BAB 1

PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pasien – pasien mata umumnya memiliki risiko khusus terhadap tindakan
anestesi. Pasien biasanya datang dengan umur yang ekstrim, sangat muda atau
justru sangat tua. Oleh karenanya kondisi medis yang mendasari keadaan pasien
tersebut dapat memperberat risiko anestesi, demikian juga halnya respon pasien
terhadap obat – obat anestesi yang diberikan. Seringnya, pasien – pasien mata
yang mendapat pengobatan sehubugan dengan penyakit mata yang mereka
derita dapat memberikan pengaruh yang signifikan terhadap tatalaksana
anestesi. Penting bagi seorang dokter anestesi, diantaranya adalah pemahaman
tentang tekanan intra okuler (TIO) serta bagaimana tekanan tersebut dapat
dipengaruhi oleh beberapa penyakit dan obat – obatan, termasuk obat – obat
yang digunakan dalam tindakan anestesi.
Pentingnya TIO pada seorang dokter anestesi adalah sebagai berikut:
1. Pasien dengan peningkatan TIO yang terjadi secara akut atau kronis yang
menjalani tindakan pembedahan korektif.
2. Pasien dengan peningkatan TIO kronik yang menjalani tindakan
pembedahan non – ophthalmic
3. Pasien dengan tindakan pembedahan bola mata terbuka akibat adanya
penetrating eye injury.
4. Beberapa obat dan tindakan yang digunakan dalam anestesi yang dapat
mempengaruhi TIO

Selain regulasi pada TIO, juga terkait tentang pengontrolan dari ekspansi gas
intraocular, cara pencegahan dan manajemen reflex cardiac ocular serta
konsekuensinya, manjemen efek sistemik dari obat obatan mata, dan
penggunaan sedasi ringan sampai sedang pada operasi mata.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana saja pengaruh tindakan anestesi pada pembedahan mata dan
bagaimana manajemen anestesi pada pembedahan mata.

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan refrat ini adalah untuk mengetahui bagaimana pengaruh
anestesi pada pembedahan mata dan pengaruh obat-obatanan terhadap fisologis
mata serta manajemen anestestesinya.

1
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Dinamika Tekanan Intraokular

2.1.1 Fisiologi Tekanan Intraokular

Mata dapat dianggap sebagai bola berongga dengan dinding yang kaku. Jika isi
bola meningkat, tekanan intraokular (normal 12 hingga 20 mm Hg) akan naik.
Sebagai contoh, glaukoma disebabkan oleh obstruksi terhadap aliran keluar
humor yang berair. Demikian pula, tekanan intraokular akan naik jika volume
darah di dalam bola mata meningkat. Peningkatan tekanan vena akan
meningkatkan tekanan intraokular dengan mengurangi drainase encer dan
meningkatkan volume darah koroidal. Setiap kejadian yang mengubah tekanan
darah arteri atau ventilasi (misalnya, laringoskopi, intubasi, obstruksi jalan
napas, batuk, posisi Trendelenburg) juga dapat mempengaruhi tekanan
intraocular.

Gambar 2.1
Efek Kardiopulmonar terhadap TIO

Sebagai alternatif, mengompresi bola mata tanpa perubahan proporsional dalam

volume isinya akan meningkatkan tekanan intraokular. Tekanan pada mata dari
malposisi dari sungkup, posisi tengkurap yang tidak tepat, atau perdarahan
retrobulbar dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraokular, kemungkinan

2
sakit mata, dan perubahan visual sementara atau permanen. Tekanan
intraokular membantu mempertahankan bentuk dan sifat optik mata. Variasi
sementara dalam tekanan biasanya ditoleransi dengan baik. Misalnya, berkedip
meningkatkan tekanan intraokular sebesar 5 mmHg, dan menyipitkan mata
(kontraksi paksa otot orbikularis oculi) dapat meningkatkan tekanan intraokular
secara sementara lebih besar dari 50 mmHg. Namun, ketika episode singkat
peningkatan tekanan intraokular pada pasien dengan tekanan arteri ophthalmic
rendah yang mendasari (misalnya, dari hipotensi sistemik, keterlibatan
arteriosklerotik arteri retina) dapat menyebabkan iskemia retina.

Ketika bola mata dibuka selama operasi atau perforasi traumatik, tekanan
intraokular mendekati tekanan atmosfir. Setiap faktor yang meningkatkan
tekanan intraokular dalam pengaturan operasi terbuka bola mata dapat
menyebabkan drainase dari cairan atau ekstrusi vitreous melalui luka,
komplikasi serius yang dapat memperburuk penglihatan secara permanen.

Gambar 2.2
Operasi Terbuka Pada Mata

TIO sangat penting untuk menjaga sifat bias mata, dan didefinisikan sebagai
tekanan yang diberikan oleh isi mata terhadap dinding yang mengandung.
Peningkatan TIO mengurangi perfusi struktur okular secara linier, dan pada
tingkat yang lebih tinggi, ini lebih penting daripada tekanan darah (TD) dalam
menentukan fungsi retina.4 Pada tekanan melebihi tekanan perfusi okular

3
(TPO), peningkatan TIO menyebabkan kompresi pembuluh darah,
menghasilkan iskemia retina dan kebutaan pada model hewan. Peningkatan
TIO akut, dari urutan 20 mm Hg selama 5 menit, mengurangi aliran darah ke
retina, koroid, dan saraf optik pada sukarelawan sehat, dan dapat mengganggu
pengiriman neurotropin penting dari otak ke retina.

Penurutnan TIO akut (<6,5 mmHg) dapat menyebabkan hipotonik maculopaty

yang mengurangi ketajaman visual dan dapat menyebabkan pelepasan retina.
Peningkatan akut IOP dalam bola yang "terbuka" (misalnya, operasi retina)
berpotensi mengakibatkan perdarahan ekspulsif atau ekstrusi isi orbital.
Fluktuasi substansial dalam TIO terjadi selama operasi intraokular, dengan
variasi antara 0 dan 120 mm Hg yang ditunjukkan selama operasi vitrektomi
rutin, dan antara 13 dan 96 mmHg dalam prosedur katarak. Injeksi intra-vitreal
0,5 mL meningkatkan TIO hingga lebih dari 150% dari tingkat awal preinjeksi,
menjadi 43,81 ± 9,69 mmHg.

Fluktuasi TIO intraoperative ini merupakan hasil kompromisasi saraf optik dan
retina sebagai TPO jelas menurun,5 yang sebagian dapat menjelaskan hasil
visual variabel setelah operasi. Tantangan anestesi adalah untuk
mengoptimalkan kondisi bedah, meminimalkan risiko visual dan hasil buruk
lainnya dengan menjaga perfusi retina, dan untuk mengelola tantangan
komorbiditas yang hadir.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi TIO

Faktor-faktor yang mempengaruhi TIO termasuk pengaruh saraf, tingkat aliran

humor aqueous, dan tekanan vena episcleral (melalui efeknya pada aliran air
dan volume darah koroid).

Pengaruh saraf. Sistem saraf pusat mempengaruhi IOP secara langsung

melalui regulasi neurogenik dari tonus otot ekstraokuler dari pusat diencephalic
pusat. Peningkatan tonus atau kontraksi otot ekstraokular dapat meningkatkan
TIO.

Aqueous humor. Keseimbangan antara produksi aqueous humor dan laju

aliran keluar adalah regulator fisiologis utama IOP. Aqueous humor
bersirkulasi dari ruang posterior ke dalam bilik anterior, di mana konveksi arus
suhu mengalir, memungkinkan nutrisi dan pertukaran metabolik antara lensa
dan kornea. Pada sudut iridokornea, 75% humor encer mengalir ke kanal
Schlemm, dan 25% mengalir langsung melalui serat otot siliaris. Dari sini,
humor berair mengalir ke sistem vena orbital. Ketahanan terhadap aliran keluar

4
dapat menyebabkan peningkatan akut TIO, dengan peningkatan 1 mm Hg untuk
setiap 0,8 mm Hg peningkatan tekanan vena episcleral (penentu utama untuk
yang merupakan tekanan vena sentral [CVP]).

Volume dan Aliran Darah Choroidal. Retina adalah salah satu jaringan yang
paling aktif secara metabolik di dalam tubuh, dan integritas fungsionalnya
bergantung pada perfusi vaskular yang adekuat. Aliran darah adalah 1400 mL
/ menit per 100 g jaringan-20 kali dari otak materi-abu dengan tingkat ekstraksi
oksigen tinggi 40% -50%. Hal ini dicapai melalui aliran melalui 2 sistem arteri
yang berbeda secara morfologis dan fungsional: sirkulasi retina dan sirkulasi
choroidal, yang memberi makan lapisan dalam dan luar retina, masing-masing.

Sirkulasi retina adalah sistem end-arterial. Tidak menerima persarafan otonom,

tetapi secara ketat diatur secara otomatis dan dipengaruhi oleh aktivitas
metabolik retina bagian dalam dan kepala saraf optik. Sirkulasi choroidal
memasok 85% retina, termasuk fotoreseptor dan epitel pigmen retina.
Diperkaya dengan baik oleh sistem saraf otonom, koroid membentuk lapisan
vaskular padat khusus antara sklera dan retina luar.

Sementara hubungan antara TPO, berarti tekanan arteri (MAP), dan TIO adalah
kompleks dan menunjukkan variasi interindividual yang cukup besar, baik
autoregulasi koroid dan retinal sebagai respons terhadap perubahan TPO.
Penurunan aliran vena akan menyebabkan pembengkakan choroid, peningkatan
volume darah intraokular, dan peningkatan TIO. Aliran humor encer akan
meningkat (lebih dari 15–30 menit) untuk sebagian mengimbangi kenaikan IOP
ini.

Humor Vitreous. Cavum vitreous terdiri dari dua pertiga volume bola dunia.
Ini berisi humor vitreous, matriks gelatin hampir ekstraseluler hampir terdiri
dari 98% -99% air yang memiliki volume yang relatif tetap dan biasanya tidak
terlibat dalam regulasi TIO. Meskipun relatif stabil dalam kondisi normal,
bahkan perubahan kecil dalam volume vitreous dapat mengubah TIO. Vitreous
dipengaruhi oleh perubahan tekanan osmotik pada sirkulasi choroidal dan retina
yang berdekatan.

KLASIFIKASI PEMBEDAHAN OPHTHALMIC

Mungkin unik untuk operasi mata, prosedur bedah itu sendiri menginduksi flux
tekanan besar yang secara langsung mempengaruhi perfusi organ dan
mempengaruhi kesejahteraan okular.

5
Bedah mata dapat diklasifikasikan sebagai ekstraokuler, intraokular, atau
campuran. Dalam prosedur ekstraokular, di mana bola mata tidak diinsisi, TIO
sebenarnya tidak berdampak pada prosedur atau hasil operasi. Prosedur bedah
intraokular dapat dibagi menjadi terbuka atau tertutup, tergantung apakah
komunikasi intraoperatif terjadi antara bola bumi dan atmosfer.

Selama prosedur mata terbuka, konsep TIO tidak ada karena mata terbuka ke
atmosfer. Namun "tekanan vitreous positif" mungkin disebabkan oleh tekanan
pada dinding scleral (ketegangan otot ekstraokular) atau massa intravaskular
(efusi koroid atau hematoma), menyebabkan penurunan volume rongga sklera.
Ini dapat dimanifestasikan oleh prolaps iris dan menyebabkan hilangnya
vitreous, efusi choroidal, atau hemorrhage.

Dalam evolusi terhadap operasi mata tertutup, langkah pertama adalah self-
sealing insisi miring di kornea dan sklera (misalnya, dalam operasi
fakoemulsifikasi) diikuti oleh bedah mikroincision vitrectomy (misalnya, 23-,
25-, dan 27-gauge). Kemajuan ini membatasi hipoton okular yang dihasilkan
dari keluarnya cairan melalui luka terbuka. Kecenderungan modern adalah
prosedur vitrektomi yang sepenuhnya tertutup menggunakan sistem trocar
valved yang secara terus menerus menutup mata sementara garis infus yang
terpisah menekannya (Gambar 2.3).

6
 Gambar 2.3
Operasi mata terbuka dan tertutup.

Operasi intraokular tertutup menginduksi berbagai tingkat perkembangan

tekanan di dunia karena tidak ada komunikasi dengan atmosfer untuk
mengurangi peningkatan tekanan. Tingkat peningkatan TIO secara langsung
berkaitan dengan tekanan infus yang diterapkan (tergantung padagaris preset
tekananatau tinggi botol infus). Karena beberapa faktor cenderung
meningkatkan IOP intraoperatif, TIO yang sebenarnya sering jauh melebihi
tekanan infus yang diberikan.

PERUBAHAN PEMBEDAHAN MATA DAN PERIOPERATIVE TIO

TPO secara substansial mempengaruhi fungsi retina, dan kerentanan penahanan

terhadap tantangan TIO secara linier terkait dengan tekanan darah. MAP elevasi
tampaknya tidak dapat mengkompensasi sepenuhnya disfungsi retina yang
diinduksi oleh derajat elevasi TIO yang sama. Untuk tingkat TPO yang
diberikan, semakin tinggi peningkatan TIO, semakin besar disfungsi retina,

7
mungkin karena peningkatan TIO mempengaruhi suplai vaskular dan
menghasilkan tekanan mekanis pada neuron yang tidak bergantung pada TPO.

TPO dan Hasil Pembedahan

Peningkatan TIO akut memblokir transportasi retrograde oleh faktor neuro-

tropik dari otak ke retina, menginduksi struktur sel ganglion retina dan kelainan
fungsional, dan mengurangi aliran darah okular sebesar 7% -8% per 10-mmHg
meningkat. Setelah vitrektomi tidak lancar, 14% pasien mengalami defek
lapang pandang bervariasi dari cacat periferal yang tidak diketahui hingga
kehilangan penglihatan total. Hampir 20% dari defek lapangan ini
menunjukkan perubahan yang menunjukkan komponen iskemik. Mekanisme
yang diusulkan berkisar dari masalah komorbiditas yang sudah ada sebelumnya
hingga penghentian operasi atau anestesi perioperatif. Sementara etiologi
multifaktorial mendasari cacat penglihatan ini, mekanisme yang paling
dipostulasikan berbagi teori hipoperfusi oculular di mana MOPP menurun ke
level kritis yang berpotensi perioperatif.

Kisaran MOPP normal adalah 45–55 mm Hg, dengan reduksi noktur sebesar
10% –20%. Tapi kita tidak bisa, belum, menentukan nilai MOPP kritis di mana
retina atau saraf optik func- tion rusak. Lebih jauh lagi, nilai ini cenderung
menunjukkan variasi antarindividu yang cukup besar. Kita juga tidak tahu
dengan pasti berapa panjang iskemia dapat ditoleransi oleh struktur intraokular.
Kerusakan sel ganglion terjadi setelah 45 menit iskemia, dengan total atrofi
optik pada 240 menit. TIO selama pembedahan tergantung pada parameter yang
terus berubah, termasuk kecepatan potong dan hisap, kecepatan infus, indentasi
mekanik bola mata, dan injeksi cairan selama prosedur. Hampir semua faktor
ini memiliki efek yang lebih nyata pada TIO selama operasi intraokular
tertutup.

Rossi dkk menunjukkan penurunan TD dan peningkatan TIO sepanjang

vitrektomi di bawah blokade peribulbar atau retrobobard dengan sedasi
intravena dalam. Peningkatan TIO yang berkelanjutan meningkat (urutan 40-
50 mm Hg dan beberapa menit yang langgeng) dengan lonjakan sporadis lebih
lanjut pada TIO (melebihi 70 mm Hg selama beberapa detik) ditunjukkan.
Peningkatan TIO berkelanjutan sering disebabkan oleh peningkatan tinggi
botol infus untuk memfasilitasi hemostasis atau langkah bedah tertentu
(misalnya, penghapusan minyak silikon). Lonjakan TIO biasanya dihasilkan
dari manipulasi bola mata atau suntikan ke mata. Hasil bersih adalah
pengurangan rata-rata 37,1% pada MOPP dari nilai awal dan MOPP di bawah

8
 kisaran di 27,7% kasus. Selanjutnya, MOPP tetap di bawah batas kritis 30 mm
Hg sebanyak 50% dari seluruh waktu operasi (Gambar 2.4).

Gambar 2.4
MOPP vs TIO.
Bansal dkk2 membandingkan 7 pasien yang mengembangkan neuropati optik
setelah operasi detasemen retina dengan 42 kontrol yang cocok. Sebanyak 5
dari 7 pasien ini (71%) menunjukkan TPO berkurang dengan hipotensi sistemik
terkait intraoperatif dibandingkan dengan 7 dari 42 pasien (17%) dalam
kelompok kontrol (P = .01), menyiratkan bahwa TPO berkurang dikaitkan
dengan neuropati optik postvitrectomy.

Fakoemulsifikasi juga menginduksi fluktuasi IOP substansial, terutama karena

pengaturan vakum maksimum sering digunakan untuk mempersingkat waktu
bedah dengan kebutuhan konsekuen untuk tekanan infus yang lebih tinggi. 10
Zhao dkk10 menunjukkan TIO lebih besar dari 60 mm Hg (tekanan perfusi
retina) selama 3 langkah simulasi fakoemulsifikasi, dengan puncak IOP
mencapai 96 mm Hg. Meskipun durasinya singkat, ekstraksi katarak
meningkatkan kejadian neuropati optik karena supply / demand
ketidakseimbangan aliran darah.

2.1.2 Pengaruh Obat Anestesi Pada Tekanan Intraokular

Kebanyakan obat anestesi baik mengurangi tekanan intraokular atau tidak

memiliki efek. Tekanan intraokular menurun dengan anestesi inhalasi
sebanding dengan kedalaman anestesi. Ada beberapa penyebab untuk ini:
Penurunan tekanan darah mengurangi volume choroidal, relaksasi otot
ekstraokular menurunkan tegangan dinding, dan konstriksi pupil memfasilitasi

9
aliran keluar cairan. Anestesi intravena juga menurunkan tekanan intraokular,
dengan pengecualian ketamin, yang biasanya meningkatkan tekanan darah
arteri dan tidak mengendurkan otot ekstraokular.

Obat antikolinergik yang diberikan secara topikal menghasilkan pelebaran

pupil (midriasis), yang dapat memicu atau memperburuk glaukoma sudut
tertutup. Atropin yang diatur secara sistemik atau glikopirolat untuk
premedikasi tidak berhubungan dengan hipertensi intraokular, bahkan pada
pasien dengan glaukoma. Succinylcholine meningkatkan tekanan intraokular
sebesar 5 hingga 10 mm Hg selama 5 hingga 10 menit setelah pemberian,
terutama melalui kontraktur otot ekstraokular yang berkepanjangan.

Gambar 2.5
Pengaruh Obat – Obat Anestesi Terhadap TIO

Namun, dalam penelitian terhadap ratusan pasien dengan cedera mata terbuka,
tidak ada pasien yang mengalami ekstrusi isi okular setelah pemberian
suksinilkolin. Dengan demikian, suksinilkolin tidak kontraindikasi pada kasus
cedera mata terbuka. Namun demikian, dogma sering mengalahkan data dan
ahli bedah opthalmik dapat meminta agar tidak diberikan dalam keadaan
tertentu. Tidak seperti otot skeletal lainnya, otot ekstraokular mengandung
miosit dengan beberapa sambungan neuromuskular, dan depolarisasi sel-sel ini
oleh suksinilkolin menyebabkan kontraktur yang berkepanjangan. Peningkatan
tekanan intraokular dapat memiliki beberapa efek: akan menyebabkan

10
 pengukuran tekanan intraokular yang palsu selama pemeriksaan di bawah
anestesi pada pasien glaukoma, berpotensi menyebabkan pembedahan yang
tidak perlu, dan kontraktur otot ekstraokular yang berkepanjangan dapat
menyebabkan tes duction yang abnormal, manuver digunakan dalam operasi
strabismus untuk mengevaluasi penyebab ketidakseimbangan otot ekstraokular
dan untuk menentukan jenis koreksi bedah. Nondepolarizing neuromuscular
blockers (NMBs) tidak meningkatkan tekanan intraokular, dan Sevoflurane
menganjurkan bahwa succinylcholine dicadangkan untuk induksi urutan cepat.

2.1.3 Refleks Oculocardiac

Traksi pada otot ekstraokular, tekanan pada bola mata, pemberian blok
retrobulbar, dan trauma pada mata dapat menimbulkan berbagai macam aritmia
jantung mulai dari bradikardia dan ektopi ventrikel hingga sinus arrest atau
fibrilasi ventrikel. Refleks ini terdiri dari trigeminal (V1) aferen dan jalur eferen
vagal. Oculocardiac refleks ini paling sering ditemui pada anak-anak yang
menjalani operasi strabismus, meskipun dapat terjadi pada semua kelompok
umur dan selama berbagai prosedur mata. Pada pasien yang sadar, refleks
oculocardiac mungkin disertai dengan mual. Profilaksis rutin untuk refleks
oculocardiac kontroversial, terutama pada orang dewasa. Obat antikolinergik
sering membantu dalam mencegah refleks oculocardiac, dan atropin intravena
atau glikopirolat segera sebelum operasi lebih efektif daripada premedikasi
intramuskular.

Namun, obat antikolinergik harus diberikan dengan hati-hati untuk setiap

pasien yang memiliki, atau mungkin memiliki penyakit arteri koroner, karena
potensi peningkatan denyut jantung yang cukup untuk menginduksi iskemia
miokard. Ventrikel takikardi dan ventrikel fibrilasi setelah pemberian obat
antikolinergik juga telah dilaporkan. Blokade retrobulbar atau anestesi inhalasi
yang mendalam mungkin juga bernilai dalam menghilangkan refleks
oculocardiac, meskipun pemberian blok retrobulbar dapat dengan sendirinya
memulai refleks oculocardiac.

Manajemen refleks oculocardiac meliputi :

(1) pemberitahuan segera dari ahli bedah dan penghentian rangsangan bedah
sampai denyut jantung meningkat;

(2) konfirmasi ventilasi yang memadai, oksigenasi, dan kedalaman anestesi;

(3) pemberian atropin intravena (10 mcg / kg) jika bradikardia menetap; dan

(4) dalam episode rekalsitran, infiltrasi otot rektus dengan anestesi lokal.

11
Efek anestesi pada oculocardiac reflex pada operasi strabismus telah diteliti
oleh karaman dkk. Mereka mendapatkan hasil ketika semakin rendahnya nilai
BIS (bispectral index) berhubungan juga dengan menurunya insideensi untuk
terjadinya oculocardiac reflek pada pasien anak anak yang sedang menjalani
operasi strabismus. Pada studi mereka di konfirmasi bahwa semakin dalam
anestesi mempunyai efek protektif terhadap oculocardio reflex.

Semakin dalam anestesi yang di berikan, semakin jarang terjadinya oculocardio

reflex pada studi karaman dkk. Ketika nilai BIS dibawah lima puluh, hal tesebut
berhubungan dengan menurunnya insidensi terjadinya oculocardio reflex.
Lebih lanjut, oculocardio reflex insidensinya lebih tinggi ketika traksi terjadi
pada otot rectus medial dibandingkan otot rectus lateral. Jalur afferent dari
oculocardio reflex jaras sarafnya melibatkan divisi oftamologi dari saraf
trigeminal dengan jalur efferent di nervus vagus.

Pada operasi strabismus, oculocardio refleks lebih sering terjadi pada anak anak
dibandingkan orang dewasa. Hiperkarbia dan hiposekmia merupakan faktor
yang mendukung untuk terjadinya oculocardio refleks. Faktor lain yang sangat
berperan terhadap terjadinya oculocardio refleks adalah agent anestesi umum
yang digunakan, intervensi saat dilakukannya operasi termasuk tekanan yang
diberikan oleh operator pada otot ekstraokular.

Beberapa penelitian telah meneliti manajemen anestesi pasien yang menjalani

operasi strabismus. Obat anestesi adalah salah satu topik utama dalam upaya
mencegah oculocardio refleks terjadi. Diperkirakan bahwa ketamine dapat
mengurangi oculocardio refleks karena efek kardiostimulatorinya, tetapi
beberapa penelitian telah melaporkan hasil yang kontradiktif . Namun, Choi et
al. baru-baru ini menunjukkan sangat sedikit efek ketamin pada oculocardio
refleks, tetapi propofol dan remifentanil lebih relevan dengan oculocardio
refleks daripada sevoflurane atau desflurane.

Agen anestesi inhalasi sebagian besar meningkatkan HR karena aktivitas

vagolitik mereka, terutama dengan desflurane. Dengan demikian, Oh AY dkk.
berhipotesis bahwa desflurane akan dikaitkan dengan kejadian oculocardio
refleks yang lebih rendah daripada sevoflurane; Namun, hasil mereka
menunjukkan bahwa desflurane dan sevoflurane memiliki efek yang serupa
pada oculocardio refleks dengan kejadian oculocardio refleks 26,0% pada
kelompok sevofluran dan 28% pada kelompok desflurane. Mereka lebih lanjut
mengusulkan bahwa kedua agen dapat dengan aman digunakan selama operasi
strabismus pada pasien anak.

12
 Faktor yang terkait dengan bedah termasuk jenis EOM yang dipicu dan
kekuatan traksi kuantitatif terkait erat dengan OCR. Ketika ketegangan
meningkat, bradikardia terjadi dengan cepat dan menjadi dalam. Juga, tingkat
kejadian OCR bervariasi sesuai dengan jenis EOM yang dimanipulasi. Dari otot
rektus, rektus inferior menyebabkan bradikardia terbesar sementara rektus
lateral menyebabkan paling sedikit. Namun, ada beberapa studi komprehensif
yang telah mengevaluasi hubungan ini yang mencakup semua EOM. Oleh
karena itu, tidak ada konsensus mengenai hubungan antara OCR dan perawatan
bedah EOM spesifik dalam literatur. Beberapa penelitian menyimpulkan bahwa
operasi rektus medial sangat terkait dengan OCR; Namun, yang lain
melaporkan tidak ada hubungan antara perawatan otot spesifik dan OCR.

2.1.4 Ekspansi Gas Intraokular

Gelembung gas dapat disuntikkan oleh dokter mata ke dalam ruang posterior
selama operasi vitreous. Injeksi udara intravitreal akan cenderung meratakan
retina yang terlepas dan memfasilitasi penyembuhan yang tepat secara
anatomis. Pemberian nitrous oxide dikontraindikasikan dalam keadaan ini :
Gelembung akan bertambah besar jika nitro oksida diberikan karena nitro
oksida 35 kali lebih larut daripada nitrogen dalam darah. Dengan demikian,
kecendrungan gelembung udara lebih cepat berdifusi daripada nitrogen
(komponen utama udara) yang diserap oleh aliran darah. Jika gelembung
mengembang setelah bola mata ditutup, tekanan intraokular akan meningkat.

Sulphur hexafluoride adalah gas lembam yang kurang larut dalam darah
daripada nitrogen dan jauh lebih sedikit larut daripada nitrous oxide. Durasi
kerjanya yang lebih lama (hingga 10 hari) dibandingkan dengan gelembung
udara dapat memberikan keuntungan terapeutik. Ukuran gelembung dua kali
lipat dalam 24 jam setelah penyuntikan, karena nitrogen dari udara yang dihirup
memasuki gelembung lebih cepat daripada sulfur heksafluorida berdifusi ke
dalam aliran darah. Meski begitu, kecuali volume tinggi sulfur heksafluorida
murni disuntikkan, ekspansi gelembung lambat biasanya tidak meningkatkan
tekanan intraokular. Jika pasien bernafas nitrous oxide, bagaimanapun,
gelembung akan dengan cepat meningkat dalam ukuran dan dapat
menyebabkan hipertensi intraokular. Konsentrasi nitrous oxide 70% yang
terinspirasi akan hampir tiga kali lipat ukuran gelembung 1-mL dan dapat
menggandakan tekanan dalam mata tertutup dalam 30 menit. Penghentian
selanjutnya dari nitrous oxide akan menyebabkan reabsorpsi gelembung, yang
telah menjadi campuran dari nitrous oxide dan sulfur hexafluoride.

13
 Konsekuensi penurunan tekanan intraokular dapat memicu pelepasan retina
lainnya.

Komplikasi yang melibatkan ekspansi gelembung gas intraokular dapat

dihindari dengan menghentikan nitrous oxide setidaknya 15 menit sebelum
injeksi udara atau sulfur hexafluoride, atau dengan menghindari penggunaan
nitrous oxide sepenuhnya. Nitrous oxide harus dihindari sampai gelembung
diserap (5 hari setelah udara dan 10 hari setelah injeksi sulfur hexafluoride).
Menghindari nitrous oxide tampaknya pendekatan paling sederhana pada
pasien ini.

2.1.5 Pengaruh Sistemik Obat – Obata Mata

Tetes mata yang diaplikasikan secara topikal diserap secara sistemik oleh
pembuluh darah di kantung konjungtiva dan mukosa saluran nasolakrimalis.
Satu tetes (biasanya, sekitar 1/20 mL) dari 10% fenilefrin mengandung sekitar
5 mg obat. Bandingkan dosis ini dengan dosis intravena phenylephrine (0,05-
0,1 mg) yang digunakan untuk mengobati pasien dewasa dengan hipotensi akut.
Obat-obatan yang dioleskan secara topikal pada mukosa diserap secara
sistemik pada tingkat intermediet antara penyerapan setelah injeksi intravena
dan subkutan. Dua populasi pasien yang paling mungkin membutuhkan operasi
mata, pediatric dan geriatrik, beresiko khusus terhadap efek toksik dari obat
yang diaplikasikan secara topikal dan harus menerima paling banyak larutan
fenilefrin 2,5%.

Echothiophate (phospholine iodide) adalah inhibitor cholinesterase ireversibel

yang digunakan dalam pengobatan glaukoma. Aplikasi topikal menyebabkan

14
penyerapan sistemik dan penghambatan aktivitas cholinesterase plasma.
Karena suksinilkolin dimetabolisme oleh enzim ini, echothiophate akan
memperpanjang durasi kerjanya. Kelumpuhan biasanya tidak akan melebihi
20 hingga 30 menit dan tidak ada apnea pasca operasi. Penghambatan aktivitas
cholinesterase berlangsung selama 3 hingga 7 minggu setelah penghentian tetes
echothiophate. Efek samping muskarinik dari echothiophate, seperti
bradycardia selama induksi, dapat dicegah dengan obat antikolinergik intravena
(misalnya atropin, glycopyrrolate).

Tetes mata epinefrin dapat menyebabkan hipertensi, takikardia, dan aritmia

ventrikel; efek aritmogenik diperkuat oleh halotan. Pemasangan langsung
epinefrin ke dalam ruang anterior mata belum dikaitkan dengan toksisitas
kardiovaskular.

Timolol, antagonis β-adrenergik nonselektif, mengurangi tekanan intraokular

dengan mengurangi produksi aqueous humor. Tetes mata timolol yang
diaplikasikan secara topikal, umumnya digunakan untuk mengobati glaukoma,
akan sering mengakibatkan penurunan denyut jantung. Dalam kasus yang
jarang terjadi, timolol telah dikaitkan dengan bradikardia resisten atropin,
hipotensi, dan bronkospasme selama anestesi umum.

Gambar 2.7
Kesimpulan faktor yang mempengaruhi TIO dalam pembedahan mata

15
2.2 Anestesi Umum pada Bedah Mata

Pilihan antara anestesi umum dan lokal harus dilakukan bersama oleh pasien,
ahli anestesi, dan ahli bedah. Pasien dapat menolak untuk mempertimbangkan
anestesi lokal karena takut terjaga selama operasi, takut prosedur blok mata,
atau penarikan yang tidak menyenangkan dari blok mata sebelumnya atau
prosedur mata lokal.

Anestesi umum diindikasikan pada anak-anak dan pasien yang tidak kooperatif,
karena gerakan kepala yang kecil pun dapat menjadi bencana selama bedah
mikro.

2.2.1 Premedikasi

Pasien yang menjalani operasi mata mungkin khawatir; Namun, premedikasi

harus diberikan dengan hati-hati dan hanya setelah mempertimbangkan dengan
seksama status medis pasien. Pasien dewasa sering berusia lanjut, dengan
penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit arteri
koroner, dan pasien anak mungkin memiliki gangguan bawaan yang terkait.

2.2.2 Induksi

Pilihan teknik induksi untuk operasi mata biasanya lebih bergantung pada
masalah medis pasien lainnya daripada pada penyakit mata pasien atau operasi
spesifik yang dimaksud. Satu pengecualian adalah pasien dengan bola dunia
yang pecah. Kunci untuk menginduksi anestesi pada pasien dengan cedera mata
terbuka adalah mengendalikan tekanan intraokular dengan induksi halus.
Secara khusus, batuk selama intubasi harus dihindari dengan terlebih dahulu
mencapai tingkat anestesi yang dalam dan kelumpuhan yang mendalam.
Respon tekanan intraokular terhadap laringoskopi dan intubasi endotrakeal
dapat dimoderasi oleh pemberian lidokain intravena sebelumnya (1,5 mg / kg),
opioid (misalnya, remifentanil 0,5-1 mcg / kg atau alfentanil 20 mcg / kg), atau
esmolol (0,5- 1,5 mg / kg). Relaksan otot nondepolarisasi atau suksinilkolin
dapat digunakan. Banyak pasien dengan cedera bola mata terbuka memiliki
perut penuh dan memerlukan teknik induksi berurutan cepat untuk menghindari
aspirasi (lihat Diskusi Kasus selanjutnya); Meskipun ada kekhawatiran teoritis,
suksinilkolin tidak meningkatkan kemungkinan hilangnya vitreous dengan
cedera mata terbuka.

Semua agen induksi anestesi yang umum digunakan diketahui dapat

menurunkan TIO. Propofol, thiopental, dan etomidate mengurangi TIO hingga
40%, 27%, dan 30% masing-masing. Propofol memiliki efek yang paling

16
mendalam, bahkan pada dosis obat penenang ≤1mg / kg, di mana pengurangan
TIO 17% -27% dilaporkan. Mekanisme pengurangan TIO setelah induksi
anestesi tidak sepenuhnya dipahami, tetapi termasuk depresi pusat okular di
otak yang menghasilkan relaksasi otot ekstraokular.

Bukti yang meyakinkan sekarang telah menyangkal keyakinan bahwa ketamine

meningkatkan TIO. Pada anak-anak, tidak ada peningkatan TIO yang signifikan
secara klinis pada dosis <4 mg / kg.Namun, efek ketamin pada orang dewasa
dan mereka yang mengalami cedera mata perlu evaluasi lebih lanjut.

Semua agen anestetik volatil menyebabkan penurunan TIO. Sevoflurane dan

propofol menurunkan TIO sama selama pemeliharaan anestesi. Namun, ketika
dikombinasikan dengan remifentanil, pengurangan TIO lebih signifikan
dengan propofol dibandingkan dengan Sevoflurane. Memang, total anestesi
intravena memenuhi banyak persyaratan untuk anestesi ophthalmic dengan
menurunkan TD dan TIO dan mengurangi mual pasca operasi. Nitrous oxide
tidak berpengaruh pada TIO bila dikombinasikan dengan Sevoflurane dan
remifentanil, tetapi kontraindikasi pada operasi vitreoretinal melibatkan
tamponade gas.

Efek keseluruhan dari anestesi umum adalah pengurangan TIO meskipun

laringoskopi dan intubasi memproduksi ditemukannya peningkatan aliran
simpatis. Mengatasi respon simpatik ini penting dengan operasi mata terbuka
dan pada mereka rentan terhadap perubahan perfusi mata.

Pada suatu penelitian oleh Lin dkk, tentang efikasi premedikasi dengan
menggunakan intranasal dexmedetomidine pada induksi inhalasi yang di
bandingkan dengan penggunaan Sevoflurane dan melihat efek agitasi pada saat
pasien sadarkan diri pada pasien anak – anak, di dapatkan bahwa dex lebih
memperlihatkan hasil lebih baik dari pada Sevoflurane untuk dialksanakannya
operasi katarak.

Skor induksi mask yang secarasignifikanlebih tinggi pada kelompok saline

daripada di kelompok D1 dan D2(P b 0,001). Kejadian munculnya agitasi
dalam kelompok D1 dan D2 yang secarasignifikanlebih rendah dibandingkan
pada kelompok saline (7/30 dalam kelompok D1 dan 3/30 dalam kelompok D2
vs 24/30 dalam kelompok C, P b 0,001). Waktu munculnya dan waktu tinggal
PACU sebanding antara 3 kelompok (P N .05). Waktu munculnya dan PACU
tinggal saat tidak berbeda secarasignifikandalam kelompok DEX-diperlakukan
sebagai dibandingkan dengan kelompok saline; tidak ada perbedaan antara 1

17
hingga 2μg / kg kelompok. Tidak ada pasien memperlihatkan komplikasi klinis
yang signifikan.

Penelitian menunjukkan bahwa DEX intranasal tidak hanya dapat memberikan

kondisi yang mulus untuk induksi mask tetapi juga mengurangi tingginya
insiden agitasi munculnya pasca operasi pada anak - anak yang menjalani
operasi katarak. Selain itu, keuntungan yang disebabkan oleh dosis tunggal
DEX dicapai tanpa menunda waktu munculnya atau menyebabkan komplikasi
berat.

Operasi katarak adalah salah satu prosedur jangka pendek dengan stres
minimal; dengan demikian, anestesi dikelola oleh menghirup sevoflurane
dengan ventilasi spontan melalui LMA dapat secara dramatis mempersingkat
waktu ekstubasi. Selanjutnya, Sevoflurane dianjurkan untuk induksi inhalasi
karena bau menguntungkan tanpa mengiritasi saluran pernapasan atas ,dan 1-
1,3 MAC dari Sevoflurane dapat memberikan anestesi mendalam tanpa
berhubungan dengan depresi saluran pernapasan berat.

Namun, banyak anak masih menolak untuk menerima induksi masker karena
bau yang tidak biasa. Selain itu, resistensi telah terbukti berkontribusi terhadap
munculnya agitasi pasca operasi; maka dari itu, sedasi sangat menjadi hal
utama untuk mask induksi harus diterapkan pada anak-anak

DEX adalah α2-adrenergik agonis reseptor selektif,dan dapat langsung

berikatan dengan αreseptor2-adrenergic di locus coreulues untuk memicu jalur
penghasil tidur endogen. Banyak penelitian telah mengungkapkan bahwa dosis
obat penenang DEX dapat menciptakan keadaan tidur alami dan dapat dengan
aman digunakan pada anak-anak tanpa memicu depresi pernafasan. DEX
intranasal relatif mudah dan nyaman, dan juga mengurangi pertama-
passmetabolisme dan telah berhasil digunakan untuk sedasi. Dalam penelitian
tersebut, mereka juga menemukan bahwa intranasal DEX mengahsilkan sedasi
adekuat untuk anak – anak, dan DEX intranasal (1 or2 μg / kg) secara
signifikan mengurangi nilai mask dibandingkan dengan kelompok kontrol
plasebo. Lebih penting lagi, saturasi oximetry pada semua pasien melebihi
97% selama periode sedasi.

Gangguan munculnya agitasi pasca operasi sangat umum, terutama pada anak-
anak yang menjalani operasi mata. Memang, penelitian ini juga menunjukkan
bahwa pasien memliki insidensi tinggi, 80% dari munculnya agitasi setelah
anestesi Sevoflurane. Nyeri pasca operasi adalah hal pertama yang

18
berkontribusi untuk munculnya agitasi. Namun, tingkat keparahan rasa sakit
pasca operasi setelah operasi katarak relatif rendah, dan skor VAS adalah 1
hingga 2.

Selanjutnya, dalam penelitian ini, Sevoflurane menggunakan tetes anestesi

topikal efektif dan suplementasi dengan intravena 1 mg / kg Flurbiprofen Axetil
Injection (sejenis nonsteroid;anti-inflamasiobat Tidepharm Inc, Beijing, Cina)
untuk mencegah rasa sakit, dan dengan demikian, nyeri post operasi setelah
operasi katarak memiliki sedikit efek pada munculnya agitasi dalam penelitian
tersebut. Mereka menyimpulkan bahwa munculnya agitasi terutama berasal
dari Sevoflurane anestesi dan hilangnya penglihatan dengan penutup mata
setelah operasi.

Penelitian sebelumnya telah melaporkan bahwa opioid disarankan untuk

mengobati timbulnya agitasi; Namun, depresi pernafasan opioid akan menjadi
bencana jika diperlakukan tidak benar. Cho et al menunjukkan bahwa
pemberian intravena 0,03 mg / kg midazolam sebelum akhir pembedahan
secara dramatis dapat mengurangi munculnya agitasi tanpa menunda waktu
munculnya pada anak-anak menjalani operasi strabismus dengan Sevoflurane
anestesi.

Sementara itu, dosis tunggal atau infus kontinu DEX telah terbukti mengurangi
munculnya agitasi setelah Sevoflurane pada anak-anak .Menariknya, mereka
menemukan bahwa dosis tunggal DEX yang diberikan sebelum induksi juga
dapat menekan agitasi munculnya pasca operasi tanpa memperpanjang waktu
munculnya. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa efek sedatif oleh
intranasal DEX dapat berlangsung 45 hingga 90 menit, dan waktu operasi
katarak di pusat mereka biasanya adalah 20 hingga 30 menit.

Mereka berpikir bahwa karakterisasi farmakokinetik dapat berkontribusi pada

waktu munculnya yang sama di antara 3 kelompok. Selanjutnya, kami
menemukan dalam penelitian ini bahwa waktu tinggal PACU sebanding di
antara 3 kelompok. Studi sebelumnya mencatat bahwa munculnya agitasi
membutuhkan intervensi propofol dapat memperpanjang waktu tinggal
PACU. Lebih penting lagi, karena tidur alami tertrigger oleh DEX, Lin dkk
menemukan bahwa SpO2 lebih besar dari 97% di semua anak selama seluruh
periode operasi.

Meskipun banyak penelitian menunjukkan bahwa DEX dapat digunakan

dengan aman di pediatri tanpa menginduksi perubahan hemodinamik yang

19
parah, penelitian terbaru menunjukkan bahwa DEX dapat menyebabkan
berbagai perubahan hemodinamik pada anak-anak. Dalam penelitian ini, kami
menemukan bahwa sedikit penurunan denyut jantung diinduksi oleh DEX dan
dosis rendah dari administrasi DEX dapat berkontribusi pada ketidaksesuaian,
dibandingkan dengan penelitian sebelumnya. Telah dibuktikan bahwa
kecemasan pra operasi yang intens pada anak-anak dapat meningkatkan
kejadian pemulihan gelisah dari anestesi.

Pada penelitian lain juga di bahas kelebihan sevoflurane. Pada penelitan

Chuan Lai dkk, mereka membahas tentang efikasi sevoflurane sebagai terapi
adjuvant untuk propofol berbasi TIVA, untuk mengurangi secresi pada
pembedahan mata.

studi tersebut mengungkapkan bahwa kombinasi dengan 1% Sevoflurane

anestesi mengurangi sekresi pada penggunaan propofol berbasis TIVA pada
operasi mata. Dengan tujuan mencegah sekresi berlebihan mengakibatkan
kontaminasi bedah dan endophthalmitis di operasi mata, mereka menekankan
bukan hanya propofol dikombinasikan dengan konsentrasi rendah dari
Sevoflurane, tapi peduli tingkat flexi leher pasien dan uji di meja operasi untuk
melihat apakah cairan meninggalkan hidung bisa mencapai kantung
konjungtiva dan mengalungkan pasien dengan tirai plastik tertutup di sekitar
kelopak bawah di operasi mata saat GA.

Jika hal itu terjadi, segera cegah aliran sekresi sebelum mereka mencapai mata,
taro kembali duk steril, mengoleskan povidone-iodine ke dalam hidung sebagai
bagian dari lapangan bedah. Selain itu, mereka juga menemukan bahwa
propofol / Sevoflurane anestesi tidak meningkatkan kejadian PONV dan
ekstubasi berkepanjangan di operasi mata, sementara TIVA dikombinasikan
dengan 1% Sevoflurane di bawah pengawasan BIS.

Insiden hipersalivasi di bawah anestesi propofol di bedah ortopedi dan urologi

elektif adalah 60%, dan dalam operasi pembedahan minor adalah 25%.
Sedangkan, anestesi propofol dibandingkan dengan anestesi Sevoflurane akan
meningkatkan air liur di mikro laring dengan kejadian yang tidak diketahui.
Mekanisme hipersalivasi mungkin disebabkan oleh fakta bahwa propofol
meningkatkan konsentrasi intraseluler kalsium dan memodulasi aktivasi P2X4
di submandibular acini. Sebaliknya, Salukhe et al menemukan bahwa hanya
0,1% pasien dengan hipersalivasi pada atrium fibrilasiablasi dibawah sedasi
propofol.

20
 Selain itu, Padda dkk menyimpulkan bahwa propofol dibandingkan dengan
anestesi methohexitol tidak mempengaruhi sekresi lendir pada anjing yang
dianestesi. Studi lain menunjukkan bahwa propofol ditambah ketamine
mengurangi aliran ludah dibandingkan midazolam ditambah ketamine.

Lahteenmaki dkk langsung dibandingkan propofol dengan isoflurane dan

menemukan ditandai air liur hipo jangka pendek pada kedua kelompok. Selain
itu, Tsai dkk melaporkan bahwa tidak ada perbedaan signifikan hipersalivasi
antara TIVA (20,7%) dan isoflurane anestesi (20,9%) di jaringan lunak, mulut,
dan bedah ortopedi untuk anjing. Selanjutnya, Agrawal dkk menyimpulkan
bahwa hipersalivasi mungkin disebabkan oleh stimulasi respons parasimpatik
dari situs bedah selama operasi. Untuk yang terbaik dari pengetahuan kita,
etiologi hipersalivasi selama anestesi adalah karena anestesi atau situs bedah
masih belum jelas, dan perlu diselidiki lebih lanjut.

Sevoflurane dan propofol memiliki efficacy sejenis untuk anestesi; namun

demikian, TIVA berbasis propofol mungkin masih merupakan anestesi yang
disukai karena karakteristik anestesi yang menguntungkan, seperti kepuasan
pasien yang tinggi dan insiden PONV yang lebih jarang. Dalam penelitian ini,
kami tidak menemukan pasien dengan PONV pada kedua kelompok.ini
Merintisdapat dihasilkan dari semua pasien yang menerima deksametason IV 5
mg untuk mencegah PONV; pasien menerima anestesi propofol / Sevoflurane;
dan teknik anestesi adalah propofol-dominan dan adjuvant Sevoflurane.

2.2.3 Monitoring dan Maintenens

Pembedahan mata sering membutuhkan penempatan penyedia anestesi jauh

dari jalan nafas pasien, membuat pemantauan ketat oksimeter denyut dan
capnograph sangat penting. Endotracheal tube berliku, pemutusan sirkuit
pernafasan, dan ekstubasi yang tidak disengaja mungkin lebih mungkin karena
ahli bedah yang bekerja di dekat jalan nafas. Kinking dan obstruksi dapat
diminimalkan dengan menggunakan tabung endotrakeal RAE (Ring-Adair-
Elwyn) preformed oral (Gambar 2.8). Kemungkinan aritmia yang disebabkan
oleh refleks okulokardiak meningkatkanpentingnya pemantauan
elektrokardiogram secara ketat. Berbeda dengan kebanyakan jenis operasi
pediatrik lainnya, suhu tubuh bayi dapat meningkat selama operasi mata karena
pengaliran kepala-ke-kaki dan paparan permukaan tubuh yang minimal.End-

21
 tidal CO2 Analisis membantu untuk membedakan situasi ini dari hipertermia
malignant.

Gambar 2.8
Sebuah tabung endotrakeal RAE oral memiliki tikungan sudut kanan yang terbentuk pada tingkat
gigi sehingga keluar dari mulut bidang bedah selama operasi mata atau hidung.

Rasa sakit dan stres yang ditimbulkan oleh operasi mata jauh lebih sedikit
dibandingkan selama prosedur bedah besar. Anestesi “ringan” mungkin
menarik jika konsekuensi gerakan pasien tidak begitu berpotensi menjadi
bencana. Kurangnya stimulasi kardiovaskular yang melekat pada sebagian
besar prosedur mata dikombinasikan dengan kebutuhan akan kedalaman
anestesi yang memadai dapat menyebabkan hipotensi pada orang tua. Masalah
ini biasanya dihindari dengan memastikan hidrasi intravena yang adekuat dan
dengan pemberian dosis kecil vasokonstriktor intravena.

Pemberian relaksan otot nondepolarizing untuk menghindari gerakan pasien

sering digunakan dalam keadaan seperti itu untuk memungkinkan mengurangi
kedalaman anestesi umum. Emesis yang disebabkan oleh stimulasi vagal adalah
masalah pasca operasi umum setelah operasi mata, terutama dengan perbaikan
strabismus. Efek Valsalva dan peningkatan tekanan vena sentral yang
menyertai muntah dapat merusak hasil operasi. Pemberian obat intravena
intraoperatif yang mencegah mual dan muntah pasca operasi sangat dianjurkan.

Selama anestesi umum, peningkatan TIO yang paling signifikan terjadi pada
laringoskopi dan munculnya. Dua kelompok membutuhkan penatalaksanaan
yang teliti: mereka yang memiliki cedera mata terbuka, dan mereka dengan

22
 glaukoma. Yang terakhir mungkin sudah memiliki perfusi disk kritis, dan
peningkatan IOP selama intubasi dibesar-besarkan di mata glaukoma. Akses
saluran napas intraoperatif yang terbatas mungkin lebih menyukai intubasi
endotrakeal (ETT) meskipun respons simpatis yang lebih rendah dan
peningkatan TIO terprovokasi dengan insersi laringeal (LM). Laringoskopi
langsung menggunakan pisau ganda Macintosh IOP (rata-rata 6.7–13 mm Hg)
pada upaya pertama, dan upaya kedua meningkatkan TIO dengan tambahan
30% (rata-rata 17.2 mm Hg). Pisau McCoy menginduksi peningkatan TIO yang
lebih kecil dan sedikit perubahan hemodinamik.

Laringoskop video tampak menguntungkan berkaitan dengan efeknya pada

TIO. Dalam studi yang membandingkan blade Macintosh dengan McGrath seri
5 VL (Aircraft Medical, Edinburgh, United Kingdom), Glidescope VL
(Verathon, Bothell, WA), dan Airtraq VL (Prodol Meditec SA, Vizcaya,
Spanyol), kelompok Macintosh menghasilkan peningkatan TIO yang lebih
signifikan daripada laringoskopi video.

Insersi LM tidak menghasilkan perubahan atau peningkatan TIO yang lebih

kecil daripada yang diinduksi oleh laringoskopi langsung dan intubasi. Pada
pasien yang menjalani operasi intraokular, TIO secara signifikan lebih tinggi
pada kelompok ETT pada semua titik yang mencapai nilai puncak sekitar
ekstubasi trakea, mungkin mencerminkan respon simpatis yang lebih besar
terhadap ETT pada kemunculan dari anestesi.

2.2.4 Ekstubasi dan Saat Kondisi Sadar

Kemunculan yang lembut dari anestesi umum adalah penting untuk

meminimalkan risiko dehiscence luka pasca operasi. Batuk atau tersedak karena
rangsangan dari tabung endotrakeal dapat diminimalkan dengan ekstubasi
pasien pada tingkat anestesi yang cukup dalam. Sebagai waktu ekstubasi,
pendekatan lidokain intravena (1,5 mg / kg) dapat diberikan untuk refleks batuk
tumpul sementara. Ekstubasi berlangsung 1 hingga 2 menit setelah pemberian
lidokain dan selama respirasi spontan dengan oksigen 100%. Perawatan saluran
napas yang tepat sangat penting sampai batuk pasien dan reflek menelan
kembali.

Ketidak nyamanan yang parah tidak biasa setelah operasi mata. Prosedur tekuk
skleral, enukleasi, dan perbaikan bola mata yang pecah adalah operasi yang
paling menyakitkan. Dosis inkremental opioid intravena yang sederhana
biasanya memberikan analgesia yang cukup. Dokter bedah harus diberi

23
 peringatan jika rasa sakit parah terjadi setelah munculnya anestesi umum,
karena dapat menandakan hipertensi intraokular, abrasi kornea, atau komplikasi
bedah lainnya.

2.3 Anestesi Regional Pada Pembedahan Mata

Pilihan untuk anestesi lokal untuk operasi mata termasuk aplikasi topikal
anestesi lokal atau penempatan retrobulbar, peribulbar, atau bloksub-Tenon
(episcleral). Semua teknik ini umumnya dikombinasikan dengan sedasi
intravena. Anestesi lokal lebih disukai dari pada anestesi umum untuk operasi
mata karena anestesi lokal melibatkan lebih sedikit pelanggaran fisiologis dan
kurang mungkin dikaitkan dengan mual dan muntah pasca operasi. Namun,
prosedur blok mata memiliki komplikasi potensial dan mungkin tidak
memberikan akinesia oftalmik atau analgesia mata yang memadai. Beberapa
pasien mungkin tidak dapat berbaring diam selama operasi. Untuk alasan ini,
peralatan yang tepat dan personel yang memenuhi syarat yang diperlukan untuk
mengobati komplikasi anestesi lokal dan untuk menginduksi anestesi umum
harus tersedia.

Pada penelitian takaschima dkk, juga harus diperhatikan tentang penggunaan

anestesi regional pada pembedahan mata, salah satunya pasien pasien yang
mengkonsumsi obat obatan anti trombotik. Hasil dari studi mereka
menyebutkan bahwa lima studi yang memmenuhi kriteria. Tiga studi, satunya
memiliki resiko individual yang rendah dan dua diantaranya mempunyai resiko
sedang.

Pada semua studi tersebut tidak ditemukan perbedaan terkait insidensi

komplikasi perdarahan ringan sampai sedang yang ditemukan pada pasien
ketika sedang mengkonsumsi obat – obatan anti trombotik (aspirin, clopidogrel,
dan warfarin) dan bagi yang tidak sedang menggunakan. Tingkat komplikasi
perderahan berat sangat rendah (0.04%) pada kedua kelompok, terkait
keamanaan blok jarum, meskipun pada pasien yang sedang menggunakan anti
trombotik. Penelitian ini mempunyai beberapa kekurangan, terkait dengan
heterogenetias tinggi antar studi yang membatasi meta-analysis lebih lanjut.

2.3.1 Retrobular Blokade

Dalam teknik ini, anestesi lokal disuntikkan di belakang mata ke kerucut yang
dibentuk oleh otot ekstraokular (Gambar 2.9), dan blok saraf wajah digunakan
untuk mencegah berkedip (Gambar 2.10). Jarum 25-gauge berujung tumpul
menembus tutup bawah di persimpangan tengah dan lateral sepertiga dari orbit

24
 (biasanya 0,5 cm medial ke kantus lateral). Pasien terjaga diinstruksikan untuk
menatap supranasal saat jarum maju ke arah puncak kerucut otot. Umumnya,
pasien yang menjalani blok mata seperti itu akan menerima periode singkat
sedasi dalam atau anestesi umum selama blok (menggunakan agen seperti
etomidate, propofol, atau remifentanil). Pasien terjaga diinstruksikan untuk
menatap supranasal saat jarum maju ke arah puncak kerucut otot. Umumnya,
pasien yang menjalani blok mata seperti itu akan menerima periode singkat
sedasi dalam atau anestesi umum selama blok (menggunakan agen seperti
etomidate, propofol, atau remifentanil). Setelah aspirasi untuk mencegah
injeksi intravaskular, 2 hingga 5 mL anestetik lokal disuntikkan, dan jarum
dilepas. Pilihan anestesi lokal bervariasi, tetapi lidokain 2% atau bupivacaine
(atau ropivacaine) 0,75% adalah umum. Penambahan epinefrin dapat
mengurangi perdarahan dan memperpanjang anestesi. Blok retrobulbar yang
berhasil disertai dengan anestesi, akinesia, dan penghapusan refleks
oculocephalic (yaitu, mata yang tersumbat tidak bergerak selama kepala
berputar).

Gambar 2.9
A: Selama pemberian blok retrobulbar, pasien tampak supranasal saat jarum maju
1,5 cm di sepanjang dinding inferotemporal orbit. B: Jarum kemudian diarahkan
ke atas dan hidung ke arah puncak orbit dan maju sampai ujungnya menembus
kerucut otot.

25
 Gambar 2.10
Teknik blok saraf wajah: van Lint (1), Atkinson (2), dan O'Brien (3).

Komplikasi injeksi retrobulbar anestesi lokal termasuk retrobulbar hemorrhage,

perforasi bola mata, cedera saraf optik, injeksi intravaskular dengan kejang
yang dihasilkan, refleks oculocardiac, blok saraf trigeminal, henti napas, dan,
jarang, edema paru neurogenik akut. Injeksi anestesi lokal yang kuat ke dalam
arteri mata menyebabkan aliran retrograde ke otak dan dapat menyebabkan
kejang seketika.

Sistem saraf pusat terkena konsentrasi tinggi anestesi lokal, yang menyebabkan
perubahan status mental yang mungkin termasuk ketidaksadaran. Apnea terjadi
dalam 20 menit dan sembuh dalam satu jam. Perawatan bersifat suportif,
dengan ventilasi tekanan positif untuk mencegah hipoksia, bradikardia, dan
henti jantung. Kecukupan ventilasi harus dipantau secara konstan pada pasien
yang telah menerima anestesi retrobulbar.

Terapi adjuvant hyaluronidase sering ditambahkan ke solusi anestesi lokal yang

digunakan dalam blok mata untuk meningkatkan penyebaran dan kepadatan

26
 blok. Pasien mungkin jarang mengalami reaksi alergi terhadap hyaluronidase.
Perdarahan retrobulbar, selulitis, cedera okultisme, dan alergi kontak dengan
obat tetes mata topikal harus dikesampingkan dalam diagnosis banding. Injeksi
retrobulbar biasanya tidak dilakukan pada pasien dengan gangguan perdarahan
atau menerima terapi antikoagulasi karena risiko perdarahan retrobulbar,
miopia ekstrim karena bola yang memanjang meningkatkan risiko perforasi,
atau cedera mata terbuka karena tekanan dari suntikan cairan di belakang mata
mungkin menyebabkan ekstrusi isi intraokular melalui luka.

2.3.2 Peribulbar Blockade

Berbeda dengan blokade retrobulbar, dalam teknik blokade peribulbar, jarum

tidak menembus kerucut yang dibentuk oleh otot-otot ekstraokular.

Keuntungan teknik peribulbar termasuk risiko kurang penetrasi dari bola mata,
saraf optik, dan arteri, dan lebih sedikit rasa sakit saat injeksi. Kerugian
termasuk onset yang lebih lambat dan kemungkinan peningkatan ecchymosis.
Kedua teknik akan memiliki kesuksesan yang sama dalam menghasilkan
akinesia mata.

Blok peribulbar dilakukan dengan pasien terlentang dan melihat langsung ke

depan (atau mungkin dalam periode singkat sedasi yang dalam). Setelah
anestesi topikal konjungtiva, satu atau dua suntikan transconjunctival diberikan
(Gambar 2.11). Ketika kelopak mata ditarik kembali, injeksi inferotemporal
diberikan di tengah antara canthus lateral dan limbus lateral. Jarum maju di
bawah bola mata, sejajar dengan lantai orbital; ketika melewati equator mata,
diarahkan sedikit medial (20°) dan cephalad (10°), dan 5 mL anestesi lokal
disuntikkan. Untuk memastikan akinesia, suntikan 5 mL kedua dapat diberikan
melalui konjungtiva di sisi hidung, medial ke caruncle, dan diarahkan lurus
kembali sejajar dengan dinding orbital medial, menunjuk sedikit cephalad
(20°).

27
 Gambar 2.11
Marka anatomi untuk pengenalan jarum atau kateter pada blok mata yang
paling sering digunakan: (1) medial canthus peribulbar anestesi, (2) lacrimal
caruncle, (3) lipatan semilunaris konjungtiva, (4) canthus medial episkleral
anestesi, dan (5) anestesi peribulbar inferior dan temporal.

Hafez dkk mencoba melakukan sebuat penelitian tentang menambahkan

dexmedtomidine ke anestesi lokal sebagai adjuvant untuk peribulbar blok
dalam melaksanakan operasi vitreoretinal. Mereka mendapatkan hasil onset
kerja dari anestesi lebih cepat dari biasanya dalam kelompok penambahan
dexmedetomidine dibandingkan dengan kelompok kontrolnya.

Perbedaannya signifikan secara statistic pada kelompok D25 dan kelompok

D20 dalam perbandingan dengan kelompok kontrolnya. Disamping durasi
anestesi pada matanya, menambahkan dexmedetomidine kepada anestesi
lokalnya menambahkan durasi atau memperpanjang durasi dari anestesi

28
matanya dan hal tesebut sangat signifikan secara statistic pada kelompok D25
yang dibandingkan dengan kelompok control.

Peribulbar blok ini sangat sering digunakan pada operasi vitreoretinal pada
orang dewasa, tetapi biasanya menggunakan anestesi lokal ini berhubungan
dengan onset kerja dari obat anestesi pada bola matanya yang sering lama,
durasinya yang sebentar dan kecendrungan untuk melakukan anestesi berulang
pada operasinya.

Pada penelitian tesebut penambahan 25 microgram demedetomidine ke dalam

larutan lidocaine 2% dan bupivacaine 0,5% untuk peribulbar block
mempercepat onset kerjanya baik it uke sensory ataupun motor blocknya,
meningkatkan analgesia post operatif, durasi dari akinesia dan penurunan TIO
dalam cara yang signifikan.

Untuk mempercepat onset kerja dan meningkatkan durasi analgetiknya,

sebernarnya bisa berbagai zat additives lainnya yang bisa di jadikan adjuvant,
seperti adrenaline, sodium bikarbonat dan klonidine yang di tambahkan
kedalam larutan anestesinya. Dexmedetomidie ini bekerja secara sentral,
spesifik tinggi terhadap reseptor alfa 2 agonist dan mempunyai prinsip kerja

29
analgetik di spinal, walaupun di tempat lain juga bisa seperti di supraspinal atau
ditempat perifer lainnya.

Mekanisme kerja pastinya dengan cara dimana alfa 2 adrenergik agonist

reseptor memproduksi analgetik dan sedasi belum diketaui pasti tetapi hal
tersebut merupakan suatu multifactorial.

Secara perifer, alafa 2 agonist mengurangi pelepasan dari norepinefrin dan

menyebabkan alfa 2 reseptor independent inhibitor berefek pada potensial
serabut saraf.

Secara sentral, alfa 2 agonist inhibitor menghambat substansi P di jalur

nosiseptif pada level akar saraf dornal dan mengaktivasi alfa 2 adrenoreseptor
pada locus coeruleus. Jadi, aktivasi dari alfa 2 reseptor akan menginhibisi
pelepasan dari norepinefrin, memutus dari penghataran rasa sakit.

Pengaktivan postsinaps dari alfa 2 adrenoseptors pada system saraf sentral

menginhibisi aktivitas simpatetik dan hal tesebut akan menurunkan tekanan
darah dan nadi.

Dexmedetomidine banyak digunakan untuk sedasi dan analgesia selama

periode perioperatif: sebagai premedikasi, anestesi tambahan untuk anestesi
umum dan regional, dan sebagai sedatif dan analgesik pasca operasi.

Channabasappa dkk. mengevaluasi efek penambahan dua dosis yang berbeda

(25 lg dan 50 lg) dexmedetomidine ke campuran lidocaine / bupivacaine untuk
blok peribulbar dalam operasi katarak. Mereka melaporkan bahwa onset
anestesi kornea dan akinesia dunia secara signifikan lebih pendek pada
kelompok D50 daripada pada kelompok kontrol. Pada kelompok D25, onset
anesesi kornea secara signifikan lebih pendek daripada kelompok kontrol tetapi
tidak pada akinesia dunia. Temuan ini bertepatan dengan hasil penelitian ini
mengenai onset anestesi kornea dan akinesia dunia pada kelompok D25.

30
Sedangkan dalam penelitian lain oleh Hala et al., yang mempelajari efek
penambahan dua dosis dexmedetomidine (25 lg dan 50 lg) ke campuran
levobupivacaine / hyaluronidase dan menilai efeknya pada onset dan durasi
anestesi dan akinesia bola, mereka menemukan bahwa onset anestesi koroner
dan akinesia dunia pada kelompok D25 lebih pendek daripada pada kelompok
kontrol tetapi perbedaannya tidak signifikan secara statistik.

Madan et al., membandingkan efek clonidine yang ditambahkan ke campuran

lidocaine / hyaluronidase dalam blok peribulbar dalam tiga dosis berbeda (0,5
lg / kg, 1 lg / kg dan 1,5 lg / kg) pada onset dan durasi anestesi bola mata dan
akinesia. Mereka menemukan bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan
secara statistik di antara ketiga kelompok atau ketika membandingkan masing-
masing kelompok dengan kelompok kontrol mengenai onset bius dunia atau
akinesia.

Reem dkk. membandingkan dua 2agonis (clonidine vs dexmedetomidine) di

blok peribulbar. Mereka mempelajari dua kelompok pasien: satu kelompok
menerima campuran lido-caine / bupivacaine / 1 lg / kg clonidine dan yang
lainnya menerima lidocaine / bupivacaine / 1 lg / kg dexmedetomidine. Tidak
ada signifikansi statistik antara kedua kelompok mengenai onset bius dunia dan
akinesia.

Hala dkk. dan Channabasappa dkk. menemukan bahwa pasien yang menerima
25 lg dexmedeto- midine ditambahkan ke campuran anestesi mereka
digunakan di blok peribulbar, menunjukkan peningkatan signifikan secara
statistik dalam durasi akinesia dibandingkan dengan kelompok pasien yang
hanya menerima campuran anestesi lokal. Dalam penelitian ini, durasi
akinesia dalam grup D25 adalah 170 menit (112,195) sedangkan dalam studi
oleh Channabasappa et al. durasi dalam grup D25 adalah 193 menit ± 27,69
dan dalam studi oleh Hala et al.dalam kelompok D25 adalah 197 menit ±
25,95.

Penjelasan perbedaan ini antara tiga studi mengenai durasi akinesia, terletak
pada komponen campuran anestesi yang digunakan dalam setiap studi. Dalam
penelitian ini digunakan campuran lidocaine / bupivacaine / hyalur onidase
sedangkan Hala et al. digunakan levobupivacaine / hyaluronidase hanya
sehingga mereka menggantikan durasi lidocaine volume pendek dengan
levobupivacaine saat dalam studi oleh Channabasappa et al. mereka
menggunakan lidocaine / bupivacaine hanya tanpa hyaluronidase, sehingga
penyebaran anestesi lokal membutuhkan lebih banyak waktu. Tetapi

31
 perbedaan yang signifikan secara klinis ini tidak diketahui mengenai durasi
analgesia.

Juga, Madan dkk studi menemukan bahwa durasi dunia analgesia dan akinesia
secara signifikan berkepanjangan pada pasien yang menerima 1,0 dan 1,5 lg /
kg clonidine dengan lidokain campuran / hialuronidase bila dibandingkan
dengan pasien yang menerima campuran lidokain / hialuronidase saja. Dalam
Reem dkk studi, durasi dunia analgesia dan dunia aki- nesia menunjukkan
peningkatan yang signifikan secara statistik pada kedua kelompok studi
(kelompok clonidine dan kelompok dexmedetomidine) dibandingkan dengan
kelompok kontrol.

2.3.3 Sub Tenon (Episcrelar) Block

Tenon fascia mengelilingi bola mata dan otot ekstraokuler. Anestesi lokal
disuntikkan di bawahnya ke ruang episcleral menyebar secara melingkar di
sekitar sklera dan ke selubung otot ekstraokular (Gambar 2.11). Sebuah kanula
lengkung tumpul khusus digunakan untuk blok sub-Tenon. Setelah anestesi
topikal, konjungtiva diangkat bersama dengan fasia Tenon di kuadran
inferonasal dengan forsep. Sebuah nick kecil kemudian dibuat dengan gunting
berujung tumpul, yang kemudian meluncur di bawahnya untuk menciptakan
jalan di fasia Tenon yang mengikuti kontur dunia dan meluas melewati
khatulistiwa. Sementara mata masih diperbaiki dengan forceps, kanula
dimasukkan, dan 3 hingga 4 mL anestesi lokal disuntikkan. Komplikasi dengan
blok sub-Tenon secara signifikan kurang dari dengan teknik retrobulbar dan
peribulbar. Perforasi, perdarahan, selulitis, kehilangan penglihatan permanen,
dan anestesi lokal yang menyebar ke dalam cairan serebrospinal telah
dilaporkan.

2.3.4 Blok Saraf Wajah

Blok saraf wajah mencegah penyipitan kelopak mata selama operasi dan
memungkinkan penempatan spekulum penutup. Ada beberapa teknik blok saraf
wajah: van Lint, Atkinson, dan O'Brien (Gambar 2.10). Komplikasi utama dari
blok ini adalah perdarahan subkutan. The Nadbathteknik blok saraf wajah saat
keluar foramen stylomastoid bawah saluran pendengaran eksternal, di dekat
saraf vagus dan glossopharingeus. Blok ini tidak dianjurkan karena telah
dikaitkan dengan kelumpuhan pita suara, spasme laring, disfagia, dan gangguan
pernapasan.

32
2.3.5 Anesteri Topikal Pada Mata

Teknik anestesi topikal lokal yang sederhana telah digunakan untuk ruang
anterior (misalnya, katarak) dan operasi glaukoma, dan, semakin,
kecenderungannya adalah untuk menghilangkan suntikan anestesi lokal
sepenuhnya. Rejimen tipikal untuk anestesi lokal topikal terdiri dari aplikasi
0,5% proparacaine (juga dikenal sebagai proxymetacaine) tetes anestesi lokal,
diulang pada interval 5-menit untuk lima aplikasi, diikuti oleh aplikasi topikal
gel anestesi lokal (lidokain ditambah 2% metil selulosa) dengan kapas ke
kantung konjungtiva inferior dan superior. Tetrain 0,5% tetes mata juga dapat
digunakan. Anestesi topikal tidak tepat untuk bedah ruang posterior (misalnya,
perbaikan detasemen retina dengan gesper), dan ini bekerja paling baik untuk
ahli bedah yang lebih cepat dengan teknik bedah lembut yang tidak memerlukan
akinesia mata.

2.3.6 Sedasi Intravena

Banyak teknik sedasi intravena tersedia untuk operasi mata, dan obat tertentu
yang digunakan kurang penting daripada dosis. Sedasi dalam, meskipun
kadang-kadang digunakan selama penempatan blok saraf mata, hampir tidak
pernah digunakan secara intraoperatif karena risiko apnea, aspirasi, dan gerakan
pasien yang tidak disengaja selama operasi. Sebuah rejimen sedasi ringan
intraoperatif yang mencakup dosis kecil midazolam, dengan atau tanpa fentanyl
atau sufentanil, dianjurkan. Dosis bervariasi di antara pasien tetapi harus
diberikan sedikit demi sedikit. Pasien mungkin menemukan administrasi blok
mata tidak nyaman, dan banyak penyedia anestesi akan memberikan dosis kecil
propofol tambahan untuk menghasilkan keadaan singkat ketidaksadaran selama
blok regional. Beberapa akan menggantikan bolus opioid (remifentanil 0,1-0,5
mcg / kg atau alfentanil 375-500 mcg) untuk menghasilkan periode singkat
analgesia intens selama prosedur blok mata.

Administrasi antiemetic harus di pertimbangkan jika menggunakan opioid.

Terlepas dari teknik anestesinya, standar American Society of Anesthesiologists
untuk monitoring dasar harus diterapkan, dan alat – alat serta obat – obatan yang
penting untuk kebutuhan manajemen jalan nafas harus secepatnya tersedia.

2.4 Illustrasi Kasus

Illstrasi kasus terhadap seorang anak berumur 12 tahun yang akan menjalani
operasi mata terbuka dengan perut yang penuh (tidak puasa sebelumnya).

33
Seorang anak laki laki berumur 12 tahun dibawa ke unit gawat darurat
setelah di tembak di mata dengan pistol pelet. Pemeriksaan singkat oleh
dokter mata mengungkapkan terdapat luka pada intraokularnya. Anak
tersebut dijadwalan untuk menjalani operasi emergensi repair ruptur bola
mata.

Apa yang harus ditekankan dalam evaluasi preoperative pasien ini ?

Selain mengambil riwayat medis dan melakukan pemeriksaan fisik, waktu

asupan oral terakhir sebelum atau sesudah cedera harus ditetapkan. Pasien harus
dianggap memiliki perut penuh jika cedera terjadi dalam 8 jam setelah makan
terakhir, bahkan jika pasien tidak makan selama beberapa jam setelah cedera:
Pengosongan lambung tertunda oleh rasa sakit dan kecemasan yang mengikuti
trauma.

Apa signifikansi perut penuh pada pasien dengan cedera bola mata terbuka
?

Mengelola pasien yang mengalami cedera tembus mata memberikan tantangan

karena kebutuhan untuk menangani setidaknya dua tujuan yang saling
bertentangan: (1) mencegah kerusakan lebih lanjut pada mata dengan
menghindari peningkatan tekanan intraokular, dan (2) mencegah aspirasi paru
pada pasien dengan perut kenyang. Namun, banyak strategi umum yang
digunakan untuk mencapai tujuan ini bertentangan satu sama lain (Gambar 2.9
dan Gambar 2.10). Misalnya, meskipun anestesi regional (misalnya blok
retrobulbar) meminimalkan risiko pneumonia aspirasi, hal ini relatif
kontraindikasi pada pasien yang mengalami cedera mata karena menyuntikkan
anestesi lokal di belakang bola mata meningkatkan tekanan intraokular dan
dapat menyebabkan pengusiran isi intraokular. Oleh karena itu, pasien-pasien
ini memerlukan anestesi umum — terlepas dari peningkatan risiko pneumonia
aspirasi.

34
 Gambar 2.12
Strategi untuk mencegah peningkatan tekanan intraokular.

Gambar 2.13
Strategi untuk mencegah pneumonia aspirasi.

35
Persiapan preoperative apa yang harus dipertimbangkan pada pasien ini ?
Pertama yang jelas ingin meminimalkan risiko pneumonia aspirasi dengan
menurunkan volume lambung dan keasaman. Risiko aspirasi pada pasien
dengan cedera mata dikurangi dengan pemilihan obat yang tepat dan teknik
anestesi. Evakuasi isi lambung dengan selang nasogastrik dapat menyebabkan
batuk, muntah, dan respons lain yang secara dramatis dapat meningkatkan
tekanan intraokular.

Metoclopramide meningkatkan penurunan tonus spingter esopagheal,

mempercepat pengosongan, menurunkan volume asam lambung, dan memiliki
efek antiemetik. Hal tersebut harus diberikan secara intravena (10 mg) secepat
mungkin dan diulangi setiap 2 sampai 4 jam sampai pembedahan.

Ranitidine (50 mg secara intravena), cimetidine (300 secara intravena) dan

fantomidine (20 mg secara intravena) merupakan H2-antagonis reseptor yang
menghambat sekresi asam lambung. Karena mereka tidak memiliki efek
terhadap pH dengan disekresikannya asam lambung yang jalur pelarutannya
melewati saluran pencernaan, tetapi mereka memiliki nilai atau efek yang
terbatas terhadap pasien untuk operasi emergensi.

Tidak seperti H2-antagonis reseptor, antacids memiliki efek yang cepat. Tetapi,
antacid dapat meningkatkan volume intragastric. Nonpartikulat antacids
(preparat sodium citrate, potassium citrate, dan asam citrate) kehilangan
efektifitas antara 30 sampai 60 menit dan harus diberikan secepatnya
tergantung dari induksinya (15 – 30 mL oral).

Agent induksi mana yang menjadi rekomendasi untuk pasien dengan trauma
penetrasi ?

Agen induksi yang ideal untuk pasien dengan keadaan perut yang penuh,
diperlukan induksi yang kerja cepat yang dimana berfungsi untuk
meminimalisir resiko untuk terjadinya regurgitasi. Propofol dan etomidate
merupakan obat yang essensial yang mempunyai onset kerja cepat dan
menurunkan tekanan intraocular. Walaupun dari beberapa hasil investigasi dari
efek ketamine pada tekanan intraocular yang memberikan hasil berkonflik,
ketamin tidak direkomendasikan pada trauma penetrasi di mata, karena
peningkatan resiko untuk terjadinya blepharospasm dan nystagmus.

Meskipun etomidate mungkin membuktikan memiliki hasil bermakna pada

beberapa pasien dengan penyakit jantung, hal tersebut berhubungan dengan

36
kejadian myoclonus mulai dari 10% sampai 60%. Sebuah episode berat yang
mungkin berkontribusi untuk terjadinya pelepasan retinal komplit dan prolapse
vitreous pada satu pasien dengan trauma terbuka bola mata dan keterbatasan
fungsi kardiovaskular.

Propofol mempunyai onset kerja cepat dan dapat menurunkan tekanan

intraocular, tetapi tidak sepenuhnya mencegah respon hipertensi akibat akibat
laryngoscopy dan intubasi atau sepenuhnya mencegah peningkatan tekanan
intraocular saat dilakukannya laryngoscopy dan intubasi. Pemberian fentanyl
sebelumnya (1-3 mcg/kg), remifentanil (0.5-1 mcg/kg), alfentanil (20 mcg/kg),
esmolol (0.5-1.5 mg/kg), atau lidokain (1.5 mg/kg) melemahkan respon tesebut
dengan berbagai tingkat keberhasilan.

Bagaimana cara memilih relaksan otot antara pasien ini dengan pasien lain
terkait dengan resiko aspirasi ?

Suksinilkholin cukup meningkatkan tekanan intraocular, tetapi hal tersebut

merupakan hal kecil yang mesti dibayar untuk onset kerja cepat yang
menurunkan resiko aspirasi dan relaksasi otot mendalam yang mengurangi
resiko kemungkinan respons Valsalva selama terjadinya intubasi. Poin
advokasi dari suksinilkholin adalah keterbatasan bukti yang
mendokumentasikan trauma mata lebih lanjut ketika suksinikholin telah
digunakan pada operasi terbuka mata.

Relaksan otot nondepolarizing tidak menigkatkan tekanan intraocular, tetapi

onset dari relaksan otot yang lebih dalam, lebih lambat onsetnya dari pada
suksinilkholin. Terlepas dari pilihan relaksan otot, intubasi seharusnya tidak
dilakukan sampai paralysis level tercapai yang mana hal tesebut akan dapat
mencegah terjadinya batuk saat memasukan endotrakteal tube.

Bagaimana strategi induksi pada pasien pediatric yang tidak mempunyai

akses intravena ?

Anak – anak yang histeris dengan trauma penetrasi di mata dan dengan perut
yang penuh merupakan sebuah tantangan anestesi yang mana tidak ada solusi
yang sempurna untuk hal tesebut. Sekali lagi, dilemma tersebut diakrenakan
kebutuhan untuk menghindari peningkatan tekanan intraocular sekaligus juga
memperhatikann untuk meminimalkan resiko terjadinya aspirasi.

Berteriak dan menangis dapat menuju terjadinya peningkatan tekanan

intraocular yang hebat. Percobaan untuk mensedasi anak yang demikian dengan
rektal suposituria atau injeksi intramuscular seringkali meningkatkan keadaan

37
 agitasi dan memperparah cedera matanya. Demikian juga dengan sedasi
preoperatif, kemungkinan untuk meningkatkan resiko aspirasi dengan
memperoleh refleks jalan nafas, seringkali diperlukan untuk stabilisasi jalur
intravena untuk induksi urutan cepat. Meskipun sulit untuk di capai, sebuah
strategi yang ideal adalah dengan memberikan sedasi yang cukup tanpa rasa
sakit untuk memungkinkan penempatan saluran intravena, namun
mempertahankan tingkat kesadaran yang memadai untuk melindungi refleks
jalan nafas. Namun, strategi yang paling bijaksana adalah melakukan segala hal
yang masuk akal untuk menghindari aspirasi bahkan dengan resiko kerusakan
mata lebih lanjut.

Apakah ada pertimbangan khusus saat ekstubasi dan saat pasien sadar ?

Pasien yang beresiko untuk terjadinya aspirasi saat dilakukannya induksi juga
beresiko saat dilakukannya ekstubasi dan pasien tersadar. Bagaimanapun,
ekstubasi harus ditunda sampai pasien terbangun dan mempunyai nafas spontan
(contoh : gerakan menelan spontan dan batuk saat terpasang endotrakeal tube).
Ektubasi yang terlalu dalam dapat menyebabkan muntah dan aspirasi.
Pemberian medikasi antiemetic intraoperative dan nasogastrik atau orogastrik
tube suctioning mungkin menurunkan insidensi emesis saat bangun, tetapi hal
tersebut tidak menjamin perut kosong.

2.5 Bedah Mata pada Orang Tua atau Lansia

Orang lansia merupakan proporsi pasien yang terus meningkat dalam praktek
dokter mata. Rata-rata, setiap pasien ketiga yang berusia di atas 65 tahun
menderita masalah penglihatan. Jumlah global orang tua (usia $60 tahun)
meningkat dari 9,2% pada tahun 1990 menjadi 11,7% pada tahun 2013 dan
akan terus tumbuh sebagai proporsi penduduk dunia, mencapai 21,1% pada
tahun 2050. Secara global, jumlah ini diperkirakan akan meningkat. lebih dari
dua kali lipat dari 841 juta orang pada tahun 2013 menjadi lebih dari dua miliar
pada tahun 2050. Saat ini, sekitar dua pertiga dari orang tua di dunia tinggal di
negara-negara berkembang. Diperpanjangnya hasil harapan hidup terutama dari
promosi gaya hidup sehat, pengurangan jumlah perokok, dan keterlibatan
pasien yang lebih besar dalam pencegahan penyakit, yaitu partisipasi mereka
dalam skrining tes. Kemajuan dalam pengobatan termasuk akses ke prosedur
diagnostik berteknologi tinggi, terapi, dan peralatan bedah juga tidak dapat
dinilai berlebihan. Saat ini, awal dari usia tua didefinisikan oleh Organisasi
Kesehatan Dunia sebagai 60 tahun.

38
Kesehatan umum

Ketika melakukan operasi pada mata pada pasien lanjut usia, pertimbangan
harus diberikan kepada status kesehatan umum pasien. Jika orang tersebut
dalam kesehatan yang baik secara keseluruhan, operasi mata mungkin tidak
menimbulkan masalah besar. Gangguan yang secara signifikan dapat
mempengaruhi kondisi mata dan berkontribusi pada komplikasi intraoperatif
termasuk yang berikut.

Penyakit kardiovaskular

Hipertensi arteri

Hipertensi (HTN) - risiko yang terkait pada orang tua adalah beberapa kali
lebih tinggi daripada pada pasien yang lebih muda. HTN dan usia lanjut
adalah faktor risiko utama aterosklerosis.

Remodeling dinding artifisial dan kerusakan endotel dan disfungsi yang

disebabkan oleh faktor-faktor ini menghasilkan aterosklerosis progresif dengan
kemungkinan peradangan berikutnya di pembuluh darah.

Pada pasien ini, fluktuasi intraoperatif pada tekanan darah arterial (terutama
sistolik) dan tekanan intraokular (TIO) mempengaruhi mereka terhadap emboli
arteri dan trombosis vena. Mekanisme yang sama diamati pada stroke. Risiko
stroke pada orang tua akibat peningkatan tekanan darah meningkat dua kali
lipat pada wanita dan meningkat empat kali lipat pada pria.

Penyakit katup

jantung Penyakit katup jantung yang parah dapat menghalangi atau menunda
operasi mata. Pada pasien dengan katup jantung buatan atau fibrilasi atrium,
keputusan untuk menghentikan antikoagulan harus dilakukan oleh ahli jantung.
Secara umum, risiko pendarahan lebih tinggi untuk pembedahan orbit dan
kelopak mata dan lebih rendah untuk operasi di dalam segmen anterior mata.
Kebanyakan prosedur mata (tidak termasuk operasi plastik, pembedahan orbit,
dan beberapa vitrektomi) dapat dilakukan pada pasien-pasien ini tanpa perlu
menarik antikoagulan, termasuk warfarin.

Gangguan pernapasan

Pasien usia lanjut berisiko lebih tinggi mengalami komplikasi pernapasan pasca
operasi, terutama jika prosedur ini dilakukan dengan anestesi umum. Ini
berlaku terutama untuk pasien yang tidak dapat diam selama prosedur bedah,
misalnya, pasien dengan parkinsonisme, asma bronkial, dan penyakit paru
obstruktif kronik, atau pasien yang menjalani prosedur panjang dan ekstensif.

39
Risiko gangguan pernapasan pasca operasi meningkat pada subyek usia lanjut,
terutama mereka yang mengalami obesitas, sleep apnea, dan gangguan
neuromuskuler bersamaan, serta ketika aksi blocker neuromuskular yang
digunakan tidak cukup terbalik. Semua pasien yang menjalani anestesi umum
harus dirujuk ke unit perawatan postanesthesia, atau bila diindikasikan, ke unit
perawatan intensif pasca operasi.

Gangguan Ginjal dan hati

Disfungsi ginjal dianggap sebagai prediktor utama komplikasi kardiovaskular

dan pulmonal pasca operasi. Pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir
menjalani hemodialisis jangka panjang termasuk kelompok risiko tinggi
(penekanan kekebalan, penyakit penyerta). Dalam kasus seperti itu, operasi
tidak boleh menunda dialisis. Jika tidak, komplikasi kardiovaskular dan
pernapasan dapat berkembang. kegagalan hati termasuk koagulopati dan
trombositopenia juga dapat memperumit prosedur.

Gangguan kelenjar

prostat Hipertrofi prostat jinak adalah kondisi umum pada pria usia lanjut .55
tahun. Obat-obatan seperti 5α reduktase inhibitor dan alfa1-reseptor-antagonis
berhubungan dengan “floppy iris syndrome”, yang dapat menyebabkan
beberapa kesulitan selama operasi katarak.

Gangguan Endokrin

Diabetes mellitus

Mikroangiopati yang melekat pada diabetes mellitus mempengaruhi pasien

untuk mengembangkan retinopati diabetik dan menentukan pilihan intervensi
bedah. Kadar glukosa darah yang kurang terkontrol menghasilkan respons imun
yang tidak normal dengan peningkatan risiko infeksi pascaoperasi, gangguan
penyembuhan, dan hiperaktivitas yang meradang.

Selain itu, stres dan anestesi meningkatkan produksi sitokin inflamasi. Menurut
American Asociation of Clinical Endocrinologists dan American Diabetes
Association, kadar glukosa darah puasa maksimum yang dapat diterima pada
pasien yang cocok untuk operasi adalah 180 mg / dL. Juga direkomendasikan
bahwa pasien diabetes dijadwalkan sebagai pasien pertama dalam daftar
operasi.

40
Kondisi mental

Interaksi antara pasien dan dokter yang merawat adalah elemen kunci saat
membuat keputusan terapeutik, terutama keputusan tentang perawatan bedah.
Sebelum membuat keputusan apa pun, pasien dan keluarganya harus menerima
informasi yang dapat dipercaya tentang risiko bawaan, kemungkinan operasi
ulang, dan tanggung jawab pasien. Keengganan untuk bekerja sama atau
penolakan terhadap proses terapeutik harus menjadi sinyal yang jelas untuk
meninggalkan operasi. Memperoleh informed consent tertulis dari pasien
memberikan ahli bedah dengan "lampu hijau" untuk melakukan operasi terbaik.

Selain itu, terutama dalam kasus pasien lanjut usia dengan demensia atau
depresi, kesediaan untuk bekerja sama harus ditunjukkan oleh keluarga pasien.
Ini sangat penting setelah pasien keluar dari rumah sakit dan membutuhkan
kebersihan yang tinggi dari mata yang dioperasikan. Diakui bahwa pembedahan
yang terjaga lebih baik ditoleransi oleh pasien dewasa yang lebih mandiri dan
cenderung bekerja sama dengan ahli bedah. Sebaliknya, pasien yang lebih muda
lebih sering kandidat untuk anestesi umum. Sangat menarik bahwa dalam setiap
kategori pasien, operasi katarak yang sukses dikaitkan dengan peningkatan
kognitif dan bahkan dapat mengarah pada pengentasan depresi.

Solusi terapeutik

Jantung pacu jantung

Secara umum, dalam operasi mata, koagulasi tegangan rendah digunakan untuk
jangka waktu yang singkat. Di mana operasi mata membutuhkan koagulasi,
risiko kerusakan alat pacu jantung dapat diabaikan. Hingga saat ini, tidak ada
pabrikan alat pacu yang melaporkan kerusakan pada perangkat mereka selama
operasi mata.

Antikoagulan dan antibiotik

Menurut laporan dari situs yang berbeda, penggunaan anti koagulan dapat
diterima selama operasi katarak dan beberapa jenis operasi glaukoma. Namun,
tidak dianjurkan selama vitrektomi. Katz dkk telah menganalisis .19.000
pasien katarak yang dioperasikan berusia .50 menggambarkan risiko
mengonsumsi aspirin atau warfarin sebagai minimal. Juga, Carter dkk tidak
melaporkan peningkatan perdarahan selama operasi katarak pada pasien yang
diobati dengan antikoagulan.

41
Patut diperhatikan bahwa menurut American Heart Association, dalam
sebagian besar prosedur mata, tidak diperlukan profilaksis antibiotik sistemik.

Dosis obat intraoperatif topikalpemberian obat intraoperatif

Pemantauan pasien dalam kasusterutama diindikasikan pada pasien usia lanjut

yang responsnya terhadap obat-obatan dapat ditingkatkan dan menyebabkan
komplikasi berat.

Phenylephrine
Phenylephrine digunakan untuk melebarkan pupil, terutama bila diberikan
dalam konsentrasi .10%, dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah pada
pasien usia lanjut dan dalam kasus yang ekstrim dapat menyebabkan aritmia
atau bahkan infark miokard

Cyclopentolate

Cyclopentolate, agen mydriatic, terutama di .2% konsentrasi, dapat merusak

fungsi sistem saraf dan menyebabkan psikosis dan disorientasi.

Asetilkolin

Asetilkolin yang digunakan untuk menyempitkan pupil, bersama dengan

pilocarpine, dapat menyebabkan penurunan tekanan darah, bradikardia, dan
bronkospasme

Anestesi untuk operasi mata

Anestesi anestesi melibatkan pemberian obat penenang short-acting atau agen

ansiolitik yang umum digunakan. Namun, perhatian diperlukan pada pasien
usia lanjut karena agen ini dapat menyebabkan kebingungan.

Manajemen anestesi pasien, termasuk pilihan jenis anestesi tertentu untuk

operasi mata, tergantung pada jenis prosedur bedah dan kondisi pasien.
Sebagian besar operasi mata dapat dilakukan di bawah anestesi lokal. Untuk
meningkatkan keselamatan pasien, anestesi lokal dapat dikombinasikan dengan
perawatan anestesi yang dipantau. Dalam beberapa kasus, sedasi ringan
diberikan, dan ketika diperlukan, karena kondisi pasien atau prosedur ekstensif
atau menyakitkan, anestesi umum dilakukan. Pasien yang tidak dapat tinggal
diam, sebagian besar karena gangguan sistem saraf yang disertai dengan
gerakan tak sadar, dan pasien yang menderita nyeri berat atau dispnea dalam
posisi supine adalah kandidat untuk anestesi umum. Jika ada risiko tambahan
aspirasi paru kadar lambung, anestesi umum dengan intubasi endotrakeal
diperlukan.

42
Mayoritas ahli bedah mata lebih memilih anestesi lokal karena ini
memungkinkan kerjasama pasien. Jika keputusan dibuat untuk melakukan
pembedahan, sedasi untuk prosedur harus tepat. Hanya sedasi ringan yang
dapat diterima, dan kontak penuh dengan pasien harus dipertahankan. Jika
sedasi yang dalam diperlukan, anestesi umum lebih aman. Dalam setiap kasus
ini, pemantauan tanda-tanda vital adalah wajib.

Mengenai anestesi lokal, ini dilakukan oleh ahli bedah, sementara perawatan
anestesi yang dipantau disediakan oleh ahli anestesi. Tujuan perawatan anestesi
yang dipantau selama operasi mata adalah untuk segera menanggapi setiap
kemungkinan komplikasi anestesi regional (misalnya, reaksi alergi) termasuk
refleks bradikardia pada refleks oculocardiac, aritmia, dan henti jantung setelah
traksi atau kompresi bola mata , atau hipotensi mendadak atau HTN. Seperti
disebutkan di atas, sedasi harus dihindari karena agen penenang dapat
mengganggu komunikasi dengan pasien. Hal ini pada gilirannya dapat
menyebabkan gerakan tidak disengaja pasien pada saat sedasi yang lebih lemah,
menyebabkan batuk sebagai akibat dari aliran air liur, atau menyebabkan
depresi pernafasan yang kadang-kadang membutuhkan restorasi cepat patensi
saluran napas.

Memulihkan patensi jalan napas selama prosedur mata, baik dengan langkah-
langkah sederhana atau dengan tabung pernapasan, adalah manuver teknis yang
sulit karena situs prosedur umum dari kedua ahli bedah dan ahli anestesi.
Obstruksi jalan nafas atas dapat terjadi baik dengan penggunaan
benzodiazepine atau opioid. Faktor penyebab penting adalah usia lanjut pasien
seperti pada lansia, reaksi terhadap agen penenang mungkin tidak dapat
diprediksi dan biasanya lebih jelas daripada pada pasien yang lebih muda.

Jika anestesi umum diindikasikan, untuk mengembalikan patensi saluran napas,

laryngeal mask airway (LMA) dapat digunakan sebagai pengganti intubasi
endotrakeal. Penyisipan dan penghilangan LMA menyebabkan lebih sedikit
cedera dan menurunkan risiko reflek yang merugikan, yang terutama tidak
diinginkan pada pasien dengan kelainan mata.

Reaksi yang merugikan, yang kadang-kadang berbahaya, termasuk takikardia,

HTN, dan aritmia pada saat insersi dan pengangkatan tabung pernapasan,
terjadi jauh lebih sering selama intubasi endotrakeal daripada selama
penggunaan LMA. Untuk memastikan keamanan dalam mempertahankan
LMA dalam posisi yang tepat di seluruh prosedur, risiko dislokasi LMA harus
didiskusikan dengan ahli bedah. Anestesi dengan penggunaan LMA sebagai

43
tabung pernapasan dapat diberikan tanpa memerlukan pemberian myorelaxant,
yang memiliki keuntungan tanpa risiko relaksasi sisa. Selain itu, penyapihan
lebih cepat dari anestesi memungkinkan masa inap yang lebih singkat untuk
pasien di ruang operasi.

Namun, jika pemberian agen myorelaxant diperlukan, myorelaxants kerja

pendek harus digunakan. Tingkat relaksasi otot harus dipantau, dan tindakan
agen-agen ini harus dibalik setelah prosedur.

Pilihan agen anestesi tergantung pada kondisi pasien, dan teknik pemberian
anestesi tidak berbeda secara signifikan dari metode yang umum digunakan.
Namun, sambil memberikan anestesi untuk operasi mata, beberapa aspek harus
dipertimbangkan.

Dalam operasi mata, selama prosedur intraokular, ketamin harus dihindari.

Anestesi dan opioid lain tidak meningkatkan atau menurunkan IOP. Pada
induksi (intravena atau terhirup), fluktuasi tekanan darah harus dihindari, dan
jika intubasi endotrakeal direncanakan, respon simpatik terhadap rangsangan
laring saat intubasi harus ditekan sekuat mungkin. Selama anestesi, baik
hiperkapnia dan hipoksemia harus dihindari, karena salah satu dari kondisi ini
dapat meningkatkan TIO. Mempertahankan normoten-sion direkomendasikan
karena HTN dikaitkan dengan peningkatan IOP. Dalam kasus hipotensi,
terutama pada pasien usia lanjut, mekanisme kompensasi mungkin tidak cukup,
dan ini berlaku tidak hanya untuk operasi mata tetapi untuk semua jenis
pembedahan. Ekstokasi harus sehalus mungkin untuk menghindari batuk.

Seperti disebutkan di atas, setiap kali mungkin, LMA harus digunakan sebagai
pengganti intubasi endotrakeal.

Dalam operasi perbaikan retina, jika nitrous oxide digunakan untuk anestesi,
ahli anestesi harus ingat untuk menghentikan pemberian nitrous oxide dan
mengintensifkan anestesi ∼15 menit sebelum aplikasi gas intraokular yang
direncanakan (misalnya, SF6, C3F8). Nitrous oxide yang digunakan secara
bersamaan dengan gas intraokular dapat menyebabkan gelembung gas
intraokular membesar dan mengecil.

Ekspansi dan penyusutan ini dapat meniadakan efek operasi.

Masalah lain adalah anestesi untuk operasi darurat, yang paling sering
diperlukan dalam menembus cedera mata. Jika memungkinkan, tunda
prosedur sampai puasa pasien dianjurkan. Jika tidak mungkin, induksi urutan
cepat harus dilakukan. Jika keputusan dibuat untuk menggunakan

44
suksinilkolin, yang dapat meningkatkan IOP hingga 5-10 mmHg selama 5-10
menit, risiko dan manfaat penggunaannya harus ditimbang. Di satu sisi, ada
risiko kerusakan mata yang lebih parah, dan di sisi lain, risiko aspirasi dan
hipoksemia. Dalam penelitian yang melibatkan ratusan pasien, tidak ada kasus
prolaps bola mata yang dilaporkan sebagai akibat penggunaan suksinilkolin. 18

Pilihan alternatif mungkin induksi inhalasi sambil mempertahankan

pernapasan pasien sendiri.

Selain itu, ahli anestesi harus menyadari kemungkinan penyebaran anestesi

postretro-bulbar lokal ke ruang subarachnoid dan risiko komplikasi parah
dalam bentuk apnea. Selanjutnya, pertimbangan harus diberikan pada risiko
efek sistemik yang tidak diinginkan dari obat yang diberikan secara
intrakonjunctiva (misalnya, phenylephrine, ecothiopate).

Unsur penting dari manajemen anestesi adalah penilaian pasien untuk

kehadiran faktor risiko mual dan muntah pasca operasi. Pada pasien dengan
risiko mual dan muntah pasca operasi yang diketahui, semua prosedur untuk
mencegah komplikasi ini harus diikuti. Opioid harus dihindari dalam
perawatan pasca operasi, terutama karena kebutuhan untuk administrasi
mereka dalam operasi mata jarang terjadi. Muntah pada periode pasca operasi
dapat sepenuhnya meniadakan efek operasi.

Masalah bedah

Melakukan operasi mata membutuhkan presisi tinggi, terutama pada pasien

geriatrik di mana jaringan mata sangat frag- ile, misalnya, "pecah" konjungtiva
atrofi, floppy iris atrofi, dan menipis, avaskular, retina degenerasi.

Masalah dapat ditemui baik di segmen anterior dan posterior mata. Selama
seluruh proses pengobatan, setiap elemen penting termasuk manajemen pra
operasi, prosedur pembedahan itu sendiri, dan periode pasca operasi.
Melakukan operasi di bawah sadar sedasi tampaknya menjadi alternatif yang
lebih aman pada pasien ini. Anestesi umum dapat lebih sering menyebabkan
malaise dan muntah pasca operasi, yang dikaitkan dengan risiko komplikasi
termasuk pendarahan intraokular.

Segmen anterior mata

Saat merencanakan operasi mata, pertimbangan harus diberikan untuk setiap

komponen mata. Tidak semua gangguan khas lansia memengaruhi hasil
operasi. Gangguan struktur pelindung mata termasuk entropion, ectropion,

45
lagophthalmos, bulu mata yang tumbuh ke dalam, blepharitis ciliary, dan
kelenjar meibom dapat menyebabkan komplikasi selanjutnya. Hal yang sama
berlaku untuk gangguan sistem lakrimal termasuk penutupan luncum lakrimal,
hipertrofi carpal lacrimal, dan obstruksi sistem drainase lakrimal atau
peradangan.

Gangguan konjungtiva yang harus diperhitungkan termasuk konjungtivitis

bakteri dan pterygium. Lebih-lebih, frekuensi berkedip harus dipertimbangkan.
Pada orang tua, frekuensi kedipan biasanya lebih rendah. Jika gejala sindrom
mata kering sudah ada sebelum operasi, ketidaknyamanan yang ditandai dapat
diharapkan pada pasien setelah prosedur. Berkurangnya transparansi kornea
akibat keratopati, distrofi, atau penyakit inflamasi sebelumnya akan selalu
menimbulkan kesulitan bagi ahli bedah. Hal yang sama adalah kasus penipisan
kornea yang berlebihan (misalnya, ulserasi), pertumbuhan pembuluh darah ke
jaringan kornea, dan penurunan jumlah sel endotel (dengan dekompensasi
kornea postoperatif yang mengancam).

Kemungkinan besar kandidat untuk transplantasi kornea pada kelompok pasien

ini adalah mereka dengan distrofi endotel fuchs. Pada pasien usia lanjut,
penolakan transplantasi kurang umum dibandingkan subjek yang lebih muda.

Gangguan iris yang membuat operasi mata lebih sulit termasuk pertama-tama
sindrom floppy iris dengan tanda dan gejala neovaskularisasi, atrofi, dan
midriasis yang buruk. Masalah utama adalah vaskularisasi abnormal pada iris
dan juga sinistia iris anterior atau posterior.

Perawatan bedah glaukoma harus diperkirakan dalam kasus kurangnya

kerjasama dengan pasien, intoleransi terhadap terapi obat, dan perlunya reduksi
tekanan tinggi. Metode yang paling umum dan klasik dari operasi glaukoma
seperti shunt dan trabeculectomy berhubungan dengan hasil yang berpotensi
berbahaya. Rubeosis iris, sering diamati pada glaukoma neovaskular, adalah
kontraindikasi relatif untuk trabeculectomy karena fibrosis dari shunt
penyaringan.

Oleh karena itu, beberapa pendekatan baru telah dikembangkan, misalnya,

canaloplasty, mini-shunt mantan-tekan, dan perangkat trabectome, yang dapat
dipertimbangkan dalam merawat lansia.

Kanaloplasti adalah prosedur bedah non-tembus yang relatif baru untuk

memulihkan jalur keluar alami dari aqueous humor. Ini melibatkan dilatasi
kanal Schlem dengan penggunaan teknologi microcatheter. Kanaloplasti

46
mungkin tidak efektif dalam mengurangi TIO sebagai trabeculectomy.
Namun, canaloplasty dengan operasi katarak mencapai pengurangan IOP yang
lebih tinggi daripada canaloplasty saja.

Sejak diperkenalkannya implan Molteno asli 40 tahun yang lalu, modifikasi

implan telah dirancang. Sebuah shunt ex-press, implan stainless steel, telah
menjadi prosedur alternatif dan populer. Ini adalah alat drainase glaukoma
yang digunakan untuk berair dari ruang anterior ke dalam reservoir
subconjunctival yang dibuat dengan pembedahan. Ini adalah prosedur yang
relatif aman dan efektif dan memberikan kontrol TIO yang memuaskan.

Alat trabectome menghilangkan mesh trabecular dan dinding interior kanal

Schlem menggunakan handpiece elektro-bedah yang mengganggu jaringan.
Ini memiliki banyak keuntungan seperti waktu operasi yang lebih singkat,
komplikasi intraoperatif dan pasca operasi yang kurang, dan efek penurunan
TIO yang jelas. Selain itu, prosedur ini dapat dilakukan dengan
fakoemulsifikasi.

Fakoemulsifikasi manual dengan implantasi lensa intraokular (IOL) adalah

prosedur bedah standar untuk menghilangkan katarak. Metode ini
menggunakan ultrasound berenergi tinggi untuk memecah dan mengemulasi
katarak. Teknik bedah pada fakoemulsifikasi terus berkembang menjadi lebih
aman dan kurang invasif.

Fakoemulsifikasi sebagian besar dilakukan di bawah anestesi topikal dan

membutuhkan sayatan kecil tanpa jahitan di mata. Ukuran sayatan kecil
memungkinkan astigmatisme yang diinduksi operasi rendah, pemulihan pasca
operasi cepat, dan pengurangan komplikasi.

Transmisi panas dari jarum fakoemulsifikasi ke kornea, yang memiliki efek

merusak pada epitel kornea, telah diminimalkan dengan memodulasi energi
menjadi mikro-pulsa dan semburan mikro. Pelindung lengan silikon pada
jarum fakoemulsifikasi juga mencegah luka bakar selama operasi.

Pengembangan dalam operasi katarak juga terkait dengan implant IOL. IOL
yang fleksibel dan dapat dilipat dapat ditanamkan ke mata melalui sayatan
kecil di kornea. Berbagai implan IOL, termasuk IOL torik yang mengoreksi
astigmatisme kornea preoperatif dan IOL multifokal yang memperluas
jangkauan penglihatan yang jelas, membantu mencapai hasil refraksi
postoperatif yang diinginkan.

47
Baru-baru ini laser femtosecond (FSL) telah diperkenalkan ke operasi katarak
fakoemulsifikasi untuk membuka kapsul lensa, memfragmentasi katarak, dan
membuat sayatan kornea, dengan parut kornea menjadi satu-satunya
kontraindikasi absolut untuk penggunaannya.27 Operasi katarak dengan bantuan
FSL, dibandingkan dengan teknik konvensional, membutuhkan lebih sedikit
energi dan waktu fakoemulsifikasi, yang dapat mengurangi cedera termal pada
jaringan okular dengan ultrasound dan edema kornea.27,28 Ketepatan yang lebih
besar dalam tahap operasi katarak yang dilakukan dengan FSL disarankan
untuk meningkatkan hasil visual dan refraktif dalam jangka pendek. 27 Karena
keuntungan potensial dari pengenalan FSL untuk operasi katarak cukup luas
dan belum cukup dievaluasi, uji coba tersamar tunggal acak baru-baru ini telah
dirancang untuk membandingkan keamanan dan kemanjuran operasi katarak
yang dibantu FSL, berbeda dengan operasi katarak manual standar. 29

Operasi katarak standar juga dapat menyebabkan beberapa masalah. Prosedur

pengangkatan katarak harus didahului dengan dilatasi pupil, tetapi pada
manula, midriasis agak buruk. Dalam kasus seperti itu, mungkin perlu untuk
mengelola larutan adrenalin ke dalam ruang anterior mata atau bahkan
menggunakan retraktor.

Masalah capsulorhexis, yang disebabkan oleh kapsul yang rapuh, terlihat lebih
sering pada mata dengan katarak matur dan sindrom pseudoexfoliation. Katarak
hipermatur dapat menjadi predisposisi ectopia lensa. Dalam kasus seperti itu,
lebih aman untuk melepas lensa dengan loop.

Posterior segmen mata

lesi abnormal dalam segmen posterior mata kadang-kadang indikasi untuk

operasi dan tidak selalu terkait dengan usia lanjut. Namun, degenerasi yang
disebabkan usia dan penipisan jaringan, misalnya, sklera, dapat mempengaruhi
kinerja operasi. Contoh dari kondisi seperti ini adalah staphyloma scleral, yang
membuat operasi scleral buckle lebih sulit, atau skleromalasia perforantes yang
mempengaruhi kebanyakan wanita lanjut usia dengan riwayat panjang
rheumatoid arthritis.

Refractory, erosi kornea berulang pada lansia dapat dipicu oleh abrasi kornea
intraoperatif. Abrasi epitel kornea dilakukan pada kasus vitrotal jangka panjang
ketika penilaian fundus mata terbatas (misalnya edema epitel kornea,
keratopati). Pengobatan cacat kornea berulang, terutama pada orang tua, sulit
dan berkepanjangan.

48
Prosedur pembedahan dalam segmen posterior mata biasanya lebih panjang dan
membutuhkan lebih banyak manipulasi. Seperti pada orang tua, operasi di
bawah sadar sedasi lebih disukai. Pengalaman dokter bedah sangat penting
untuk menghindari prosedur yang terlalu lama. Pasien lanjut usia lebih
cenderung menderita osteoarthritis dan neuralgia, yang dapat menimbulkan
masalah selama operasi yang berkepanjangan.

Untuk mengurangi waktu operasi dan trauma mata, instrumentasi vitrektomi

berukuran kecil (seperti 23 dan 25 gauge) telah diperkenalkan. Keuntungan
teknologi ini termasuk manipulasi jaringan yang lebih sedikit, insisi jahitan
yang lebih kecil, dan mengurangi peradangan dan nyeri pasca operasi dengan
pemulihan visual yang lebih cepat.33 Vitrektomi berukuran kecil
memungkinkan pemulihan pasien secara keseluruhan lebih cepat. 34

Teknologi baru seperti tomografi koherensi optik intraoperatif terintegrasi-

mikroskop memungkinkan kita untuk mengamati hubungan mikroanatomis
selama perbaikan bedah makula yang melibatkan pelepasan retina dengan
vitarium pars plana. Tomografi koherensi optik intraoperatif memungkinkan
struktur mikroanatomi makula untuk diperiksa dan menunjukkan fitur seperti
cairan submakular dan makula merata.35 Optical coherence tomography
sebagai sistem real-time non-invasif juga dapat memainkan peran penting
dalam pengamatan pasca operasi struktur makula pada orang tua. Hal ini
memungkinkan kita untuk memvisualisasikan edema makula cystoid,
membran epiretinal, dan perubahan dalam lapisan fotoreseptor. Ini menilai
perubahan retina yang terkait dengan hasil visual. 36,37

Ada juga beberapa masalah yang harus diingat ketika beroperasi pada orang
tua.

Pasien geriatri dengan aterosklerosis atau diabetes yang mendasari memiliki

tekanan perfusi retina dasar yang lebih rendah dengan risiko tinggi kejadian
iskemik.38,39 Peristiwa ini diamati terutama pada pasien dengan retinopati
proliferatif yang lanjut. Dalam kasus seperti itu, operasi yang berhasil dengan
peningkatan arsitektur segmen posterior mata tidak menghasilkan peningkatan
penglihatan. Selama vitrektomi, bahkan dimungkinkan untuk mengamati
trombus in vivo.

Komplikasi lain dari HTN arterial mungkin termasuk perdarahan supra-

koroidal, terutama pada pasien dengan glaukoma bersamaan, bola mata
panjang, dan aliran vitreous.40

49
Selain itu, pertimbangan harus diberikan pada refleks ocu- locardiac, yang
dapat terjadi sebagai akibat kompresi bola mata atau traksi ke otot
ekstraokular, misalnya, selama pengisian implantasi episkleral atau koreksi
strabismus. Mengakibatkan aritmia (sinus bradikardia, asidosis, kontraksi
supra dan ventrikel prematur) dapat sangat berbahaya bagi pasien geriatrik.

Last but not least, masalah penting adalah kebutuhan pasca operasi untuk
posisi kepala. Masalah ini harus didiskusikan sebelum operasi untuk
menghindari kesalahpahaman dan memberikan hasil operasi yang optimal.
Jika pasien tidak dapat mempertahankan posisi tubuh yang direkomendasikan
oleh ahli bedah (misalnya, selama vitrektomi dengan mengupas untuk
perbaikan lubang makula), kemungkinan untuk perbaikan penglihatan lebih
buruk.

50
 BAB 3

KESIMPULAN

Setiap faktor yang meningkatkan tekanan intraokular dalam pengaturan bola

mata terbuka dapat menyebabkan drainase dari cairan atau ekstrusi vitreous
melalui luka, komplikasi serius yang dapat memperburuk penglihatan secara
permanen. Succinylcholine meningkatkan tekanan intraokular sebesar 5 hingga
10 mm Hg selama 5 hingga 10 menit setelah pemberian, terutama melalui
kontraktur otot ekstraokular yang berkepanjangan. Namun, dalam penelitian
terhadap ratusan pasien dengan cedera mata terbuka, tidak ada pasien yang
mengalami ekstrusi isi okular setelah pemberian suksinilkolin. Dengan
demikian, suksinilkolin tidak kontraindikasi pada kasus cedera mata terbuka.
Traksi pada otot ekstraokuler, tekanan pada bola mata, administrasi blok
retrobulbar, dan trauma pada mata dapat menimbulkan berbagai macam aritmia
jantung mulai dari bradikardia dan ektopi ventrikel hingga penahanan sinus atau
fibrilasi ventrikel. Komplikasi yang melibatkan ekspansi gelembung gas
intraokular yang disuntikkan oleh dokter mata dapat dihindari dengan
menghentikan nitro oksida setidaknya 15 menit sebelum injeksi udara atau
sulfur hexafluoride, atau dengan menghindari penggunaan nitrous oxide
sepenuhnya. Obat-obatan yang dioleskan secara topikal pada mukosa diserap
secara sistemik pada tingkat intermediet antara penyerapan setelah injeksi
intravena dan subkutan. Echothiophate adalah inhibitor cholinesterase
ireversibel digunakan dalam pengobatan glaukoma. Aplikasi topikal
menyebabkan penyerapan sistemik dan penghambatan aktivitas cholinesterase
plasma. Karena suksinilkolin dimetabolisme oleh enzim ini, echothiophate akan
memperpanjang durasi kerjanya. Kunci untuk menginduksi anestesi pada
pasien dengan cedera mata terbuka adalah mengendalikan tekanan intraokular
dengan induksi halus. Terlepas dari teknik anestesinya, American Society of
Anhesthesiologist standar monitoring harus diperhatikan dan peralatan serta
obat obatan harus tersedia untuk manajemen jalan nafas dan resusitasinya.

51
 DAFTAR PUSTAKA

1. Butterworth JF, Mackey DC, Wasnic JD. Morgan & Mikhail’s Clinical
Anesthesiology. 6th edition. United States: McGraw-Hill Education. 2018.
Hal 759-771.
2. Kelly DJ, Farrel MS. Physiology and Role of Intraocular Pressure in
Contemporary Anesthesia. Departement of Anesthesia Royal Citoria Eye
and Ear Hospital. 2017. Hal 1551-62.
3. Lin Y, Chen Y, Huang J, Chen H, Shen W et al. Efficacy of medication with
intranasal dexmedoteidine on inhalational induction and postopretaive
emergence agiation in pediatric undergoing cataract surgery with
sevoflurane. Departement of Anesthesiology, Zhangshan Opthalmic
Center, Sun Yat-sen University. 2016. Hal 289-95.
4. Lai HC, Chang Y, Huang RC, Hung NK, Le CH et al. Effciacy of
sevoflurane as an adjuvant to propofol-based total intravenous anesthesia
for attenuating secretions in ocular surgery. Tri- service General Hospital
and National Defense Medical Center. 2017. Hal 1-5.
5. Karaman T, Demir S, Dogru S, Sahin A, Tapar H et al. The effect of
anesthesia dept on the oculocardiac reflex in strabismus surgery. Springer
Science Business Media. 2016. Hal 1-5
6. Hafez M, Fahim MR, Abedhamid MHE, Youssef MM, Salem AS. The
effect of adding demedetomidnie to local anesthetic mixture for peribulbar
block in vitreoretinal surgeris. Elsevier B.V. 2016. Hal 1-7
7. Takaschima A, Marchioro P, Sakae TM, Porporatti A, Mezzemo LA et al.
Risk of Hemorrhage during Needle-Baes Opthalmic Regional Anesthesia in
Patiens Taking Antithrombotics: A systemic review. Massachuets eye & ear
infirmary, Harvard Medical School. 2016. Hal 1-12.
8. Ocular Surgery News Europe: Monitoring of ocular perfusion
pressure during vitrectomy may prevent visual feld defect.
Available at: http://www.healio.com/ophthalmology/news/print/ocular-
surgery-news-europe-edition. Published Feb
2016. Accessed October 2017.
9. Garg P, Agarwal S, Choubey S, Waghray R. Effect of
rocuronium and succinylcholine on intraocular pressure during rapid
sequence induction and endotrachial intubation. Int
J Ophthal Res. 2016;2:198–200.

52
10. Raczynska D, Glasner L, Minuth ES, Wujtwwicz MA, Mitrosz K. Eye
Surgery in the elderly. Derpatemen of Opthamology Medical University of
Gdansk. 2016. Hal 1-8.
11. Bharati S, Sharma MK, Chattopadhay A, Das D. Transient
cortical blindness following intracardiac repair of congenital heart disease
in an 11-year-old boy. Ann Card Anaesth.
2017;20:256–258
12. Rubin DS, Parakati I, Lee LA, Moss HE, Joslin CE, Roth
S. Perioperative visual loss in spine fusion surgery: ischemic optic
neuropathy in the United States from 1998 to
2012 in the nationwide inpatient sample. Anesthesiology.
2016;125:457–464
13. Das B, Samal RK, Ghosh A, Kundu R. A randomised comparative study of
the effect of Airtraq optical laryngoscope vs
Macintosh laryngoscope on intraocular pressure in non-ophthalmic surgery.
Braz J Anesthesiol. 2016;66:19–23.

53