Thyroid-associated Ophthalmopathy

Oleh :
Khalil Khusairi, S.Ked
Aditya Adella Pratama, S.Ked

Pembimbing :
dr. Rozy Oneta, Sp. M

Program Profesi Dokter

Bagian Ilmu Radiologi RSUD Raden Mattaher
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Jambi
2021
 ABSTRAK
Oftalmopati terkait tiroid adalah keterlibatan ekstratiroid yang paling sering pada
penyakit Graves tetapi kadang-kadang terjadi pada pasien eutiroid atau hipotiroid.
Oftalmopati terkait tiroid adalah gangguan autoimun, tetapi patogenesisnya tidak
sepenuhnya dipahami. Autoimunitas terhadap antigen diduga dimiliki oleh tiroid dan
orbit memainkan peran dalam patogenesis penyakit. Ada peningkatan volume otot
ekstraokular, jaringan ikat orbital dan jaringan adiposa. Temuan klinis oftalmopati
terkait tiroid adalah keterlibatan jaringan lunak, retraksi kelopak mata, proptosis,
neuropati optik kompresif, dan miopati restriktif. Untuk menilai aktivitas oftalmopati
dan respons terhadap pengobatan, skor aktivitas klinis, yang mencakup manifestasi yang
mencerminkan perubahan inflamasi, dapat digunakan. Pendekatan suportif dapat
mengontrol gejala dan tanda pada kasus ringan. Pada penyakit aktif yang parah, steroid
sistemik dan/atau radioterapi orbital adalah pengobatan utama.

Kata kunci : Stenosis pilorus hipertrofik, Ultrasound

 ABSTRAK
Pada penyakit tidak aktif dengan proptosis, dekompresi orbital dapat lebih disukai.
Perawatan lain-lain seperti obat imunosupresif, analog somatostatin, plasmapheresis,
imunoglobulin intravena dan terapi antisitokin telah digunakan pada pasien yang
resisten terhadap pengobatan konvensional. Operasi rehabilitatif sering diperlukan
setelah perawatan. imunoglobulin intravena dan terapi antisitokin telah digunakan pada
pasien yang resisten terhadap pengobatan konvensional. Operasi rehabilitatif sering
diperlukan setelah perawatan. imunoglobulin intravena dan terapi antisitokin telah
digunakan pada pasien yang resisten terhadap pengobatan konvensional. Operasi
rehabilitatif sering diperlukan setelah perawatan.

Kata kunci: Oftalmopati tiroid, proptosis, terapi steroid, radioterapi, operasi dekompresi
Pendahuluan
Oftalmopati terkait tiroid (TAO) adalah kondisi mata yang sering
bermanifestasi dengan disfungsi tiroid, dan merupakan manifestasi ekstratiroid yang
paling umum dari penyakit Graves. Penyakit Graves adalah penyebab paling umum
dari hipertiroidisme. Insiden tahunan adalah 0,3% di Amerika Serikat, 2,7% pada
wanita di Inggris, dan 0,3% pada pria di Inggris. Ini adalah 6 hingga 7 kali lebih
sering terjadi pada wanita daripada pria. Ini terjadi lebih sering di 3 dan 4 dekade.
Meskipun TAO biasanya terlihat pada pasien dengan penyakit Graves (80%), TAO
juga dapat terjadi pada pasien dengan kanker tiroid atau hipotiroid autoimun karena
tiroiditis Hashimoto (10%), serta individu tanpa penyakit tiroid (10%).
Epidemiologi dan Patogenesis
TAO 2,5 hingga 6 kali lipat lebih sering terjadi pada wanita, oftalmopati parah
lebih sering terjadi pada pria. Onset umumnya antara usia 30 dan 50, dan perjalanan
penyakit lebih parah setelah usia 50. Oftalmopati dilaporkan terjadi pada 25-50%
pasien dengan penyakit Graves dan 2% pasien dengan tiroiditis Hashimoto. Sekitar
3-5% dari pasien ini memiliki oftalmopati parah. Namun, onset oftalmopati dapat
terjadi hingga 10 tahun sebelum dan selambat-lambatnya 20 tahun setelah onset
penyakit tiroidMeskipun patogenesis TAO tidak sepenuhnya dipahami, itu dikenal
sebagai gangguan autoimun. Telah ditetapkan bahwa autoimunitas berkembang
melawan antigen yang umum pada kelenjar tiroid dan orbit. Meskipun beberapa
mendukung pandangan bahwa antigen patogenetik yang umum adalah reseptor TSH
 Studi terbaru telah melaporkan peningkatan regulasi gen calsequestrin jantung
pada pasien TAO dan menyarankan bahwa autoimunitas terhadap calsequestrin dapat
menjadi faktor pemicu dalam patogenesis oftalmopati. Meskipun korelasi erat antara
oftalmopati dan antibodi reseptor TSH, segera setelah publikasi autoimunitas terhadap
calsequestrin, autobodi terhadap antigen membran fibroblas orbital kolagen XIII juga
diidentifikasi.

Studi terbaru menunjukkan bahwa autoantibodi tiroid dan gen sistem kekebalan
memiliki peran penting dalam memprediksi sebelum perkembangan oftalmopati dan
menentukan tingkat keparahannya setelah onset. Antibodi anti-TPO dan tingkat
kepositifan anti-TG masing-masing 90% dan 50%, telah dilaporkan dengan adanya
oftalmopati. Selain autoimunitas, faktor genetik dan lingkungan juga diketahui
berpengaruh dalam etiopatogenesis oftalmopati tiroid.
Faktor Genetik
Ada banyak penelitian yang menyelidiki peran genetika dalam perkembangan
oftalmopati. Dalam sebuah penelitian yang mengevaluasi temuan okular dan palpebra
dari kerabat tingkat pertama dan kedua pasien dengan TAO, penyakit Graves, dan
tiroiditis Hashimoto, temuan TAO seperti retraksi kelopak mata atas ditemukan pada
33% kerabat eutiroid. Studi kembar telah menunjukkan bahwa frekuensi penyakit
Graves hingga 30% pada kembar monozigot, dan telah diprediksi bahwa risiko
pengembangan penyakit Graves dipengaruhi sekitar 79% oleh genetika dan 21% oleh
faktor lingkungan. Kehadiran polimorfisme nukleotida tunggal (SNPs) dalam gen
tirosin fosfatase, yang mempengaruhi reseptor TSH, dan gen sitokin inflamasi IL-13,
IL-21, dan IL-23 telah ditunjukkan pada pasien TAO. Para penulis menyatakan
bahwa IFNα langsung mempengaruhi ekspresi gen yang mendasari autoimunitas
tiroid melalui pengikatan faktor pengatur IFN-1 ke varian TG promotor. Dalam
penelitian terbaru, gen calsequestrin-1 SNP diusulkan sebagai penanda genetik untuk
TAO.
Faktor Lingkungan
Pada individu dengan gen yang relevan, oftalmopati dapat dipicu oleh faktor
lingkungan seperti stres, agen infeksi, yodium, terapi IFN dan interleukin, dan steroid
seks. Bakteri dapat memicu respon inflamasi baik dengan merangsang ekspresi
molekul kostimulatori seperti MHC kelas II atau dengan mengubah presentasi protein
mereka sendiri. Meskipun ada laporan dalam literatur yang menghubungkan penyakit
Graves dengan virus berbusa manusia danYersinia enterocolitica infeksi, hubungan
sebab akibat tidak dapat ditunjukkan. Penggunaan rokok merupakan faktor risiko
terkuat yang dapat dimodifikasi. Padahal, risikonya sebanding dengan jumlah rokok
yang dihisap setiap hari.
Perjalanan Klinis dan Gejala
Temuan oftalmik biasanya bilateral, tetapi mungkin juga unilateral atau asimetris.
Hampir setengah dari pasien penyakit Graves memiliki gejala termasuk kekeringan dan
perih, fotofobia, epifora, diplopia, dan perasaan tertekan di belakang mata. 29 Dalam
sebuah penelitian yang mengevaluasi 120 pasien TAO, temuan okular yang paling
umum adalah retraksi kelopak mata (91%), proptosis (62%), disfungsi otot ekstraokular
(42%), hiperemia konjungtiva (34%), edema kelopak mata (32%), dan kemosis (23%).
Temuan neuropati optik lebih jarang (6%). Pada seri pasien yang sama, gejala yang
paling umum adalah diplopia (33%), diikuti oleh nyeri dan ketidaknyamanan (30%),
epifora (21%), fotofobia (16%), dan penglihatan kabur (9%).
 Keterlibatan subklinis terjadi pada sekitar 70% pasien dengan
hipertiroidisme Graves. Perluasan otot ekstraokular dapat terlihat pada
magnetic resonance imaging (MRI) dan computed tomography (CT). Pada
sekitar 3-5% pasien, penyakit ini mengikuti perjalanan penyakit yang
parah dengan nyeri hebat, peradangan, ulserasi kornea yang mengancam
penglihatan, dan neuropati optik kompresif.29

Manifestasi klinis TAO dapat dievaluasi di bawah judul peradangan

jaringan lunak, retraksi kelopak mata, proptosis, miopati restriktif, dan
neuropati optik.
Peradangan Jaringan Lunak
Peradangan jaringan lunak seringkali merupakan tanda awal TAO. Keterlibatan
jaringan lunak terdiri dari edema periorbital, hiperemia konjungtiva, kemosis, dan
keratokonjungtivitis limbik superior (SLK).

Retraksi kelopak mata

Retraksi kelopak mata atas (tanda Dalrymple) dapat muncul sebagai tanda awal
TAO. Retraksi kelopak mata atas pada TAO dapat disebabkan oleh peningkatan stimulasi
simpatis otot Muller oleh hormon tiroid, tetapi juga dapat dikaitkan dengan pembentukan
jaringan parut antara otot levator dan jaringan sekitarnya, atau akibat kerja berlebihan otot
levator yang berkontraksi melawan otot levator inferior yang ketat.
Proptosis
Proptosis adalah dekompresi spontan akibat pembesaran otot ekstraokular dan
jaringan adiposa, serta timbunan lemak orbital dan infiltrasi jaringan orbital oleh GAG
dan leukosit (Gambar 2). TAO adalah penyebab paling umum dari proptosis unilateral
dan bilateral pada orang dewasa.

Miopati restriktif
Gerakan mata dibatasi karena edema yang terjadi pada otot ekstraokular selama
tahap infiltratif dan fibrosis berikutnya.

Neuropati Optik
Neuropati optik berkembang sebagai akibat dari tekanan dari otot yang membesar
pada saraf optik atau pembuluh yang mensuplainya. Ini mungkin hadir dengan penurunan
ketajaman visual secara bertahap, gangguan penglihatan warna, dan skotoma sentral atau
parasentral
 Gambar 1. Retraksi kelopak mata kanan
Gambar 2. Oftalmopati terkait tiroid
atas pada pasien laki-laki 38 tahun. Retraksi
infiltratif bilateral pada pasien wanita berusia 33
kelopak mata atas (tanda Dalrymple) mungkin
tahun. Nilai eksoftalmometer Hertel adalah 28
merupakan salah satu tanda awal oftalmopati
 Pencitraan orbital dapat dilakukan dengan ultrasound, CD, atau MRI. Ultrasound
memungkinkan evaluasi yang cepat, tetapi membutuhkan operator yang berpengalaman.
CT dan MRI memiliki keunggulan dalam mencitrakan seluruh orbit. CT lebih sensitif
untuk menunjukkan pembesaran otot ekstraokular. Pada penyakit aktif, otot ekstraokular
tampak hiperintens pada T2-weighted MRI.

Gambar 3. Gambar tomografi

terkomputasi orbital menunjukkan otot
rektus inferior dan medial yang membesar
pada pasien dengan oftalmopati terkait
tiroid. Otot rektus inferior membesar,
meniru tumor orbital.
Gambar 4. Rotasi internal mata kiri karena fibrosis otot
rektus medial kiri pada pasien berusia 55 tahun dengan
oftalmopati terkait tiroid
 Pengobatan
Kebanyakan pasien TAO memiliki keterlibatan okular ringan dan nonprogresif
yang tidak memerlukan pengobatan. Oftalmopati yang kurang parah cenderung sembuh
secara spontan.

Pilihan pengobatan untuk TAO dapat dikelompokkan menjadi terapi medis dan
bedah. Perawatan medis sesuai untuk pasien dengan penyakit aktif. Perawatan ini tidak
efektif untuk oftalmopati tidak aktif dan membawa risiko efek samping. Intervensi bedah
dapat diterapkan dalam kasus di mana ancaman terhadap penglihatan tidak dapat
dikendalikan dengan perawatan medis, dan dalam kasus dengan penyakit yang tidak aktif
untuk melindungi fungsi dan meningkatkan penampilan.
Gambar 5. Seorang pasien wanita 61 tahun dengan oftalmopati terkait tiroid infiltratif.
Pasien menunjukkan edema palpebral dan konjungtiva yang signifikan dan melaporkan
nyeri yang parah (A). Pasien yang sama menunjukkan regresi substansial dari tanda-
tanda klinis setelah 3 bulan terapi kortikosteroid intravena (B)
Gambar 6. Computed tomography koronal pasien dengan oftalmopati
terkait tiroid (A). Gambar tomografi terkomputasi koronal dari pasien
yang sama setelah operasi dekompresi orbital (B). Gambar pasca operasi
menunjukkan tidak adanya dinding orbital medial dan penipisan tulang
kortikal di dinding lateral.
 Gambar 4. Lambung yang distensi
Gambar 3. Lambung yang terisi (*), pilorus tergeser ke arah posterior
oleh gas (panah) (panah), menyerupai penampakan
serviks uterus.
 Eutiroidisme dapat dicapai dengan obat antitiroid, terapi yodium radioaktif (RAI),
atau tiroidektomi. Namun, telah terbukti bahwa terapi RAI menyebabkan
perkembangan oftalmopati baru dan memperburuk oftalmopati yang sudah ada. Efek
ini tidak terjadi dengan kombinasi RAI dan terapi steroid.
Pelumas topikal direkomendasikan untuk melindungi kornea dan mengurangi
gejala kekeringan. Selain menggunakan tetes atau gel air mata buatan pada siang hari,
pada malam hari kelopak mata dapat ditutup dengan plester untuk mencegah paparan
konjungtiva dan salep dapat dioleskan. Guanethidine dan obat tetes mata beta blocker
dapat digunakan untuk mengobati retraksi kelopak mata. Pasien dengan edema
periorbital yang jelas dapat mengambil manfaat dari mengangkat kepala di malam hari.
Mengenakan kacamata hitam juga dapat meredakan gejala. Kacamata prismatik dapat
diresepkan untuk pasien dengan diplopia. 49 Injeksi toksin botulinum dapat memberikan
perbaikan sementara pada retraksi kelopak mata atas dan miopati restriktif
Perawatan Medis
Terapi Steroid = Steroid masih merupakan perawatan medis terbaik untuk TAO aktif.

Radioterapi Orbital = Radioterapi orbital digunakan dalam pengelolaan oftalmopati karena

efek anti-inflamasi nonspesifiknya, pengurangan produksi GAG, dan radiosensitivitas tinggi
dari limfosit yang menyusup ke jaringan orbital
TERIMA KASIH