LAPORAN KASUS KONJUNGTIVITIS VIRAL

Oleh: Septian Dwi Rismianto 07.06.0039

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT MATA RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR 2013

BAB I PENDAHULUAN

Konjungtivitis adalah suatu inflamasi atau peradangan pada konjungtiva, yang dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, alergi atau kontak dengan benda asing, misalnya kontak lensa. Konjungtivitis viral dapat disebabkan berbagai jenis virus, tetapi adenovirus adalah virus yang paling banyak menyebabkan penyakit ini, dan herpes simplex virus yang paling membahayakan. Selain itu penyakit ini juga dapat disebabkan oleh virus Varicella zoster, picornavirus (enterovirus 70, Coxsackie A24), poxvirus, dan human immunodeficiency virus. Konjungtivitis merupakan salah satu masalah penyakit mata tersering yang ditemukan di negara berkembang.

BAB II LAPORAN KASUS 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Pekerjaan Suku : Nn. D : 12 tahun : Perempuan : Hindu : Abian Tubuh, Cakranegara, Mataram : Pelajar : Bali

Tanggal pemeriksaan : Jumat, 8 Maret 2013

2.

Anamnesis A. Keluhan Utama: Mata merah pada kedua mata. B. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poli mata RSUP NTB dengan keluhan mata merah pada kedua mata. Keluhan ini dialami pasien sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Sebelumnya pasien mengatakan bahwa pada pada seminggu yang lalu pasien kecapekan karena menonton film seharian dan malamnya mengerjakan tugas rumah hingga larut malam. Keesokan harinya saat disekolah, pasien diperbolehkan pulang oleh gurunya karena mata kanannya merah. Pasien merasa matanya gatal, sedikit nyeri dan berair sangat banyak. Orang tua pasien mengobati dengan obat tetes mata insto 3 kali sehari namun karena tidak ada perbaikan, oleh orang tua pasien dibawa berobat ke puskesmas dan diberi obat minum 3x sehari dan salep mata cloramfenikol. Menurut pengakuan pasien dan orang tuanya pengobatan yang diberikan oleh puskesmas tidak memberikan perbaikan, bahkan sejak kemaren mata sebelah kiri mulai ikut memerah, berair dan sedikit gatal.
2

Pasien mengaku sebelumnya pernah tidak sengaja menggosok mata kanannya kemudian menggosok mata kirinya dengan tangan yang sama. Penurunan penglihatan, demam, batuk, pilek, dan nyeri menelan disangkal oleh pasien dan keluarga. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit mata (-), gangguan saluran pernapasan lama (-), pilek berulang (-), trauma(-), DM (-) D. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. E. Riwayat Alergi Riwayat alergi makanan (-) dan alergi obat-obatan (-), cuaca dingin debu dan lainya disangkal oleh pasien. F. Riwayat Pengobatan Riwayat pengobatan diakui oleh keluarga pasien, yaitu pengobatan sendiri dengan menggunakan obat tetes insto 3x sehari selama 2 hari, namun tidak kunjung sembuh dan akhirnya berobat ke puskesmas dan diberi obat minum dan salep mata.

3.

Pemeriksaan Fisik A. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran/GCS : Baik : Compos mentis / E4V5M6

B. Pemeriksaan Tanda Vital Nadi Frekuensi Napas : 90 kali/menit reguler kuat angkat : 20 kali/menit

C. Status Lokalis No 1. 2. 3. Visus Posisi Bola Mata Cover and Uncover test Gerakan bola mata Pemeriksaan Mata Kanan 6/6 sc Ortoforia Ortotropia Baik ke segala arah Mata Kiri 6/6 sc Ortoforia Ortotropia Baik ke segala arah

4.

Palpebra Superior

Edema Hiperemi Pseudoptosis Entropion Ektropion

(+) (-) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (-) + 10 mm (+) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (+) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) + 10 mm (+) (-) (-) (+) (+) (-) (-) (-) (+) (-) (-)

5.

Palpebra Inferior

Edema Hiperemi Entropion Ektropion

6. 7.

Fissura palpebra Konjungtiva Palpebra Superior Hiperemi Sikatrik Papil raksasa folikel

8.

Konjungtiva Palpebra Inferior

Hiperemi Sikatrik Papil raksasa Folikel

9.

Konjungtiva Bulbi

Injeksi Konjungtiva Injeksi Siliar Massa

Edema Subconjunctival bleeding 10. Kornea Bentuk Kejernihan Permukaan Sikatrik Benda Asing 11. Bilik Mata Depan 12. Iris 13. Pupil Kedalaman Hifema Warna Bentuk Bentuk Refleks cahaya langsung Refleks cahaya tidak langsung 14. Lensa 15. TIO Kejernihan Iris Shadow Palpasi

(-) (-) Cembung Jernih Licin (-) (-) Dalam (-) Coklat Bulat dan regular Bulat (+) (+) Jernih (-) Kesan normal

(-) (-) Cembung Jernih Licin (-) (-) Dalam (-) Coklat Bulat dan regular Bulat (+) (+) Jernih (-) Kesan normal

4.

Foto Mata Pasien

Gambar : pseudoptosis,epifora, posisi bola mata orthoforia,

Gambar : hiperemi konjungtiva palpebra, folikel palpebra,Injeksi konjngtiva OD

Gambar : hiperemi konjungtiva palpebra, folikel palpebra,Injeksi konjngtiva OS

BAB III IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS 1. Identifikasi Masalah Berdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa

permasalahan. Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah: SUBJECTIVE a. mata merah pada kedua mata b. kedua mata terasa sedikit nyeri, sedikit gatal, dan banyak mengeluarkan air mata. c. Demam, batuk, pilek, nyeri menelan, penurunan penglihatan disangkal pasien.

OBJECTIVE a. Pemeriksaan status lokalis pada mata didapatkan : Visus : OD 6/6, OS 6/6 Pseudoptosis palpebra superior dekstra. Konjungtiva Palpebra Superior dan Inferior : Hiperemi (+/+), folikel (+/+). Konjungtiva Bulbi : Injeksi Konjungtiva (+/+)

2.

Analisa Kasus 1. Konjungtivitis viral adalah penyakit umum yang dapat disebabkan oleh berbagai jenis virus, dan berkisar antara penyakit berat yang dapat menimbulkan cacat hingga infeksi ringan yang dapat sembuh sendiri. Gejala klinis pada konjungtivitis virus berbeda-beda sesuai dengan etiologinya. Pada konjungtivitis epidemik yang disebabkan oleh adenovirus biasanya dijumpai demam dan mata seperti kelilipan, mata berair berat dan kadang dijumpai pseudomembran, adanya folikel konjungtiva, pembesaran kelenjar getah bening preaurikular. Pada konjungtivitis ini biasanya pasien juga mengeluhkan gejala pada saluran

pernafasan atas dan gejala infeksi umum lainnya seperti sakit kepala dan demam. 2. Hiperemia adalah tanda klinis konjungtivitis akut yang paling mencolok yang disebabkan oleh dilatasi pembuluh-pembuluh darah konjungtiva sebagai respon peradangan. 3. Mata berair (epifora). Sekresi air mata diakibatkan oleh adanya sensasi benda asing, sensasi terbakar atau tergores, atau oleh rasa gatal. Transudasi ringan juga timbul dari pembuluh-pembuluh yang hiperemik dan menambah jumlah air mata itu. 4. Pseudoptosi. Pseudoptosis adalah turunnya palpebra superior karena infiltrasi ke muskullus muller. 5. Folikel. Folikel terdiri atas hiperplasia limfoid lokal didalam lapis limfoid konjungtiva dan biasanya mengandung sebuah pusat germinal. Secara klinik dapat dikenali sebagai struktur kelabu atau putih yang avaskuler dan bulat. Folikel tampak pada kebanyakan kasus konjungtivitis virus. A. Diagnosis Banding: Konjungtivitis Viral Konjungtivitis Bakteri Konjungtivitis Alergi

B. Diagnosis Kerja Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat pada pasien mengarahkan pada konjuntivitis viral

C. Planning Usulan Pemeriksaan Lanjutan Pemeriksaan sitologik dengan pewarnaan gram dan giemsa pada cairan konjungtiva

Tatalaksana Medis Tetes mata kloramfenikol 0,5% diberikan 6 kali sehari 1 tetes pada kedua mata Amoxcilin tablet 500 mg 3 kali sehari Vitamin C tablet 2 kali sehari

D. KIE Konjungtivitis mudah menular, karena itu sebelum dan sesudah membersihkan atau mengoleskan obat, penderita harus mencuci tangannya bersih-bersih. Jangan menggunakan handuk atau lap bersama dengan penghuni rumah lain. Usahakan menghindari mengucek-ngucek mata. Hendaknya segera membuang tissue atau sejenisnya setelah membersihkan kotoran mata.

E. Prognosis Prognosis pada pasien ini, meliputi : Prognosis pengelihatan (ad functionam) Prognosis pengelihatan pasien ad bonam. Prognosis nyawa (ad vitam) Prognosis nyawa pasien ad bonam

10

BAB IV RINGKASAN AKHIR

Pasien seorang perempuan, usia 12 tahun, Pasien datang ke poliklinik Mata RSUP NTB dengan keluhan kedua mata merah, kedua mata terasa sedikit nyeri,gatal, keluar air mata sangat banyak, penurunan penglihatan, demam, batuk, pilek, nyeri telan disangkal pasien. Pemeriksaan status lokalis pada mata didapatkan : Visus : OD 6/6, OS 6/6, pseudoptosis, konjungtiva palpebra superior dan inferior : hiperemi (+/+),folikel (+/+), konjungtiva bulbi : injeksi konjungtiva (+/+). Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat pada pasien mengarahkan pada konjuntivitis viral. Terapi diberikan tetes mata kloramfenikol 0,5% diberikan 6 kali sehari, Amoxcilin tablet 500 mg 3 kali sehari, Vitamin C tablet 2 kali sehari. Prognosis penyakit mata dan visus pasien ad bonam.

11

DAFTAR PUSTAKA 1. Ilyas, Sidarta. 2009. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga. Jakarta : FKUI. Hal 121-136 2. James.B. 2003. Lecture notes Oftalmologi.,edisi ke Sembilan.Penerbit Erlangga. Hal 61-65. 3. Riordan, Paul dkk. 2010. Vaughan & Asbury: Oftalmologi Umum. Jakarta; EGC. Hal 100-118.

12