Tinjauan Kepustakaan

Variasi Diurnal

HARIS BUDIMAN

TAHAP II

PPDS ILMU KESEHATAN MATA

SUB BAGIAN GLAUKOMA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M. DJAMIL PADANG

2015

1
 BAB I
PENDAHULUAN

Tekanan intraocular (TIO) dibentuk oleh keseimbangan antara produksi aqueous

humor, hambatan terhadap aliran aqueous dan tekanan vena episklera. Ketidak seimbangan
antara ketiga hal tersebut dapat menyebabkan perubahan tekanan intraokuler seperti:
inflamasi di uvea, blok pupil, gangguan di trabecular yang dapat menimbulkan glaukoma.
Perubahan tekanan intraokuler biasanya lebih sering disebabkan oleh hambatan terhadap
aqueous humor.1,2
Nilai normal TIO berkisar dari 10-21 mmHg, pada orang normal rata-rata nilai TIO
sekitar 16 mmHg dengan standar deviasi 2,5. Variasi diurnal pada mata yang normal
biasanya tidak melebihi dari 4 mmHg, pada mata yang glaukomatous memiliki variabilitas
yang lebih tinggi dan pasien mungkin memiliki ‘spike’ TIO yang biasanya sering dijumpai
pada pagi hari.3
Tekanan intraokuler tidak selalu berada dalam nilai yang konstan, tetapi mengalami
perubahan setiap saat yang dipengaruhi oleh berbagai hal, seperti banyaknya asupan cairan,
waktu harian, denyut jantung, respirasi, latihan, pengobatan sistemik, pengobatan topikal dan
konsumsi alkohol. Gambaran variasi tekanan intraokuler dalam waktu 24 jam mungkin
berhubungan dengan variasi diurnal endogen dari tubuh seperti produksi dari kortisol.4,5,6
Dalam makalah ini akan dibahas mengenai aquos humor dan tekanan intra okuler
serta variasi diurnal dari tekanan intraokuler.

2
 BAB II

AQUOS HUMOR DAN TEKANAN INTRA OKULER

2.1. Produksi aquos humor

Pembentukan aqueous humor adalah proses biologis yang mengikuti ritme sirkardian.
Aqueous humor dibentuk oleh prosesus siliaris, yang masing-masing terdiri dari lapisan ganda epitel
berinti yang kaya dengan penetrasi kapiler. Permukaan apikal dari lapisan berpigmen (diluar) dan
lapisan non-pigmen ( didalam ) dari epitel akan bergabung membentuk tight junction, yang menjadi
komponen penting dalam blood aqueous barrier. Sel epitel non-pigmen, yang mengarah ke posterior
chamber, mengandung banyak mitokondria dan sel-sel mikrovili, diperkirakan dari tempat ini
diproduksi aquos humor.4
Prosesus siliaris menyediakan area permukaan yang besar untuk sekresi. Pembentukan
aqueous humor dan sekresinya ke dalam ruang posterior merupakan hasil dari sekresi aktif (yang
berlangsung di sel epitel siliaris berlapis ganda), ultrafiltrasi dan simple diffusion.7
Sekresi aktif, atau transport aktif, memerlukan energi untuk memindahkan substansi dan zat
elektrokimia lainnya, proses ini tidak bergantung pada tekanan. Secara persis ion yang terlibat tidak
diketahui, namun diyakini terdapat natrium, klorida, dan bikarbona. Sekresi aktif terlibat dalam
memproduksi sebagian besar aquos humor, dan sebagiannya merupakan aktivitas dari enzim karbonat
anhydrase II.4
Ultrafiltrasi bergantung pada perubahan tekanan disepanjang prosesnya. Pada prosesus
siliaris, terdapat perbedaan tekanan hidrostatik antara tekanan kapiler dan TIO pada mata. Hubungan
antara sekresi dan ultrafiltrasi tidak diketahui. Difusi adalah pergerakan pasif ion-ion melewati
membrane yang berhubungan dengan muatan dan konsentrasi. 4

2.2. Aquos Outflow

Aqueous humor mengalir dari bilik mata belakang melalui pupil ke bilik mata depan, keluar
ke aliran sistemik melalui 2 rute.8,9,10

2.2.1. Trabecular Outflow

Merupakan aliran utama aqueous humor dari bilik mata depan. Kira-kira 90%
aqueous humor total dialirkan melalui rute ini. Aqueous humor dialirkan dari sudut bilik mata
depan ke trabecular meshwork kemudian ke kanal Schlemm menuju ke vena episklera. 9,10,11
Trabecular meshwork - Schlemm canal, berbentuk seperti sponge, denganone way

3
valve dalam pengeluaran Aqueous humor. Fungsi trabecular sebagai one way valve (sebagai
suatu katup satu arah) yang memungkinkan cairan keluar dari mata dalam jumlah yang
banyak tetapi membatasi aliran pada arah lain. Karena mata banyak berisi jaringan avaskuler,
suatu sirkulasi yang berkesinambungan dari aqueous humor penting untuk suplai makanan
dan membersihkan produk sisa. Ketika TIO rendah , trabecular meshwork ditekan yang mana
mencegah sel darah merah dan plasma protein memasuki bilik mata depan. 9,10,11
Trabecular meshwork dan outflow channel memiliki fungsi penting untuk jalan keluar
cairanAqueous. Sebagian besar cairan aqueous memasuki Schlemm Canal setelah melalui
uveal meshwork, corneoscleral meshwork, juxtacanalicular tissue dan lapisan endotel
Schlemm Canal. Dari Schlemm Canal cairanAqueous akan ditransfer oleh 20-30 kanal
kolektor ke pleksus vena intrasklera, yang berhubungan dengan pleksus vena intrasklera,
yang berhubungan dengan pleksus episklera dan vena siliar anterior. Kontraksi otot siliaris
melalui insersinya kedalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori – pori di jalinan
tersebut sehingga kecepatan drainase aqueous humor juga meningkat. 9,10,11
Schlemm Canal adalah suatu saluran tunggal, dengan diameter rata-rata 370 µm dan
pada kanal ini terdapat tubulus –tubulus melintang. Schlemm Canal sepenuhnya dilapisi
endotel yang tidak terletak di atas membran basal yang kontiniu. Dinding dalamnya berisi
vakuola raksasa yang memiliki hubungan langsung dengan ruang intertrabekular. Schlemm
Canalmemiliki lapisan endotel yang komplit dan tidak menempel pada membran basal. 9,10,11
Dinding luar berupa sel endotel satu lapis yang tidak berpori. Suatu sistem yang

kompleks menghubungkan kanalis schlemm dengan vena episklera, yang kemudian dialirkan

ke vena siliaris anterior dan vena opthalmica superior yang selanjutnya diteruskan ke sinus

kavernosus. 9,10,11

2.2.2. Uveoscleral Outflow

Aliran aqueous humor diperkirakan keluar sekitar 5 - 15% melalui rute ini, tetapi
penelitian terbaru mengindikasikan bahwa persentase yang lebih besar dijumpai normal pada
usia muda. Aliran uveoscleral ini akan menurun sesuai umur.10,12
Pada mekanisme aliran ini, aqueous humor mengalir dari sudut bilik mata depan
menuju ke otot siliar dan kemudian ke rongga suprasiliar dan suprakoroidal. Cairan ini
kemudian meninggalkan mata melalui sklera atau mengikuti saraf dan pembuluh darah yang
ada . Kontraksi otot siliaris berperan besar dalam uveoskleral outflow, dan prostaglandin F2α

4
meningkatkan uveoskleral outflow dengan mengurangi resistensi aliran dari ruang interstisial
otot siliaris. Aliran ini meningkat pada pada penggunaan sikloplegik dan obat-obatan
adrenergik serta operasi seperti cyclodialisis serta menurun pada penggunaan miotikum.10,12,13

Gambar 4 : Fisiologi sistem out flow 9

2.3. Tekanan Intra Okuler

Sebagian besar populasi, berdasarkan studi epidemiologi memiliki tekanan intra okular rata-
rata 15,5 mmHg, dengan deviasi 2,6 mmHg. Ini dijadikan acuan untuk defenisi Tekanan Intra Okular
(TIO) normal dengan 2 standar deviasi, diatas dan dibawah dari TIO rata-rata, berkisar antara 10-21
mmHg. Namun , beberapa studi menunjukkan 30-50% individu dengan neuropati optik glaukoma dan
atau dengan gangguan lapangan pandang memiliki skrining awal TIO dibawah 22 mmHg. Di samping
itu, karena fiuktuasi diurnal, peningkatan TIO dapat terjadi secara intermitten saja, sepertiga
pengukuran menunjukkan hasil normal.4

2.3.1. Faktor yang mempengaruhi tekanan intraokuler

Terdapat berbagai faktor yang dapat mempengaruhi tekanan intra okular, yaitu waktu harian,
denyut jantung, respirasi, latihan, intake cairan, pengobatan sistemik, pengobatan topikal. Konsumsi
alkohol menyebabkan penurunan sementara TIO. Dalam kebanyakan studi, kafein tidak menunjukkan
efek yang cukup besar pada TIO. Ganja dapat menurunkan TIO namun belum terbukti berguna secara
klinik karena durasi yang pendek dan profil efek samping yang buruk. TIO akan lebih tinggi saat

5
posisi berbaring dari pada tegak , terutama karena dari peningkatan tekanan vena episkleral. Beberapa
orang memiliki kenaikan TIO yang besar ketika mereka berbaring, dan kecenderungan ini penting
dalam patogenesis beberapa bentuk glaukoma. TIO biasanya meningkat sesuai dengan usia dan
genetik. Tekanan yang lebih tinggi sering terjadi pada pasien dengan riwayat keluarga POAG
dibandingkan populasi umum.4

Table 2-2 Factors That Affect Intraocular Pressure

Factors that may increase intraocular pressure
Elevated episcieral venous pressure
Valsava manuver
Breath holding
Playing a wind instrument
Wearing a tight collar or tight necktie
Bonding over or Using in a supine position
Elevated central venous pressure
Orbital venous outflow obstruction
Intubation
Pressure on the eye
Blepharospasm
Squeezing and crying, especially in young children
Elevated body temperature: associated with increased aqueous humor production
Hormonal influences
Hypothyroidsm
Thyroid ophthalmitis
Drugs unrelated to therapy
Lysergic acid diethylamide (LSD)
Topiramate (Topamax)
Corticosteroids
Anticholinergics: may precipitate ancle closure
Ketamine
Factors that may decreases intraocular pressure
Aerobic exercise
Anesthetic drugs
Depolarizing muscle relaxants such as succinyIcholine
Metabolic or respiratory acidosis: decreases aqueous humor production
Hormonal influences
Pregnancy
Drugs unrelated to therapy
Alcohol consumption
Heroin
Marijuana (cannabis)
Tabel 2.1. Faktor-faktor yang mempengaruhi tekanan intra ocular 4

6
 BAB III
VARIASI DIURNAL TEKANAN INTRA OKULER

Pengukuran TIO dalam selang beberapa waktu memiliki kepentingan klinis yang
dapat mempengaruhi secara langsung terhadap diagnosis dan manajemen pasien dengan
kelainan TIO. Dalam praktik klinis , pengukuran variasi diurnal memiliki beberapa indikasi,
seperti pada : pasien dengan hipertensi okuler untuk menilai apakah baseline level TIO dalam
batas normal atau tidak serta untuk mengevaluasi keadaan pasien, pasien glaukoma dengan
kerusakan yang progresif dengan nilai pengukuran TIO yang ‘normal’, dan pada pasien
dengan gambaran diskus optikus yang glaukomatous tanpa adanya peningkatan TIO. 7

3.1 Faktor yang memperngaruhi variasi diurnal TIO

Mekanisme terjadinya variasi diurnal TIO masih belum jelas, tetapi dicurigai ada
hubungan antara kadar steroid adrenokortikal dengan variasi diurnal TIO. Sekresi ACTH dan
hidrokortison, kadar obat steroid dalam plasma dan juga variasi tekanan intraokuler
semuanya memiliki variasi diurnal. Sebagai tambahan, kadar plasma glukokortikoid yang di
atas nilai normal dapat meningkatkan TIO, oleh karena itu sangat logis apabila sekresi diurnal
dari hidrokortisone memiliki pengaruh terhadap fluktuasi diurnal dari TIO. Adanya reseptor
glukokortikoid telah ditemukan pada kultur jaringan trabekular meshwork manusia. Lebih
jauh lagi, adanya perubahan pada siklus harian kortisol menunjukkan adanya perubahan
kurva TIO dan dengan pemberian metyrapone (sebuah inhibitor biosintesis adrenokortikal)
mempunyai hubungan dengan penurunan TIO. Selain itu, pada pasien yang telah menjalani
adrenalektomi dengan kadar kortikosteroid yang dipertahankan pada level yang kostan, tidak
ditemukan adanya variasi diurnal dari TIO.15,17
Sebuah investigasi menemukan bahwa faktor utama yang menyebabkan peningkatan
TIO pada saat malam hari adalah karena adanya perubahan posisi tubuh dari tegak menjadi
supine / berbaring, terutama pada populasi orang tua dan lebih sedikit ditemukan pada
populasi yang lebih muda. Hal ini mungkin berkaitan dengan tekanan vena episklera yang
mengalami peningkatan pada saat posisi berbaring. 15,18
Tekanan intraokuler pada manusia mengikuti ritmik diurnal, biasanya TIO paling
tinggi didapatkan pada pagi hari dan paling rendah pada saat menjelang malam hari. Variasi
diurnal TIO memiliki korelasi dengan ritme sinkardian fungsi tubuh lainnya, seperti tekanan

7
darah, suhu tubuh,dan sekresi kortikosteroid adrenal. Oleh karena adanya vaiasi diurnal ini
maka nila TIO dalam satu kali pengukuran tidak bisa menggambarkan rata-rata TIO dalam
waktu 24 jam, sehingga pada pasien glaukoma dengan TIO normal yang diukur dalam waktu
jam kerja dapiat memberikan nilai TIO yang keliru. 16,19

Gambar 3.1 Grafik variasi diurnal TIO16

Pengukuran TIO selama rentang waktu 24 jam penuh mungkin sulit untuk dilakukan.
Sebuah modifikasi dari kurva variasi diurnal mungkin lebih praktis dan masih dapat
memberikan informasi yang berguna. Sebuah aspek yang berkaitan dengan variasi ini dalam
hal teknik pengukuran adalah frekuensi pengukuran yang dilakukan. Dari review beberapa
literatur, kebanyakan frekuensi pengukuran dalam sehari dilakukan sebanyak empat hingga
enam kali tetapi ada juga yang melakukan lebih dari enam kali. Pengukuran “office diurnal
curve” lebih mudah untuk dilakukan yatu dengan melakukan pengukuran setiap 1-2 jam dai
pukul 8 pagi hingga pukul 6 sore.6,19

3.2 Variasi Diurnal TIO pada orang normal

Pada individu normal, tekanan intra okuler (TIO) bervariasi antara 2-6 mmHg selama periode
24 jam, sebagai akibat perubahan produksi dan outflow dari aquos humor. TIO yang tinggi berkaitan
dengan fiuktuasi besar dari aquos humor, dan fiuktuasi diurnal yang lebih dari 10 mmHg dicurigai
glaukoma. Waktu terjadinya lonjakan TIO pada setiap individu berbeda-beda, namun sebagian besar
terjadi pada pagi hari saat posisi tubuh masih berbaring. Dampak fiuktuasi TIO ini terhadap kerusakan

8
nervus optik masih belum diketahui. Diduga terdapat hubungan antara tekanan darah dengan TIO
dalam kerusakan nervus optik. seperti hipotensi sitemik, terutama saat tidur, diyakini menyebabkan
penurunan perfusi ke nervus optic yang akhirnya menimbulkan kerusakan.14
Pada tahun 1963, Vanecia dan davis melakukan penelitian variasi diurnal TIO
terhadap 115 orang tahanan dengan TIO yang normal selama periode 3 hari. Semua subjek
nya adalah laki-laki dengan usia kurang dari 30 tahun. TIO paling tinggi didapatkan pada
pukul 5 pagi (38 % subjek) dan tengah malam (26 % dari subjek) dengan rentang variasi
diurnal TIO 4,9 - 5,9 mmHG. Pada penelitian lainya yang dilakukan oleh Thiel, IOP tertinggi
didapatkan antara jam 5 – 7 pagi sebelum pasien bangun. Drance melakukan penelitian
terhadap 306 mata dengan TIO yang normal dan menemukan bahwa sekitar 42% memiliki
TIO tertinggi pada pukul 6 pagi, rata-rata rentang variasi TIO sekitar 3,7 mmHg. Pada
umumnya dari beberapa penelitian terhadap variasi diurnal TIO memiiki kesepahaman
tentang adanya gambaran ritmis dari variasi diurnal TIO tetapi memiliki variasi dalam kapan
waktu puncak TIO, gambaran kurva variasi diurnal TIO dan rentang perubahan TIO
tersebut.6

3.3 Variasi diurnal TIO pada pasien glaukoma

Secara umum pasien glaukoma memiliki variasi diurnal yang lebih lebar jika
dibandingkan dengan individu normal dan gambaran kurva variasi diurnal TIO bervariasi
pada berbagai tipe dari glaukoma. 6,20
Salah satu penelitian paling luas mengenai TIO pada pasien glaukoma dilakukan oleh
Thiel, dengan melakukan pengukuran TIO sebanyak sepuluh kali dalam sehari, didapatkan
bahwa TIO meningkat mulai tengah malam hingga pukul 3 pagi, mencapai puncaknya antara
pukul 3 – 7 pagi. Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Langley dan Swanjung
mendapatkan 55% pasien dengan glaukoma simplek memiliki kurva variasi TIO dengan
gambaran “double peak” dimana puncak yang pertama pada pagi hari pada pukul 9 pagi dan
puncak yang kedua pada malam hari pada pukul 4 – 6 sore. Kitazawa dan horie mendapatkan
pasien dengan glaukoma sudut terbuka primer memiliki TIO paling tinggi pada sore hari
dengan besaran nilai variasi TIO sekitar 16 mmHg.6

9
 BAB IV
KESIMPULAN

1. Tekanan intraokuler tidak selalu berada dalam nilai yang konstan, tetapi mengalami
perubahan setiap saat, mengikuti ritmik diurnal, paling tinggi didapatkan pada pagi
hari dan paling rendah pada saat menjelang malam hari
2. Pada individu normal, tekanan intra okuler (TIO) bervariasi antara 2-6 mmHg selama periode
24 jam, sebagai akibat perubahan produksi dan outflow dari aquos humor.
3. Mekanisme terjadinya variasi diurnal TIO masih belum jelas, tetapi dicurigai ada
hubungan antara kadar steroid adrenokortikal dengan variasi diurnal TIO

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Skuta GL, Cantor BL. Aqueous Humor. In: Fundamental and Principles of Opthalmology.
American Academy Opthalmology. Section 2, San Fransisco, 2012.,p.129-158 p.265-272
2. Morrison, C. John. Pollack, P. Irvin. Anatomy and Physiology of Aqueous Humor
Formation. Glaucoma, Science and Practice. Thieme. New York. 2003. P.24-34
3. Lesk MR. The Intraocular Pressure In Glaucoma. In Hand Book of Glaucoma. Martin
Dunitz. Unite Kingdom. 2012
4. Skuta GL, Cantor LB, Weis JS. Intraocular Pressure and Aqueous Humor Dynamics. In:
Glaucoma. San Fransisco : American Academy of Ophthalmology; 2012.p. 17-31
5. Sajja S, Vemapti P. Diurnal Variation of Intra Ocular Pressure (IOP). In Healthy
Individuals: A Pilot Study. Scholars Journal of Applied Medical Sciences. 2013 [diakses
dari www.saspublisher.com]
6. Wilensky JT. Diurnal Variation In Intraocular Pressure. Tr Am. Ophth Soc vol LXXXIX.
1991
7. David R, Zangwill L, Briscoe D, Dagan M, Yagev R, Yassur Y. Diurnal intraocular
pressure variations: an analysis of 690 diurnal curves. British Journal of Ophthalmology.
1992
8. Allingham, R. Rand et al. Shields’ Textbook of Glaucoma. 5th edition. Lippincott
Williams and Wilkins. 2005. p 1-35
9. Remington, Lee Ann. Aqueous Humor Dynamics. 2002. Clinical Anatomy and
Physiology of the Visual System. Third edition. Elsevier. St.Louis, Missouri. 2012. P109-
118.
10. Johnson M. Tamm ER. Biomechanics of Aqueous humor Outflow Resistance. Elsevier.
Rosenburg. 2010. p1-10
11. Grehn F. Stamper R. Basic and Diagnosis Glaucoma. Essential in Ophthalmology.
Springer. Berlin. 2006. p3-32
12. Tamm, Ernest et al. Basic Science of Intraocular Pressure. World Glaucoma Association,
Consensus Series 4. Kugler publication. Amsterdam. 2007: P1-14.
13. Netland, A. Peter. Glaucoma Medical Therapy. Second edition. The America Academy of
Ophthalmology. Oxford University press. 2008. P3-45
14. Skuta GL, Cantor LB, Weis JS. Angle Closure Glaucoma. In: Glaucoma. San Fransisco :
American Academy of Ophthalmology; 2012.p.l23-134
15. Shields MB, Allingham RR, Damji KF, Freedman S, Moroi SE, Shafranov G. Intraocular
Pressure and Tonometry. In Shields' Textbook of Glaucoma. 5th Edition. Lippincott and
William Wilkins. 2005
16. Robert LS, George HT. Intraocular Pressure: Measurement, Regulation, and Flow
Relationships. In Duane’s Ophthalmology. Lippincott and William Wilkins. 2007
17. Mindel JS. Glucocorticoids. In Duane’s Ophthalmology. Lippincott and William Wilkins.
2007
18. Stamper RL, Lieberman MF, Drake MV. Intraocular Pressure. In Becker Shaffer’s
Diagnosis ang Therapy of The Glaucomas. Mosby Elsevier. 8 th Edition. China. 2009
19. Stamper RL, Lieberman MF, Drake MV. Aqueous Humor Formation. In Becker Shaffer’s
Diagnosis and Therapy of The Glaucomas. Mosby Elsevier. 8 th Edition. China. 2009
20. Sit AJ, Trope GE. Indications Pre-operative Evaluation and Outcomes of Filtering
Surgery. In Glaukoma Surgery. Taylor and Francis Group. 2005

11