EVISERASI BULBI
I.
DEFINISI
Eviserasi bulbi adalah suatu prosedur pembedahan dimana isi
seluruh bola mata dikeluarkan tetapi kulit sklera dipertahankan dan
bagian perlengketan dan perlekatan otot.1,2
Eviserasi bulbi merupakan tindakan mengeluarkan seluruh isi bola
mata seperti kornea, lensa, badan kaca, retina dan koroid.3
Eviserasi dapat dilakukan dengan atau tanpa keratektomi. Mulai
dari sklera, kapsula tenon, perlekatan otot ekstraokular, dan stuktur
penggantung mata hampir tidak terganggu, eviserasi dapat memberikan
kosmetik postoperatif dan motiliti yang lebih baik dibandingkan
enukleasi. Hal ini cenderung lebih kurang untuk postoperatif pada
enophtalmos, kelainan bentuk sulkus superior, atau ptosis. Sebagai
tambahan, eviserasi merupakan bentuk tindakan yang sederhana dan
cepat dibandingkan enukleasi, dimana tindakan ini boleh dilakukan pada
setiap pasien yang dalam keadaan lemah.1
Eviserasi bulbi dapat dilakukan pada mata dengan panophtalmitis
dan endophtalmitis berat.3
II.
INDIKASI
Indikasi relatif dari enukleasi dibandingkan eviserasi masih
merupakan kontroversi. Walaupun jarang, oftalmia simpatik merupakan
komplikasi yang ditakutkan akibat teknik ini. Berbeda dengan enukleasi,
dimana jaringan uveal dihilangkan semua, sisa pigmen melanosit dari
regio perineural dan bagian saluran sklera mengikuti eviserasi dan
mungkin berpotensi mendorong terjadinya respon inflamasi pada sesama
mata.
Manfaat
dari
ditingkatkannya
faktor
kosmestik
harus
dipertimbangkan dengan resiko oftalmia simpatik, dan keputusan yang
dibuat tergantung pada situasi klinik tertentu, ahli bedah, dan persetujuan
dari pasien.1
Eviserasi ini terutama sangat baik dilakukan untuk penanganan
medis dari endoftalmitis yang tidak terkontrol atau ulserasi kornea
dimana penglihatan dan integritas struktural dari bola mata tidak dapat
dipertahankan. Pada keadaan klinis, abses intraokular dihilangkan,
dengan gangguan jaringan orbita yang minimal. Kulit sklera yang utuh
berfungsi sebagai barier terhadap masuknya infeksi kedalam orbita dan
berpotensi
pada
ruang
subaraknoid
dari
saraf
mata,
sehingga
meminimalkan resiko selulitis orbita atau meningitis. Sebagai tambahan,
perdarahan yang berlebihan pada peradangan jaringan orbita harus
dihindari. Bila dihadapkan pada keadaan skleritis lokal anterior yang
terinfeksi, eviserasi tetap merupakan pilihan jika sklera yang adekuat
akan tersedia setelah dilakukan eksisi dari jaringan yang terinfeksi.
Namun, bila ada skleritis yang luas atau timbul abses ekstraskleral,
enukleasi diperlukan untuk menghilangkan dan drainase secara optimal
dari jaringan yang terinfeksi.1
Indikasi eviserasi antara lain:4
1. Kebutaan yang disertai rasa nyeri dimana keganasan intraokular telah
disingkirkan
2. Mungkin lebih baik dilakukan enukleasi pada pasien yang:
- Kontraindikasi dengan general anastesi dan atau/singkat, prosedur
teknis yang sederhana lebih disukai
Timbul perdarahan diatesis
Memaksimalkan permasalahan kosmetik
Timbul parut konjungtiva untuk mengurangi resiko kontraktur
soket lebih lanjut
III.
KONTRAINDIKASI
Eviserasi merupakan kontraindikasi untuk pasien yang dicurigai
mempunyai tumor intraokular yang tidak dapat dipastikan dengan klinis,
CT-Scan, atau pemeriksaan ultrasound. Tindakan ini seharusnya tidak
dipertimbangkan bila dibutuhkan pemeriksaan histopatologi mata yang
lengkap. Eviserasi juga seharusnya dihindari bila kulit sklera sangat tipis
dan inadekuat, seperti pada staphiloma posterior, trauma segmen
posterior, atau pthisis bulbi. Pada kasus endophtalmitis jamur,
kecenderungan untuk invasi lebih awal pada kulit sklera sehingga
dianjurkan untuk dilakukan enukleasi dibandingkan eviserasi.1
Kontraindikasi eviserasi antara lain :4
1. Kemungkinan timbul keganasan intraokular
2. Ketakutan pasien akan resiko oftalmia simpatik
3. Pilihan penanganan lain termasuk dibawah ini dapat dipertimbangkan
untuk masing-masing individu pasien pada kasus per kasus:
- Enukleasi
- Retrobulbar alkohol/injeksi klorpromazine (thorazine), terapi
topikal (atropin/prednisolon)
- Pemasangan prostesis kosmetik kulit skleral
4. Kekhawatiran mengenai fisik pasien immunosupresi atau status
medikal
yang
akan
menghindari
penggunaan
terapi
immunomodulatori untuk oftalmia simpatik dalam keadaan yang tak
mungkin terjadi.
IV.
PROSEDUR PEMBEDAHAN
Anastesi
Eviserasi dilakukan dengan menggunakan anastesi retrobulbar general
atau lokal. Anastesi umum dianjurkan pada anak-anak. Sedangkan pada
orang dewasa operasi dapat dilakukan dengan anastesi lokal dengan
transquilizer sistemik. Infiltrasi 4 ml, 2 % larutan lignocaine hidroklor ke
dalam jaringan retrobulber akan mengurangi atau menghilangkan rasa
nyeri pada saat operasi. Infiltrasi subkonjungtiva pada anastesi
disekeliling kornea membantu memisahkan konjungtiva dari bola mata
dengan mudah.1,5
Tindakan Operasi1,4,5
Pada retensi kornea dianjurkan menggunakan suatu inmplan dan
penggantian volume yang lebih besar. Namun karena potensi sensasi
yang persisten, tipis dan perforasi kornea, sehingga lebih disukai teknik
eviserasi yang mencakup keratektomi.
Kulit kelopak mata disterilkan dengan larutan savlon dan
konjungtiva diirigasi dengan larutan garam fisiologis
Spekulum dipasang diantara kelopak mata. Dilakukan peritomi
limbal 360. Kapsula tenon dan konjungtiva dipisahkan dari sklera
anterior ke insersi tendon dari muskulus rektus.
Chamber anterior dimasuki dengan membuka limbus posterior
dengan pisau no 11. Hati-hati saat mengambil, untuk menghindari
penetrasi iris, lensa, atau capilary body. Gunting katarak digunakan
untuk melakukan keratectomi.
Gambar 1. Mulai dari kornea dihilangkan dan anterior chamber dibuka,
spesimen kultur bakteri dapat dikumpulkan.
Gambar 2. Sementara menyerap tepi sklera dengan forcep, spatula
eviserasi kecil dimasukkan kedalam ruang suprachoroidal pada sklera.
Cilliary body harus dilepaskan dari sklera pertama kali secara
sirkumferensial, sebelum melanjutkan pemotongan pada bagian posterior.
Hati-hati saat mengambil, untuk menjaga dengan memegang spatula
dengan menekan dinding sklera saat memisahkan jaringan uvea dari
permukaan dalam bola mata.
Gambar 3. Spatula besar diarahkan 360 ke arah posterior dengan gaya
spiral untuk mengeluarkan isi di intraokular. Perdarahan akan ditemui pada
saat memisahkan koroid dari lapisan pada vena vorteks. Setelah
pembedahan mencapai nervus optikus, spatula eviserasi yang lebih besar
digunakan untuk melepasakan lapisan uvea terakhir pada lamina cribosa.
Isi dari bola mata kemudian secara total dikeluarkan dengan spatula.
Gambar 4. Permukaan dalam dari kulit sklera kemudian di gosok dengan
aplikator kapas berujung yang dibasahi dengan etanol 70% untuk
mengubah sifat dan mengeluarkan sisa-sisa pigmen uvea. Pada kasus
endophthalmitis, aplikator kapas direndam di dalam povidone iodine
(betadin) dan juga digunakan untuk menggosok
permukaan sklera.
Kemudian diikuti dengan melakukan irigasi dengan menggunakan normal
saline dengan jumlah banyak dan antibiotik solusi.
Lubang sklera diperbesar menjadi lonjong horisontal dengan
memotong irisan segitiga dari sklera pada posisi jam 3 dan 9.
Implan bulat alloplastik ukuran 14 atau 16 mm kemudian
diletakkan diantara ruangan sklera. Ketika melakukan eviserasi pada
endopthalmitis, beberapa para ahli bedah lebih menyukai untuk
menghilangkan penempatan implan pada tahap ini dan menunda
penutupan luka untuk 3 sampai 4 hari. Sklera disimpan dengan kasa yang
diresapi iodoform, perban diganti 2 kali sehari.
Gambar 5. Mulai dari kulit sklera yang cenderung menyusut dengan
waktu, implan terbesar yang akan memungkinkan terjadinya penutupan
tanpa ketegangan tidak semestinya harus dipilih.
Gambar 6. Tepi dari sklera dihubungkan dengan jahitan interuptus dengan
menggunakan benang Vicryl 5-6.
Gambar 7. Kapsula tenon dijahit interuptus dengan benang Vicryl 5-0.
Gambar 8. Konjungtiva ditutup dengan menggunakan benang Chromic 50. Salep antibiotik dioleskan pada jahitan dan tempat konformer.
Pemasangan perban pada tempat operasi untuk memastikan agar tekanan
V.
tetap seimbang maka kelopak mata.
PERAWATAN SETELAH PEMBEDAHAN EVISERASI
Perawatan setelah dilakukan eviserasi meliputi :
- Balutan pada mata akan dilepas pada hari ke lima setelah pembedahan.
Balutan dapat juga dilepas lebih awal untuk pemeriksaan jika
dikhawatikan akan terjadi infeksi postoperasi, kemudian balutan akan
-
dipasang lagi.
Pemberian salep antibiotik dilanjutkan hingga 2 minggu.
Pemberian antibiotik sistemik, hal ini sebaiknya mengikuti hasil kultur
dan sensitif, biasanya diberikan selama 7-10 hari postoperasi.
Conformer sementara tetap berada dalam forniks sampai pasien
dilengkapi dengan protesis dengan teknik kesan 6 8 minggu setelah
operasi.
VI.
KOMPLIKASI
a. Komplikasi selama operasi 4
1. Eviserasi pada mata yang salah
Sebelum operasi dimulai yaitu pada saat preoperasi tanyakan tempat
yang akan dioperasi dengan mendiskusikan dengan pasien, membuat
tanda pada kulit disekitar mata, melakukan pemeriksaan mata,
review rencana, dan pemeriksaan oftalmoskopik mata di ruang
operasi, jika memungkinkan.
Perdarahan selama operasi
b. Komplikasi setelah operasi
Infeksi mungkin akan terjadi setelah tindakan eviserasi. untuk
menghilangkan infeksi dengan menggunakan terapi antibiotik pertama,
tanpa melepas implant. Namun, bila infeksi tidak berespon terhadap
terapi medis, implan harus dilepaskan, dan implan yang kedua harus
dipasang dikemudian hari, setelah terjadi resolusi komplit dari infeksi.
Pemilihan yang tepat untuk ukuran implan dan penutupan luka dengan
hati-hati merupakan prasyarat penting untuk mencegah terjadinya
ekstrusi implan. Namun, bila ekstrusi implan terjadi tidak lama setelah
operasi, upaya harus dilakukan untuk menggantinya segera mungkin dan
tepi sklera dengan hati-hati. Jika penyusutan sklera menghalangi
terjadinya penutupan luka, sebuah implan yang terbungkus dari donor
sklera dimasukkan kedalam ruangan, tepi sklera dari penerima donor
(host) kemudian dijahit ke permukaan donor sklera. Kapsula tenon dan
konjungtiva ditutup selama luka sklera dalam lapisan yang terpisah.1
c. Beberapa komplikasi eviserasi dan penanganannya :
1. Pendalaman sulkus superior (lekukan pada rongga orbita)
Penyebab:
- Penggantian volume implant/prostesis yang kurang dari bola mata.
- Atrofi dari lemak orbita
Penanganan :
10
2.
-
Pemendekan kelopak mata secara horizontal bila kelemahan
kelopak mata bagian bawah berlebihan
Penempatan implant subperiosteal
Penggantian implant pada orbita
Kontraktur forniks
Pencegahan :
Perlindungan pada konjungtiva selama operasi
Pemotongan sedikit pada konjungtiva
Penggunaan konformer
Penanganan :
3.
-
Modifikasi prostesis
Terapi anti inflamasi topikal
Rekonstruksi forniks/lekuk mata dengan membran mukosa/graft
pada membran amnion
Kontraktur lekuk mata
Penyebab :
Ekstrusi implan
Trauma kecelakaan
Trauma saat pembedahan:
Sebelum tindakan eviserasi
Saat tindakan eviserasi
Prosedur penjahitan
Kebakaran kimia
Sebelum terapi radiasi
Penanganan :
4.
-
Modifikasi prostesis
Terapi anti inflamasi topikal
Rekonstruksi jahitan
Graft pada lemak dermis
Graft pada membran mukosa
Eksposure/ekstrusi implant orbita
Penyebab :
Penempatan implant yang terlalu besar
Penempatan implant anterior
Penutupan yang tidak adekuat pada kapsula tenon
Pemanasan luka yang kurang
Infeksi
Konformer yang jelek/prostesis yang baik
11
Penanganan :
-
Observasi/ penutupan spontan (defek kecil)
Penempatan graft jaringan (donor sklera, allogenik dermis, graft
autogenous ( langit-langit, lemak dermis, graft tarsoconjungtiva)
Pembuangan/penggantian implant
5. Ektropion
- Disebabkan karena kelemahan kelopak mata yang meningkat,
-
bentuk sikatriks kulit
-
6.
-
7.
-
Penanganan :
Pengencangan tendon kantus medial +/- lateral
Penempatan skin graft
Entropion
Disebabkan karena kontaktur pada lekukan mata/forniks
Penanganan :
Modifikasi prostesis
Pembedahan rotasi marginal
Rekonstruksi forniks/lekukan mata, graft membran mukosa
Ptosis
Penyebab :
Kerusakan dari otot levator atau suplai saraf
Disinsersi dari aponeurosis levator
Migrasi implant superotemporal
Scar pada forniks superior
Penanganan :
-
Modifikasi prostesis
Pembedahan pada otot levator
Suspensi frontalis
8. Ofthalmia simpatik
- Merupakan resiko yang sangat jarang setelah tindakan eviserasi
- Terapi imunodulator, pembuangan pada penonjolan mata,
mungkin / tidak mungkin dapat dibantu.
DAFTAR PUSTAKA
1. David. T. Tse. Oculoplastic surgery: Evisceration. Capter Twenty
Four. 1992. Page 365-72.
2. Anonym. Buku keperawatan perioperatif: Pengangkatan Bola
Mata. Diunduh dari : http://books.google.co.id/books?
12
id=V7q8bMOurj0C&pg=PA33&lpg=PA33&dq=indikasi+e
viserasi+mata&source=bl&ots= yJY__C6fXF&sig=Y5Cab
bZ4KIna5N2RCBzdhdUN7sg&hl=id&ei=DXFwTaP8KIuK
vQP2tPm9AQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum
=7&ved=0CDoQ6AEwBg#v=onepage&q=indikasi
%20eviserasi%20mata&f=false
Diakses pada tanggal 3 Maret 2011.
3. Jolinda. Endophthalmitis. Diunduh dari :
http://www.scribd.com/doc/46867630/ENDOPHTHALMI
TIS
Diakses pada tanggal 3 Maret 2011.
4. AAO, Surgery of Oculoplastic: Evisceration. 2005, p. 292-5.
5. Anurogo D. Panofthalmitis. Diunduh dari :
http://www.kabarindonesia.com/berita.php?
pil=3&dn=20080420112153
13
