Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan glaukoma adalah menurunkan TIO ke tingkat yang konsisten dengan
mempertahankan penglihatan. Penatalaksanaan bisa berbeda bergantung pada klasifikasi penyakit
dan responnya terhadap terapi. Terapi obat, pembedahan laser, pembedahan konvensional dapat
dipergunakan untuk mengontrol kerusakan progresif yang diakibatkan oleh glaukoma.

Implikasi Medis

Farmakoterapi

Terapi obat merupakan penanganan awal dan utama untuk penangnan glaukoma sudut-terbuka
primer. Meskipun program ini dapat diganti, terapi diteruskan seumur hidup. Bila terapi ini gagal
menurunkan TIO dengan adekuat, pilihan berikutnya pada kebanyakan pasien adalah trabekuloplasti
laser dengan pemberian obat tetap dilanjutkan. Beberapa pasien memerlukan trabekulotomi.
Namun pembedahan laser atau insisional biasanya merupakan ajuan bagi terapi obat dan bukannya
menggantikannya.

Glaukoma penutupan-sudut akut dengan sumbatan pupil biasanya jarang merupakan kegawatan
bedah. Obat digunakan untuk mengurangi TIO sebanyak mungkin sebelum iridektomi laser atau
insisional. Pada beberapa kasus, hanya obat saja yang dapat menghentikan serangan, namun
terdapat insidensi tinggi keterlibatan mata sebelah di kemudian hari. Maka iridoktomi laser bilateral
dianjurkan.

Penanganan glaukoma sekunder ditujukan untuk kondisi yang mendasarinya begitu pula untuk
menurunkan tingginya TIO. Misalnya, glaukoma yang disebabkan oleh terapi kortikosteroid ditangani
dengan menghentikan pengobatan kortikosteroid. Uveitis dengan glaukoma diterapi dengan bahan
antiinflamasi. Bahan antivirus, siklopegik, dan kortikosteroid topikal diresepkan bagi pasien
glaukoma yang berhubungan dengan hapes simpleks dan herpes zoster.

Penggunaan obat dilator pupil (midriatikum) merupakan kontraindikasi pada pasien dengan
glaukoma. Kebanyakan obat mempunyai efek samping, yang biasanya menghilang setelah 1 atau 2
minggu. Efek samping yang biasa terdapat pada pemakaian obat topikal adalah pandangan kabur,
pandangan meremang, khususnya menjelang malam, dan kesulitan memfokuskan pandangan.
Kadang-kadang frekuensi denyut jantung dan respirasi juga terpengaruh.

Obat sistematik dapat menyebabkan rasa kesemutan pada jari dan jari kaki, pusing, kehilangan
nafsu makan, defekasi tidak teratur, dan, kadang, batu ginjal. Pasien harus diberi tahu mengenai
kemungkinan efek samping. Namun mereka yang sudah menderita penyakit agak lanjut biasanya
mampu menghadapi situasi semacam ini.

Antagonis Beta-adrenergik. Antagonis beta-adrenergik topikal kini merupakan bahan hipotensif yang
paling banyak digunakan karena efektifitasnya pada berbagai macam glaukoma dan tidak
menyebabkan efek samping yang biasa disebabkan oleh obat lain. Antagonis beta-adrenergik
menurunkan TIO dengan mengurangi pembentukan humor aqueus. Penghambat beta-adrenergik
nonselektif mengenai baik reseptor beta-1 maupun beta-2. Penghambat beta yang umum adalah
timolol, levobunolol (Betagen), dan optipranolol (Metripranolol). Bahan selektif-beta , seperti
bataksolol (Betoptik), hanya mempengaruhi tempat reseptor-beta tertentu. Dengan menggunakan
obat ini dapat mengurangi efek samping kardiopulmonal yang sering dijumpai pada obat non-selektif
beta, seperti distress pernapasan, blok jantung, dan hipotensi.
Bahan Kolinergik. Obat kolinergik topikal (mis, pilokarpin hidroklorida, karbakol) digunakan dalam
penanganan glaukoma jangka pendek dengan penyumbatan pupil akibat efek langsungnya pada
reseptor parasimpatis iris dan badan sillier. Sebagai akibatnya, sfingter pupil akan berkonstriksi, iris
mengencang , volume jaringan iris pada sudut akan berkurang. Dan iris perfier tertarik manjauhi
jaring-jaring trabekula. Perubahan ini memungkinkan humor aqueus mencapai saluran keluar dan
akibatnya menjadi penurunan TIO.

Agonis Adrenergik. Mekanisme aksi senyawa adrenergik pada glaukoma belum dipahami benar.
Digunakan bersama dengan bahan penghambat beta-adrenergik, berfungsi saling sinergi dan bukan
berlawanan. Agonis adrenrgik topikal menurunkan IOP dengan meningkatkan aliran keluar humor
aqueus, memperkuat dilatasi pupil, menurunkan produksi humor aqueus, dan menyebabkan
kostriksi pembuluh darah konjunktiva. Contoh bahan perangsang adrenergik adalah epinefrin dan
fenilefrin hidroklorida (Neosynephrine). Tetes mata epinefrin (larutan 0,1%) banyak digunakan
dalam menangani glaukoma sudut terbuka. Fanilefrin (1%, 2,5%) sering digunakan untuk mendilatasi
mata sebelum.

Inhibitor Anhidrase Karbonat. Inhibitor anhidrase inhibitor, mis. Asetazolamid (Diamox), diberikan
secara sistematik untuk menurunkan IOP dengan menurunkan pembuatan humor aqueus.
Digunakan untuk menangani glaukoma sudut terbuka (jangka panjang) dan menangani glaukoma
penutupan sudut (jangka pendek) dan glaukoma sembuh sendiri, seperti yang terjadi setelah
trauma. Juga dibutuhkan setelah iridektomi untuk mengontrol glaukoma residual. Dapat diberikan
secara oral atau intervena selama serangan akut glaukoma.

Diuretika Osmotik. Bahan hiperosmotik oral (gliserol atau intravena (mis.Manitol) dapat
menurunkan TIO dengan meningkatkan osmolalitas plasma dan menarik air dari mata kedalam
peredaran darah. Obat hiperosmotik sangat berguna penanganan jangka pendek glaukoma akut.
Digunakan untuk menurunkan TIO preopertif sehingga pembedahan dapat dilakukan dengan
tekanan mata yang lebih normal. Juga dapat menghindari perlunya pembedahan pada glaukoma
transien.

Fasilitas aliran keluar humor akueous dengan obat parasimpatomimetik meningkatkan aliran keluar
humor akueous dengan bekerja pada jalinan trabekular melalui kontraksi otot siliaris. Obat pilihan
adalah pilokarpin, larutan 0,5-6% yang diteteskan beberapa kali sehari, atau gel 4% yang diteteskan
sebelum tidur. Karbakol 0,75-3% adalah obat kolinergik alternatif. Obat-obat antikolinesterase
irreversibel merupakan obat parasimpatomimetik yang bekerja paling lama. Obat-obat ini adalah
demekarium bromida, 0,125% dan 0,25%,dan ekotiopat iodida, 0,03-0,25%, yang umumnya dibatasi
untuk pasien afakik atau pseudofakik karena mempunyai potensi karaktogenik. Obat-obat ini juga
menimbulkan miosis kuat yang dapat menyebabkan penutupan sudut pada pasien dengan sudut
sempit. Pasien harus juga diberitahu mengenai kemungkinan ablasio retina.

Semua obat parasimpatomimetik menimbulkan miosis disertai meredupnya penglihatan, terutama

pada pasien dengan katarak, dan spasme akomodatif yang mungkin menganggu bagi pasien muda.
Ablasio retina adalah kejadian yang jarang tetapi serius.

Epinefrin, 0,25-2% diteteskan sekali atau dua kali sehari, meningkatkan aliran keluar humor akueous
dan sedikit banyak disertai penurunan pembentukan humor akueus. Terdapat sejumlah efek
samping okular eksteradrenokrom, konjungtivitis folikularis, dan reaksi alergi. Efek samping
intraokular yang dapat terjadi adalah edema makula sistoid pada afakik dan vasokonstriksi ujung
saraf optikus. Dipivefrin adalah suatu produk epinefrin yang dimetabolisasi secara intraokular
menjadi bentuk aktifnya. Epinefrin dan dipevefrin jangan digunakan untuk mata dengan sudut
kamera anterior sempit.

Penurunan volume korpus vitreum dengan obat-obat hiperosmotik menyebabkan darah menjadi
hipertonik sehingga air tertarik keluar dari korpus vitreum dan terjadi penciutan korpus vitreum.
Selain ini, juga terjadi penurunan produksi humor akueus. Penurunan volume korpus vitreum
bermanfaat dalam pengobatan glaukoma sudut tertutup akut dan glaukoma maligna yang
menyebabkan pergeseran lensa kristalina ke depan (disebabkan oleh perubahan volume korpus
vitreum atau koroid) dan menyebabkan penutupan sudut (glaukoma sudut tertutup sekunder).

Gliserin (gliserol) oral, 1 mL/kg berat dalam suatu larutan 50% dingin dicampur denngan sari lemon,
adalah obat yang paling sering digunakan, tetapi pemakaiannya pada pengidap diabetes harus
berhati-hati. Pilihan lain adalah isosorbin oral dan urea atau manitol intravena.

Miotik, Miadriatik, dan Sikloplegik. Konstriksi pupil sangat penting dalam penatalaksanaan glaukoma
sudut tertutup akut primer dan pendesakan sudut pada iris plateau. Dilatasi pupil penting dalam
pengobatan penutupan sudut akibat iris bombe karena sinekia posterior. Apabila penutupan sudut
disebabkan oleh pergeseran lensa ke anterior, sikloplegik (siklopntolat dan atropin) dapat digunakan
untuk melemaskan otot siliaris sehingga mengencangkan aparatus zonularis dalam usaha untuk
menarik lensa ke belakang.

Bedah Laser untuk Glaukoma

Pembedahan laser untuk memperbaiki aliran humor aqueous dan menurunkan TIO dapat
diindikasikan sebagai penanganan primer untuk glaukoma, atau bisa juga dipergunakan bila terapi
obat tidak bisa ditoleransi, atau tidak dapat menurunkan TIO dengan adekuat. Laser dapat
digunakan pada berbagai prosedur yang berhubungan dengan penanganan glaukoma.

Bedah Konvensional

Prosedur bedah konvensional dilakukan bila teknik laser tidak berhasil, atau peralatan laser tidak
tersedia, atau bila pasien tidak cocok untuk dilakukan bedah laser (mis.Pasien yang tak dapat duduk
diam atau mengikuti perintah). Prosedur filtrasi rutin berhubungan dengan keberhasilan penurunan
TIO pada 80 sampai 90% pasien.

Trabekulektomi(prosedur filtrasi)

Dilakukan untuk menciptakan saluran pengaliran baru melalui sklera. Dilakukan dengan melakukan
diseksi flap ketebalan setengah (half-tickness) sklera dengan engsel di limbus. Satu segmen jaringan
trabekula diangkat,flap sklera ditutup kembali, dan konjungtiva dijahit rapat untuk mencegah
kebocoran cairan aqueus. Trabekulektomi meningkatkan aliran keluar humor aqueus dengan
memintas struktur pengaliran yang alamiah. Ketika cairan mengalir melalui saluran baru ini, akan
terbentuk bleb (gelembung). Dapat diobservasi pada pemeriksaan konjungtiva. Komplikasi setelah
prosedur filtrasi meliputi hipotoni (TIO rendah yang tidak normal), hifema (darah di kamera anterior
mata), infeksi, dan kegagalan filtrasi.
Prosedur seton

Prosedur seton meliputi penggunaan berbagi alat pintasan aqueus sintetis untuk menjaga kepatenan
fistula pengaliran. Tabung terbuka diimplantasi ke kamera anterior dan menghubungkan dengan
medan pengaliran epis-klera. Alat ini paling sering digunakan pada pasien dengan TIO tinggi, pada
mereka yang berisiko tinggi terhadap pembedahan, atau mereka yang prosedur filtrasi awalnya
gagal. Kemungkinan komplikasi implan pengaliran meliputi pembentukan katarak, hipotoni,
dekompensasi kornea, dan erosi aparatus.

Iridektomi dan Iridotomi Perifer

Sumbatan pupil paling baik diatasi dengan membentuk komunikasi langsung antara kamera anterior
dan posterior sehingga beda tekanan di antara keduanya menghilang. Hal ini dapat dicapai dengan
laser neodinium: YAG atau argon (iridotomi perifer) atau dengan tindakan bedah iridektomi perifer.
Walaupun lebih mudah dilakukan, terapi laser memerlukan peningkatan tekanan intraokular yang
cukup besar, terutama apabila terdapat penutupan sudut akibat sinekia luas. Iridotomi perifer secara
bedah mungkin menghasilkan keberhasilan jangka panjang yang lebih baik, tetapi juga berpotensi
menimbulkan penyulit intraoperasi dan pascaoperasi. Iridotomi laser YAG adalah terapi pencegahan
yang digunakan pada sudut sempit sebelum terjadi serangan penutupan sudut.

Trabekuloplasti Laser

Penggunaan laser (biasanya argon) untuk menimbulkan luka bakar melalui suatu goniolensa ke
jalinan trabekular dapat mempermudah aliran keluar humor akueus karena efek luka bakar tersebut
pada jalinan trabekular dan kanalis Schlemm serta terjadinya proses-proses selular yang
meningkatkan fungsi jalinan trabekular. Teknik ini dapat diterapkan bagi bermacam-macam bentuk
glaukoma sudut terbuka, dan hasilnya bervariasi bergantung pada penyebab yang mendasari.
Penurunan tekanan biasanya memungkinkan pengurangan terapi medis dan penundaan tindakan
bedah glaukoma. Pengobatan dapat diulang. Penelitian-penelitian terakhir memperlihatkan peran
trabekuloplasti laser dalam terapi awal glaukoma sudut terbuka primer.

Bedah Drainase Glaukoma

Tindakan bedah untuk membuat jalan pintas dari mekanisme drainase normal, sehingga terbentuk
akses langsung humor akueus dari kamera anterior ke jaringan subkonjungtiva atau orbita, dapat
dibuat dengan trabekulotomi atau insersi selang drinase. Trabekulotomi telah menggantikan
tindakan-tindakan drainase full thickness (mis, sklerotomi bibir posterior, sklerostomi termal, trefin).
Penyulit utama trabekulotomi adalah kegagalan bleb akibat fibrosis jaringan episklera. Hal ini lebih
mudah terjadi pada pasien berusia muda, pasien berkulit hitam, dan pasien yang pernah menjalani
bedah drainase glaukoma atau tindakan bedah lain yang melibatkan jaringan episklera. Terapi
adjuvan dengan anti metabolit misalnya flirourasil dan mitomisin berguna untuk memperkecil risiko
kegagalan bleb.

Penanaman suatu selang silikon untuk membentuk saluran keluar permanen bagi humor akueous
adalah tindakan alternatif untuk mata yang tidak membaik dengan trabekulektomi atau kecil
kemungkinannya berespons terhadap trabekulektomi. Pasien dari kelompok yang terakhir ini adalah
mereka yang mengidap glukoma sekunder, terutama glaukoma neuvaskular, glaukoma yang
berkaitan dengan uvetis, dan glaukoma setelah tindakan tandur kornea.

Sklerostomi laser holmium adalah suatu tindakan baru yang menjanjikan sebagai alternatif bagi
trabekulektomi. Goniotomi adalah suatu teknik yang bermanfaat untuk mengobati glaukoma
kongenital primer, yang tampaknya terjadi sumbatan drainase humor akueous dibagian dalam
jalinan trabekular.

Tindakan Siklodestruktif

Kegagalan terapi medis dan bedah dapat menjadi alasan untuk mempertimbangkan tindakan
destruksi korpus siliaris dengan laser atau bedah untuk mengontrol tekanan intraokular. Krioterapi,
diatermi, ultrasonografi frekuensi tinggi, dan yang paling mutakhir, tatapi laser neodinium: YAG
thermal mode, dapat diaplikasikan ke permukaan mata tepat di sebalah posterior limbus untuk
menimbulkan kerusakan korpus siliaris di bawahnya. Juga sedang diciptakan energi laser argon yang
diberikan secara transpupiar dan transvitreal langsung ke prosesus siliaris. Semua teknik
siklodestruktif tersebut dapat menyebabkan ftisis dan harus dicadangkan sebagai terapi untuk
glaukoma yang sulit diatasi