Dikirim oleh Instansi Asal:*

□ Departemen Pemerintah : PHOTO 4X6

□ BUMN: FK Swasta :
□ RS Swasta :
□ Swasta Perorangan :

* dipilih salah satu

Nama Calon Peserta Didik :

Alumni :

Permohonan peserta didik Program Pendidikan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi FKUI:

Lampiran Wajib:

□ Curriculum Vitae
□ Ijazah S.Ked dan Dokter
□ Transkrip nilai akademik S.Ked dan Dokter
□ Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
□ Surat Tanda Lulus uji kompetensi dari UKDI/UKMPPD dari AIPKI
□ Kartu keanggotaan asuransi kesehatan (misalnya: BPJS, dll)
□ Sertifikat TOEFL dari LBI UI atau LBPP LIA cabang Pramuka/dapat menggunakan nilai
TOEFL dari lembaga hahasa lain di daerah)
□ Surat keterangan sehat
□ Surat rekomendasi IDI

Lampiran Tambahan

□ Surat keterangan selesai Internsip

□ Surat Selesai Masa Bakti PTT (jika mengikuti PTT)
□ Surat Keputusan PNS (bagi PNS)
□ Surat Pengantar Direktur Rumah Sakit/Kepala Dinas + tabel kebutuhan
spesialis (apabila dibutuhkan)
□ Surat pengantar pegawai BUMN/Swasta (jika ada)
□ Sertifikat ACLS, ATLS, Hiperkes
□ Sertifikat pelatihan/seminar yang berhubungan dengan onkologi/onkologi radiasi
□ Penelitian yang pernah dilakukan atau dipublikasikan
□ Surat rekomendasi (jika ada)

Keterangan: Diberikan tanda checklist (√) dan lampiran diurutkan

 FORMULIR LAMARAN PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ONKOLOGI RADIASI FKUI

RIWAYAT PRIBADI

Nama Lengkap :

Tempat dan tanggal lahir:

Agama :

Alamat Korespondensi :

a. Telepon :
b. HP :
c. E-mail :
d. Fax :

Alamat Rumah :

a. Telepon :
b. HP :
c. E-mail :
d. Fax :

Riwayat Keluarga
a. Ayah
i. Nama :
ii. Agama :
iii. Pekerjaan/Jabatan :
iv. Alamat :

b. Ibu
i. Nama :
ii. Agama :
iii. Pekerjaan/Jabatan :
iv. Alamat :

c. Istri/Suami
i. Nama : -
ii. Agama : -
 iii. Pekerjaan/Jabatan : -
iv. Alamat : -

d. Anak-anak (nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)

 RIWAYAT PENDIDIKAN
(Dicantumkan nama sekolah, tempat, tahun, dan pendidikan hingga mendapatkan ijazah)

1. Sekolah Dasar :

2. Sekolah Menengah Pertama :

3. Sekolah Menengah Atas :

4. Fakultas Kedokteran :

5. Pendidikan/pelatihan lain (diperinci) :

 RIWAYAT PEKERJAAN
1. (Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas,
serta nama, dan jabatan atasan langsung secara kronologik)

2. Jabatan sekarang (sebutkan status kepegawaian terakhir):

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta:

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut berpartisipasi dalam pembuatannya:

5. Kegiatan dalam organisasi profesi organisasi masyarakat lainnya:

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya)

 ALASAN MEMILIH PROGRAM STUDI ONKOLOGI RADIASI

1. Uraikan secara singkat alasan memilih Program Studi Onkologi Radiasi FKUI sebagai institusi untuk menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis

2. Referensi (sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh FKUI untuk informasi dari Saudara)

Nama Jabatan No Telp/HP

1.

2.

3.
 PERNYATAAN

Saya, ………………………………………………… yang bertanda tangan di bawah ini dengan disaksikan

oleh …………………………………………………. atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai
berikut:
1. Semua keterangan yang ditulis di atas adalah benar
2. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada
mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.
3. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan test-test khusus (akademik, kesehatan,
psikotest, dll) dalam rangka lamaran ini.
4. Jika saya diterima dalam Pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala
ketentuan yang berlaku.
5. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan di mana saja di seluruh Indonesia
dengan peraturan yang berlaku

……………………….., ……….. 2019

Mengetahui/Menyetujui : Pelamar

---------------------------- -----------------------------
(Nama, tanda tangan, Cap (Nama pelamar, tanda tangan
Jabatan atasan langsung) di atas meterai)
*Bagi Calon Perorangan
Kolom ini tidak perlu diisi