THYROID EYE DISEASE

Preceptor: dr. M.Yusran, M. Sc, Sp. M

Oleh:
Brian Rocky
Dzulfiqar
Ebti Rizki Utami
Febe Sintia
Rosy Osiana
Sumayyah Annida
 DEFINISI

Penyakit inflamasi orbital yang

kompleks, yang dapat mengancam
Thyroid Eye penglihatan.
Disease (TDE) or
Thyroid-associated
Ophthalmopathy
Penyebab paling umum penyakit
(TAO)
orbital pada orang dewasa dan
merupakan penyebab signifikan
morbiditas pada pasien dengan
penyakit Graves.
(Scott and Siatkowski, 1999; Wiersinga and Bartalena, 2002)
 25-50% pasien dengan
hipertiroidisme Graves

Euthyroid (6%)

Epidemiologi
Hipotiroid (1%)

Tiroiditis Hashimoto
(3%)

Saudi Journal of Ophthalmology (2011) 25, 3–13

 female gender,
middle age and
smoking

Genetik
Polimorfisme pada gen human
leukocyte antigen (HLA), antigen
limfosit T-sitotoksik 4 (CTLA4),
Faktor Risiko interleukin 23 receptor (IL23R),
protein tyrosine phosphatase non
receptor 22 (PTPN22), CD40, CD86,
thyroglobulin ( Tg) dan reseptor
hormon perangsang tiroid (TSHR)

Gangguan Autoimun, seperti

rheumatoid arthritis, anemia
pernisiosa, systemic lupus
erythematosus, penyakit
Addison, penyakit celiac, dan
vitiligo.

McAlinden Eye and Vision 2014, 1:9. http://www.eandv.org/content/1/1/9

PATOGENESIS
PATOGENESIS
 PATOGENESIS

• Mekanisme TED diawali dengan limfosit T autoreactive yang secara langsung

melawan antigen yang biasanya terjadi pada thyroid dan orbit.
• Reseptor thyrotropin dan reseptor insulin-like growth factor I berimplikasi .
• Autoantigen calsequestrin pada otot extraocular dan kolagen XIII pada
fibroblast orbita sebagai marker untuk mendiagnosis TED
• Infiltrasi sel mononuklear terdiri dari helper/inducer CD4+ dan
suppressor/cytotoxic CD8+ limfosit T, limfosit B, plasma sel, makrofag di otot
extraocular dan levator, jaringan adiposa, kelenjar lakrimal dengan TED
• Pada awal penyakit, sel T helper tipe I akan mendominasi dan secrete cytokines (interleukin, interferon-y, dan
tumor necrosis factor).
• Pada proses penyakit, sel T helper tipe II akan mendominasi dan memperluas produksi dari antibodi yang akan
menstimulasi reseptor dan berekspresi pada fibroblast orbita dan adiposa
• Cytokines, auto-immunoglobulins, dan CD4+ sel T mengekspresikan CD40 ligand secara langsung akan
mengaktifkan fibroblas orbita untuk memproduksi glycosaminoglycans
• Sitokin, proliferasi fibroblast, perluasan dari jaringan adiposa dalam batas rigid dari tulang orbit yang menghasilkan
kosmetik dan konsekuensi penglihatan yang mengancam.
• TED disebabkan oleh inflamasi retro-orbital yang mengaktivasi fibroblast orbital merupakan kontributor utama
• Pengaktifan Fibroblast dianggap sebagai akibat stimulasi autoantibodi (anti TSHR dan anti insulin-like growth factor
I (IGF-1))
• Fibroblast akan mengekspresikan TSH Reseptor dan memproduksi komponen matrix extraseluler dan molekul pro
inflamatori
• Inflamasi otot ekstraokuler bisa menimbulkan gerakan bola mata yang terbatas dan proptosis
• Nervus optikus bisa terkompresi akibat neuropati optik yang menghasilkan kehilangan penglihatan secara
permanen
 OPTHALMIC FEATURE
Anamnesis
Dry Eyes, red eyes, diplopia, pain on
eye movement
Disebabkan oleh peningkatan exposure
pada mata akibat adanya retraksi
kelopak mata, eksoftalmus dan
berkurangnya Bells’s reflex
Riwayat merokok (7-8x meningkatkan risiko
TED)
Physical Findings
• lid retraction (90%)
• akibat dari stimulasi simpatis berlebih
dari otot Muller, adanya scarring antara
otot levator dengan jaringan sekitar,
serta reaksi berlebih dari otot levator
• Proptosis (eksoftalmus) (60%)
• Eye movement restriction (40%)
• lid lag on downgaze
• Kemosis, konjungtival injection
• orbital fat prolapse,periorbital swelling
• Restrictive myopathy
• Keratopathy & optic nuropathy
• can lead to blindness (EMERGENCY)
eksoftalmus Left upper eye lid retraction
 EYE SIGNS ON THYROID EYE DISEASE

• Dalrymple sign : Rim of sclera is seen between cornea and the upper lid
• Stellwag’s sign : Starring look with infrequent blinking
• Von Graefe’s sign : Lagging of the upper eye lid
• Rosenbach’s sign : Tremors on closing eye lids
• Joffroy’s sign : Loss of forehead corrugation when looking up
• Moebius sign : Lack of convergence (due to ocular myopathy)
 VIDEO

• eye’s sign
• lid lag
 GRADING SEVERITY

• NOSPECS classification
• Mourits System

• European Group on Grave’s Orbitopathy (EUGOGO)

• VISA classification (V- vision, optic neuropathy, I-
inflammation, congestion, S- strabismus, A- Appearance,
exposure)
 VISA

• Vision : 1 poin
• Cek visual acuity, refleks pupil, color
vision, lapang pandang, potic nerve
examination.
• Inflammation : 10 poin
• Menggunakan tabel skoring
• Strabismus/Motility restriction
• strabismus 3 poin, restriksi 3 poin
• Appearance/exposure : 3 poin
• Mata menonjol, eyelid retraction
 KLASIFIKASI TED (EUGOGO)

• Ringan • Mengancam Penglihatan

• Retraksi kelopak mata < 2 mm • Dysthyroid optic neuropathy (DON)
• Exophthalmus < 3 mm • Kerusakan korena
• Tanpa diplopia • Subluksasi bola mata
• Kornea responsif terhadap lubricant eyedrop • Choroidal Folds

• Sedang – berat
• Retraksi kelopak mata ≥2 mm
• Exophthalmus ≥3 mm
Diplopia menetap atau tidak
 PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang meliputi:

• tes fungsi tiroid [TSH, freeT4 dan T3]
• antibodi auto tiroid (anti-TSH reseptor, anti-tiroid peroksidase dan
antibodi anti-Tg),
• pencitraan orbital [resonansi magnetik]
• imaging (MRI) lebih baik untuk mengidentifikasi penyakit aktif (otot
perut menunjukkan peradangan dan pembesaran dengan tendon yang
dihindarkan)
• computed tomography (CT) lebih baik untuk boneresolusi ketika
merencanakan operasi dekompresi]
• analisis bidang visual, penilaian ortoptic dan penilaian optometri.
 TATA LAKSANA TED

• Ringan
• Pemberian lubrikan
• Pemberian steroid
• Elevasi kepala saat tidur
• Selenium oral (100µg dua kali sehari)
• Injeksi toksin botulinum
 TATA LAKSANA TED

• Sedang – Berat
• Prednisolone 60-80 mg/hari oral
• metilprednisone selama 12 minggu ( 6 minggu pertama diberikan 500 mg/ minggu dan
6 minggu kedua diberikan 250 mg/minggu)
• Injeksi Orbita untuk meminamalisir efek sistemik
• Radioterapi orbita ( 10 – 20 Gy dalam 10 sesi, selama 2 minggu)
 TATA LAKSANA TED

• Mengancam Penglihatan
• Glukortikoid IV lini pertama ( 3 x 500mg – 1 g beberapa hari dalam seminggu )
jika 1-2 minggu belum ada perbaikan dekompresi orbita perlu dilakukan
 SUMBER

• McAlinden C. An Overview of Thyroid Eye Disease. Bio Med Central

(2014)1:9
• Yang DD, Gonzalez MO, Durairaj VD. Medical management of thyroid eye
disease. Saudi Journal of Ophthalmology (2011) 25, 3–13
• Perros P, Neoh C, Dickinson J. Thyroid eye disease. BMJ 2009;338:b560
• Barrio-Barrio J, Sabater AL, Bonet-Farriol A, Velázquez-Villoria A, dan Galofré
JC. Graves’ Ophthalmopathy: VISA versus EUGOGO Classification, Assessment,
and Management. Hindawi Journal of Opthalmology (2015): 1-16.
• Weiler DL. Thyroid eye disease: a review. Clin Exp Optom (2017); 100: 20–25