1

BAB I
PENDAHULUAN
Iridocorneal Endothelial Syndrome (ICE syndrome) merupakan kelompok dari
glaukoma sudut tertutup sekunder yang mengandung 3 variasi kelainan yang saling tumpang
tindih yaitu : progressive iris atrophy, iris nevus (Cogan-Reese syndrome), Chandler
syndrome.1
Pasien dengan ICE syndrome biasanya terjadi pada wanita muda. Lebih sering pada
ras kaukasia, dan tidak ada riwayat keluarga pada kelainan ini, biasanya terjadi secara
unilateral, namun pernah juga ditemukan bilateral.2
Pasien tidak menunjukkan gejala pada stadium awal. Kemudian pasien akan merasa
penglihatannya menurun pada satu mata dan tampak iregularitas iris. Seiring dengan
meningkatnya TIO, pasien akan mengeluh nyeri atau mata merah, atau keduanya.2
Dari penelitian klinis dan patologi, Campbell dan teman-teman serta Eagle dan temanteman mengemukakan hipotesa bahwa abnormalitas yang mendasar dari ICE syndrome
adalah tidak normalnya endotel kornea. Abnormalnya endotel inilah yang tampak sebagai
beaten metal appearance dengan biomikroskop slitlamp. Jika penderita diperiksa pada
stadium awal dari penyakit, tampak demarkasi antara endotel kornea normal dan abnormal.
Sejalan dengan waktu, daerah endotel abnormal ini akan membesar, sampai seluruhnya
endotel kornea terlibat. Lapisan epitel dan stroma di sekitar endotel abnormal dapat bersih
atau menjadi edematous.2
Terapi ditujukan pada edema kornea dan glukoma sekunder yang terjadi. Larutan
hipertonik dan obat-obatan digunakan untuk mengurangi TIO, bila meninggi, maka akan
efektif dengan mengontrol edema kornea yang terjadi. Glaukoma sudut tertutup yang terjadi
dapat di terapi dengan aqueous suppressants. Miotikum tidak berguna. Bila terapi obat gagal,
bedah filtrasi (trabekulektomi atau prosedur tube-shunt) dapat menjadi pilihan yang efektif.3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Definisi
Iridocorneal Endothelial Syndrome (ICE syndrome) adalah suatu kelainan yang

ditandai dengan abnormalitas endotel kornea yang menyebabkan iris atropi, secondary angleclosure glaucoma, dan edema kornea. Ada 3 perubahan klinis yang dapat digambarkan yaitu :
-

Chandler syndrome

Atropi iris progresif

Nevus iris/ cogan-reese syndrome.1,2

Kelainan iris yang spesifik tersebut yaitu :

-

Essential iris atrophy ada daerah yang menipis dan mengakibatkan kelainan bentuk
pupil oleh karena membrane endothelial berkontraksi, menarik iris sehingga terjadi
sinekia anterior peripheral.4

Gambar 1. Essential iris atrophy yang menunjukkan kelainan dari pupil

-

Chandler syndrome mirip dengan perubahan iris pada essential iris atrophy, namun
ada derajat yang lebih berat pada edema kornea.2

Gambar 2. Pada chandler syndrome, kelainan iris hampir sama dengan essential
iris atrophy, namun disini terjadi edema kornea yang berat.
-

Cogan-Reese syndrome iris tampak rata dengan nodul kecil pada jaringan iris
normal yang mendorong melewati lubang pada lapisan endotel memberi penampakan
seperti mushroom patch.2

Gambar 3. Pigmen iris nodul pada cogan-reese syndrome.

2.2.

Sejarah
Istilah ICE syndrome pertama kali ditemukan oleh Harms pada tahun 1903. Pada

tahun 1956, Chandler menemukan suatu sindrom dengan glaukoma, atropi iris dan distrofi
endothelial (chandlers syndrome). Pada tahun 1965, ditemukan chandlers syndrome dengan
iris atropi progresif dengan bentuk yang berbeda pada penyakit yang sama. Pada tahun 1969,
Cogan dan Reese menemukan dua orang pasien dengan nodul iris dan glaukoma.5
Pada tahun 1978, Campbell menyatukan semua tiga kelainan dasar ICE syndrome ini
berdasarkan patologinya. Ia memeriksa 82 pasien dengan berbagai macam manifestasi klinis

ICE syndrome dan menyimpulkan bahwa faktor yang mendasari adalah kelainan membrane
endotel kornea. Perkembangan membrane menutupi sudut dan iris, dan menyebabkan
kontraksi iris, atropi iris, iris hole dan adanya bentuk nodul, sinekia anterior perifer, dan
peningkatan TIO. Setelah dipelajari anatomi selular pada membrane ini, ditemukan sel-sel
endothelial pada membrane ini yang merupakan sel epithelial. Sel-sel tersebut mempunyai
mikrovili dan mengalami proses sitoplasmik filopoidal, sesuai dengan adanya perpindahan
membrane ke sudut dan iris.5
Alvarado dan koleganya memeriksan kornea dari pasien dengan ICE syndrome dan
membandingkannya dengan kornea yang sehat, kornea yang terinfeksi herpes simpleks, dan
kornea pasien yang mengalami kelainan kornea kronis lainnya (bullous keratopathy, keratitis
interstitial dan keratotonus).5
Penelitian polymerase chain reaction pada kornea menunjukkan bahwa pasien dengan
ICE syndrome positif virus herpes, dimana pada kornea yang sehat dan kornea dnegan
kelainan kronis lainnya tidak dijumpai. Selain itu, bila endothelium dipindahkan pada pasien
dengan ICE syndrome, tidak akan bertahan lama untuk positif virus herpes. Jadi mereka
menyimpulkan bahwa pasien dengan ICE syndrome, metaplasia dari sel-sel endothelial
kornea menjadi sel-sel epithelial disebabkan oleh virus.5

2.3.

Epidemiologi
Terjadi pada usia antara 20 50 tahun, dan lebih sering pada wanita. Pasien dengan

ICE syndrome biasanya terjadi pada decade ketiga sampai lima kehidupan, penderita
mengeluh adanya gangguan penglihatan atau rasa tidak nyaman yang terjadi oleh karena
edema kornea atau peningkatan TIO. Terjadi secara sporadic dan hampir semuanya terjadi
pada kulit putih.6
Sindrom ini terjadi pada usia pertengahan dan hampir selalu unilateral, namun pernah
juga ditemukan bilateral. Distrofi polimorfik posterior yang asimetris, merupakan penyebab
lain dari edema kornea unilateral, yang merupakan diagnose banding ICE syndrome.7

2.4.

Patogenesa
Patogenesa yang jelas dari ICE syndrometidak diketahui, namun tampak adanya sel-

sel endotel yang abnormal. Keadaan ini muncul dari adanya maldiferensiasi dari sejumlah

sel-sel endothelial, walaupun klon abnormal ini berasal dari sejak lahir atau sebelumnya.
Derajat endotelialisasi terjadi pada sudut bilik mata depan dan permukaan iris. DNA
Herpesvirus pernah diidentifikasi pada spesimen kornea setelah dilakukan keratoplasti dalam
akuos humor penderita. Diduga kemungkinan infeksi virus herpes simpleks menginduksi
perubahan ini.2,8
Endotel kornea tumbuh tidak normal pada sudut bilik mata anterior menutupi iris.
Sudut bilik mata depan terbuka namun oklusi (tersumbat). Membrane endotel berkontraksi,
menutup sudut dan mengubah bentuk pupil dan iris.7
Kesamaan antara 3 varian dari ICE syndrome adalah lapisan sel endothelial kornea
dalam kapasitas proliferasi dan perpindahannya sepanjang sudut ke permukaan iris. Istilah
proliferative endotheliopathy diduga menggambarkan kelainan ini. ICE syndrome dapat
berlanjur menjadi glaukoma, dekompensasi kornea, atau keduanya. Glaukoma timbul
sekunder oleh karena sinekia menutup sudut yang mengontraksi jaringan abnormal ini.
Polymerase chain reaction menunjukkan adanya DNA virus herpes simpleks dari spesimen
kornea ICE syndrome, diduga keadaan ini berasal dari virus.1

2.5.

Gejala Klinis
Iris, kornea, dan sudut bilik amta depan akan terlibat pada pasien dengan ICE

syndrome.
Atropi Iris Esensial/ Progresif
Khas adanya atropi iris, dengan penipisan stroma iris yang akan berlanjut menjadi fullthickness iris hole. Pada awalnya akan terjadi sinekia anterior perifer, dan selanjutnya akan
berlanjut mengelilingi semua lingkaran kornea. Terjadi distorsi pupil, ektropion uvea, yang
paling khas dan penting adalah adanya PAS.9

Gambar 4. Menunjukkan ektropion uvea pada ICE syndrome

Kadang terjadi iris berlubang yang tertarik, tampak traksi iris antara PAS pada arah
yang berlawanan dengan bola mata. Lubang oval lebih kecil akan membentuk PAS. Lubang
ini akan menyebabkan iskemia iris yang timbul dari obstruksi pembuluh darah iris di dalam
sinekia tersebut. Nodul iris multipel berbatas tegas dan pedunkulated dapat ditemukan, yang
timbul di akhir proses penyakit tersebut.9
Endotel kornea pada mata yang terlibat mengalami iregularitas yang tampak seperti
metal, yang kadang-kadang timbul di daerah setempat.9

Gambar 5. Atropi iris esensial yang lebih ekstrim.

Chandler Syndrome
Ciri utama pada varian ICE syndrome ini biasanya edema kornea, sering dengan peningkatan
TIO yang normal atau sedang. Chandler menggambarkan endotel kornea seperti fine
hammered silver appearance. Atropi iris kurang menonjol pada Chandler syndrome

dibanding dan bila terdeteksi sering terbatas pada stroma iris anterior. Pupil biasanya bulat
atau sedikit oval.10

Gambar 6. Kornea memperlihatankan hammered silver appearance pada

endotelnya.

Cogan-Reese Syndrome
Ditandai dengan lesi yang berpigmen pada iris yang berbentuk multipel, pedunculated, lesi
nodular menjadi lebih difus, halus, perubahan beludru iris. Permukaan iris cenderung hilang
dari pada normalnya, dan tampak lebih gelap dari mata sebelahnya. Ektropion uvea, rusaknya
stroma iris, dan ektopik pupil sering muncul. PAS< edema kornea, glaukoma yang labil
merupakan ciri khusus.11
Manifestasi klinis dari atropi iris progresif, Chandler syndrome, dan Cogan-Reese
syndrome semuanya dijelaskan dengan adanya proliferasi endotel yang abnormal ini.
Penyebab proliferasi endotel ini tidak diketahui. Penilitian ultrastruktural membrane
Descemets pada kasus ICE syndrome memperlihatkan adanya normal anterior banded dan
posterior nonbanded zone, posterior merupakan lapisan kolagen abnormal. Transisi tiba-tiba
dari membrane Descemets normal menjadi lapisan kolagen posterior yang abnormal diduga
karena fungsi endotel menurun tiba-tiba setelah awalnya normal beberapa saat setelah lahir.
Kerusakan endotel ini yang mengakibatkan proliferasi. Bahn dan teman-teman menduga
bahwa abnormalitas neural crest primer merupakan penyebab proliferasi endotel ini.11
Glaukoma pada ICE syndrome timbul akibat kehilangan progresif sudut bilik mata.
PAS yang timbul bertambah berat sejalan dengan waktu. Tekanan intraocular dapat meninggi

oleh karena PAS yang terbentuk. Penelitian histologi menyatakan bahwa endotel abnormal
dan membrane basement sering berhimpitan dengan trabecular meshwork. Membran ini
menghalangi aliran humor aquos dan berkembang menjadi sinekhia, meningkatkan tekanan
intraokuli.7
Edema kornea timbul dari fungsi pompa endothelial yang subnormal, disebut varian
Chandler dari ICE syndrome. Batas antara endotel normal dan abnormal tampak dengan slit
lamp menggunakan reflek spekular. Bila endotel abnormal berpindah ke sudut bilik mata
depan, adanya PAS dan obstruksi aliran menimbulkan glaucoma. Bila endotel abnormal
menyebar ke permukaan iris, timbul kontraksi membran yang menyebabkan iris atropi,
korektopia, dan polikoria, merupakan tanda nyata varian iris atropi esensial dari ICE
syndrome. Cogan-Reese syndrome menunjukkan nodul pigmentasi iris yang multiple,
disebabkan oleh membrane endotel yang mengalami kontraksi.7
Secara klinis bersifat unilateral, tidak ditemukan kelainan ocular atau sistemik
lainnya. Penderita mengeluh penglihatan menurun, nyeri oleh karena edema kornea atau
glaucoma sudut tertutup sekunder, gambaran iris yang abnormal. Endotel kornea yang
abnormal menunjukkan beaten bronze appearance yang mirip dengan corneal guttae pada
Fuchs corneal endothelial dystrophy. Edema kornea mikrosistik dapat terjadi tanpa
peningkatan tekanan intra okuli, kornea tanpa manifestasi lain dari kelainan tersebut.7
PAS (peripheral anterior sinechyae) yang tinggi merupakan ciri khas ICE syndrome
sindrom, dan sering meluas anterior ke Schwalbes line.

Gambar 7. Menunjukkan PAS yang meluas ke Scwalbes line, dengan sudut yang
tertutup, terjadi glaukoma sekunder.

PAS tersebut disebabkan oleh kontraksi lapisan sel-sel endotel dan sekitar jaringan
fibril kolagen yang meluas dari perifer kornea trabecular meshwork dan iris. PAS tersebut

menimbulkan penutupan pada kamera okuli anterior yang kemudian menimbulkan galukoma
sudut tertutup. Serupa dengan glaukoma neovaskular, derajat penutupan sudut tidak selalu
berhubungan dengan peningkatan TIO, karena beberapa sudut secara fungsional ditutup oleh
membrane endothelial tanpa adanya sinekhia.4
Beragam derajat iris atropi dan perubahan kornea membedakan klinisnya. Irirs atropi
progresif khas dengan adanya atropi iris berat yang menimbulkan heterokromia, korektopia,
ektropion uvea, atropi epitel pigmen dan stroma iris, dan adanya hole formation. Pada
Chandler syndrome, iris atropi minimal dan adanya korektopia, serta kelainan kornea dan
sudut lebih menonjol. Chandler syndrome adalah yang paling banyak menunjukkan
kelainannya pada hampir 50% kasus ICE syndrome. Iris atropi cenderung kurang berat pada
Cogan-Reese syndrome. Keadaan ini dibedakan oleh nodul coklat atau lesi pigmen difus pada
permukaan iris anterior.9
Glaukoma terjadi pada 50% penderita dengan ICE syndrome, dan glaukoma yang
terjadi cenderung lebih berat pada atropi iris progresif dan Cogan-Reese syndrome. Keadaan
klinisnya adalah abnormalitas endotel kornea yang tampak nyata, serta gambaran metal pada
kornea posterior. Pda keadaan ini endotel kornea berpinddah posterior ke Membran
Descements. Dengan mikroskop electron menunjukkan lapisan endotel yang berbeda
ketebalannya. Tidak seperti endotel kornea normal, disini tampak proses filopodial dan
filament aktin sitoplasmik. Viral diduga merupakan mekanisme dari ICE syndrome setelah
ditemukannya limfosit yang tampak pada endotel kornea penderita. Berdasarkan hasil
serologis, diduga virus Epstein-Barr dan herpes simpleks turut terlibat.7

2.5.

Pemeriksaan
Biomikroskop Slitlamp
Korektopia (malposisi pupil)

Gambar 8. Menunjukkan adanya malposisi pupil pada pasien ICE

syndrome

10

Pseudopolikoria (pupil tambahan) pada iris normal sebelumnya.

Gambar 9. Menunjukkan pseudopolikoria pada pasien ICE syndrome.

Iris atropi dengan berbagai macam bentuk.

Gambar 10. Menunjukkan stromal iris atrophy pada ICE syndrome

Abnormalitas endotel kornea khas dengan bentuk hammered-silver yang mirip

dengan Fuchs dystrophy bila dilihat dengan refleksi cahaya specular. Edema
kornea sekunder menjadi dekompensasi endothelial pada kasus yang lanjut.
Lapisan endotel kornea tampak seperti beaten metal appearance pada mata
unilateral.

Gambar 11. Menunjukkan perubahan endothelial hammered silver

pada pasien ICE syndrome.

Gonioskopi
Pada awal kelainan dari penyakit, gonioskopi menunjukkan sudut kamera okuli anterior yang
normal. Kemudian terjadi PAS dan tampak menutupi semua sudut. Polus posterior tampak
normal namun terjadi glaucomatous optic nerve cupping dan terjadi peningkatan

11

intraocular. Gonioskopi menunjukkan sinekhia perifer anterior yang meluas sampai Scwalbe
line.3,6

Mikroskop specular
Dengan mikroskop specular, dengan jelas dapat membedakan keadaan endotel kornea pada
ICE syndrome dengan keadaan endotel pada kelainan lainnya. Perubahan yang paling awal
tampak adalah hilangnya bentuk hexagonal sel-sel endothelial.7
Daerah yang gelap mulai tampak pada sel-sel tunggal. Pada kornea yang terkena
terjadi peningkatan pleomorfisme selular dan daerah gelap pada sel-sel tunggal tadi meluas.
Daerah yang tampak normal pada mata yang terkena, dengan mikroskop specular
menunjukkan mosaic endothelial yang normal namun ukuran sel lebih kecil dari biasanya.
Penyebab ini belum diketahui. Pada beberapa kasus mata yang tidak terlibat menunjukkan
pleomorfik sel endothelial yang abnormal dengan hitung sel yang lebih rendah. Endotel
kornea dan membrane basement menyebar dari kornea menuju trabekular meshwork dan
permukaan iris. Kontraksi membrane ini mencetus munculnya PAS apda daerah yang
sebelumnya sudutnya terbuka dan menimbulkan uvea ektropion. Atropi iris dan full
thickness hole timbul karena ada tarikan antara iris dan sinekhia. Nodul iris timbul pada
daerah yang terlibat dengan kompleks endotel-membran basement. Diduga bahwa bentuk
nodul timbul dari kepungan dan jepitan iris oleh membrane seluler. Nodul tersebut
merupakan tanda dari daerah endotelialisasi iris.
Diagnosis ICE syndrome selalu diduga pada pasien usia pertengahan dengan
glaukoma sudut tertutup unilateral. Dengan mikroskop specular dapat memastikan diagnosis
dengan adanya sel-sel endotel yang hilang dan morfologi sel endotel yang atipikal pada mata
yang terlibat.6

2.6.

Diagnosia Banding

Axenfeld-Rieger syndrome (yang paling penting perpindahan Schwalbes line ke

anterior, iris perifer meluas ke Schwalbes line, iris menipis dengan lubang atropi,
dapat disertai dengan kelainan gigi, kraniofasial, dan tulang. Cersifat bilateral dan
congenital. Diturunkan secara autosomal dominan).

12

Posterior polymorphous dystrophy (Bilateral, vesikel endothelial atau bandlike

lesion, kadang-kadang disertai dengan iridocorneal adhesions, edema kornea dan

glaukoma. Diturunkan secara autosomal dominan).

Fuchs endothelial dystrophy (edema kornea bilateral dan endothelial gutata, iris
dan sudut bilik mata depan normal).
Melanoma iris (lesi pigmen iris atau ditandai dengan lesi tersebut yang makin
lama makin membesar).7

2.7.

Penanganan
Pada stadium awal, glaucoma diatasi dengan obat-obatan. Peningkatan TIO

bertambah parah oleh sinekhia yang terjadi atau tertutup oleh membrane abnormal, obat yang
menurunkan produksi aquos lebih efektif dari pada miotikum. Laser trabekuloplasti juga
tidak sepenuhnya efektif. Dengan demikian, tekanan intraokuli tidak dapat dikontrol dengan
obat-obatan, maka dilakukan bedah filtrasi.2
Keberhasilan trabekulektomi pada ICE syndrome sebanding dengan trabekulektomi
pada glaukoma sudut terbuka primer. Kegagalan terjadi bila proliferasi endotel abnormal
memasuki filtering bleb. Pada kasus seperti ini, prosedur filtrasi dianjurkan pada lokasi
berbeda yang tepat. Trabekulektomi berulang inipun angka kesuksesannya sebanding dengan
yang dilakukan pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka primer. Bedah filtrasi tidak
ditujukan pada edema kornea oleh pengurangan TIO. Namun edema kornea dapat berkurang
dengan TIO pada tingkat yang rendah. Tetes larutan hipertonis dapat bermanfaat pada edema
epitel ringan. Jika edema kornea masih tampak secara signifikan walaupun TIO sudah
diturunkan dengan obat-obatan, maka dianjurkan penetrating keratoplasty. TIO yang
terkontrol menentukan keberhasilan graft corneal. Rekurensi abnormalitas endotel pada ICE
syndrome tidak berarti juga terjadi pada kornea donor.3,6
Penetrating keratoplasti merupakan terapi yang efektif untuk kornea pada sindrom ini.
Glaukoma merupakan gejala yang penting pada ICE syndrome. Graft jangka panjang
tergantung pada penanganan TIO, yang dapat menyulitkan keberhasilannya.3,6
Terapi dengan obat-obatan tidak adekuat untuk menangani TIO. Diperlukan intervensi
pembedahan. Pilihannya termasuk trabekulektomi dengan agen antifibrotik, glaucoma
drainage implant device, dan prosedur siklodestruktif. Transplantasi kornea juga menolong
untuk memperbaiki edema kornea yang sangat menggangu penglihatan penderita.3

13

Glaukoma sudut tertutup yang terjadi dapat di terapi dengan aqueous suppressants.
Miotikum tidak berguna. Bila terapi obat gagal, bedah filtrasi (trabekulektomi atau prosedur
tube-shunt) dapat efektif. Follow up dilakukan setiap 3-12 bulan, kemudian setiap 1-3 bulan
tergantung beratnya glaukoma.3

Penanganan glaukoma
1. Obat-obatan, sering tidak efektif
2. Trabekulektomi, bila dikombinasi dengan terapi metabolit sering tidak berhasil karena
pada akhirnya terjadi bleb.
3. Artificial filtering shunts sering berhasil.

DAFTAR RUJUKAN

1. EyeWiki. Iridocorneal Endothelial Syndrome and Secondary Glaucoma. Updated : 15

July 2012. Available from :
http://eyewiki.aao.org/Iridocorneal_Endothelial_Syndrome_and_Secondary_Glaucoma
2. Handbook of ocular disease management. Iridocorneal endothelial syndromes (ICE).
Updated : 2012. Available from :
http://cms.revoptom.com/handbook/march_2004/sec4_5.htm
3. Salim S, Shields B, Scott IU, Fekrat S. iridocorneal Endothelial Syndrome and Glaucoma.
Opthalmic pearls. Glaucoma.
4. Doan A. iridocorneal endothelial syndrome (ICE)-essential iris atrophy : 63-year-old
female with PAS, iris mass, corectopia, and increased IOP OS. Updated : 21 february
2005. Available from : http://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/case14.htm

14

5. Krishnan C. man presents with unilateral elevated IOP. Updated : 2012. Available from :
http://www.healio.com/ophthalmology/glaucoma/news/print/ocular-surgery-news/
%7Bfc0b799c-7621-4b5b-8398-8413e9283c46%7D/man-presents-with-unilateralelevated-iop.
6. Aung T. iridocorneal endothelial syndrome. Singapore National Eye Centre. Asian journal
of ophthalmology and Asia-Pacific Journal of Ophthalmology. Volume 2, Numbers
1,2,2000.
7. Scott IU. Unilateral glaucoma. Updated : 3 december 2013. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/1207362-overview#showall
8. Kupfer C, Chan CC, Burnier M, Kupfer MIK. Histopathology of the ICE syndrome.
National Eye Institute, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland. Tr. Am. Ophth.
Soc. Vol. LXXXX, 1992.
9. Boberg J. essential progressive iris atrophy. Brit. J. Ophthal. 1969. 23,649. Received for
publication March 17, 1969. Denmark.
10. NORD. Chandlers syndrome. Updated : 2012. Available from :
http://www.rarediseases.org/rare-disease-information/rarediseases/byID/949/viewFullReport
11. Wagle RC, Font RL, Yanoff M, Fine BS. The iris naevus (cogan-reese) syndrome. British
journal of ophthalmology, 1980, 64, 446-452.