Prinsip Dasar Manajemen

Anesteri pada Operasi Mata

Oleh :
 Latar Belakang
Operasi mata merupakan
tantangan yang unik untuk
anestesi, termasuk regulasi
tekanan intraokuler (TIO),
pencegahan dan
pengelolaannya, serta refleks
okulokardiak (OCR).
Pemahaman tentang
mekanisme dan pengelolaan
potensi masalah ini dapat
mempengaruhi hasil
pembedahan (Morgan, et al,
2013).
Untuk dapat
Insidensi OCR paling
memhami komplikasi
sering terjadi pada
potensial yang dapat
operasi strabismus
ditimbulkan, sangat
pada anak-anak juga
penting untuk
pada operasi retina
memahami teknik
dan operasi non mata
anestesia umum,
yang mengakibatkan
regional, lokal, dan
penekanan atau
sedasi untuk operasi
tarikan pada bola
mata akan
mata (Feldman,
mempengaruhi
2010; Allison, 2000)
outcome pre operasi.
 Anatomi Mata
Bola mata mempunyai diameter sekitar 24 mm.

Bola mata bersama ligamentum, fascia, dan otot-otot ekstra okuler berada dalam ruang orbita
yang berbentuk seperti piramida yang tersusun atas tulang frontalis, zygomaticum, sphenoidalis,
maksilaris, palatinus, lakrimalis, dan ethmoidalis.

Bagian tepi atas orbita ada lekukan atau kanal dekat akhir medial untuk transmisi syaraf supra
orbita dan foramen di bawah tepi bagian bawah untuk transmisi syaraf infraorbita.

Penunjuk ini digunakan untuk prosedur blok retrobulber, peribulber atau teknik blok yang lain
dan untuk injeksi obat anestesi lokal yang akan memblok di daerah syaraf tersebut (Feldman,
2010; McGoldrick, 2006).
 Tekanan Intraokular
Fisiologi Tekanan Intraokular

Tekanan intraokular dapat berfungsi untuk mempertahakan bentuk dan fungsi optikal dari mata.

Walaupun terjadi peningkatan tekanan intraokular sementara pada pasien dengan tekanan arteri oftalmikus yang
rendah contohnya pada pasien dengan hipotensi, arteriosklerosis pada arteri retina dapat memperngaruhi perfusi
retina dan dapat menyebabkan iskemik.

Ketika bola mata dibuka saat insisi pada operasi atau pada trauma perforasi, tekanan intraokular berhubungan
dengan tekanan atmosfer.

Berbagai faktor yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokular pada kondisi bola mata terbuka dapat
menyebabkan drainase aqueous humor atau ekstrusi dari cairan vitrous melalui daerah luka yang dapat
menyebabkan komplikasi yang serius hingga terjadi penurunan penglihatan yang permanen (Morgan, et al, 2013)
 Tekanan Intraokular
Efek Obat Anestesi pada
Tekanan Intraokular
 Refleks Okulokardiak
Tatalaksana jika terjadi refleks
okulokardiak, yaitu: 1. Segera
Traksi pada otot – otot ekstraokuli,
beritahu operator dan hentikan
tekanan pada bola mata, dan
sementara stimulasi operasi
pemberian blok retrobulbar, dan
hingga heart rate meningkat; 2.
trauma pada mata dapat
Konfirmasi ventilasi, oksigenasi,
menimbulkan disaritmia jantung
dan kedalaman anestesi yamg
yang bervariasi dari bradikardi dan
adekuat; 3. Pemberian atropine
ventricular ektopi hingga sinus
intervena (10 mcg/kg) jika
arrest atau ventricular fibrilasi.
bradikardi menetap; dan 4. Jika
Refleks ini terdiri dari aferen
masih menetap, infiltrasi dari otot
trigeminus (V1) dan jalur eferen
rektus dengan anestesi lokal.
Vagal. Refleks okulokardiak paling
Refleks lama kelamaan akan
sering terjadi pada pasien pediatri
hilang akibat kelelahan dari otot –
dengan operasi strabismus
otot ekstraokuli (Morgan, et al,
2013).
 Ekspansi Gas Intraokular
Gelembung gas diinjeksikan oleh ophthalmologist ke dalam posterior chamber pada operasi
vitreous.

Injeksi udara intrevetreal cenderung memipihkan retina yang lepas dan mengekibatkan
penyembuhan secara anatomis.

Gelembung udara dapat diabsobsi dalam 5 hari melalui difusi gradual melewati jaringan
terdekat menuju pembuluh darah.

Ukuran gelembung akan meningkat apabila dilakukan pemberian nitrous oxide karena 35
kali lebih larut daripada nitrogen yang ada di darah.

Jika terjadi pengembangan gelembung saat mata tertutup akan terjadi peningkatan tekanan
intraokular.
 Efek Sistemik Obat-Obatan Oftalmik

Obat tetes mata topikal akan diabsorbsi secara sistemik melalui pembuluh darah di kantong
konjungtiva dan mukosa duktus nasolakrimalis.

Satu tetes (biasanya sekitar 1/20mL) dari 10% Phenylephrine mengandung sekitar 5 mg obat.
Apabila dibandingkan dengan dosis intravena dari Phenylephrine (0,05 – 0,1 mg) yang
digunakan untuk mengobati pasien dewasa dengan hipertensi.

Medikasi yang diberikan secara topikal ke mukosa diabsorbsi secara sistemik dengan laju
absorbsi menengah jika dibandingkan dengan laju absorbsi setelah injeksi intravena dan injeksi
subkutan (dosis toksis Phenylephrine pada pemberian subkutan yaitu 10 mg).

Anak – anak dan orang tua memiliki risiko terkena efek toksik terhadap medikasi topikal dan
harus diberikan setidaknya cairan Phenylephrine 2,5%.
 Efek Sistemik Obat-Obatan Oftalmik
Obat tetes mata
Ephinephrine dapat
Timolol, merupakan
Echotiophate menyebabkan
nonselective β-
merupakan hipertensi, takikardi,
adrenergic antagonist,
cholinesterase inhibitor dan disaritmia ventrikel
menurukan tekanan
yang irreversible yang yang mana efek
intraokular dengan
digunakan pada pasien disaritmogenik yang
menurunkan produksi
glaukoma. Pemberian dipotensikan oleh
aqueous humor. Timolol
secara topikal halothane. Pemberian
topikal umumnya
menyebabkan absorbsi Ephinephrine langsung
digunakan pada pasien
sistemik dan pada bilik mata depan
glaukoma, namun
mengurangi reaksi tidak ada hubungannya
terkadang dapat
kolinesterase plasma. dengan kejadian
menurukan heart rate.
toksisitas
kardiovaskular
 Anastesi General pada Operasi Mata
Premedikasi

Premedikasi yang ideal harus bisa mengendalikan ansietas dan PONV tanpa mempengaruhi TIO.

Tidak ada bukti pemberian atropin i.m. akan meningkatkan TIO, meskipun pada pasien glaukoma.
Benzodiazepin seperti midazolam dan diazepam adalah ansiolisis yang efektif serta mempunyai
kemampuan amnestic

Narkotik, jika digunakan harus diberikan dengan kombinasi antiemetik seperti promethazine (phenergan),
hidroksizin (vistaril), atau droperidol.

Barbiturat memberikan tingkat sedasi yang bervariasi dengan durasi yang panjang tetapi tidak
memberikan analgesia, amnesia, atau pengendalian ansietas (Wu, 2007).
 Anastesi General pada Operasi Mata
Induksi

Pemilihan tehnik induksi untuk operasi mata biasanya tergantung lebih ke arah kondisi
medis pasien daripada penyakit matanya atau tipe pembedahannya.

Pengecualian pada pasien ruptur bole mata yang kuncinya adalah menjaga TIO dengan
induksi yang smooth.

Batuk selama intubasi harus dihindari dengan anestesi yang dalam dan paralisis yang
cukup.

Respon TIO terhadap laringoskopi dan intubasi endotrakeal dapat dihindari dengan
pemberian lidokain i.v. 1,5 mg/kg atau fentanyl 3-5 g/kg.

Pelumpuh otot non depolarisasi bisa digunakan untuk menggantikan suksinilkolin

(Morgan, et al, 2013; Wu, 2007; Feldman, 2010).
 Anastesi General pada Operasi Mata
Monitoring dan Maintenance

Operasi mata sering menjauhkan anestesiologis dari airway pasien. Membuat

pulse oksimetri sangat dibutuhkan untuk pemantauan.

Monitoring sirkuit dari kebocoran atau ekstubasi yang tidak disengaja sangat
penting.

Kemungkinan kinking atau obstruksi ET bisa diminimalisir dengan menggunakan

reinforced ET atau preformed right angle ET.

Kemungkinan disritmia karena OCR membutuhkan monitoring EKG

 Anastesi General pada Operasi Mata
Ekstubasi dan Pemulihan

Walaupun materi untuk penjahitan modern dan tehnik penutupan luka mengurangi resiko dehisensi, pemulihan yang
smooth tetap dibutuhkan. Batuk selama ekstubasi dapat dicegah dengan ekstubasi selama pasien masih teranestesi
dalam.

Pada saat operasi berakhir obat pelumpuh otot direverse dan nafas spontan akan kembali.

Agen anestesi diteruskan selama penyedotan jalan nafas, N2O dihentikan dan lidokain i.v. 1,5 mg/kg dapat diberikan
untuk menumpulkan refleks batuk.

Ekstubasi membutuhkan waktu 1-2 menit setelah lidokain diberikan dan selama respirasi spontan 100% oksigen.

Kontrol airway yang tepat sangat penting sampai refleks batuk dan menelan kembali. Tetapi tehnik ini tidak tepat untuk
pasien dengan resiko aspirasi (Morgan, et al, 2013; Wu, 2007; Feldman, 2010).
 Anastesi Regional pada Operasi Mata

Beberapa pilihan teknik anestesi regional yang umum digunakan untuk operasi mata antara lain
anestesi topikal, blok retrobulbar, blok peribulbar, dan blok sub-Tenon.

Semua teknik anestesi ini paling sering dikombinasikan dengan sedasi intravena.

Pada operasi mata, anestesi lokal lebih dipilih dibandingkan anestesi umum karena anestesi lokal
menyebabkan gangguan fisiologis yang lebih minimal dan kemungkinan terjadinya PONV
(Postoperative Nausea and Vomiting) lebih kecil. Namun, prosedur blok kemungkinan tidak
memberikan akinesia atau analgesia mata yang memadai.
Beberapa pasien mungkin tidak dapat berbaring diam selama operasi. Untuk alasan ini, peralatan
yang tepat dan personel yang memadai untuk menginduksi anestesi umum harus tersedia (Morgan, et
al, 2013).
 Ablasio Retina Regmatogenosa
Angka kejadian ablasio
retina adalah 1 dari 15.000
Ablasio retina adalah Terjadi pendorongan
orang. Ablasio retina paling
suatu keadaan retina oleh badan kaca
sering dikaitkan dengan
terpisahnya sel kerucut cair (fluid vitreus) yang
miopia, afakia,
dan sel batang retina masuk melalui robekan
pseudofakia, dan trauma.
dari sel epitel pigmen atau lubang pada
Sekitar 40-50% dari semua
retina. Pada ablasio retina ke rongga
pasien dengan ablasio
retina regmatogenosa, subretina sehingga
memiliki miopia tinggi (>6
terjadi robekan pada mengapungkan retina
dioptri), 30- 35% pernah
retina sehingga cairan dan terlepas dari lapis
menjalani operasi
masuk ke belakang epitel pigmen koroid
pengangkatan katarak, dan
antara sel pigmen (Feltgen & Walter,
10-20% pernah mengalami
epitel dengan retina. 2014).
trauma okuli (Feltgen &
Walter, 2014).
 Diskusi Kasus
Midazolam adalah obat golongan benzodiazepin yang diberikan sebelum operasi untuk
mengatasi rasa cemas, membuat pikiran dan tubuh menjadi rileks, serta menimbulkan
rasa kantuk dan tidak sadarkan diri.

Fentanyl merupakan obat golongan opioid sintetis yang digunakan sebagai analgesia
(penghilang rasa nyeri). Fentanyl dipilih karena dapat memberikan analgesia yang baik,
memiliki sedikit efek samping pada sirkulasi dan membantu mencegah batuk ketika
selang ETT dilepas. Selain itu, fentanyl juga dilaporkan memiliki efek menurunkan TIO

Atracurium merupakan obat pelumpuh otot non depolarisasi yang seringkali dipilih untuk
memfasilitasi intubasi endotrakeal. Atracurium sebelumnya telah dilaporkan tidak memiliki
efek signifikan pada TIO.
 Diskusi Kasus
Lidocaine merupakan obat anestesi lokal yang digunakan untuk anestesi pada kulit,
jaringan subkutan, dan saraf perifer untuk prosedur pembedahan. Lidocaine merupakan
golongan amino amide yang bekerja dengan memblok voltage – gate sodium channel
yang mana mencegah influks dari sodium ke dalam sel sehingga memblok transmisi
impuls.

Propofol merupakan obat anestesi intravena yang digunakan sebagai agen induksi pada
anestesi general. Mekanisme dari propofol ini masih sedikit diketahui namun diperkirakan
efeknya berhubungan dengan GABA – mediated chloride channel pada otak

evoflurane merupakan cairan tidak berwarna, mudah menguap dengan bau yang khas
yang biasa digunakan dalam maintenance anestesia. Sevoflurane memiliki efek
mengurangi ventilasi pada sistem respirasi sehingga menyebabkan apneu pada
konsentrasi 1,5 dan 2,0. Depresi dari ventilasi ini akibat kombinasi dari depresi pada
saraf pernapasan dan depresi pada fungsi dan kontraktilitas diafragma
Kesimpulan

Terdapat dua teknik anestesi yang umum dilakukan pada operasi

mata, yaitu anestesi general dan anestesi regional. Anestesi
regional lebih dipilih dibandingkan anestesi general. Namun untuk
pasien yang tidak kooperatif dan prosedur operasi yang lama,
anestesi general menjadi pilihan. Pada penggunaan anestesi
general perlu diperhatikan efek obat pada tekanan intraokular,
refleks okulokardiak, maupun efek sistemik dari obat tersebut.
Pada kasus dengan diagnosis RRD dilakukan anestesi general
menggunakan obat-obatan yang terbukti tidak meningkatkan
tekanan intraocular dan tidak menimbulkan reflex okulokardiak.
TERIMA
KASIH