BAHAN BELAJAR ACUTE PRIMARY ANGLE CLOSURE

1. Apakah yang dimaksud dengan Acute Angle Closure?

Definisi kasus sudut tertutup akut atau acute angle-closure (AAC) merupakan
kegawatdaruratan oftalmologi yang berpotensi menyebabkan kebutaan dan
membutuhkan terapi segera untuk menurunkan peningkatantekanan intraokular (TIO).
Sedangkan sudut tertutup primer (Primary angleclosure/PAC) merupakan penutupan
aposisional atau sinekia dari bilik matadepan. Kontak iris perifer dengan trabecular
meshwork yang terlalu lama atau berulang dapat menyebabkan kerusakan fungsi
pada trabekular meshwork dan menyebabkan perkembangan sinekia sehingga
menjadi sudut tertutup sekunder. Secara singkat, pada sudut tertutup primer, tidakada
patologi yang mendasari; hanya terdapat kelainan antomi yang menjadi faktor
predisposisi pada blok pupil, sedangkan pada sudut tertutup sekunder, terdapat
penyebab yang dapat diidentifikan seperti neovaskularisasi iris, inflamasi kronis, atau
pertumbuhan epitel kebawah (ingrowth)

2. Apa saja tanda gejala klinis dari Acute Primary Angle Closure?
Pada APAC, TIO meningkat dengan cepat sebagai akibat dari penyumbatan
trabecular meshwork yang relatif tiba-tiba oleh iris. APAC biasanya dimanifestasikan
dengan adanya nyeri mata, sakit kepala, penglihatan kabur, dan adanya halo.
Gangguan sistemik akut dapat menyebabkan mual dan muntah. Kenaikan TIO ke
tingkat yang relatif tinggi menyebabkan edema epitel kornea, yang bertanggung jawab
atas gejala visual.
Tanda-tanda penutupan sudut akut meliputi:
• TIO tinggi
• Pupil mid dilatasi, RC menurun dan ireguler
• Edema epitel kornea
• Kongesti pembuluh darah episklera dan konjungtiva
• Bilik mata depan dangkal
• Adanya cell dan flare dalam jumlah ringan

3. Bagaimana prinsip penatalaksanaan acute angle closure ini?

Prinsip pentalaksanaan dari AAC ni adalah untuk menurunkan segera peningkatan
TIO yang terjadi, dalam hal ini kita dapat menggunakan medikamentosa: seperti obat
 obat dari golongan oral atau topical carbonic anhydrase inhibitors, topical beta-
blockers, topical alpha-2 adrenergic yang akan menurunkan TIO dengan cara
menghambat produksi dari AH.
Beta-blockers menurunkan TIO lebih kurang 20% to 30% setelah 1 jam penetesan.
Alpha-agonists menurunkan TIO sebesar 26% setelah 2 jam pemberian.

Jika pemberian obat obatan ini masih belum bisa untuk menurunkan TIO, kita bisa
menambahkan agen hiperosmotik seperti gliserin dan juga manitol. Pemberian agen
hiperosmotik ini sendiri dapat langsung diberikan kepada pasien apabila TIO saat awal
sangat tinggi. (Biasanya >40mmHg). Setelah kita meredakan fase akut, menurunkan
TIO, tindakan bedah definitif harus segera dikakukan untuk membuka sudut
iridocornea secara konsisten.

4. Pada pasien dengan APAC ini, pada fellow eye dipertimbangkan untuk dilakukan
LPI. Apakah peran dan prinsip dari LPI dalam kasus angle closure ini ?
LPI disini bertujuan sebagai suatu tindakan profilaksis dari kejadian serangan akut
sudut tertutup, karena dalam beberapa penelitian didapatkan bahwa mata
kontralateral, memiliki resiko tinggi untuk terjadinya serangan yang sama, dalam hal
ini serangan akut sudut tertutup. Dalam literatur dikatakan bahwa resiko ini mencapai
40-80% untuk berkembang menjadi suatu serangan akut sudut tertutup dalam waktu
5 tahun, dimana hal ini dikarenakan kedua mata secara garis besar memiliki faktor
predisposisi yang sama, yaitu konfigurasi anatomi dari bilik mata depan yang dangkal.
Hal ini dibuktikan dengan pemeriksaan gonioskopi pada pasien ini bahwa BMD
dengan sudut tertutup.
Dalam suatu studi didapatkan bahwa LPI sendiri direkomendasikan sebagai
pengobatan profilaksis, dengan level A1. Artinya: A: bahwa tindakan ini sangat penting
untuk mencapai outcome klinis yang baik. 1: hal ini sudah di buktikan dengan bukti
yang kuat.
Pada primary angle closure terjadi blok pupil relatif akibat dari kontak iridolentikular,
sehingga menyebabkan peningkatan resistensi/hambatan aliran AH, dari bilik mata
belakang menuju ke bilik mata depan, mengakibatkan peningkatan tekanan di
belakang iris sehingga iris terdorong ke depan dan menutup aliran keluar AH.
Peran LPI: membebaskan blok pupil dengan cara membuat hole / lubang dari iris
sehingga AH dari bilik mata belakang mendapatkan jalan bypass untuk bisa masuk ke
bilik mata depan.
Lubang ini sendiri dibuat dengan menggunakan energi laser, dengan lensa Abraham.
 Adapun persiapan sebelum tindakan. Pasien di teteskan obat untuk menurunkan TIO
untuk mencegah lonjakan TIO pasca tindakan. Lalu di teteskan pilocarpine untuk
mengkonstriksikan pupil, yang pada gilirannya meregangkan iris dan memungkinkan
penetrasi iris lebih mudah oleh laser.
- mengevaluasi iris untuk pertimbangan penempatan lokasi iridotomi, yang harus
ditempatkan sejauh mungkin ke perifer.
- Melakukan iridotomi di area di mana iris lebih tipis (misalnya, kripta iris)
- Pada pasien dengan iris yang lebih tebal dan lebih gelap, biasanya digunakan green
laser terlebih dahulu menyarankan perawatan awal dengan laser hijau untuk
menipiskan iris sebelum menggunakan laser Nd:YAG untuk menembus iris

5. Mengapa tidak dilakukan LPI melainkan trabekulektomi pada mata kanan pasien
sebagai tatalaksana awal terhadap kasus serangan akut sudut tertutup pada
pasien ini?
Pada pasien memang sebenarnya tatalaksana awal yang bisa kita lakukan adalah
dengan LPI, karna LPI itu sendiri dapat menurunkan TIO pada 40-70% pasien.
Namun, dikarenakan pada pasien ini media refraksi masih keruh yaitu ditandai dengan
kornea yang edema, maka hal ini dapat menghalangi visualisasi saat pengerjaan
tindakan ini, maka LPI belum bisa dilakukan. Sehingga diputuskan untuk dilakukan
trabekulektomi pada pasien ini untuk membuka sudut irido secara persisten sehingga
mempertahankan patensi aliran dari AH.

6. Mengapa pasien ini didiagnosis sebagai acute primary angle closure? Mengapa
tidak acute secondary angle closure?
Pada pasien dengan sudut tertutup, berdasarkan etiologinya dapat kita kategorikan
menjadi 2 kelompok, yaitu primer dan juga sekunder. Dikatakan primer, apabila sudah
ada kecenderungan anatomi dimana trabecular meshwork ini sudah tertutup atau
terhalang dari bagian iris perifer. Sedangkan secondary angle closure adanya
penyebab yang dapat diidentifikasi yang menyebabkan sudut dari bilik mata depan
tersebut menjadi tertutup. Misalnya kondisi seperti neovaskularisasi, adanya
peradangan atau sel sel radang, sehingga menutup drainase dari sudut bilik mata
depan ini.
Pada pasien ini di diagnosis sebagai acute primary dikarenakan, walaupun kita belum
melakukan gonioskopi pada mata kanan pasien, namun berdasarkan hasil
pemeriksaan pada mata kiri pasien menunjukkan bahwa sudut yang terbentuk adalah
tertutup. Dimana biasanya kedua mata cenderung memiliki konfigurasi anatomi yang
serupa. Pada pasien ini memang sudah ada faktor predisposisi sudut tertutup, yang
 akhirnya karena sudah ada katarak dari pasien ini, dapat menjadi suatu faktor risiko
timbulnya serangan akut sudut tertutup.

7. Pada pasien ini juga diberikan terapi menggunakan manitol, pada saat kapan
sebaiknya kita dapat memberikan agen hiperosmotik ini?
Agen hiperosmotik digunakan untuk mengontrol episode akut peningkatan TIO.
Indikasi penggunaan agen hiperosmotik :
- Jika ada kegagalan pengobatan medis awal atau
- TIO lebih besar dari 50 mm Hg
- Agen hiperosmotik ini jarang diberikan selama lebih dari beberapa jam karena
efeknya bersifat sementara atau rebound.

Pilihan utama: gliserin, 1-2 g/kg/dosis per oral, ulangi setiap 5 jam bila diperlukan
Pilihan kedua: manitol, 1,5 sampai 2 g/kg/dosis intravena selama 30 menit