digunakan untuk menyatukan medial crura dari kartilago lateral
bawah dan rectify flaring pada medial/middle crura, sehingga efek dibatasi peningkatan pada
projeksi (gambar 51.26). hal ini juga sering digunakan untuk membantu menstabilisasi
columellar strut.
Jahitan septum medial crural dapat memengaruhi kedua projeksi dan rotasi oleh anchoring
medial crura ke caudal septum. Jahitan ini juga sering digunakan pada konjungsi dengan
columelar strut (gambar 51.27).
Jahitan interdormal dapat meningkatkan kedua ujung refinement/perbaikan dan projeksi ujung.
Mereka menyediakan jarak pendek interdomal dengan mendekatkan mdial/middle crura. Jahitan
dilakukan dengan metode matras dan dapat diikatkan dengan beragam derajat yang betujuan
untuk mendapatkan hasil yang diinginkan.

Jahitan transdermal juga dapat mempengaruhi perbaikan dan projeksi. Jahitan tipe matras
digunakan

menyilang

pada

dome

dari

middle

crura

setelah

hydrodiseksi

pada

mucoperichondrium yang mendasarinya dari kartilago untuk membantu mencegah inadvertent

incorporation menjadi jahitan bite (gambar 51.29). simpul pada sisi kiri dari medial aspek dome
dan satu lagi dapat berada di sisi kiri yang panjang setiap sisi yang dapat digunakan untuk
mengikat jahitan transdermal satu sama lain (jahitan interdormal) yang bertujuan untuk
menyempitkan titik perbaikan kedua ujungnya. Hal ini penting walaupun untuk menghindari
terlalu kencangnya jahitan yang akan menghasilkan perbaikan yang tidak alami. Mereka juga

bisa diletakan secara asimetrik untuk memperbaiki perbedaan anatomi yang dapat terjadi pada
sisi ke sisi lainnya.

Penempatan dari columellar strut adalah tahap kedua pada algoritma projeksi ujung. Strut ini
biasanya difashioned dari kartilago septal, dpat ditempatkan fix atau floating fashion, tergantung
pada ada atau tidaknya anterior maxilla atau tidak. Strut ini mengontrol columellar profil sebaik
pendukung projeksi ujung. Kantung diseksi antara medial crura dan strut dimasukan. Hasilnya
posisi final diatur oleh retraksi perlahan dari bagian anterior medial crura oleh double hook dan
gauging berdasarkan jumlah projeksi ujung. Konfigurasi ini beberapa waktu stabil dengan
transversely menempatkan 25 gauge needle dan kemudian menjahitnya keposisi jahitan medial
crural (seperti dijelaskan diatas). Tambahan, jahitan medial crural dapat kemudian digunakan,
jika perlu, untuk mengontrol medial crural flaring.
Graft ujung adalah langkah akhir pada algoritma untuk menyelesaikan mmodifikasi ujung jika
lebih projeksi ujung atau definisi diinginkan setelah melakukan maneuver. Graft ini dapat
menjadi beberapa bentuk, tapi memiliki kecenderungan menjadi terlihat tergantung pada tipe
spesifik yang digunakan, sehingga mereka hanya menggunakan cadangan untuk pasien yang
prior , lebih terprediksi, metode tidak menghasilkan kepuasan projeksi ujung. Ada 3 type umum
dari tip graft yaitu:

Onlay tip graft

Infratip lobula graft dan
Columellar tip graft.

Onlay tip graft biasanya ditempatkan setelah dome pada tengah crura dan dapat difashioned dari
berbagai tipe kartilago, walaupun kami menemukan kartilago yag dibutuhkan dari cephalic trim
harvest (jika dilakukan) (gambar 51.30)

Infratip lobular graft adalah pelindung bentuk graft digunakan untuk meningkatkan infratip graft
definisi lobular dan projeksi. Hal ini diposisikan dan memanjang secara inferior dengan jarak
yang bervariasi (biasanya 10-12 mm). hal ini fashioned dengan rounded graft edges yang
betujuan untuk menghindari terlihat dan terada (gambar 51.31).
Columellar tip graft umumnya digunakan pada rhinoplasty primer yang sulit, kulit pasien yang
tebal dan sekunder rhinoplasty dengan ketidak cukupan projeksi ujung. Hal ini diperlukan
sebagai kombinasi graft pada keterangan diatas onlay tip graft dan infratip lobular graft. Secara
superior, ini mengarah ke upper lateral kartilago dan inferior untuk menjaga batas caudal pada
medial crura (gambar 51.32).
Untuk memahami dasar anatomi dari tip support juga dibutuhkan ketika mencoba menurunkan
projeksi nasal tip. Singkatnya, pada operasi terbuka dimana lapisan kulit sudah dibuka dan
fibroelastik dan penempelan ligament telah dibuka, secara primer berarti penurunan projeksi
ujung berada pada hubungan panjang dan kekuatan pada kartilago lateral bawah.

Beberapa teknik seperti transeksi , pengaturan kembali dan penjahitan ulang pada medial atau
lateral crura, dapat digunakan untuk menentukan hasil yang diinginkan. Walaupun tergantugn
pada teknik yang digunakan, hal iini penting untuk mengenali bahwa jika projeksi ujung secara
signifikan menrun, alar flaring atau columellar bowing dapat dihasilkan. Ini kemudian akan
membutuhkan koreksi concomitant.
Altering rotasi ujung

Untuk alter tip rotasi, adanya kekuatan dari luar untuk stabilisai tip pada posisi tertentu harus
dilepaskan. Langkah pertama biasanya dilakukan sebuah cephalic trim, yang memisahkan
hubungan antara atas dan bawah kartilago lateral. Teknik lainnya adalah reseksi beragam jumlah
septum caudal. Tindakan ini juga dapat berpengaruh projeksi tip. Setelah mendapat sejumlah
rotasi tip yang diinginkan, posisinya dijaga dengan teknik jahitan (jahitan medial crural septal)
dan atau columelar strut atau septal extension graft.

Hal ini dapat dibutuhkan untuk dilakukan reseksi terbatas ada mukosa nasal dan septum mebran
bertujuan untuk menjaga keseimbangan bentuk nasal dan harmoni berdasarkna jumlah tip rotasi.
Osteotomy
Beberapa tekni ada untuk dilakukan osteotomy termasuk medial, lateral, transverse atau
kombinasinya. Hal tersebut bisa dilakukan dengan pendekatan eksternal atau internal tergantung
keada keinginan ahli bedah.
Osteotomy secara umum dilakukan untuk mengikuti alasan:

Untuk menyempitkan dinding lateral hidung

Untuk menutup deformitas atas terbuka (setelah reduksi dorsal hump) dan
Untuk membentuk simetris yang diikuti dengan meluruskan bentuk tulang hidung

Kontraindikasi termasuk pasien dengan tulang hidung pendek, pasien tua dan kurus, tulang nasal
yang rapuh dan pasien dengan kacamata (10).
Lateral osteotomy dapat dilakukan low to high, low to low atau sebagai level double
(gambar 51.33) oleh karena itu, tekniknya bisa dikombinasikan dengan medial, transverse atau

greenstick fraktur pada segmen tulang atas. Tergantung pada teknik yang digunakan, walaupun
paramount mencadangkan segitiga Webster. Area tulang triangular ini secara aspek caudal pada
bagian maxillary frontal dekat katup internal yang dibutuhkan untuk mendukung katup nasal
internal. Preservasi segitiga ini mencegah fungsi obstruksi aliran udara hidung dari koleps katup
internal (gambar 51.34)
Hal ini juga vital untuk mencegah potensial deformitas step off oleh menjaga patah tulang
smooth line rendah sepanjang bentuk tulang. Batas cephalic pada osteotomy seharusnya tidak
lebih tinggi daripada ligament canthal medial sehingga ketebalan tulang nasal diatas area ini
tidak meningkatkan kesulitan teknik dan hal ini memungkinkan menyebabkan cedera iatrogenic
terhadap system lakrimal dengan menghasilkan epiphora.
low to high osteotomy mulai pada pyriform aperture dan akhirnya high secara medial
dorsum dan umumnya digunakan untuk memperbaiki deformitas atas yang sedikit terbuka atau
untuk mobilisasi dasar nasal medial. Tulang nasal kemudian medialisasi oleh gentle greenstick
fracture sepanjang pola patah tulang yang terprediksi berdasarkan pada ketebalan tulang hidung
(11). Tulang nasal yang lebih tebal dapat dibutuhkan utnuk memisahkan superior oblique
osteotomy bertujuan untuk mobilisasi mereka cukup ke greensticked.

low to low osteotomy mulai rendah sepanjang pyriform aperture dan berlanjut sepanjang dasar
tulang ke bagian akhir bagian posisi lateral sepanjang dorsum dekat garis intercanthal. Secara
umum berdasarkan teknik yang lebih bertenaga yang menghasilkan lebih signifikan lebih
medialisasi pada tulang hidung dan oleh karena itu secara klasik digunakan ketika ada deformitas
atap terbuka lebar atau jika adanya yang membutuhkan koreksi dasar tulang yang lebar. Tipe ini
teknik osteotomy yang sering digabungkan dengan osteotomy medial bertujuan untuk mobilisasi
lebih baik tulang nasal untuk mendapatkan hasil yang diinginkan.

Osteotomy medial digunakan untuk menfasilitasi posisi medial dari tulang nasal dan secara
umum indikasi pada pasien dengan tulang nasal atau dasar tulang lebar yang bertujuan untuk
mendapatkan pola fraktur yang lebih terprediksi. Walaupun medial osteotomy adalah sering
digunakanpada kombinasi dengan lateral osteotomy dapat diorientasi pada medial oblik,
paramedian atau direksi transverse. Walauun tergantung pada cant, margin cephalikmasih tidak
seharusnya melintang garis intercanthal untuk alas an kalimat sebelumnya. Hal ini juga penting
untuk menghindari penempatan medial osteotomy terlalu jauh secara medial sehingga
menhubungkan dengan lateral osteotomy sehingga dapat menyebabkan ocker deformity
dimanapelebaran bagian upper dorsum menghasilkan dari fraktur tulang nasal kicking out. Hal
ini dapat dihindari dengan mengikuti sudut superior oblik (gambar 51.35)

Level double dari osteotomy lateral diindikasi pada kasus dimana terdapat konseksitas eksesif
pada dinding lateral yang terlalu besar untuk dikoreksi dengan standar level pertama osteotomy
lateral atau ketika adanya asimetris dinding lateral nasal yang signifikan. Lebih banyak medial
dari dua lateral osteotomi adalah pertam dibuat sepanjagn garis jahitan nasomaxillary. Kedua
yang lebih lateral dibuat pada standar low to low fashion. (gambar 51.36)
Beberapa komplikasi potensial yang dapat terjadi dengan osteotomy (pada beragam tipe) adalah
terbahas diatas. Tabel 51.4 merupakan daftar yang lebih lengkap (12).
Tabel 51.4 komplikasi dari nasal lateral osteotomy
Infeksi
Local

Trauma operatif
Masalah kosmetik
Hemorrhage
(hematoma, Penyempitan yang

Abses

ekimosis)
Edema

selulitis
Granuloma

pada dinding lateral tulang

Pembentukan kista nasal
Tidak stabil tulang pyramid
Anosmia,
arteriovenous Rocker deformity

Sistemik

fistula
Epiphora,

atau konveksitas
Ketidakcukupan

eksesif

mobilisasi

perdarahan Redundant jaringan ikat

Intracranial

canalicular
Cedera Neuromuscular
Cedera intracranial

Deformitas Stair-step
Tulang nasal asimetris

Penutupan
Pada simpula dari prosedur, setelah meticulous hemostatis t=dibutuhkan, penutupan lapisan kulit
diredraped. Pada beberapa kasus 5-0 vicryl digunakan dari sisi bawah pada lapisan penutup kulit
ke bentuk kartilago yang mandasarinya yang bertujuan untuk membuat ulang supratip break
khususnya pada pasien dengan kulit yang tebal atau jika pasien perempuan (pria biasanya tidak
memiliki supratip break yang signifikan).
Insisi trancolumellar tertutup adalah jahitan simple interrupted menggunakan 6-0 nylon, pastikan
ukuran untuk mendekatkan bekas insisi. Insisi infrakartilago diperkirakan menggunakan 5-0
chromik dengan teknik simple interrupted.perawatan khusus harus diberikan untuk mencegah
kelebihan tegangan pada jahitan, khususnya pada area segitiga sebagai kontur iregularitas dan
simpul dapat dibentuk.
Pack tenggorokan dilepaskan dan orophraink dan lambung secara hati-hati disuction untuk
membantu mengevakuasi darah yang dapat mengkibatkan mual muntah post operasi. Gel
antibiotic dan bidai silastik intranasal digunakan jika septal sudah dikerjakan. Bidai ini menjaga
dengan transseptal 3-0 nylon. Dorsum nasal kemudian hati-hati ditutup dan malleable bidai
metal yang digunakan menutupi dorsum. Akhirnyam drip pad menggunakan 2x2 inchi kasa steril
dan tutup bagian bawah hidung sekitar 0,5-inch kertas plester.
Management post operatif

Semua instruksi preoperative dan post operatif dikaji ulang secara verbal dan ditulis sebagaimana
tindakan yang dilakukan. Diikuti dengan peresepan rutin:

Cephalexin 50 mg PO q8h x 3 hari

Methylprednisolone dosepak (Medrol) x 7 hari (untuk meminimalisir edema post operasi)
Hydrocodone/acenaminophen 5/500 untuk nyeri post operasi q4-6h PRN
Normal nasal salin untuk nasal kongesti post operasi

Selama 48-72 jam pertama, pasie diintruksikan untuk menjaga kepala tetap pada kasur yang
ditinggikan 45 derajat dan gunakan maskel gel mata yang dingin untuk meminimalisir
pembengkakan post operasi. Drip pad dibawah hidung diganti sering bila perlu sampai rembesan
berhenti pada waktu yang bersamaan dihentikan juga. Beberapa manipulasi pada hidung seperti
menggosok, blotting, atau blowing dihindari selama 3 minggu pertama setelah post operasi.
Bersin seharusnya dilakukan lewat mulut selama fase ini. Hal ini penting untuk menjaga bidai
nasal kering dan mencegah diskontinuitas bidai premature. Rambut seharusnya dicuci pada salon
dengan pasien menelentangkan bagian kepalanya.
Kami lebih memilih untuk menjaga pasien kami dengan liet cair pada hari operasi dan kemudian
mengingatkannya untuk diet makanan lunak setiap hari. Ada makanan yang secara banyak
dibutuhkan untuk pergerakan bibir, seperti makan apel atau jagung seharusnya dihindari selam 2
minggu setelah operasi.
Selama 2 minggu pertama post operasi nasal kongesti sebaiknya diobati menggunakan normal
saline spray dan menggunakan oxymethazolin nasal spray (afrin). Pasien diedukasi untuk
bernapas lewat mulut jika terdapt kesulitan dengan aliran udara lewat bidai intranasal. Kongesti
yang ekstrim seharusnya diobati dengan office suctioning.
Jahitan dan bidai nasal dilepas pada kunjungan pertama post operasi hari ke 5-7. Hidung
(khususnya tip) dapat terlihat bengkak dan terlihat menonjol dan tip dapat terasa baal tapi pasien
diyakinkan bahwa kedua diharapkan dan keduanya akan kembali normal pada waktunya. Sensasi
normal biasanya kembali pada 3-6 bulan kemudian. Pasien diintruksikan untuk menghindari
menggunakan apapun seperti kacamata istirahatkan hidung selam 4 minggu. Selama waktu
tersebut, kaca mata seharusnya diplester pada dahi. Kontak dapat segera dilakukan segera setelah
pembengkakan sudah tidak ada sehingga mudah untuk insersi (biasanya hari ke 7 post operasi).
Pasien juga diintruksikan untuk menghindari paparan cahaya matahari langsung dengan

menggunakan pelindung sinar matahari SPF 15 atau lebih untuk mencegah kemungkinan
hiperpigmentasi pada insisi.
Kami membatasi aktivitas pasien selam 3 minggu postoperasi, setelahnya pasien secara bertahap
dapat melakukan aktivitas normal. Ada kontak olahraga atau aktivitas yang dapat menyebabkan
trauma langsung terhadap hidung dibatasi untuk 4-6 minggu setelah operasi. Walaupun beberapa
hidung terlihat sangat bagus dalam 6-8 inggu, beberapa menunjukan pembengkakan sampai 1
tahun tapi setelah 3-4 minggu, secara umum tidak terlihat lagi pada pasien.
Setelah post operasi kunjungan pertama, intruksikan pasien kembali control 3 dan 8 minggu
setelah operasi. Kami melanjutkan dengan mengikuti perkembangan pasien post operasi bulan ke
3, 6 dan 12 dan kemudian tiap tahun setelahnya.
Vaskularitas dan gangguang anatomi bisa menjadi factor mayor yang berhubungan dengan
perencanaan dan eksekusi revisi sekunder. Juga seringnya kartilago septal telah siap harvested
yang membuat perlu untuk membuang harvest cartilage dari lokasi nya seperti conchal bowl dan
rib/rusuk.
Pada pengalaman senior penulis, kira-kira 1 dari 25 pasien rhinoplasty primer membutuhkan
revisi. Berdasarkan etiologi yang mendasarinya yang mengarahkan membutuhkan operasi ulang
biasnaya termasuk satu atau komninasi dibawah ini:

Kesalahan tempat struktur anatomi

Dalam koreksi dari overconservatif prosedur primer
Overreseksi/overkoreksi dari overzealous surgery

Pada 1/3 bawah hidung, paling sering alas an reoperasi terdiri dari perbaikan tip atau koreksi tip
asimetris. Pada 1/3, parrot beak atau pinched supratip deformitas bertanggung jawab pada hampr
semua revisi. Pada 1/3 atas, terdapat reduksi dorsal atau dorsal ireguler yang membutuhkan
revisi.
Secara fungsi, dilanjutkan dengan obstruksi aliran udara hidung dari pemendekan eksesif dari
katup internal (tanpa placement spreader graft) adalah alas an paling sering untuk rhinoplasty
sekunder walaupun sekali dapat diadopsi komponen teknik reduksi dorsum dengan preservasi
dari ULCs, insidensi kami penurunan obstruksi katup internal.

Tergantung pada etiologi deformitas, bagaimanapun kami cenderung menggunakan pendekatan

external ketika melakukan rhinoplasti sekunder sebagai upaya paparan maksimal terhadap
bentuk dasar nasal yang diharapkan, mengizinkan akurasi diagnosis anatomi dan menfasilitasi
koreksi secara lengkap.
Referensi
1. Gonzalez Ulloa M, et al. [Skin thickness. Report of our microscopic study of the total surface
of the face and body]. Dia Med. 1961;33:1880 1896.
2. Rohrich RJ, Gunter JP, Friedman RM. Nasal tip blood supply: an anatomic study validating
the safety of the transcolumellar incision in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1995;95(5):795
799; discussion 800801.
3. Rohrich RJ, et al. Rationale for submucous resection of hypertrophied inferior turbinates in
rhinoplasty: an evolution. Plast Reconstr Surg. 2001;108(2):536544; discussion 545546.
4. Gorney M. Patient selection in rhinoplasty: patient selection. In: Daniel RK, ed. Aesthetic
Plastic Surgery: Rhinoplasty. Boston: Little, Brown; 1993.
5. Gunter JP, Hackney FL. Clinical assessment and facial analysis. In: Gunter
JP,RohrichRJ,AdamsWPJr,eds.DallasRhinoplasty:NasalSurgerybythe Masters. St. Louis: Quality
Medical Publishing; 2002: 53.
6.

Gunter

JP,

Rohrich

RJ,

Friedman

RM,

et

al.

Importance

columellarrelationship.In:GunterJP,RohrichRJ,AdamsWPJr,eds.Dallas

of

the

Rhinoplasty:

alar
Nasal

Surgery by the Masters. St. Louis: Quality Medical Pub- lishing; 2002: 105.
7. Rohrich RJ, Muzaffar AR, Janis JE. Component dorsal hump reduction: the importance of
maintaining dorsal aesthetic lines in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 2004;114(5):12981308.
8. Rohrich RJ, Hollier LH. Use of spreader grafts in the external approach to rhinoplasty. Clin
Plast Surg. 1996;23(2):255262.
9. Rohrich RJ, Adams WP Jr, Deuber MA. Graduated approach to tip rene- ment and
projection. In: Gunter JP, Rohrich RJ, Adams WP Jr, eds. Dallas Rhinoplasty: Nasal Surgery by
the Masters. St. Louis: Quality Medical Pub- lishing; 2002: 333.

10. Sullivan PK, Harshbarger RJ, Oneal RM. Nasal Osteotomies. In: Gunter JP, Rohrich RJ,
Adams WP Jr, eds. Dallas Rhinoplasty: Nasal Surgery by the Masters. St. Louis: Quality Medical
Publishing; 2002: 595.
11.HarshbargerRJ,SullivanPK.Lateralnasalosteotomies:implicationsofbony thickness on fracture
patterns. Ann Plast Surg.1999;42(4):365370;discus- sion 370371.
12. Goldfarb M, Gallups JM, Gerwin JM. Perforating osteotomies in rhino- plasty. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg. 1993;119(6):624627.