PERITONITIS TB

Pendahuluan :
Tuberkulosis peritoneal merupakan suatu peradangan peritoneum parietal atau visceral
yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis, dan terlihat penyakit ini juga sering
mengenai seluruh peritoneum, alat-alat system gastroinbtestinal, mesenterium dan organ
genetalia interna (1)
Penyakit ini jarang berdiri sendiri dan biasanya merupakan kelanjutan proses tuberkulosa
di tempat lain terutama dari tuberkulosa paru, namun sering ditemukan bahwa pada waktu
diagnosa ditegakkan proses tuberkulosa di paru sudah tidak kelihatan lagi. Hal ini bisa terjadi
karena proses tuberkulosa di paru mungkin sudah menyembuh terlebih dahulu sedangkan
penyebaran masih berlangsung di tempat lain (2).
Karena perjalanan penyakitnya yang berlangsung secara perlahan-lahan dan sering tanpa
keluhan atau gejala yang jelas maka diagnosa sering tidak terdiagnosa atau terlambat ditegakkan
(3). Tidak jarang penyakit ini mempunyai keluhan menyerupai penyakit lainseperti sirosis hati
atau neoplasma dengan gejala asites yang tidak terlalu menonjol (2).

Insidensi

Tuberkulosis peritoneal lebih sering dijumpai pada wanita disbanding pria dengan
perbandingan 1,5:1 dan lebih sering decade ke 3 dan 4 (4,5). Tuberkulosis peritoneal dijumpai
2% dari seluruh Tuberkulosis paru dan 59,8% dari tuberculosis Abdominal.(5) Di Amerika
Serikat penyakit ini adalah keenam terbanyak diantara penyakit extra paru sedangkan peneliti
lain menemukan hanya 5-20% dari penderita tuberkulosis peritoneal yang mempunyai TB paru
yang aktif (6,7). Pada saat ini dilaporkan bahwa kasus tuberculosis peritoneal di negara maju
semakin meningkat dan peningkatan ini sesuai dengan meningkatnya insiden AIDS di negara
maju (1).

Dia Asia dan Afrika dimana tuberculosis masih banyak dijumpai, tuberculosis peritoneal
masih merupakan masalah yang penting. Manohar dkk melaporkan di Rumah Sakit King Edward
III Durban Afrika selatan menemukan 145 kasus tuberculosis peritoneal selamaperiode 5 tahun
(1984-1988) sedangkan dengan cara peritonoskopi(5) Daldiono menemukan sebanyak 15 kasus
di Rumah Sakit Cipto mangunkusumo Jakarta selama periode 1968-1972 dan Sulaiman di rumah
sakit yang sama periode 1975-1979 menemukan sebanyak 30 kasus tuberkulosa peritoneal begitu
juga Sibuea dkk melaporkan ada 11 kasus Tuberkulosis peritoneal di Rumah sakit Tjikini Jakarta
untuk periode 1975-1977.(7) sedangkan di Medan Zain LH melaporkan ada 8 kasus selama
periode 1993-1995 (8).

Patogenese
Peritoneum dapat dikenai oleh tuberculosis melalui beberapa cara (9)
1. Melalui penyebaran hematogen terutama dari paru-paru
2. Melalui dinding usus yang terinfeksi
3. Dari kelenjar limfe mesenterium
4. Melalui tuba falopi yang terinfeksi
Pada kebanyakan kasus tuberkulosis peritoneal terjadi bukan sebagai akibat penyebaran
perkontinuitatum tapi sering karena reaktifasi proses laten yang terjadi pada peritoneum yang
diperoleh melalui penyebaran hematogen proses primer terdahulu (infeksi laten “Dorman
infection”)(2) Seperti diketahui lesi tuberkulosa bisa mengalami supresi dan menyembuh. Infeksi
masih dalam fase laten dimana ia bisa menetap laten selama hidup namun infeksi tadi bisa
berkembang menjadi tuberkulosa pada setiap saat. Jika organism intrasseluler tadi mulai
bermutiplikasi secara cepat (2)

Patologi
Terdapat 3 bentuk peritonitis tuberkulosa !2,3)
1. Bentuk eksudatif
Bentuk ini dikenal juga sebagai bentuk yang basah atau bentuk asites yang banyak, gejala
menonjol ialah perut membesar dan berisi cairan (asites). Pada bentuk ini perlengketan tidak
banyak dijumpai. Tuberkel sering dijumpai kecil-kecil berwarna putih kekuning-kuningan milier,
nampak tersebar di peritoneum atau pada alat-alat tubuh yang berada di rongga peritoneum.
Disamping partikel yang kecil-kecil yang dijumpai tuberkel yang lebih besar sampai
sebesar kacang tanah. Disekitar tuberkel terdapat reaksi jaringan peritoneum berupa kongesti
pembuluh darah. Eksudat dapat terbentuk cukup banyak, menutupi tuberkel dan peritoneum
sehingga merubah dinding perut menjadi tegang, Cairan asites kadang-kadang bercampur darah
dan terlihat kemerahan sehingga mencurigakan kemungkinan adanya keganasan. Omentum dapat
terkena sehingga terjadi penebalan dan teraba seperti benjolan tumor.
2. Bentuk adhesif
Disebut juga sebagai bentuk kering atau plastik dimana cairan tidak banyak dibentuk.
Pada jenis ini lebih banyak terjadi perlengketan. Perlengketan yang luas antara usus dan
peritoneum sering memberikan gambaran seperti tumor, kadangkadang terbentuk fistel. Hal ini
disebabkan karena adanya perlengketan-perlengketan.
Kadang-kadang terbentuk fistel, hal ini disebabkan karena perlengketan dinding usus dan
peritoneum parintel kemudian timbul proses necrosis. Bentuk ini sering menimbulkan keadaan
ileus obstruksi . Tuberkel-tuberkel biasanya lebih besar.
3. Bentuk campuran
Bentuk ini kadang-kadang disebut juga kista, pembengkakan kista terjadi melalui proses
eksudasi bersama-sama dengan adhesi sehingga terbentuk cairan dalam kantong-kantong
perlengketan tersebut.
Beberapa penulis menganggap bahwa pembagian ini lebih bersifat untuk melihat tingkat
penyakit, dimana pada mulanya terjadi bentuk exudatif dan kemudian bentuk adhesif (2)
Pemberian hispatologi jaringan biopsy peritoneum akan memperlihatkan jaringan granulasi
tuberkulosa yang terdiri dari sel-sel epitel dan sel datia, langerhans, dan pengkejutan umumnya
ditemukan (2,9).

Gejala Klinis
Gejala klinis bervariasi, pada umumnya keluhan dan gejala timbul perlahanlahan sampai
berbulan-bulan, sering penderita tidak menyadari keadaan ini. Pada pemeriksaan jasmani gejala
yang sering dijumpai adalah asites, demam, pembengkakan perut, nyeri perut, pucat dan
kelelahan, tergantung lamanya keluhan.
Keadaan umum pasien bisa masih cukup baik sampai keadaan kurus dan kahexia, pada
wanita sering dijumpai tuberkulosa peritoneum disertai oleh proses tuberculosis pada ovarium
atau tuba, sehingga pada alat genital bisa ditemukan tanda-tanda peradangan yang sering sukar
dibedakan dengan kista ovari (1,2)

Pemeriksaan Rongent :
 Pemeriksaan sinar tembus pada system pencernaan mungkin dapat membantu jika
didapat kelainan usus kecil atau usus besar (2)

Gambaran foto rongent dengan kontras barium Foto polos radiologi abdomen yang menunjukkan
yang menunjukkan gastric tuberculose diffuse calsifikasi mesenteric limfodenopati
pada pasien TB

Ultrasonografi :
Pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) dapat dilihat adanya cairan dalam rongga
peritoneum yang bebas atau terfiksasi (dalam bentuk kantong-kantong) menurut Rama & Walter
B, gambaran sonografi tuberculosis yang sering dijumpai antara lain cairan yang bebas atau
terlokalisasi dalam rongga abdomen, abses dalam rongga abdomen, masa didaerah ileosaecal dan
pembesaran kelenjar limfe retroperitoneal, adanya penebalan mesenterium, perlengketan lumen
usus dan penebalan omentum, mungkin bisa dilihat dan harus diperiksa dengan seksama (1)
Mizzunoe dkk berhasil menggunakan USG sebagai alat Bantu biopsy secara tertutup dalam
menegakkan diagnosa peritonitis tuberkulosa (24).
CT Scan :
Pemeriksaan CT Scan untuk peritoneal tuberculosis tidak ada ditemui suatu gambaran
yang khas, namun secara umum ditemui adanya gambaran peritoneum yang berpasir dan untuk
pembuktiannya perlu dijumpai bersamaan dengan adanya gejala klinik dari tuberculosis
peritoneal (25). Rodriguez E dkk yang melakukan suatu penelitian yang membandingkan
tuberculosis peritoneal dengankarsinoma peritoneal dan karsinoma peritoneal dengan melihat
gambaran CT Scan terhadap peritoneum parietalis.
Adanya peritoneum yang licin dengan penebalan yang minimal dan pembesaran yang
jelas menunjukkan suatu peritoneum tuberculosis sedangkan adanya nodul yang tertanam dan
penebalan peritoneum yang teratur menunjukkan suatu perintoneal karsinoma (26)

CT Scan abdomen pada pasien AIDS menunjukkan

Edematous jejunal loops dan ekstensif limfodenopati
Yang membuktikan adanya infeksi MYcobakterium intercellulare
 CT Scan pada pasien HIV positif dengan intra abdominal tuberculose
menunjukkan gambaran acites, omental thickening dan stranding mesentery

Pengobatan :
Pada dasarnya pebngobatan sama dengan pengobatan tuberculosis paru, obat-obat seperti
streptomisin,INH,Etambutol,Ripamficin dan pirazinamid memberikan hasil yang baik, dan
perbaikan akan terlihat setelah 2 bulan pengobatan dan lamanya pengobatan biasanya mencapai
sembilan bulan sampai 18 bulan atau lebih (1,30)
Beberapa penulis berpendapat bahwa kortikosteroid dapat mengurangi perlengketan
peradangan dan mengurangi terjadinya asites. Dan juga terbukti bahwa kortikosteroid dapat
mengurangi angka kesakitan dan kematian,namun pemberian kortikosteroid ini harus dicegah
pada daerah endemis dimana terjadi resistensi terhadap Mikobakterium tuberculosis (31,32)
Alrajhi dkk yang mengadakan penelitian secara retrospektif terhadap 35 pasien dengan
tuberculosis peritoneal mendapatkan bahwa pemberian kortikosteroid sebagai obat tambahan
terbukti dapat mengurangi insidensi sdakit perut dan sumbatan pada usus (32,33)
Pada kasus-kasus yang dilakukan peritonoskopi sesudah pengobatan terlihat bahwa
partikel menghilang namun di beberapa tempat masih dilihat adanya perlengketan (1).

Prognosis :
Peritonitis tuberkulosa jika dapat segera ditegakkan dan mendapat pengobatan umumnya
akan menyembuh dengan pengobatan yang adequate,(1)

Kepustakaan :
1. Zain LH. Tuberkulosis peritoneal. Dalam : Noer S ed. Buku ajar ilmu penyakit dalam Jakarta
Balai penerbit FKUI, 1996: 403-6
2. Sulaiman A. Peritonitis tuberkulosa. Dalam : Sulaiman A, Daldiyono, Akbar N, Rani A Buku
ajar gartroenterologi hepatologi Jakarta : Infomedika 1990: 456-61
3. Ahmad M. Tuberkulosis peritonitis : fatality associated with delayed diagnosis. South Med J
1999:92:406-408.
4. Sandikci MU,Colacoglus,ergun Y.Presentation and role of peritonoscopy and diagnosis of
tuberculous peritonitis. J Gastroenterol hepato 1992;7:298-301
5. Manohar A,SimjeeAE,Haffejee AA,Pettengell E.Symtoms and investigative findings in year
period.Gut,1990;31:1130-2
6. Marshall JB.Tuberculosis of the gastrointestinal tract and peritoneum,AMJ Gastroenterol
1993;88:989-99
7. Sibuea WH,Noer S,Saragih JB,NapitupuluJB.Peritonitis tuberculosa di RS DGI Tjikini
(abstrak) KOPAPDI IV Medan; 1978:131
8. Zain LH.Peran analisa cairan asites dan serum Ca 125 dalam mendiagnosa TBC peritoneum
Dalam : Acang N, Nelwan RHH,Syamsuru W ed.Padang : KOPAPDI X,1996:95
9. Spiro HM. Peritoneal tuberculosis : clinical gastroenterologi 4th ed New York ; Mc Graw hill
INC 1993 : 551-2
10. Sulaiman A. Peritonisis tuberculosa dalam : Hadi S, Thahir G, Daldiyono,Rani A,Akbar N.
Endoskopi dalam bidang Gastroentero Hepatologi Jakarta : PEGI 1980:265-70
11. Small Pm,Seller UM. Abdominal tuberculosis in : Strickland GT ed Hunters tropical
medicine and emerging infection disease. 8th Philadelpia : WB Sounders Company 2000 : 503-4
12. Mc Quid KR,Tuiberculous peritonitis in : Tierny LM,Mc Phee SJ,Papadakis MA. Current
medical diagnosis & treatment 38th London Prentice hall Internastional 1999 : 561-62
13. Lyche KD.Miscelaneous disease of the peritoneum & mesentery in : Grendell Jh,Mc Quaid
KR, Friedman sl ed Current diagnosis & treatment Gastroenterologi New York : Prentice Hall
international 1996 : 144-5
14. Lombrana S,Vega dl, Linares et al.Tuberculous peritonitis ; Diagnostic value of ascitic flid
PH and lactat. Scandinavian Journal Gastroenterology,1995;30:87-91
15. Voight,Kalvaria I,Trey C, Berman P. Lombard C, Kirsdi PE, Diagnostic value of ascitites
adenosin deaminase in tuberculous peritonitis Lancet 1989; 1:751-4
16. Hafta A Adenosin deaminase activity in the diagnosis of peritoneal tuberculosis with
cirrhosis http://wwwcu.edu.tr/fakulteler/tf/tfd/97-2-9.htm
17. Fathy EM, EL Salam FA,Lashin AH et al A Comparative study of different procedures for
diagnosis of tuberculous ascites : http: member, tripod. Com/ejimunology/prviuous/jan 99/jan99-
9.html