PEMERIKSAAN PENUNJANNG GLUKOMA

1. TONOMETRI

Mengukur tekanan intraokuler dengan nilai normal 10-21 mmHg, usia lanjut 24mmHg. Setiap
tekanan intaokuler yang tinggi dapat diartikan sebagai glukoma apabila terdapat bukti-bukti lain seperti
diskus optikus glukomatosa atau kelainan lapang pandang.

Jenis tonometri:
Tonometri goldman[aplanasi]
Tonometri kontur paskal [dapat mengukut kontur atau ketebalan kornea]
Tonometer Perkins
TonoPen
Tonometer Schiotz[aplanasi]
2. GONIOSKOPI
Memperikirakan sudut chamber anterior antara kornea dengan iris dapat diperkiran dengan
pencahayaann oblik bilik mata depan menggunakan senter. Visualisasi langsung struktur-
struktur sudut dapat diperoleh dari pemerikksaan gonioskopi. Visualisasi sudut terbuka apabila
kesulurahan trabekular mashwork, taji sclera, dan processus iris membuka kemudian dinyatakan
sempti apabila hanya garis Schwalbe dan sebagian trabekular mashwork terbuka merupakan
sudut sempit. Sudut tertutup ketika garis Schwable dan trabekular mashwork tertutup.
3. PENILAIAN DISKUS OPTIKUS
Penilaian diskus optikus menggunakan OFTALMOSKOPI, menggunakan lensa 78 dioptri,
danlensa kontak kornea khusus[memberikan gambaran 3 dimensi], coherence tomography,
scaning laser polarimetry, atau scanning laser tomography.

Kelainan pada pemeriksaan oftalmoskopi dapat dilihat : 8

 Kelainan papil saraf optik

- saraf optik pucat atau atrofi
- saraf optik tergaung
 Kelainan serabut retina, serat yang pucat atau atrofi akan berwarna hijau
 Tanda lainnya seperti perdarahan peripapilar.

Lihat gambar!!!
4. PEMERIKSAAN LAPANG PANDANG
Kerusakan lapang pandang pada glukoma berawal dari lapang pandang perifer menuju ke
lapang pandang sentral. Pemeriksaan lapang pandang pada glukoma adalah automated perimeter(
Humphrey, Octopus, Henson), perimeter Goldmann, Friedman Field analyzer, dan layar tangent.
Defek lapang pandang terdeksi apabila kerusakan pada ganglion retina sudah mencapai 40%.
Pada stadium lanjut glukoma penglihatan sentral normal tetapi ketajaman penglihatan berkurang
hingga 20/20 atau secara legal buta.
KRITERIA DIAGNOSIS

DD

1. Iridosiklitis akut.

2. Konjungtivitis akut.

3. Keratitis.

4. Skleritis.

5. Katarak senilis

6. Glaukoma sudut tertutup kronik

7. Cluster headache

8. Migraine

TATALAKSANA

1. Terapi medikamentosa

1.1. Agen osmotik

1.2. Karbonik anhidrase inhibitor

1.3. Miotik kuat (Parasimpatomimetik)

1.4. Beta-blocker

1.5. Alpha adrenergic agonist

1.6. Analog Prostaglandin

1.7. Kortikosteroid Topikal

2. Observasi respon terapi

2.1. Monitor ketajaman visus, edema kornea, dan ukuran pupil

2.2. Ukur tekanan intraocular setiap 15 menit

2.3. Gonioskopi

3. Parasintesis

4. Bedah Laser:

4.1. Laser iridektomi

4.2. Laser iridoplasti

5. Bedah insisi

5.1. Iridektomi bedah insisi

5.2. Trabekuloktomi
6. Ekstraksi lensa

7. Tindakan profilaksis

Ad.1. Terapi medikamentosa

Penatalaksanaan Glaukoma sudut tertutup terdiri dari mengurangi tekanan intra okular,
menekan inflamasi, dan pemulihan sudut tertutup.2,7

1.1. Agen osmotic

Agen ini lebih efektif untuk menurunkan tekan intra okuler dan efeknya menjernihkan kornea,
pemberiannya dianjurkan kepada pasien yang tidak mengalami emesis. Agen-agen hiperosmotik
berguna untuk mengurangi volume vitreus, yang, kebalikannya, menurunkan tekanan intraokular.
Penurunan tekanan intra okular memulihkan iskemia iris dan memperbaiki kepekaan terhadap
pilokarpin dan obat-obat lainnya. Agen-agen osmotic menyebabkan diuresis osmotic dan mengurangi
cairan tubuh total. Agen-agen tersebut tidak boleh digunakan pada pasien penyakit jantung dan
penyakit ginjal.

 Gliserin
Dosis efektif 1-1,5 gr/kgBB dalam 50% cairan. Selama penggunaanya gliserin dapat menyebabkan
hiperglikemia dan dehidrasi. Hati-hati terhadap pasien diabetes dan lansia dengan gagal ginjal serta
penyakit kardiovaskular karena agen ini sendiri dapat menyebabkan mual muntah. Menurunkan
tekanan intraokular dalam waktu 30-90 menit setelah pemberian.

 Manitol
Dosis 1-2 gram/kgBB dalam 50% cairan. Aman digunakan pada pasien diabetes karena tidak
dimetabolisme. Puncak efek hipotensif okular terlihat dalam 1-3 jam. Bila tidak dapat diberikan oral
(mis : mual muntah) dapat diberikan secara intravena dalam 20% cairan dengan dosis 2 gr/kgBB
selama 30 menit. Maksimal penurunan tekanan dijumpai dalam 1 jam setelah pemberian iv. Pada
penderita payah jantung pemberian manitol berbahaya, karena volume darah yang beredar
meningkat sehingga memperberat kerja jantung yang telah gagal. Pemberian manitol juga
dikontraindikasikan pada penyakit ginjal dengan anuria, kongesti atau udem paru yang berat,
dehidrasi hebat, dan perdarahan intra kranial, kecuali bila akan dilakukan kraniotomi, serta pada
pasien yang hipersensitivitas terhadap manitol.

 Ureum intravena
Dosis 1-1,5 g/kg i.v. Tidak seefektif manitol karena berat molekulnya lebih rendah sehingga lebih
cepat dipenetrasi pada mata. Penggunaannya harus dengan pengawasan ketat untuk menghindari
komplikasi kardiovaskuler.

1.2. Karbonik Anhidrase Inhibitor

Mengurangi produksi akuos humor dengan menghambat karbonik anhidrase di badan siliar
sehingga mengurangi TIO secara cepat

 Asetazolamide
Merupakan pilihan yang sanagat tepat untuk pengobatan darurat pada glaukoma akut.
Acetazolamide sebaiknya diberikan dengan dosis awal 500 mg IV yang diikuti dengan 500 mg per
 oral. sekarang diketahui bahwa karbonik anhidrase inhibitor oral sedikit atau tidak ada sama sekali
efek samping sistemik.

 Methazolamide
Dosis 50-100 mg p.o. 2 atau 3 kali sehari ( total tidak lebih dari 600mg/hari)

 Dorzolamide
Berbeda dengan obat-obat yang lebih tua, Dorzolamide sanggup menerobos ke dalam mata dengan
aplikasi topical.

 Dichlorphenamide
Dosis awal 100-200mg per oral, diikuti 100 mg setiap 12 jam sampai tercapai respons yang
diinginkan. Dosis pemeliharaan (maintenance) yang biasa untuk glaukoma adalah 25-50 mg 3 atau 4
x/hari. Dosis harian total tidak melebihi 300 mg.

 Brinzolamide
Brinzolamide adalah penghambat karbonik anhidrasi yang digunakan pada mata dengan kadar 1 %.
Brinzolamide digunakan untuk mengobati tekanan yang meningkat pada mata karena glaukoma
sudut terbuka. Brinzolamide juga digunakan untuk mengatasi kondisi yang disebut hipertensi pada
mata.

1.3. Miotik kuat (Parasimpatomimetik)

Pilokarpin 2% atau 4% setiap 15 menit sampai 4 kali pemberian sebagai inisial terapi. Tidak
efektif pada serangan yang sudah lebih dari 1-2 jam. Hal ini karena muskulus sphingter pupil sudah
iskemik sehingga tidak dapat merespon pilokarpin

1.4. Beta blocker

Bekerja dengan cara mengurangi produksi akuos humor.

 Levobunolol 0,25%, 0,5%

 Betaxolol HCl
Betaxolol HCl adalah penghambat reseptor beta1 selektif yang digunakan untuk pengobatan
glaukoma dalam bentuk sediaan gel untuk mata dengan kadar 0,1% dan tetes mata dengan kadar
0,5%.

 Timolol maleat
Merupakan beta bloker tetes mata nonselektif. Sebagai inisial terapi dapat diberikan 2 kali dengan
interval setiap 20 menit dan dapat diulang dalam 4, 8 dan 12 jam kemudian. Tersedia dalam bentuk
tetes mata dengan kadar 0,25%, 0,5% dan 0,68%.

1.5. Alpha adrenergic agonist

Dapat ditambahkan untuk lebih mengurangi produksi akuos humor dan mengurangi hambatan
outflow akuos.

 Brimonidine
 Apraclonidine 0,5%, 1%

1.6. Analog Prostaglandin

 Latanoprost 0,005% merupakan senyawa analog prostaglandin yang dapat menurunkan tekanan
intraokuler dengan cara meningkatkan outflow akuos humor. Dosis 1 tetes/ hari. Tersedia dalam bentuk
tetes mata dengan kadar 0,005%, dan juga dikombinasi dengan Timolol maleate.

1.7. Kortikosteroid Topikal

Inflamasi merupakan bagian penting dari patofisiologi dan timbulnya gejala. Steroid topical
mengurangi reaksi inflamasi dan kerusakan nervus optikus. Prednisolon asetat 1% digunakan selama 1
minggu pasca operasi iridektomi. Diberikan sebagai pengganti obat-obat antiglaukoma yang digunakan
saat serangan akut sebelumnya.

Ad. 2. Observasi respon Terapi

Merupakan periode penting untuk melihat respon terapi yang dapat menyelamatkan visus
penderita, sehingga keputusan harus segera dibuat (paling kurang dalam 2 jam setelah mendapat terapi
medikamentosa intensif), untuk tindakan selanjutnya, observasinya meliputi:

1. Monitor ketajaman visus, edem kornea dan ukuran pupil

2. Ukur tekanan intraokuler setiap 15 menit (terbaik dengan tonometer aplanasi)
3. Periksa sudut dengan gonioskopi, terutama apabila tekanan intraokulernya sudah turun dan
kornea sudah mulai jernih.
Pada masa observasi ini yang dilihat adalah respon terapi. Respon terapi bisa baik, jelek,
ataupun sedang. Bila respon terapi baik maka akan terjadi perbaikan visus, kornea menjadi jernih, pupil
kontriksi, tekanan intraokuler menurun, dan sudutnya terbuka kembali. Pada keadaan ini dapat
dilakukan penatalaksaan lebih lanjut.

Ad. 3. Parasintesis

Jika pemakaian terapi medikamentosa secara intensif masih dianggap lambat dalam
menurunkan tekanan intraokuler ke tingat yang aman dan kadang-kadang justru setelah pemberian 2
atau 4 jam masih tetap tinggi. Sekarang ini mulai diperkenalkan can menurunkan tekanan intraokuler
yang cepat dengan tekhnik parasintesis. Pada prosedur ini, mata dilakukan anestesi lokal sebelumnya,
lalu jarum dimasukkan ke dalam bilik mata depan untuk mengeluarkan cairan akuos. Cairan disedot
sebanyak 0,05 ml, sehingga secara cepat dapat mengurangi tekanan di mata. Cara ini jg dapat
menghilangkan rasa nyeri dengan segera pada pasien

Ad. 4. Bedah Laser

4.1. Laser Iridektomi

Terapi ini digunakan untuk mengurangi tekanan dangan mengeluarkan bagian iris untuk
membangun kembali outflow aqueus humor.

Indikasi

Iridektomi diindikasikan untuk glaukoma sudut tertutup dengan blok pupil, iridektomi juga diindikasikan
untuk mencegah terjadinya blok pupil pada mata yang beresiko yang ditetapkan melalui evaluasi
gonioskopi. Laser iridektomi juga dilakukan pada serangan glaukoma akut dan pada mata kontra-lateral
dengan potensial glaukoma akut.

Kontraindikasi

Iridektomi laser tidak dapat dilakukan pada mata dengan rubeosis iridis karena dapat terjadi
perdarahan. Resiko perdarahan juga meningkat pada pasien yang menggunakan anti-koagulan sistemik,
seperti aspirin. Walaupun laser iridektomi tidak membantu dalam kasus glaukoma sudut tertutup yang
disebabkan oleh mekanisme blok pupil, tetapi kadang-kadang laser iridektomi perlu dilakukan unutk
mencegah terjadinya blok pupil pada pasien dengan sudut bilik mata tertutup.

Pertimbangan sebelum operasi

Pada glaukoma sudut tertutup akut sering mengalami kesulitan saat melakukan iridektomi laser karena
kornea keruh, sudut bilik mata dangkal, pembengkakan iris. Sebelum dilakukan laser harus diberikan
inisial gliserin topikal untuk memperbaiki edema kornea agar mudah untuk mempenetrasi kripta iris.

Teknik

Pada umumnya iridektomi menggunakan argon laser tetapi pada keadaan kongesti, edem dan inflamasi
akibat serangan akut, teknik ini sulit dilakukan. Setelah dilakukan identasi gonioskopi, kekuatan inisial
diatur dalam 0,02-0,1 detik dan kekuatan 500-1000 mW. Biasanya teknik yang digunakan adalah teknik
pewarnaan iris. Argon laser dan Nd: YAG laser sama- sama dapat digunakan untuk iridektomi. Namun,
pemakaian Nd: YAG laser lebih disukai. Karena lebih cepat, lebih mudah, dan energi yang dibutuhkan
lebih sedikit daripada argon laser. Lebih lanjut lagi, keefektifan dari Nd: YAG laser ini tidak berpengaruh
pada keadaan iris dan lubang iridektomi yang dihasilkan lebih jarang tertutup kembali daripada argon
laser.

Perawatan setelah operasi

Perdarahan dapat terjadi ditempat iridektomi. Pada perdarahan ringan dapat diatasi dengan terapi anti-
koagulasi. Namun pada pasien yang mengalami kelainan pembekuan darah dapat diatasi dengan argon
laser karena argon laser dapat membantu proses koagulasi pembuluh darah. Peningkatan tekanan
intaokular dapat terjadi setelah operasi. Apabila terjadi inflamasi maka dapat disembuhkan dengan
menggunakan kortikosteroid topikal.

Komplikasi

Komplikasi dari argon laser adalah sinekia posterior, katarak lokal, meningkatnya tekanan intraokular,
iritis, lubang iridektomi lebih cepat tertutup kembali dan terbakarnya kornea dan retina. Pada umumnya
komplikasi yang sering terjadi meliputi kerusakan lokal pada lensa dan kornea, ablasio retina,
pendarahan, gangguan visus dan tekanan intraokular meningkat.8

Gambar 6: Sedang melakukan iridektomi laser

Gambar 7: Setelah dilakukan iridektomi laser

4.2. Laser iridoplasti

Merupakan tindakan alternatif jika tekanan intraokular gagal diturunkan secara intensif dengan
terapi medika mentosa bila tekanan intraokularnya tetap sekitar 40 mmHg, visus jelek, kornea edema,
dan pupil tetap dilatasi. Pada laser iridoplasti ini pengaturannya berbeda dengan pengaturan pada laser
iridektomi. Di sini pengaturannya dibuat sesuai untuk membakar iris agar otot sfingter iris berkonraksi
sehingga iris bergeser kemudian sudut pun terbuka. Agar laser iridoplasti berhasil maka titik tembakan
harus besar, powernya rendah, dan waktunya lama.8

Ad. 5. Bedah insisi

Iridektomi insisi dilakukan pada pasien yang tidak berhasil dengan tindakan laser iridektomi
seperti:

 Pada situasi iris tidak tidak dapat dilihat dengan jelas karena edema kornea, hal ini sering terjadi
pada pasien glaukoma akut berat yang berlangsung 4-8 minggu.
 Sudut bilik mata depan dangkal, dengan kontak irido-korneal yang luas
 Pasien yang tidak kooperatif
 Tidak tersedianya peralatan besar.5

5.1 Iridektomi Bedah Insisi

Dikerjakan pada kasus glaukoma sudut tertutup sebagai tindakan pencegahan. Dilakukan untuk
mengangkat sebagian iris untuk memungkinkan aliran humor aqueus dari kamera posterior ke kamera
anterior. Diindikasikan pada penanganan glaukoma dengan penyumbatan pupil bila pembedahan laser
tidak berhasil atau tidak tersedia. Pupil dibuat semiosis mungkin dengan menggunakan miotik tetes atau
asetilkolin intra kamera. Kemudian dilakukan insisi 3mm pada korneosklera 1 mm dibelakang limbus.
Insisi dilakukan agar iris prolaps. Bibir insisi bagian posterior ditekan sehingga iris perifer hampir selalu
prolaps lewat insisi dan kemudian dilakukan iridektomi. Bibir insisi posterior ditekan lagi diikuti dengan
reposisi pinggir iridektomi. Luka insisi kornea ditutup dengan satu jahitan atau lebih, dan bilik mata
depan dibentuk kembali. Setelah operasi selesai, fluoresen sering digunakan untuk menentukan ada
tidaknya kebocoran pada bekas insisi. Oleh karena kebocoran dapat meningkatkan komplikasi seperti
bilik mata depan dangkal.

5.2. Trabekulektomi

Dilakukan untuk menciptakan saluran pengaliran baru melalui sklera. Dilakukan dengan
melakukan diseksi flap ketebalan setengah (half-tickness) sklera dengan engsel di limbus. Satu segmen
jaringan trabekula diangkat, flap sklera ditutup kembali dan konjungtiva dijahit rapat untuk mencegah
kebocoran cairan aqueus. Trabekulektomi meningkatkan aliran keluar humor aqueus dengan memintas
struktur pengaliran yang alamiah. Ketika cairan mengalir melalui saluran baru ini, akan terbentuk bleb
(gelembung). Dapat diobservasi pada pemeriksaan konjungtiva. Persiapan sebelum operasi yaitu
pembahasan ditujukan untuk memperbaiki penglihatan dan biasanya dikerjakan secara berencana,
kecuali pada kasus-kasus yang tidak biasa, misalnya lensa hipermature yang sejak awal telah
memberikan ancaman terjadinya ruptura. (Gambar 8).

Indikasi

Tindakan trabekulektomi dilakukan pada keadaan glaukoma akut yang berat atau setelah kegagalan
tindakan iridektomi perifer.
Komplikasi

Setelah prosedur filtrasi meliputi hipotoni (TIO rendah yang tidak normal), hifema (darah di kamera
anterior mata), infeksi dan kegagalan filtrasi.

Gambar 8: Trabekulektomi

Ad. 6. Ekstraksi lensa

Apabila blok pupil jelas terlihat berhubungan dengan katarak, ekstraksi lensa dapat
dipertimbangkan sebagai prosedur utama. Walaupun iridektomi laser dapat menghentikan serangan
akut akibat blok pupil, namun operasi katarak baik dilakukan agar lebih aman untuk waktu yang akan
dating.

Ad. 7. Tindakan profilaksis

Tindakan profilaksis terhadap mata normal kontralateral dilakukan laser iridektomi profilaksis,
ini lebih disukai daripada perifer iridektomi bedah, yang dilakukan pada mata kontralateral yang tidak
mempunyai symptom.

PENCEGAHAN

1. Deteksi dini

Salah satu satu cara pencegahan glaukoma adalah dengan deteksi sedini mungkin. Tidak ada
tindakan yang dapat mencegah terjadinya glaukoma sudut terbuka. Jika penyakit ini ditemukan
secara dini, maka hilangnya fungsi penglihatan dan kebutaan bisa dicegah dengan pengobatan.
Orang-orang yang memiliki resiko menderita glaukoma sudut tertutup sebaiknya menjalani
pemeriksaan mata yang rutin dan jika resikonya tinggi sebaiknya menjalani iridotomi untuk
mencegah serangan akut.

- Mengingat hilangnya penglihatan secara permanen yang disebabkan oleh glaukoma, sebaiknya
setiap orang memperhatikan kesehatan matanya dengan cara melakukan pengukuran tekanan
bola mata secara rutin setiap 3 tahun, terutama bagi orang yang usianya di atas 40 tahun.

- Faktor risiko lain yang perlu diwaspadai adalah mereka yang memiliki riwayat keluarga penderita
glaukoma, mata minus tinggi atau plus tinggi (miopia), serta penderita penyakit sistemik seperti
diabetes atau kelainan vaskular (jantung).

- Pemeriksaan mata rutin yang disarankan adalah setiap enam bulan sekali, khususnya bagi orang
dengan risiko tinggi. Untuk mengukur tekanan bola mata kerusakan mata yang diderita
dilakukan tes lapang pandang mata.

- Sebaiknya diperiksakan tekanan bola mata bila mata kemerahan dan sakit kepala berat.
2. Nutrisi yang adekuat (banyak mengandung vitamin A dan Beta Karoten) Faktor risiko pada seseorang
yang bisa menderita glaukoma adalah seperti diabetes mellitus dan hipertensi, untuk itu bagi yang
menderita diabetes mellitus dianjurkan untuk mengurangi mengkonsumsi gula agar tidak terjadi
komplikasi glaukoma, sedangkan untuk penderita hipertensi dianjurkan untuk diet rendah garam
karena jika tekanan darah naik cepat akan menaikkan tekanan bola mata.

3. Gaya Hidup (Life style) yang sehat seperti menghindari merokok dan olahraga teratur. Olahraga
dapat merendahkan tekanan bola mata sedikit.

4. Pencegahan lanjutan bagi yang sudah menderita glaukoma agar tidak bertambah parah/untuk
mencegah tingginya tekanan intraokuler yaitu :

- Mengurangi stress

- Hindari membaca dekat karena pupil akan menjadi kecil sehingga glaucoma akan memblok pupil

- Hindari pemakaian obat simpatomimetik karena pupil akan melebar (dilatasi)

- Diet rendah natrium

- Pembatasan kafein

- Mencegah konstipasi

- Mencegah manuver valsava seperti batuk, bersin, dan mengejan karena akan meningkatkan TIO

- Menempatkan pasien dalam posisi supinasi dapat membantu pasien merasa nyaman dan
mengurangi tekanan intra okular. Diyakini juga bahwa dengan posisi supinasi, lensa jatuh
menjauh dari iris yang mengurangi blok pupil.

KOMPLIKASI
Glukoma absolut
PROGNOSIS

Prognosa baik apabila glaukoma akut cepat terdeteksi dan mendapat terapi yang sesegera mungkin.
Sering diagnose dibuat pada stadium lanjut, dimana lapang pandang telah hilang secara progresif, iris
menjadi atrofi dan midriasis pupil telah menetap. Penanganan episode akut yang terlambat akan
menyebabkan sinekia sudut tertutup permanent dan bahkan menyebabkan kebutaan permanent dalam
2-3 hari.