Patofisiologi dan Pengobatan Glaukoma

sebuah ulasan

ABSTRAK
PENTINGNYA. Glaukoma merupakan penyebab utama kehilangan penglihatan
ireversibel di seluruh dunia. gejala mungkin asimtomatik sampai tahap yang
relatif terlambat, diagnosis sering tertunda. Pemahaman umum tentang
patofisiologi penyakit, diagnosis, dan pengobatan dapat membantu dokter
perawatan primer dalam merujuk pasien yang berisiko tinggi untuk dilakuka
pemeriksaan oftalmologi yang komprehensif dan lebih aktif berpartisipasi
dalam perawatan pasien yang terkena kondisi ini.
TUJUAN Untuk menjelaskan bukti saat ini mengenai patofisiologi dan
pengobatan glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup.
BUKTI ULASAN. Sebuah pencarian literatur dilakukan dengan menggunakan
MEDLINE, Cochrane Library, dan referensi naskah untuk studi yang
diterbitkan dalam bahasa Inggris antara Januari 2000 dan September 2013
pada topik glaukoma sudut terbuka dan glaucoma sudut tertutup. dari 4334
abstrak disaring, 210 artikel yang dipilih yang berisi informasi tentang
patofisiologi dan pengobatan dengan relevansi dengan dokter perawatan
primer.
TEMUAN. Glaukoma adalah kelompok neuropati optik progresif ditandai
dengan degenerasi sel-sel ganglion retina dan mengakibatkan perubahan
dalam kepala saraf optik. kehilangan Sel-sel ganglion berhubungan dengan
tingkat tekanan intraokular, tetapi faktor-faktor lain juga dapat memainkan
peran. Pengurangan tekanan intraokular adalah satu-satunya metode yang
telah terbukti untuk mengobati penyakit. Walaupun pengobatan biasanya
dimulai dengan tetes mata hipotensi, Laser trabeculoplasty dan operasi juga
dapat digunakan untuk memperlambat perkembangan penyakit.
KESIMPULAN DAN RELEVANSI. dokter perawatan primer dapat memainkan
peran penting dalam diagnosis glaukoma dengan merujuk pasien dengan
riwayat keluarga positif atau yang dicurigai. Temuan kepala saraf optik untuk
pemeriksaan oftalmologi lengkap. Mereka dapat meningkatkan hasil
pengobatan dengan memperkuat pentingnya kepatuhan minum obat dan
ketekunan dan dengan mengenali reaksi merugikan dari obat glaukoma dan
operasi.

Glaukoma adalah kelompok neuropati optik ditandai dengan

degenerasi progresif sel ganglion retina. Ini adalah neuron sistem saraf pusat
yang memiliki badan sel di dalam retina dan akson di saraf optik. degenerasi
saraf ini menghasilkan cupping, penampilan karakteristik dari disk optik dan
kehilangan penglihatan. Dasar biologis glaucoma kurang dipahami dan
faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangannya belum ditandai
sepenuhnya.
Glaukoma mempengaruhi lebih dari 70 juta orang di seluruh dunia
dengan sekitar 10% menjadi buta bilateral, sehingga terkemuka penyebab
kebutaan ireversibel di dunia. Glaukoma dapat tetap asimtomatik sampai
parah, sehingga kemungkinan besar bahwa jumlah individu yang terkena
jauh lebih tinggi dari angka yang diketahui. Survei tingkat populasi
menunjukkan bahwa hanya 10%-50% dari penderita glaukoma sadar mereka
memilikinya. Glaukoma dapat diklasifikasikan ke dalam 2 kategori besar:
glaukoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup. Di Amerika Serikat,
lebih dari 80% dari kasus glaukoma sudut terbuka; Namun, sudut tertutup
glaucoma bertanggung jawab untuk jumlah yang tidak proporsional dari
pasien dengan kehilangan penglihatan yang berat. Keduanya glaukoma
sudut terbuka dan sudut tertutup dapat menjadi penyakit utama. Glaukoma
sekunder didapat dari trauma, obat tertentu seperti kortikosteroid,
peradangan, tumor, atau kondisi seperti pigmen dispersi atau
pseudoeksfoliasi.
ulasan sistematik terbaru dari JAMA Pemeriksaan Klinis Rasional dari
diagnosis glaukoma sudut terbuka primer menemukan bahwa risiko
glaukoma tertinggi ketika pemeriksaan menunjukkan peningkatan cup-disk
ratio (CDR), CDR asimetri, perdarahan disk, atau peningkatan tekanan
intraocular. glaukoma Primer sudut terbuka juga lebih mungkin ketika ada
riwayat penyakit keluarga, ras kulit hitam, atau usia lanjut (Kotak).
Faktor Risiko Yang Harus Segera diRujuk ke Spesialis Mata untuk
Evaluasi Glaukoma
usia tua
Riwayat keluarga glaukoma
Ras hitam
Penggunaan kortikosteroid sistemik atau topikal
Tekanan intraokular tinggi

Dokter perawatan primer juga harus sadar akan risiko menjadi glaukoma
pada pasien yang diobati dengan kortikosteroid sistemik atau topical. Pasien
berisiko harus dirujuk ke dokter spesialis mata. Ulasan ini mengeksplorasi
patofisiologi penyakit dan pengobatannya.

METODE
Sebuah pencarian literatur dilakukan dengan menggunakan MEDLINE,
Cochrane Perpustakaan, dan naskah referensi untuk penelitian yang
diterbitkan dalam bahasa Inggris antara Januari 2000 dan September 2013 di
topik glaucoma sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup. Dari 4334
abstrak disaring, 210 artikel yang dipilih yang berisi informasi tentang
patofisiologi dan pengobatan dengan relevansi untuk dokter perawatan
primer.
GLAUKOMA SUDUT TERBUKA PRIMER
PATOFISIOLOGI
Meskipun patogenesis glaukoma tidak sepenuhnya dipahami, tingkat
tekanan intraokular berkaitan dengan kematian sel ganglion retina.
Keseimbangan Antara Sekresi humor aqueous oleh badan siliar dan drainase
melalui 2 jalur independen trabecular meshwork dan aliran keluar
uveoscleral menentukan tekanan intraokular. Pada pasien dengan glaukoma
sudut terbuka, terjadi peningkatan resistensi terhadap aliran air melalui
trabecular meshwork.Sebaliknya, akses ke jalur drainase terhambat biasanya
oleh iris pada pasien dengan glaukoma sudut tertutup (Gambar 1).

Tekanan intraokular dapat menyebabkan stres mekanik dan

ketegangan pada struktur posterior mata, terutama lamina kribrosa dan
jaringan yang berdekatan (Gambar 2). Sklera yang perforasi di lamina
dimana serabut saraf optik (akson sel ganglion retina) keluar dari mata.
Lamina adalah titik terlemah pada dinding dari tekanan mata. tekanan
Intraokular menyebabkan stres dan ketegangan dapat menyebabkan
kompresi, deformasi, dan remodeling dari lamina kribrosa dengan akibat
kerusakan akson mekanik dan disrupsi transportasi aksonal yang
mengganggu pengiriman retrograde dari factor trofik penting untuk sel-sel
ganglion retina dari target batang otak mereka (relay neuron dari nucleus
geniculate lateral). Studi yang melibatkan kucing dan monyet dengan
eksperimen yang menginduksi tekanan tinggi okular menunjukkan blockade
dari transportasi keduanya orthograde dan akson retrograde di tingkat
lamina cribrosa. disrupsi Transportasi aksonal terjadi pada awal patogenesis
glaukoma di Sistem eksperimental menghasilkan kumpulan vesikel
disorganisasi mikrotubulus dan neurofilaments di daerah pra laminar dan
post laminar. Perubahan ultrastruktur serupa pada serat saraf optik terlihat
di mata manusia post mortem memiliki glaucoma. Karena ada juga mungkin
disfungsi mitokondria dalam sel ganglion retina dan astrosit, tingginya
tingkat kebutuhan energi mungkin sulit untuk memenuhi selama periode
tekanan intraokular yang disebabkan stres metabolik.

Neuropati optik glaukoma dapat terjadi pada individu dengan tekanan

intraokular dalam kisaran normal. Pada pasien tersebut, mungkin ada
tekanan cairan serebrospinal abnormal yang rendah di saraf optik ruang
subarachnoid yang mengakibatkan gradien tekanan besar di lamina.
Gangguan Mikrosirkulasi, perubahan imunitas, eksitoksisitas, dan stres
oksidatif juga dapat menyebabkan glaukoma. proses patologis neural primer
dapat menyebabkan neurodegenerasi sekunder dari neuron retina yang lain
dan sel-sel di jalur visual pusat dengan mengubah lingkungannya dan
meningkatkan kerentanan terhadap kerusakan.
GENETIK
Beberapa gen-termasuk myocilin (MYOC, GLC1A) (CCDS1297.1), 21
optineurin (OPTN, GLC1E) (CCDS7094.1), 22 dan WD domain 36 (GLC1G)
(CCDS4102.1) 23-berhubungan dengan sebuah monogenik, sifat dominan
autosomal; Namun, gen ini menjelaskan kurang dari 10% dari semua kasus
glaukoma. Yang dilaporkan lokus pertama adalah glaukoma sudut terbuka
primer terletak pada kromosom 1 (GLC1A). Gen yang relevan pada lokus
GLC1A adalah MYOC, yang mengkode myocilin protein. Mutasi penyakit
terkait myocilin umumnya terjadi dalam bentuk remaja muda atau awal
glaukoma sudut terbuka primer, biasanya ditandai dengan peningkatan
tekanan intraokular yang sangat tinggi. Dalam populasi orang dewasa
dengan glaukoma sudut terbuka primer, prevalensi mutasi myocilin
bervariasi dari 3% sampai 5%. karier mutasi penyakit terkait
mengembangkan fenotip glaukoma di sekitar 90% kasus. Mekanisme dari
myocilin terkait glaukoma belum dijelaskan secara penuh. Tampaknya mutasi
mengubah protein myocilin dengan cara mendesrupsi secara normal regulasi

tekanan intraokular. Bentuk penyakit terkait myocilin mengganggu sekresi

protein dan mengakibatkan akumulasi intraseluler protein yang gagal
melipat. Kegagalan untuk memadai mensekresikan protein diduga entah
bagaimana menyebabkan tekanan intraokular meningkat.
Berbeda dengan individu dengan gen MYOC, mereka dengan Gen OPTN
memiliki tingkat tekanan intraocular normal. meskipun mekanisme yang
berkaitan dengan varian gen OPTN dan glaukoma belum dijelaskan, ada
bukti yang menunjukkan bahwa optineurin mungkin memiliki neuro protektif
dengan mengurangi kerentanan sel ganglion retina untuk apoptosis
rangsangan.
Semakin banyak penelitian menggunakan scan genome-wide untuk
melihat glaukoma kerentanan loci.The CAV1 / CAV2 (HGNC: 1527 / HGNC:
1528) lokus 7q34 mungkin berhubungan dengan glaukoma sudut terbuka
primer pada populasi Eropa yang diturunkan. Temuan ini telah direplikasi
oleh studi independen. Gen-gen ini mengkodekan protein (caveolins) terlibat
dalam generasi dan fungsi caveolae, yang adalah invaginasi dari membran
sel yang terlibat dalam signaling sel dan endositosis. The CDKN2BAS (HGNC:
34341) lokus pada 9p21 terbukti berhubungan dengan risiko glaukoma
dalam beberapa kelompok. mekanisme gen ini mungkin berkontribusi
terhadap glaukoma sudut terbuka primer tidak jelas, tetapi mereka dapat
berinteraksi dengan mengubah growth factor , sebuah molekul yang
mengatur pertumbuhan sel dan kelangsungan hidup seluruh tubuh.
Meskipun hasil yang menjanjikan, gen yang mempengaruhi yang telah
diidentifikasi sampai saat ini untuk glaukoma sudut terbuka primer hanya
memiliki ukuran efek sederhana dalam menjelaskan risiko glaukoma.

GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS

Meskipun peningkatan tekanan intraokular merupakan faktor risiko
yang sangat sesuai untuk timbulnya glaukoma, beberapa studi dasar
populasi menemukan lebih rendah dari 22 mmHg pada 25% sampai 50%
individu dengan glaukoma. Meskipun memiliki hubungan yang erat antara
peningkatan tekanan intraokular dan glaukoma, sejumlah besar orang
dengan peningkatan tekanan intraokular tidak pernah terjadi glaukoma
bahkan selama evaluasi jangka panjang. Glaukoma berlangsung tanpa
menyebabkan gejala sampai penyakit ini berkembang dengan banyak
kerusakan saraf. Ketika gejala memang terjadi, menyebabkan hilangnya
penglihatan dengan bersamaan terjadi pengurangan kualitas hidup dan

kemampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari, seperti mengemudi.

intervensi dini penting untuk memperlambat perkembangan penyakit.
rujukan ke spesialis mata harus dilakukan untuk pasien berisiko glaukoma.
Dengan kematian sel ganglion retina dan hilangnya serat saraf optik
pada glaukoma, Perubahan karakteristik dalam penampilan kepala saraf
optic dan lapisan serat saraf retina terjadi. Perubahan ini adalah aspek yang
paling penting dari diagnosis glaukoma dan dapat diidentifikasi selama
pemeriksaan ophthalmoscopic saraf optik (Gambar 3). Pentingnya ketepatan
melakukan pemeriksaan ophthalmologic mata tidak dapat dilebih-lebihkan
sehubungan dengan deteksi dini glaukoma. Hilangnya sel ganglion retina
menyebabkan kerusakan progresif bidang visual, yang biasanya dimulai
pada pertengahan pinggiran dan dapat berkembang secara sentripetal
sampai tersisa hanya ada pusat atau bagian perifer penglihatan.

Karena tidak ada standar acuan yang sempurna tunggal untuk

membangun diagnosis glaukoma, diagnosis dini dapat sebagai tolak ukur.
Meskipun pemeriksaan kepala saraf optik dapat mengungkapkan tandatanda hilangnya neuron, variabilitas lemak kemunculannya di Populasi yang
sehat membuat identifikasi tolak ukur kerusakan dini. munculnya defek
karakteristik bidang visual dapat mengkonfirmasi diagnosis, namun
sebanyak 30% sampai 50% dari sel-sel ganglion retina mungkin hilang
sebelum defek terdeteksi dengan tes bidang visual standar. Evaluasi
longitudinal dan dokumentasi kerusakan structural saraf optik, oleh karena
itu, komponen penting dari diagnosis penyakit. Evaluasi tersebut dapat
dilakukan dengan mengamati kepala saraf optik menggunakan oftalmoskop
atau dengan mendapatkan foto kepala saraf optik. Namun, identifikasi

subjektif kerusakan disc optik glaukoma dapat meragukan, dengan

ketidaksepakatan dalam pengamatan gradasi bahkan di antara spesialis
glaukoma. masing-masing baru-baru ini mengembangkan teknik pencitraan
scanning laser menyediakan lebih informasi yang obyektif dan kuantitatif
tentang jumlah kehilangan serat saraf optik (retina akson sel ganglion).
teknik ini termasuk oftalmoskopi scanning laser confocal, scanning
polarimetri laser, dan tomografi koherensi optik, telah ditingkatkan untuk
identifikasi awal penyakit dan juga meningkatkan pengamatan progresif
optik kehilangan serat saraf dari waktu ke waktu (Gambar 4).