OFTALMOPATI GRAVES

dr. Sri Irmandha K, M.Kes, Sp.M

 PENDAHULUAN
Thyroid Eye Disease (TED) adalah penyakit radang orbital yang
kompleks, yang dapat mengancam penglihatan, melemahkan dan
merusak. Sebagian besar pasien dengan TED memiliki bukti biokimia
hipertiroidisme dengan penyebab paling umum adalah penyakit
Graves. Namun, TED dapat terjadi pada pasien yang memiliki
hypothyroidism (paling sering tiroiditis Hashimoto) atau euthyroidism.
ANATOMI MATA
ANATOMI MATA
DEFINISI

 Oftalmopati Grave dapat juga disebut sebagai thyroid associated orbitopathy (TAO)
atau orbitopathy dystyroid. Penyakit ini didefinisikan sebagai suatu kondisi autoimun yang
dihubungkan dengan status kadar tiroid yang tidak normal, dimana terdapat inflamasi
berat yang menyebabkan remodelling jaringan orbita, termasuk akumulasi makromolekul
ekstraseluler dan lemak.
EPIDEMIOLOGI

 Pada kondisi hipertiroid sekitar 40% pasien dengan penyakit Grave menimbulkan
Oftalmopati Graves
 Perempuan >> Laki-laki
 > antara usia 30-40 tahun
ETIOLOGI

 Etiologi dari oftalmopati graves sama dengan penyakit graves yaitu autoimun.
 Rokok merupakan faktor resiko yang paling kuat untuk oftalmopati graves karena pada
individu perokok dapat merusak sistem imun dan paparan rokok banyak dihubungkan
dengan penyakit autoimun
PATOFISIOLOGI

 Patofisiologi dari Thyroid Eye Disease ini terdiri dari 3 fenomena utama yang terjadi dalam
perjalanan penyakitnya, yaitu:
a. Inflamasi dari jaringan lunak periorbital
b. Produksi yang berlebihan (overproduksi) glikosaminoglikan oleh fibroblast orbital
c. Hiperplasia jaringan adiposa.
PATOFISIOLOGI

 Berikut adalah proses di tingkat seluler dan

biokimia dari patogenesis oftalmopati graves:
 Sirkulasi sel T pada pasien penyakit graves secara
langsung melawan self antigen pada sel-sel
folikuler tiroid
 Sel T kemudian menginfiltrasi orbita dan kulit
pretibial
 Sitokin-sitokin proinflamasi merangsang produksi
glikosaminoglikan oleh fibroblas
 Peningkatan volume jaringan ikat dan
pengurangan pergerakan otot ekstraokuler
dihasilkan dari stimulasi fibroblas.
GEJALA KLINIS

 Rasa nyeri dan tidak nyaman pada mata, nyeri ini dapat terjadi pada satu atau kedua
mata. (30%)
 Penglihatan kabur. (75%)
 Diplopia. (17,5%)
 Lakrimasi dan fotofobia. (15-20%)
 Eksophtalmus dan mata terasa kering
PEMERIKSAAN FISIK

 Tanda-tanda vital.
 Takikardi,
 TD bisa normal maupun
meningkat,
 Suhu bisa normal maupun
meningkat,
 Pernapasan bisa normal maupun
meningkat.
 Pemeriksaan sistemik
 Clubbing finger
 Pretibial myxedema
 Gondok
Manifestasi Klinis pada Mata

 Keterlibatan jaringan Lunak

 Lid retraction
Disebabkan oleh :
Fibrotic contractur
Overaksi sekunder superior rectus complex
Overaksi M.Muller
Tanda :
Normalnya upper 2mm dari limbus, lid retraction bila ada scleral show.
Dalrymple sign
Kocher sign
Von Graefe sign
 Proptosis
 Miopati restriktif
 Neuropati optik Kompresif
Keterlibatan Jaringan Lunak

Hiperemia Epibulbar Edema Periorbital

Proptosis ringan dan Retraksi palpebra kiri

Tanda Dalrymple : Retraksi palpebral superior pada posisi

primer
EKSOFTALMOMETER

 Interpretasi:
 Kurang dari 20 mm: mata normal
 21-23 mm : ringan
 23-27 mm : sedang
 Lebih dari 28 mm : berat
Tanda Von Graefe : Gerakan lambat
palpebral superior saat melihat ke
bawah

Tanda Kocher : Retraksi spasmatik

palpebral superior saat fiksasi
PROPTOSIS BERAT BILATERAL dan RETRAKSI PALPEBRA (Dapat
menyebabkan ulkus kornea)
MIOPATI RESTRIKTIF

Defek elevasi akibat kontraktur

fibrosis pada otot rektus inferior,
yang menyerupai kelumpuhan
otot rektus superior

Defek abduksi akibat fibrosis otot

rektus medialis
Neuropathy Optik Kompresif

Gambar A. CT scan axial orbita penderita TED menunjukkan karakteristik

pembesaran otot ekstraokuler hingga ke tendon. Pembesaran otot yang
menonjol kearah nervus optic dapat menyebabkan neuropati optic kompresif.
Gambar B. CT Scan coronal orbita menunjukkan pembesaran otot ekstraokuler
bilateral pada penderita TED.
Evaluasi Thyroid Eye Disease (TED)
Pemeriksaan klinis
 Tajam penglihatan dengan koreksi
terbaik
 Penglihatan warna
Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan pupil
 T3, T4 bebas, TSH, TSI
 Pergerakan bola mata
 Pemeriksaan dengan
Exophthalmometer Helter Pemeriksaan Radiografik

 Tekanan Intraokuler (pada posisi primer  USG Orbita (pemeriksaan ukuran otot
dan melirik ke atas) ekstraokuler dan refleksifitasnya)

 Pemeriksaan Adneksa  CT Scan atau MRI Orbita (termasuk

potongan coronal)
 Pemeriksaan dengan Slit Lamp
 Pemeriksaan Fundus
Klasifikasi Diagnosis
Class
 The American Thyroid Association telah
menggolongkan derajat keparahan dari
manifestasi oftalmopati grave yang
terjadi pada mata dari skala 0 sampai 6
yang dikenal sebagai “NO SPECS” criteria
Sign
0 No sign or symptoms
1 Only signs (lid retraction or lag), no
symptoms
2 Soft tissue involvement (periorbital edema)
3 Proptosis (>22 mm)
4 Extraocular muscle involvement (diplopia)
5 Corneal involvement
6 Sight loss
Klasifikasi Diagnosis

 Skor Aktivitas Klinis (CAS) (diamandemen

oleh EUGOGO (European Group of Graves’
Orbitopathy)). Satu poin diberikan untuk
setiap parameter yang dinilai. Jumlah
dari semua poin mendefinisikan aktivitas
klinis: oftalmopati aktif jika nilainya di atas
3/7 pada pemeriksaan pertama atau di
atas 4/10 dalam pemeriksaan berturut-
turut.
Klasifikasi Diagnosis

 Indeks Inflamasi VISA (I) (Dolman dan

Rootman 2006, ITEDS dimodifikasi). Pasien
dengan indeks inflamasi sedang (kurang
dari 4 dari 10) dikelola secara konservatif.
Pasien dengan skor tinggi (di atas 5 dari
10) atau dengan bukti perkembangan
peradangan ditawarkan terapi yang
lebih agresif.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Tes fungsi tiroid

 Pemeriksaan visual
 Ultrasonografi
 Ct Scan
 MRI
DIAGNOSIS BANDING

 Selulitis orbita
 Tumor Orbita
PENANGANAN UMUM
Terapi terhadap ketidaknyamanan okuler
= Artificial tears
= Topical lubricants
= Sunglasses

 Edukasi Pasien untuk :

= Stop merokok
= Hindari debu dan angin
= Tidur dengan kepala ditinggikan untuk mencegah edema periorbital
= Kurangi konsumsi garam
MEDIKAMENTOSA

CONTROL OF HYPERTHYROIDISM
 Iodine and antithyroid drugs
 Radioactive iodine
ORBITAL DECOMPRESSION
Systemic steroids:
 Oral prednisolone: 60-80mg (1-1,5 mg/kgBB)/day (Dosis ini diturunkan perlahan sebanyak
10 mg/hari setiap minggu sampai pada tingkat minimal yang dibutuhkan)
 I/V methylprednisolone: Pulse Therapy  1 gram / hari selama 3 hari (dapat diulang
sampai 3 kali dengan interval waktu 6 minggu)
MEDIKAMENTOSA

Imunosupresan  Menghambat aktivasi sel T, menghambat produksi cytokin

 Siklosporin : 2 x 50 mg sehari dengan dosis maksimal 2 x 200 mg sehari
 Azathioprine : 1-4 mg/kgBB, biasanya 50 mg dua kali sehari selama 1 minggu
 Siklofosfamid : siklofosfamid 500-1000 mg tiap 4-8 minggu (intravena) atau 1-2
mg/kgBB/hari (Oral)
 Methotrexate : 5-25 mg sekali seminggu
(Dapat lebih bermanfaat jika dikombinasikan dengan steroid)
RADIOTERAPI
 Dapat mengurangi atau
mengeliminasi Glikosaminoglikan
yang diproduksi oleh fibroblast 
mengurangi edema orbita, tekanan
orbita dan injeksi konjungtiva.
 Paling efektif pada tahun pertama
dimana belum terjadi perubahan
fibrosis yang signifikan
 Dosis radioterapi yaitu 2000 cGy
dalam 10 sesi selama 2 minggu.
 Ditujukan pada 2/3 posterior orbita
dan sebaiknya menghindari bola
mata.
PENANGANAN OPERASI

Terapi operasi dilakukan apabila terdapat

kondisi TED yang berat dan mengancam
penglihatan atau untuk tujuan kosmetik.

ORBITAL DECOMPRESSION:

(untuk proptosis berat dan

neuropati optic kompresif)
STRABISMUS SURGERY:

(untuk meminimalisasi
diplopia)
OPERASI PALPEBRA
PROGNOSIS

 Prognosis dari oftalmopati graves dipengaruhi oleh beberapa faktor. Usia salah satu faktor
yang dapat mempengaruhi. Anak-anak dan remaja umumnya memiliki penyakit yang
ringan tanpa cacat yang bermakna sampai batas waktu yang lama. Pada orang
dewasa, manifestasinya sedang sampai berat dan lebih sering menyebabkan perubahan
struktur karena gangguan fungsional.
 Diagnosis yang ditegakkan secara lebih dini diikuti intervensi dini terhadap
perkembangan proses penyakit dan mengontrol perubahan jaringan lunak dapat
mengurangi morbiditas penyakit dan mempengaruhi prognosis dalam jangka waktu yang
lama.
TERIMA KASIH