GLAUKOMA YANG DIINDUKSI KORTIKOSTEROID

Oleh : Maria Lisdiana H1A 006 028

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2011

Douglass J. Rhee, MD, Steven Gedde, MD. Glaukoma yang diinduksi obat. Latar belakang Beberapa obat memiliki potensi untuk menaikkan tekanan intraokular melalui mekanisme sudut terbuka dan sudut tertutup. Glaukoma yang diinduksi steroid merupakan bentuk dari glaukoma sudut terbuka yang dihubungkan dengan penggunaan steroid topikal, tetapi dapat juga bersamaan dengan steroid inhalasi, oral, intravena, periokuler atau intravitreal. Sudut terbuka Kenaikan TIO yang diinduksi obat umumnya karena mekanisme sudut terbuka. Kortikosteroid merupakan kelas obat yang dapat menyebabkan kenaikan TIO. Tidak semua pasien yang menggunakan kortikosteroid dapat menyebabkan kenaikan TIO. Faktor risikonya pada penderita yang sudah menderita glaukoma primer sudut terbuka, riwayat keluarga terdapat glaukoma, miopia yang tinggi, diabetes melitus, dan riwayat penyakit jaringan ikat (arthritis reumatoid). Jumlah pasien yang berespon terhadap kenaikan TIO berbeda-beda sehubungan dengan cara pemberian obat. Sebagian besar pasien berespon terhadap kortikosteroid topikal yang diteteskan (termasuk juga krim pada area periorbita) atau injeksi intravitreal. Oleh karena itu untuk menurunkan frekuensi dan insidensi kenaikan TIO yaitu dengan menggunakan cara pemberian secara intravena, parenteral dan inhalasi. Pada pasien yang mendapat kortikosteroid jangka panjang dapat tidak terdiagnosis dengan kenaikan TIO di mana dapat berakhir dengan kerusakan nervus optikus. Kenaikan TIO yang diinduksi oleh steroid dapat terjadi dalam beberapa minggu sejak pemberian awal steroid. Pada banyak kasus, TIO dapat menurun secara spontan dalam beberapa minggu sampai bulan setelah steroid dihentikan. Pada kasus yang jarang, TIO tetap meninggi. Sebagai tambahan, ada beberapa pasien yang dalam kondisi tertentu mengharuskan tetap mengonsumsi steroid sekalipun meningkatkan TIO. Pasien tersebut diobati seperti pengobatan glaukoma sudut terbuka primer.

Patofisiologi sudut terbuka Kenaikan TIO karena steroid secara sekunder dapat meningkatkan resistensi pengeluaran akuos humor. Beberapa evidens menunjukkan bahwa defek dapat ditingkatkan oleh akumulasi glikosaminoglikan atau peningkatan produksi protein pada anyaman trabekula yang diinduksi oleh respon glukokortikoid, sehingga mengakibatkan obstruksi aliran keluar akuos humor. Evidens yang lain mengarah pada sitoskeletal yang diinduksi oleh kortikosteroid sehingga dapat menghambat pinositosis dari akuos humor atau menghambat penghilangan glikosaminoglikan sebagai hasil terjadinya akumulasi substansi ini. Ras Tidak ada perbedaan dalam berespon terhadap kenaikan TIO yang diinduksi steroid. Jenis kelamin Tidak ada perbedaan jenis kelamin dalam berespon terhadap kenaikan TIO yang diinduksi steroid. Umur Kenaikan TIO yang diinduksi steroid dapat terjadi pada semua umur, akan tetapi anak kecil lebih sedikit. Riwayat Anamnesis keadaan pasien saat ini Gejala Kenaikan TIO terjadi secara perlahan-lahan, sama dengan glaukoma primer sudut terbuka, sehingga gejala sangat sedikit. Gejala gangguan penglihatan hampir sama dengan glaukoma akut primer sudut tertutup. Riwayat penyakit mata/pengobatan sebelumnya Riwayat penyakit sistemik yang memerlukan penggunaan kortikosteroid jangka panjang (uveitis, penyakit kolagen vaskular, asma, dermatitis)

Pasien dengan glaukoma primer sudut terbuka, riwayat keluarga menderita glaukoma primer sudut terbuka, diabetes melitus, miopia yang tinggi, atau penyakit jaringan ikat yang mempunyai resiko tinggi berespon terhadap steroid. Pemeriksaan fisik Adapun pemeriksaan oftalmik yang dilakukan : Visus dan refraksi Pupil, tes untuk mengetahui apakah ada defek pada aferen pupil dikarenakan pengobatan topikal secara unilateral atau apabila serangan hanya terkena pada satu mata. Pemeriksaan luar, menggunakan senter untuk mengindentifikasi sudut mata yang sempit. Pemeriksaan dengan slit lamp, mengeliminasi penyebab lain dari glaukoma sekunder. Kornea, krukenberg spindle (glaukoma pigmentasi), keratitis presipitat (glaukoma uveitis, Fuchs heterochromic iridocyclitis) Bilik mata depan, mengukur kedalam bilik mata depan untuk melihat adanya penyempitan sudut BMD Iris, heterochromia (Fuchs heterochromic iridocyclitis), iris transillumination defects (psudoexfoliation, pigment dispersion, episode sudut tertutup sebelumnya) Lensa, material pseudoexfoliation (glaukoma pseudoexfoliation) Pemeriksaan gonioskopi, memeriksa sudut BMD untk mengidentifikasi apakah sudutnya termasuk risiko terjadinya oklusi saat berdilatasi Pemeriksaan dilatasi, inspeksi nervus optikus untuk melihat kerusakannya akibat glaukoma Etiologi Glaukoma yang diinduksi oleh steroid, mekanismenya adalah sudut terbuka.

Diagnosis diferensial Glaukoma primer sudut terbuka Glaukoma bertekanan rendah Glaukoma pigmentasi Glaukoma uveitis Diagnosis Pemeriksaan lapang pandang ; humphrey, octopus, goldmann Pengobatan Medikamentosa Apabila pasien dalam kondisi yang dapat mentoleransi penghentian kortikosteroid, maka penghentian kortikosteroid dapat menormalkan TIO. Pada kasus penggunaan kortikosteroid topikal drop, gunakan kortikosteroid yang paling lemah potensinya seperti bentuk fosfat dari prednisolon, deksametason, rimeksolon, loteprednol etabonat, florometolon, atau medrison, dapat dipertimbangkan. Obat-obat tersebut memiliki efek yang kecil dalam menaikkan TIO, tetapi obat tersebut tidak seefektif obat antiinflamasi. Obat antiinflamasi nonsteroid topikal (diklofenac, ketorolac) adalah alternatif yang tidak mempunyai efek meningkatkan TIO, tapi mungkin obat tersebut tidak mempunyai cukup aktivitas antiinflamasi untuk mengobati pasien dengan kondisi tertentu. Terkadang, terdapat pasien dengan TIO yang tidak kembali normal setelah penghentian kortikosteroid atau pasien di mana harus mengonsumsi kortikosteroid terus menerus, sehingga penanganannya harus menggunakan penanganan standar glaukoma. Pembedahan Jika terapi medikamentosa tidak efektif dalam menurunkan TIO sesuai target atau pasien tidak berespon dengan terapi, maka indikasi untuk dilakukan terapi pembedahan. Pada pasien dengan sudut terbuka dan tidak terdapat inflamasi intraokular, trabekuloplasti laser argon dapat menurunkan TIO.

Pada pasien di mana terapi obat dan laser tidak berhasil dalam menurunkan TIO secara adekuat, maka terapi bedah dapat dipertimbangkan. Biasanya trabekulektomi (teknik filtrasi) dengan atau tanpa metabolit intraoperatif drainase glaukoma dapat digunakan sebagai prosedur utama. merupakan prosedur utama. Pada kasus di mana mata terdapat neovaskularisasi aktif atau inflamasi maka

Konsultasi Jika TIO tidak terkontrol, pasien dirujuk ke spesialis glaukoma. Pengobatan Tujuan dari farmakoterapi adalah untuk mengurangi morbiditas dan menghindari komplikasi. Agonis adrenergic Obat topikal (simpatomimetik) mnurunkan produksi aqueos humor dan menurunkan resistensi pembuangan aquos humor. Kadang digunakan bersamaan dengan agonis kolinergik seperti pilokarpin. Efek sampingnya berupa mlut kering. a. Apraclonidine (Iopidine) 0,5%, 1% Menurunkan TIO baik yang tidak disertai dengan glaukoma. Selektif terhadap alfa adrenergik tanpa aktifitas anestesi lokal yang signifikan. Mempunyai efek kardiovaskular yang sangat ringan. Dosis dewasa : 1 tetes 3 kali sehari Interaksi obat : monitor nadi dan tekanan darah saat diberikan bersamaan dengan obat jantung, tidak digunakan dengan MAO Kontraindikasi : hipersensitifitas, pasien dalam pengobatan dengan MAO atau 14 hari setelah mengonsumsinya Pencegahan : risiko pada fetus ditemukan pada penelitian dengan hewan sedang pada manusia belum dilakukan; dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibanding risiko pada fetus. Hati-hati penggunaannya terhadap penderita insufisiensi depresi. koroner, gagal ginjal kronik, infark miokard, penyakit serebrovaskular, penyakit Raynaud, obliteran tromboangitis, dan pada pasien

Beta bloker Topikal antagonis reseptor beta adrenergik menurunkan produksi humor aquos oleh badan siliar. Efek sampingnya karena absorpsi sistemik yaitu menaikkan kardiak output dan bronkokonstriksi. Pada pasien yang rentan, dapat menyebabkan bronkospasme, bradikardi, heart blok, atau hipotensi. Monitor keadaan nadi dan tekanan darah pasien. Anxietas dan depresi dapat terjadi pada beberapa pasien serta dapat terjadi kekambuhan disfungsi seksual. Timolol (betimol, timoptic) 0.25%, 0.5% Dapat menurunkan kenaikan TIO atau normal TIO, dengan atau tanpa glaukoma dengan mereduksi produksi humor aquos. Dosis dewasa/anak: 1 tetes 2 kali sehari pada mata yang terkena. Interaksi obat : dapat menyebabkan bradikardi dan asistol bila dikombinasikan dengan beta bloker sistemik Kontraindikasi : hipersensitifitas, asma bronkial, sinus bradikardi, AV blok derajat 2 dan 3, PPOK, gagal jantung, dan syok kardiogenik. Pencegahan : risiko ditemukan pada fetus dalam penelitian dengan hewan, sedang pada manusia tidak diketahui; namun dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibanding risiko pada fetus. Obat tersebut dapat mengandung sulfites sehingga dapat terjadi reaksi alergi pada orang-orang tertentu. Simpatomimetik Meningkatkan pengeluaran humor aquos melalui anyaman trabekula dan keluar melalui jalur uveoskleral oleh aksi agonis beta 2. lebih dari sepertiga pasien tidak berespon terhadap obat ini. Epinephrine (epifrin) 0.5%, 1%, 2% Menurunkan TIO dengan menaikkan pengeluaran aquos humor dan mereduksi humor aquos. Digunakan sebagai tambahan terapi beta bloker atau miotik. Kombinasi simpatomimetik dengan miotik dapat menimbulkan efek tambahan dalam menurunkan TIO. Dosis dewasa : 1 tetes 2-4 kali sehari Interaksi : meningkatkan toksisitas beta dan alfa bloker dan anestesi inhalasi halotan Kontraindikasi : hipersensitifitas, glaukoma sudut sempit, afakia

Pencegahan : risiko ditemukan pada fetus dalam penelitian dengan hewan, sedang pada manusia tidak diketahui; namun dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibanding risiko pada fetus. Hati-hati pada orang tua, prostat hipertrofi, hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, hipertiroid, dan insufiensi serebrovaskular. Inhibitor karbonic anhidrase Menurunkan sekresi humor aquos dengan menginhibisi karbonic anhidrase pada badan siliar. Pada glaukoma sudut tertutup, pemberiannya secara sistemik, sedangkan pada glaukoma sudut terbuka, digunakan secara topikal. Efek samping relatif jarang terjadi tetapi dapat terjadi keratitis pungtata, asidosis, parestesia, mual, depresi dan kelesuan. Dorzolamide HCl (trusopt) 2% Digunakan bersamaan dengan obat topikal lainnya untuk menurunkan TIO. Apabila penggunaan lebih dari 1 macam obat, berikan dengan selang 10 menit. Dorzolamide merupakan inhibitor karbonic anhidrase yang bersifat reversibel yang dapat menurunkan sekresi humor aquos. Obat ini juga memperlambat formasi ion bikarbonat sehingga mereduksi garam dan cairan. Absorpsi sistemik dapat memberikan efek karbonic anhidrase pada ginjal, menurunkan sekresi ion hdrogen pada tubulus renal dan menaikkan sekresi garam, kalium bikarbonat dan air pada ginjal. Dosis dewasa : 1 tetes 3 kali sehari pada mata yang terkena. Interaksi : pemberian bersama dengan salisilat dosis tinggi dapat meningkatkan toksisitas, dapat mempunyai efek sistemik tambahan apabila pasien sudah mengonsumsi inhibitor karbonic anhidrase. Kontraindikasi : hipersensitifitas Pencegahan : risiko ditemukan pada fetus dalam penelitian dengan hewan, sedang pada manusia tidak diketahui; namun dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibanding risiko pada fetus. Efek sampign pada mata berupa konjungtivitis, dan reaksi kelopak mata apabila digunakan jangka lama (hentikan terapi dan evaluasi pasien sebelum terapi dilanjutkan). Obat miotik (parasimpatomimetik)

Mengkontraksi muskulus siliaris, mengencangkan anyaman trabekular dan melancarkan aliran keluar humor aquos. Hasilnya terjadi miosis pupil. Efek sampingnya meliputi nyeri kening, miopia, dan menurunkan penglihatan pada cahaya yang sedikit. Pilocarpin (pilocar, pilagan, pilogen) 1%, 2%, 4% Secara langsung menstimulasi reseptor kolinergik pada mata, menurunkan resistensi pengeluaran aquos humor. Individu dengan pigmentasi iris yang berlebih memerlukan kekuatan obat yang lebih tinggi. Apabila pengobatan glaukoma juga diberikan sebelum tidur, maka gunakan tetes minimal 5 menit sebelum menggunakan gel. Dosis dewasa : bentuk solution 1-2 tetes 2-3 kali sehari. Bentuk gel : 0,5 inchi pada konjungtiva inferior pada mata yang terkena, saat tidur. Interaksi : dapat tidak efektif bila digunakan bersamaan dengan agen antiinflamasi steroid. Kontraindikasi : hipersensitifitas, penyakit inflamasi akut pada bilik mata depan Pencegahan : risiko ditemukan pada fetus dalam penelitian dengan hewan, sedang pada manusia tidak diketahui; namun dapat digunakan jika keuntungan lebih besar dibanding risiko pada fetus. Hati-hati pada gagal jantung akut, ulkus peptuk, hipertiroid, spasme gastrointestinal, asma bronkial, parkinson, obstruksi saluran kemih dan hipertensi atau hipotensi. Analog prostaglandin Meningkatkan pengeluaran aquos humor melalui uveoskleral. Mekanismenya melalui induksi metalloproteinase pada badan siliar, di mana akan merusak matriks ekstraselular, mereduksi retensi pengeluaran melalui badan siliar. Obat ini juga dapat diberikan bersama dengan beta bloker, alfa agonis atau inhibitor korbonic anhidrase topikal. Banyak pasien berespon baik terhadap obat tersebut. Efek samping meliputi pigmentasi iris, edema makula, dan uveitis. Latanaprost (xalatant) 0.005% Menurunkan TIO dengan menaikkan pengeluaran aquos humor. Dosis dewasa : 1 tetes (1,5 mcg) pada mata yang terkena setiap menjelang waktu tidur. Frekuensi yang lebih sering dapat menurunkan efektifitasnya.

Follow up Perawatan komplikasi Direkomendasikan kepada semua pasien yang menggunakan steroid jangka panjang untuk dievaluasi keadaan matanya. Pasien dengan kortikosteroid topikal harus di-follow up pada jarak tertentu oleh ahli oftalmologis untuk memonitor keadaan okular dan TIO. TIO yang diinduksi oleh kortikosteroid dapat terjadi selama 2-6 minggu setelah pemakaian steroid awal. Setelah penghentian kortikosteroid, TIO akan kembali normal pada beberapa minggu sampai bulan. Pada pasien dengan kondisi tertentu yang mendapat kortikosteroid dapat difollow up dalam jangka waktu tertentu untuk melihat kenaikan TIO dan derajat kerusakan nervus optikus serta kerusakan lapang pandang. Pasien yang telah menjalani terapi pembedahan harus difollow up secara konsisten dengan perawatan pos operatif Pencegahan Obat yang berpotensi menginduksi glaukoma harus digunakan jika terdapat indikasi. Jika obat tersebut harus digunakan maka TIO harus dimonitor Komplikasi Glaukoma yang tidak ditangani dapat menyebabkan kerusakan penglihatan secara permanen. Prognosis Baik bila TIO terkontrol. Edukasi pasien Direkomendasikan untuk semua pasien yang menggunakan kortiksteroid dalam jangka waktu yang lama untuk menjalani pemeriksaan oftalmologis secara rutin.