BAB I. PENDAHULUAN Glaukoma sering disebut sebagai pencuri penglihatan.

Karena penyakit ini timbul seringkali tanpa keluhan maupun gejala, dan penderita datang dengan keluhan tajam penglihatan yang menurun atau kebutaan. Glaukoma sering dikenal dengan menyempitnya lapang pandangan akibat tekanan bola mata yang meningkat/tinggi, padahal sebenarnya glaukoma dapat terjadi pada keadaan tekanan bola mata yang normal. 1 Di Indonesia tercatat 4,5 juta orang menderita glaukoma, dan di divisi glaukoma IRJ RSUD Dr. Soetomo Surabaya mencatat sampai saat ini terdapat sekitar 4000 penderita glaukoma per tahun yang sebagian besar datang dalam keadaan yang sudah lanjut. Glaukoma merupakan penyebab ke-2 kebutaan setelah katarak terutama di Indonesia, hanya bedanya kebutaan akibat glaukoma bersifat permanen sedang kebutaan akibat katarak biasanya dapat disembuhkan dengan jalan operasi penggantian lensa. Oleh karena itu seseorang yang telah menderita glaukoma dan mengalami penyempitan lapang pandangan tidak bisa kembali normal, sehingga pencegahan glaukoma dengan deteksi dini dan mengenali faktor resiko sangat penting untuk diketahui. 1 Glaukoma ditandai oleh meningkatnya tekanan intraokular yang disertai oleh pencekungan discus optikus dan pengecilan lapangan pandang. Pada sebagian besar kasus, tidak terdapat penyakit mata lain(glaukoma primer).2. Glaukoma sudut terbuka primer, disebut juga glaukoma kronis, merupakan bentuk tersering menyebabkan pengecilan lapangan pandang bilateral progresif asimtomatik yang timbul perlahan dan sering tidak terdeteksi sampai terjadi pengecilan lapang pandang yang ekstensif. 3 Mekanisme peningkatan tekanan intraokular pada glaukoma adalah gangguan aliran keluar aqueous humor akibat kelainan sistem drainase sudut kamera anterior (glaukoma sudut terbuka) atau gangguan akses aqueous humor ke sistem drainase (glaukoma sudut tertutup). 7 Penurunan pembentukan aqueous humor adalah suatu metode untuk menurunkan tekanan intraokular pada semua bentuk glaukoma. Beberapa obat

dapat menurunkan pembentukan aqueous humor. Juga terdapat tindakan-tindakan bedah yang menurunkan pembentukan aqueous humor tetapi biasanya digunakan hanya setelah terapi medis gagal. 6

BAB II. PEMBAHASAN

2.1 Anatomi Sudut Filtrasi Sudut filtrasi merupakan bagian yang penting dalam pengaturan cairan bilik mata. Sudut ini terdapat di dalam limbus kornea. Limbus adalah bagian yang dibatasi oleh garis yang menghubungkan akhir dari membran Descemet dan membran Bowman. Akhir dari membran Descemet disebut garis Schwalbe. 5 Limbus terdiri dari 2 lapisan yaitu epitel dan stroma. Epitelnya 2 kali ketebalan epitel kornea. Di dalam stromanya terdapat serat-serat saraf dan cabang akhir dari arteri siliaris anterior. Bagian terpenting dari sudut filtrasi adalah trabekular, yang terdiri dari : 5 1. Trabekula korneoskleral Serabutnya berasal dari lapisan stroma kornea dan menuju ke belakang mengelilingi kanalis Schlemm untuk berinsersi pada sklera. 2. Trabekula uveal Serabutnya berasal dari lapisan dalam stroma kornea, menuju ke scleral spur (insersi dari m.siliaris) dan sebagian ke m.siliaris meridional. 3. Serabut yang berasal dari akhir membran Descemet (garis Schwalbe) Serabut ini menuju ke jaringan pengikat m.siliaris radialis dan sirkularis. 4. Ligamentum pektinatum rudimenter Ligamentum ini berasal dari dataran depan iris menuju ke depan trabekula. Trabekula terdiri dari jaringan kolagen, homogen, elastis dan seluruhnya diliputi oleh endotel. Keseluruhannya merupakan spons yang tembus pandang, sehingga bila ada darah di dalam kanalis Schlemm, dapat terlihat dari luar. Kanalis Schlemm merupakan kapiler yang dimodifikasi, yang mengelilingi kornea. Dindingnya terdiri dari satu lapisan sel, diameternya 0,5 mm. Pada dinding sebelah dalam, terdapat lubang-lubang sehingga terdapat hubungan langsung antara trabekula dan kanalis Schlemm. Dari kanalis Schlemm keluar

saluran kolektor, 20-30 buah, yang menuju ke pleksus vena di dalam jaringan sklera dan episklera dan vena siliaris anterior di badan siliar.

Gambar 1. Anatomi sudut filtrasi 32,33 2.2 Fisiologi Humor Akueus Tekanan intraokular ditentukan oleh kecepatan pembentukan humor akueus dan tahanan terhadap aliran keluarnya dari mata. Humor akueus adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan posterior mata. Volumenya adalah sekitar 250 L/menit. Tekanan osmotik sedikit lebih tinggi daripada plasma. Komposisi humor akueus serupa dengan plasma kecuali bahwa cairan ini memiliki konsentrasi askorbat, piruvat, dan laktat yang lebih tinggi dan protein, urea dan glukosa yang lebih rendah. 31 Humor akueus diproduksi oleh korpus siliaris. Ultrafiltrat plasma yang dihasilkan di stroma prosessus siliaris dimodifikasi oleh fungsi sawar dan prosessus sekretorius epitel siliaris. Setelah masuk ke kamera posterior, humor akueus mengalir melalui pupil ke kamera anterior lalu ke jalinan trabekular di sudut kamera anterior. Selama periode ini, terjadi pertukaran diferensial komponen-komponen dengan darah di iris. Peradangan atau trauma intraokuler dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi protein. Hal ini disebut humor akueus plasmoid dan sangat mirip dengan serum darah.31

Jalinan trabekula terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastik yang dibungkus oleh sel-sel traabekula yang membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis Schlemm. Kontraksi otot siliaris melalui insersinya ke dalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase humor akueus juga meningkat. Aliran humor akueus ke dalam kanalis Schlemm bergantung pada pembentukan saluran-saluran transelular siklik di lapisan endotel. Saluran eferen dari kanalis Schlemm (sekitar 30 saluran pengumpul dan 12 vena akueus) menyalurkan cairan ke dalam sistem vena. Sejumlah kecil humor akueus keluar dari mata antara berkas otot siliaris dan lewat sela-sela sklera (aliran uveoskleral). 2.3 GLAUKOMA 2.3.1 Definisi Glaukoma merupakan kelompok penyakit yang biasanya memiliki satu gambaran berupa kerusakan nervus optikus yang bersifat progresif yang disebabkan karena peningkatan tekanan intraokular. Sebagai akibatnya akan terjadi gangguan lapang pandang dan kebutaan. Glaukoma biasanya menimbulkan gangguan pada lapang pandang perifer pada tahap awal dan kemudian akan mengganggu penglihatan sentral. Glaukoma ini dapat tidak bergejala karena kerusakan terjadi lambat dan tersamar. Glaukoma dapat diobati jika dapat terdeteksi secara dini. 30 2.3.2 Epidemiologi

Di seluruh dunia, glaukoma dianggap sebagai penyebab kebutaan yang tinggi. Sekitar 2 % dari penduduk berusia lebih dari 40 tahun menderita glaukoma. Glaukoma juga didapatkan pada usia 20 tahun, meskipun jarang. Pria lebih banyak diserang daripada wanita. 29 2.3.3 Etiologi

Glaukoma terjadi apabila terdapat ketidakseimbangan antara pembentukan dan pengaliran humor akueus. Pada sebagian besar kasus, tidak terdapat penyakit mata

lain (glaukoma primer). Sedangkan pada kasus lainnya, peningkatan tekanan intraokular, terjadi sebagai manifestasi penyakit mata lain (glaukoma sekunder). 14 2.3.4 Faktor Resiko

Beberapa faktor resiko yang dapat mengarah pada glaukoma adalah : 20 1. Tekanan darah rendah atau tinggi 2. Fenomena autoimun 3. Degenerasi primer sel ganglion 4. Usia di atas 45 tahun 5. Keluarga mempunyai riwayat glaukoma 6. Miopia atau hipermetropia 7. Pasca bedah dengan hifema atau infeksi Sedangkan beberapa hal yang memperberat resiko glaukoma adalah : 1. Tekanan bola mata, makin tinggi makin berat 2. Makin tua usia, makin berat 3. Hipertensi, resiko 6 kali lebih sering 4. Kerja las, resiko 4 kali lebih sering 5. Keluarga penderita glaukoma, resiko 4 kali lebih sering 6. Tembakau, resiko 4 kali lebih sering 7. Miopia, resiko 2 kali lebih sering 8. Diabetes melitus, resiko 2 kali lebih sering 2.3.5 Klasifikasi Glaukoma Sugar mengklasifikasikan glaukoma menjadi: 34 1. Glaukoma primer a. Dewasa - Glaukoma simpleks (glaukoma sudut terbuka, glaukoma kronis) - Glaukoma akut (sudut tertutup) b. Kongenital/juvenil 2. Glaukoma sekunder a. Sudut tertutup

b. Sudut terbuka A. Glaukoma Sudut Terbuka Glaukoma yang sering ditemukan adalah glaukoma sudut terbuka. Pada orang normal jalan keluar cairan mata seimbang, sedangkan pada glaukoma sudut terbuka terjadi pembendungan. Bila hal ini terjadi maka cairan akan tertimbun sehingga tekanan bola mata akan meningkat.34 Pada glaukoma sudut terbuka, cairan mata setelah melalui pupil masuk ke dalam bilik mata depan dan tidak dapat melalui anyaman trabekulum. Keadaan ini mengakibatkan tekanan bola mata naik yang akan merusak saraf optik. Patofisiologi peningkatan tekanan intraokular yang disebabkan oleh mekanisme sudut terbuka adalah proses degeneratif di jalinan trabekula, termasuk pengendapan bahan ekstrasel di dalam jalinan dan di bawah lapisan endotel kanalis Schlemm. Hal ini berbeda dengan proses penuaan normal. Akibatnya adalah penurunan drainase humor akueus yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Peningkatan tekanan intraokular mendahului kelainan-kelainan diskus optikus dan lapangan pandang. Terdapat hubungan yang jelas antara besarnya tekanan intraokular dengan keparahan penurunan penglihatan.34 Mekanisme kerusakan neuron pada glaukoma sudut terbuka dan hubungannya dengan tingginya tekanan intraokular masih diperdebatkan. Teori utama memperkirakan adanya perubahan-perubahan elemen penunjang struktural akibat tekanan intraokular di saraf optikus setinggi lamina kribrosa atau di pembuluh yang memperdarahi ujung saraf optikus. Glaukoma sudut terbuka dapat dalam bentuk primer dan sekunder. Pada glaukoma sekunder maka penyebabnya dapat diketahui, seperti trauma dan penyakit mata lainnya. Pada glaukoma sudut terbuka terjadi perubahan di dalam jaringan mata akibat tekanan yang tinggi merusak serabut penglihatan halus dalam mata yang berguna untuk penglihatan. Sering glaukoma ini tidak memberikan

gejala. Biasanya penderita tidak menyadari menderita glaukoma sudut terbuka karena pada permulaannya tidak memberikan keluhan. Pada akhir darn penyakitnya biasanya baru disadari pasien yang mengeluh pada dokternya bahwa penglihatannya mulai kabur. 10 Biasanya glaukoma sudut terbuka mulai timbul keluhan pada usia 40 tahun, walaupun bisa saja terjadi pada usia berapa saja. Penglihatan biasanya baik dan tidak terdapat rasa sakit pada mata. Akan tetapi bila proses berjalan lanjut maka pasien akan merasakan penglihatannya menurun. Benda yang terletak di bagian sentral masih terlihat jelas akan tetapi yang terletak di perifer tidak terlihat sama sekali. Pada keadaan ini lapang penglihatan secara perlahan-lahan menyempit. Bila keadaan ini berlanjut penglihatan akan terus berkurang sehingga dapat menjadi buta sama sekali. 13 Tekanan bola mata biasanya lebih dari 25 mmHg dan terus-menerus merusak saraf optik sehingga disebut sebagai maling penglihatan. Glaukoma sudut terbuka tidak memberikan keluhan dengan tekanan bola mata yang tinggi perlahan-lahan merusak serabut saraf optik, walaupun tekanan bola mata sudah teratasi penglihatan yang telah hilang tidak dapat diperbaiki lagi.17 Pada pemeriksaan gonioskopi pemeriksaan sudut bilik mata dengan goniolens dapat dilihat sudut bilik mata depan tempat mengalirnya cairan mata keluar terbuka lebar. Bila sudut ini terbuka lebar sedangkan tekanan bola mata tinggi maka dapat diduga pembendungan cairan mata keluar berada jauh di dalam atau di belakang sudut pengeluaran ini. Daerah penyaringan keluar cairan mata ini disebut anyaman trabekulum. Pada glaukoma sudut terbuka primer tidak terlihat kelainan pada anyaman trabekula akan tetapi mungkin terdapat kerusakan fungsi sel trabekula atau jumlahnya kurang akibat bertambahnya usia. Pendapat lain adanya gangguan dari enzim pada trabekula.20 Bila telah dilakukan pemeriksaan tekanan bola mata dan papil saraf optik maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan gonioskopi. Pemeriksaan ini

perlu untuk mengetahui apakah glaukoma adalah glaukoma primer sudut terbuka atau sekunder. Gambaran gonioskopi pada glaukoma sudut terbuka primer memberikan susunan anatomi yang normal.31 Pada 9laucoma sudut terbuka primer bila telah terjadi kerusakan sel saraf maka akan berakibat terbentuk skotoma (bercak hitam) disertai penurunan fungsi penglihatan dan lapang pandangan. Bila telah terjadi gangguan penglihatan maka keadaan ini bersifat menetap. Glaukoma sudut terbuka primer merupakan penyakit kronis yang tidak dapat diobati. Hanya dapat diperlambat dengan pengobatan. Biasanya pengobatan tidak dimengerti pasien karena pasien tidak merasa adanya kelainan pada matanya, apalagi bila harus memakai bermacam obat seumur hidup dengan efek sampingnya. Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang efektif maka pengobatan harus dilakukan dini sesuai dengan yang diperlukan.

Gambar 2. Aliran aquos humor 24 B. Glaukoma Sudut Tertutup Glaukoma sudut tertutup dapat terjadi apabila terbentuk iris bombe yang menyebabkan sumbatan sudut kamera anterior oleh iris perifer. Hal ini menyumbat aliran humor akueus dan tekanan intraokular meningkat dengan cepat, menimbulkan nyeri hebat, kemerahan, dan kekaburan penglihatan. Glaukoma sudut tertutup terjadi pada mata yang sudah mengalami penyempitan anatomik sudut kamera anterior (dijumpai terutama pada hipermetrop). Serangan akut

biasanya terjadi pada pasien berusia tua seiring dengan pembesaran lensa kristalina yang berkaitan dengan penuaan. Terdapat 2 tipe glaukoma sudut tertutup yaitu : akut dan kronis (1) Glaukoma Sudut Tertutup Akut Berbeda dengan glaukoma sudut terbuka primer pada glaukoma sudut tertutup akut tekanan bola mata naik dengan tiba-tiba. Pada glaukoma sudut tertutup akut terjadi penutupan pengaliran keluar cairan mata secara mendadak. Tekanan yang mendadak ini akan memberikan rasa sakit yang sangat, yang dapat mengakibatkan timbulnya rasa muntah dan mual. Kepala seakan-akan dipukul dengan martil pada sisi mata yang dapat serangan akut.17 Mata menjadi merah, kornea keruh dan edematus, penglihatan kabur disertai dengan adanya halo (pelangi disekitar lampu). Biasanya glaukoma sudut tertutup akut ditemukan dokter di ruang darurat rumah sakit. Pemeriksaan rutin gonioskopi dapat dilihat sudut tertutup atau memberikan dugaan seseorang akan mengalami glaukoma sudut tertutup. Pada pasien yang pada pemeriksaan gonioskopi sudut bilik matanya terlihat sempit sebaiknya diperingatkan tanda-tanda akut sehingga is dapat segera mencari pertolongan bila terjadi serangan glaukoma sudut tertutup: Bila telah di atasi tekanan bola mata yang tinggi maka dapat terlihat : Jaringan parut pada trabekula (sinekia) sehingga glaukoma lebih sukar dikontrol Katarak Kerusakan saraf optik sehingga tajam penglihatan akan tetap rusak Serangan glaukoma mudah terjadi pada keadaan Ruang gelap, (bioskop) yang memungkinkan pupil melebar Akibat beberapa obat tertentu (antidepresan, influenza, antihistamin, antimuntah) Obat yang melebarkan pupil Glaukoma akut merupakan suatu keadaan darurat, di mana penglihatan tidak akan kembali bila tekanan tidak clapat diatasi di dalam beberapa jam. Tekanan

10

dapat diturunkan dengan miotika dan obat (asetazolamid) yang mengurangi produksi cairan mata.1 Bila tekanan bola mata telah turun maka pengobatan yang terbaik adalah tindakan pembedahan seperti iridektomi dengan laser atau pembedahan membuang sebagian iris. Iridektomi membuka aliran dari bilik mata belakang ke bilik mata depan. Iridektomi juga dilakukan pada mata yang belum mengalami serangan akut. Serangan glaukoma akut tidak selamanya berat, dapat ringan yang berulang-ulang. Pasien akan merasakan penglihatan kabur dengan halo (pelangi, cincin) berwarna di sekitar lampu. Tidak ada rasa sakit ataupun merah. Keluhan ini hilang bila pasien masuk ruang terang atau tidur karena akan terjadi miosis yang mengakibatkan sudut bilik mata terbuka.32 (2) Glaukoma Sudut Tertutup Kronis. Tidak semua orang dengan glaukoma tertutup akan mengalami serangan akut. Banyak yang mengalami glaukoma sudut tertutup kronis. Pada glaukoma tertutup kronis, iris berangsur-angsur menutupi jalan keluar tanpa gejala yang nyata. Pada keadaan ini perlahan-lahan terbentuk jaringan parut antara iris dan jalur keluar cairan mata. Tekanan bola mata akan naik bila terjadi gangguan jumlah cairan keluar akibat bertambahnya jaringan parut. Dengan pengobatan pilokarpin maka serangan akut tidak akan terjadi dengan bentuk kronis yang tetap berjalan. Pengobatan hanya menghindarkan kebutaan yang dapat terjadi pada glaukoma. Glaukoma sudut tertutup kronis berjalan perlahan tanpa adanya peringatan. Perlahan-lahan penglihatan samping atau perifer berkurang dengan penglihatan sentral masih dapat normal. Penglihatan dapat hilang pada keadaan glaukoma lanjut. Pada glaukoma sudut tertutup kronis keluhan sangat tidak jelas sehingga mereka terlambat untuk mendapatkan perawatan dokter. Glaukoma sudut tertutup biasanya bersifat herediter. Lebih sering terdapat pada pasien rabun dekat (hipermetropia). Pada pemeriksaan didapatkan bilik mata depan dangkal. Makin dangkal bilik mata makin dekat hubungan iris dengan kornea tepi. Pada gonioskopi terlihat iris menempel pada tepi kornea. Bila tekanan mata cukup tinggi iris akan lebih terdorong ke depan sehingga makin tertutup

11

jalan keluar cairan mata dan akibatnya dapat menimbulkan serangan glaukoma akut. Iris terletak dekat anyaman trabekula. 34

Gambar 4. Galukoma Sudut Tertutup Kronis 18 C. Glaukoma Usia Muda Glaukoma di usia muda dikenal dalam 2 bentuk, yaitu glaukoma kongenital dan glaukoma juvenil. i. Glaukoma Kongenital Glaukoma kongenital atau infantil dapat tidak disertai kelainan mata lain (primer) dan dapat bergabung dengan suatu sindrom, pasca trauma, pasca operasi, dan radang. Glaukoma kongenital primer disebabkan oleh gagal atau pembentukan tidak normal dari anyaman trabekulum. Glaukoma ini biasanya berjalan sporadik. Terdapat 10% dengan pola herediter dan diduga bersifat autosomal resesif. Prognosis buruk bila gejala telah terlihat sejak lahir. Biasanya glaukoma kongenital mengenai anak laki. Gejala mulai dilihat oleh ibu pasien dengan tanda-tanda : a. b. c. d. e. Bola mata membesar Edema atau kornea keruh akibat endotel kornea sobek Bayi tidak tahan sinar matahari Mata berair Silau

12

f.

Menjauhi sinar dengan menyembunyikan mata dengan bantal

Pengobatan atau pembedahan sangat perlu segera dilakukan. ii. Glaukoma Juvenil Biasanya bersifat herediter yang terdapat pada lengan pendek kromosom 1. Terlihat sebagai glaukoma sudut terbuka pada usia antara 10 - 35 tahun. Biasanya 35% menderita miopia tinggi. 16 D. Glaukoma sekunder Glaukoma sekunder merupakan glaukoma akibat keadaan kesehatan lainnya. Glaukoma sekunder dapat terjadi pada keadaan berikut : 30 a. Katarak imatur ataupun hipermatur. Katarak imatur menimbulkan glaukoma bila terdapat kondisi lensa mencembung (katarak intumesen) akibat menyerap air sehingga mendorong selaput pelangi yang akan menutup sudut bilik mata. Katarak hipermatur mengakibatkan glaukoma akibat lensa yang terlalu matang bahan lensa yang degeneratif akan keluar dari kapsul (bungkusnya) dan menutup jalan keluar cairan mata pada sudut bilik mata (glaukoma fakolitik). b. Cedera mata dapat mengakibatkan perdarahan ke dalam bilik mata depan (hifema) ataupun hal lain yang menutup cairan mata keluar. c. Uveitis, radang di dalam bola mata akan mengakibatkan perlekatan antara iris dengan lensa (sinekia posterior) atau perlekatan antara pangkal iris dan tepi komea (goniosinekia). d. Tumor di dalam mata. e. Diabetes yang membangkitkan glaukoma neovaskular. f. Tetes mata steroid yang dipakai terlalu lama. E. Glaukoma tekanan-normal Sebagian kecil pasien dengan kelainan glaukomatosa pada diskus optikus atau lapangan pandang memiliki tekanan intraokular yang tetap di bawah 22 mm

13

Hg. Para pasien ini mengidap glaukoma tekanan normal atau rendah. Patogenesisnya adalah kepekaan yang abnormal terhadap tekanan intraokular karena kelainan vaskular atau mekanis di kepala saraf optikus. Perdarahan diskus lebih sering dijumpai pada tekanan normal dibandingkan pada glaukoma sudut terbuka primer dan sering menandakan progresivitas penurunan lapangan pandang. Sebelum diagnosis glaukoma tekanan rendah dapat ditegakkan, sejumlah entitas harus disingkirkan: (1) steroid topikal. (2) (3) (4) (5) Variasi diurnal yang besar pada tekanan intraokular dengan peningkatan mencolok, biasanya pada pagi hari. Kelainan postural pada tekanan intraokular dengan peningkatan mencolok saat pasien berbaring datar. Peningkatan tekanan intraokular intermiten seperti pada penutupan sudut subakut. Penyebab kelainan diskus optikus dan lapangan pandang yang lain, termasuk kelainan diskus kongenital dan atrofi didapat akibat tumor atau penyakit vaskular. F. Hipertensi Okular Hipertensi okular adalah peningkatan tekanan intraokular tanpa kelainan diskus optikus atau lapangan pandang dan lebih sering dijumpai daripada glaukoma sudut terbuka primer. Angka terbentuknya glaukoma pada para pengidap hipertensi okular adalah sekitar 5-10 per 1000 per tahun. Risiko meningkat seiring dengan peningkatan tekanan intraokular, bertambahnya usia, riwayat glaukoma dalam keluarga, miopia, diabetes melitus, dan penyakit kardiovaskular. Risiko itu juga meningkat pada orang berkulit hitam. Timbulnya perdarahan diskus pada pasien dengan hipertensi okular juga mengindikasikan peningkatan risiko terjadinya glaukoma. Pasien hipertensi okular dianggap tersangka mengidap glaukoma dan harus menjalani pemantauan teratur (satu Episode peningkatan tekanan intraokular sebelumnya, seperti yang disebabkan oleh iridosiklitis, trauma, atau terapi

14

sampai tiga kali setahun) diskus optikus, tekanan intraokular, dan lapangan pandang. 29 2.3.6 Gejala klinis glaukoma Gejala klinis glaukoma dibagi berdasarkan kelainan anatominya, glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka. Tiga kelainan yang terjadi pada glukoma adalah :3 1. Peningkatan TIO 2. Kematian serabut saraf optik dan kerusakan diskus optikus 3. Defek lapang pandang yang progresif (mula-mula defek di perifer dulu, seperti melihat lubang kunci) A. Glaukoma sudut terbuka Penyakit ini merupakan penyakit maling penglihatan yang berjalan perlahan tanpa rasa sakit. Perjalanan penyakit berlangsung tanpa dirasakan dan tanpa teramati akan memberikan kerusakan yang berat pada saraf optik. Penderita pada awalnya tidak menyadari menderita glaukoma karena tidak adanya keluhan, pada akhirnya diketahui penglihatan mulai kabur. Penglihatan kabur ini baru terjadi setelah 3050% saraf pada nervus optikus rusak. Glaukoma ini timbul setelah usia 40 tahun walaupun bisa terjadi pada usia berapa saja. Kerusakan sel saraf juga memberikan gambaran skotoma, disertai penurunan fungsi penglihatan dan lapang pandangan. Hilangnya penglihatan awalnya baru terlihat di perifer kemudian penglihatan terus berkurang hingga buta sama sekali. Tekanan bola mata biasanya > 25 mmHg. Gambaran gonioskopi pada glaukoma sudut terbuka primer memberikan susunan anatomi normal.14 B. Glaukoma Sudut Tertutup a) Glaukoma sudut tertutup akut Glaukoma ini merupakan kegawatdaruratan pada mata. Glaukoma akut akan datang mendadak dengan penglihatan sangat kabur, mata merah, disertai rasa sakit hebat sekeliling mata, pelangi di sekitar lampu, mual, dan kadang-kadang muntah. Temuan-temuan lain adalah peningkatan

15

mencolok TIO, kamera okuli dangkal, kornea berkabut, pupil terfiksasi berdilatasi sedang, dan injeksi silier. b) Glaukoma Sudut Tertutup Subakut Kunci untuk diagnosa terdapat pada riwayat. Akan dijumpai riwayat serangan nyeri unilateral berulang kemerahan, dan kekaburan penglihatan yang disertai oleh halo disekitar cahaya. Serangan ini sering terjadi pada malam hari dan sembuh dalam semalam. Pemeriksaan diantara serangan hanya memperlihatkan penyempitan sudut kamera anterior. Uji provokatif kamar gelap dapat membantu mengidentifikasi pasien penyempitan sudut mana yang beresiko mengalami sudut tertutup. Pada kasus yang lanjut, akan terdapat sinekia anterior perifer bebercak dan peningkatan tekanan intraokular kronik. c) Glaukoma Sudut Tertutup Kronik Pada glaukoma ini iris berangsur-angsur menutupi jalan keluar humor akueus tanpa gejala yang nyata. TIO akan meningkat bila terjadi gangguan jumlah cairan mata. Pada pemeriksaan dijumpai peningkatan TIO, sudut kamera anterior yang sempit disertai sinekia anterior dengan tingkatan yang bervariasi, serta kelainan diskus optikus dan lapangan pandang. 2.3.7 Pemeriksaan Glaukoma

Untuk menentukan seseorang menderita glaukoma maka dokter akan melakukan beberapa pemeriksaan. Berbagai alat diagnostik tambahan untuk menentukan ada atau tidak adanya glaukoma pada seseorang dan berat atau ringannya glaukoma yang diderita, serta dini atau lanjut glaukoma yang sedang diderita seseorang. a. Pemeriksaan tekanan bola mata Tonometri merupakan pemeriksaan untuk menentukan tekanan bola mata seseorang berdasarkan fungsinya dimana tekanan bola mata merupakan keadaan mempertahankan mata bulat sehingga tekanan bola mata yang normal tidak akan memberikan kerusakan saraf optik atau yang terlihat sebagai kerusakan dalam bentuk kerusakan glaukoma pada papil saraf optik. Batas tekanan bola mata tidak

16

sama pada setiap individu, karena dapat saja tekanan ukuran tertentu memberikan kerusakan pada papil saraf optik pada orang tertentu. Untuk hal demikian yang dapat kita temukan kemungkinan tekanan tertentu memberikan kerusakan. Dengan tonometer Schiotz tekanan bola mata penderita diukur. Dikenal 4 bentuk cara pengukuran tekanan bola mata: 1. Palpasi, kurang tepat karena tergantung faktor subjektif. 2. Identasi tonometri, dengan memberi beban pada permukaan kornea. 3. Aplanasi tonometri, mendatarkan permukaan kecil kornea. 4. Tonometri udara (air tonometri), kurang tepat karena dipergunakan di ruang terbuka. Pada keadaan normal tekanan bola mata tidak akan mengakibatkan kerusakan pada papil saraf optik. Reaksi mata tidak sama pada setiap orang, sehingga tidaklah sama tekanan normal pada setiap orang. Tujuan pemeriksaan dengan tonometer atau tonometri untuk mengetahui tekanan bola mata seseorang. Tonometer yang ditaruh pada permukaan mata atau kornea akan menekan bola mata ke dalam. Tekanan ke dalam ini akan mendapatkan perlawanan tekanan dari dalam bola mata melalui kornea.33 b. Pemeriksaan kelainan papil saraf optik Oftalmoskopi. pemeriksaan ke dalam mata dengan memakai alat yang dinamakan oftalmoskop. Dengan oftalmoskop dapat diiihat saraf optik didalam mata dan akan dapat ditentukan apakah tekanan bola mata telah mengganggu saraf optik. Saraf optik dapat dilihat secara langsung. Warna serta bentuk dari mangok saraf optik pun dapat menggambarkan ada atau tidak ada kerusakan akibat glaukoma. Kelainan pada pemeriksaan oftalmoskopi dapat terlihat : Kelainan papil saraf optik - Saraf optik pucat atau atrofi - Saraf optik bergaung Kelainan serabut retina, serat yang pucat atau atrofi akan berwarria hijau Tanda lainnya seperti perdarahan peripapilar c. Pemeriksaan Sudut Bilik Mata

17

Gonioskopi adalah suatu cara untuk melihat langsung keadaan patologik sudut bilik mata, juga untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik mata seperti benda asing. Dengan gonioskopi dapat ditentukan klasifikasi glaukoma penderita apakah glaukoma sudut terbuka atau glaukoma sudut tertutup, dan malahan dapat menerangkan penyebab suatu glaukoma sekunder. Pada gonioskopi dipergunakan goniolens dengan suatu sistem prisma dan penyinaran yang dapat menunjukkan keadaan sudut bilik mata. Dapat dinilai besar atan terbukanya sudut: 5 Derajat 0, bila tidak terlihat struktur sudut dan terdapat kontak, kornea dengan iris, disebut sudut tertutup. Derajat 1, bila tidak terlihat 1/2 bagian trabekulum sebelah belakang, dan garis Schwalbe terlihat disebut sudut sangat sempit. Sudut sangat sempit sangat mungkin menjadi sudut tertutup Derajat 2, bila sebagian kanal Schlemm terlihat disebut sudut sempit sedang kelainan ini mempunyai kemampuan untuk tertutup Derajat 3, bila bagian belakang kanal Schlemm masih terlihat termasuk skleral spur, disebut sudut terbuka. Pada keadaan ini tidak akan terjadi sudut tertutup. Derajat 4. bila badan siliar terlihat, disebut sudut terbuka. d. Pemeriksaan Lapangan Pandang Pemeriksaan lapangan pandang secara teratur penting untuk diagnosis dan tindak lanjut glaukoma. Penurunan lapangan pandang akibat glaukoma itu sendiri tidak spesifik, karena gangguan ini terjadi akibat defek berkas serat saraf yang dapat dijumpai pada semua penyakit saraf optikus, tetapi pola kelainan lapangan pandang, sifat progresivitasnya, dan hubungannya dengan kelainan-kelainan diskus optikus adalah khas untuk penyakit ini. Gangguan lapangan pandang akibat glaukoma terutama mengenai 30 derajat lapangan pandang bagian tengah. Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya bintik buta. Berbagai cara untuk memeriksa lapangan pandang pada glaukoma adalah layar singgung, perimeter Goldmann, Friedmann field analyzer, dan perimeter otomatis. 6

18

e.

Tes Provokasi

Tes provokasi : dilakukan pada keadaan yang meragukan. A. Untuk glaukoma sudut terbuka 7 (1) Tes minum air : penderita disuruh berpuasa, tanpa pengobatan selama 24 jam. Kemudian disuruh minum 1 L air dalam 5 menit. Lalu tekanan intraokuler diukur setiap 15 menit selama 1,5 jam. Kenaikan tensi 8 mmHg atau lebih, dianggap mengidap glaukoma. (2) Pressure congestion test : Pasang tensimeter pada ketinggian 50 - 60 mmHg, selama l menit. Kemudian ukur tensi intraokulernya. Kenaikan 9 mmHg atau lebih mencurigakan, sedang bila lebih dari 11 mm Hg pasti patologis. (3) Kombinasi tes air minum dengan pressure congestion test : Setengah jam setelah tes minum air dilakukan pressure congestion test. Kenaikan 11 mmHg mencurigakan, sedangkan kenaikan 39 mmHg atau lebih pasti patologis. (4) menunjukkan glaukoma. B. Untuk glaukoma sudut tertutup.7 1. Tes kamar gelap : orang sakit duduk ditempat gelap selama 1 jam, tak boleh tertidur. Ditempat gelap ini terjadi midriasis, yang mengganggu aliran cairan bilik mata ketrabekulum. Kenaikan tekanan lebih dari 10 mmHg pasti patologis, sedang kenaikan 8 mmHg mencurigakan. 2. Tes membaca : Penderita disuruh membaca huruf kecil pada jarak dekat selama 45 menit. Kenaikan tensi 10 - 15 mmHg patologis. 3. Tes midriasis : Dengan meneteskan midriatika seperti kokain 2%, homatropin 1% atau neosynephrine 10%. Tensi diukur setiap 1/4 jam selama 1 jam. Kenaikan 5 mmHg mencurigakan sedangkan 7 mmHg atau lebih pasti patologis. Karena tes ini mengandung bahaya timbulnya glaukoma akut, sekarang sudah banyak ditinggalkan. Tes Steroid : diteteskan larutan dexamethasone 3 4 dd gt 1, selama 2 minggu. Kenaikan tensi intraokuler 8 mmHg

19

4. Tes bersujud (prone position test) : Penderita disuruh bersujud selama 1 jam. Kenaikan tensi 8 - 10 mm Hg menandakan mungkin ada sudut yang tertutup, yang perlu disusul dengan gonioskopi. Dengan bersujud, lensa letaknya lebih kedepan mendorong iris kedepan, menyebabkan sudut bilik depan menjadi sempit. 2.3.8 PENATALAKSANAAN GLAUKOMA A. Pengobatan medikamentosa Supresi pembentukan humor akueus Penghambat adrenergik beta adalah obat yang sekarang paling luas digunakan untuk terapi glaukoma. Obat-obat ini dapat digunakan tersendiri atau dikombinasi dengan obat lain. Timolol maleat 0,25% dan 0,5%, betaksolol 0,25% dan 0,5%, levobunolol 0,25% dan 0,5% dan metipranolol 0,3% merupakan preparat-preparat yang sekarang tersedia. Kontraindikasi utama pemakaian obtobat ini adalah penyakit obstruksi jalan napas menahun-terutama asma-dan defek hantaran jantung. Untuk betaksolol, selektivitas relatif reseptor 1-dan afinitas keseluruhan terhadap semua reseptor yang rendah-menurunkan walaupun tidak menghilangkan risiko efek samping sistemik ini. Depresi, kacau pikir dan rasa lelah dapat timbul pada pemakaian obat penghambat beta topikal.12 Apraklonidin adalah suatu agonis adrenergik 2 baru yang menurunkan pembentukan humor akueus tanpa efek pada aliran keluar. Epinefrin dan dipivefrin memiliki efek pada pembentukan humor akueus. Inhibitor karbonat anhidrase sistemik-asetazolamid adalah yang paling banyak digunakan, tetapi terdapat alternatif yaitu diklorfenamid dan metazolamiddigunakan untuk glaukoma kronik apabila terapi topikal tidak memberi hasil memuaskan dan pada glaukoma akut dimana tekanan intraokular yang sangat tinggi perlu segera dikontrol. Obat-obat ini mampu menekan pembentukan humor akueus sebesar 40-60%. Asetazolamid dapat diberikan per oral dalam dosis 125250 mg sampai tiga kali sehari atau sebagai Diamox Sequels 500 mg sekali atau dua kali, atau dapat diberikan secara intravena (500 mg). Inhibitor karbonat

20

anhidrase menimbulkan efek samping sistemik yang membatasi penggunaan obatobat ini untuk terapi jangka panjang. Obat-obat hiperosmotik mempengaruhi pembentukan humor akueus serta menyebabkan dehidrasi korpus vitreum. Fasilitasi aliran keluar humor akueus Obat parasimpatomimetik meningkatkan aliran keluar humor akueus dengan bekerja pada jalinan trabekular melalui kontraksi otot siliaris. Obat pilihan adalah pilokarpin, larutan 0,5-6% yang diteteskan beberapa kali sehari atau gel 4% yang diteteskan sebelum tidur. Karbakol 0,75-3% adalah obat kolinergik alternatif. Obat-obat antikolinesterase ireversibel merupakan obat parasimpatomimetik yang bekerja paling lama. Obat-obat ini adalah demekarium bromide 0,125 dan 0,25% dan ekotiopat iodide 0,03-0,25% yang umumnya dibatasi untuk pasien afakik atau pseudofakik karena mempunyai potensi kataraktogenik. Perhatian: obat-obat antikolinesterase ireversibel akan memperkuat efek suksinilkolin yang diberikan selama anastesia dan ahli anestesi harus diberitahu sebelum tindakan bedah. Obatobat ini juga menimbulkan miosis kuat yang dapat menyebabkan penutupan sudut pada pasien dengan sudut sempit. Pasien juga harus diberitahu kemungkinan ablasio retina.33 Semua obat parasimpatomimetik menimbulkan miosis disertai meredupnya penglihatan terutama pada pasien katarak dan spasme akomodatif yang mungkin mengganggu pada pasien muda. Epinefrin 0,25-2% diteteskan sekali atau dua kali sehari, meningkatkan aliran keluar humor akueus dan disertai sedikit penurunan pembentukan humor akueus. Terdapat sejumlah efek samping okular eksternal, termasuk vasodilatasi konjungtiva reflek, endapan adrenokrom, konjungtivitis folikularis dan reaksi alergi.efek samping intraokular yang dapat tejadi adalah edema makula sistoid pada afakik dan vasokonstriksi ujung saraf optikus. Dipivefrin adalah suatu prodrug epinefrin yang dimetabolisasi secara intraokular menjadi bentuk aktifnya. Epinefrin dan dipivefrin jangan digunakan untuk mata dengan sudut kamera anterior sempit. Penurunan volume korpus vitreum

21

Obat-obat hiperosmotik menyebabkan darah menjadi hipertonik sehingga air tertarik keluar dari korpus vitreum dan terjadi penciutan korpus vitreum. Selain itu, terjadi penurunan produksi humor akueus. Penurunan volume korpus vitreum bermanfaat dalam pengobatan glaukoma sudut tetutup akut dan glaukoma maligna yang menyebabkan pergeseran lensa kristalina ke depan (disebabkan oleh perubahan volume korpus vitreum atau koroid) dan menyebabkan penutupan sudut (glaukoma sudut tertutup sekunder).33 Gliserin (gliserol) oral, 1 mL/kg berat dalam larutan 50% dingin dicampur sari lemon adalah obat yang paling sering digunakan, tetapi pemakaian pada penderita diabetes harus berhati-hati. Pilihan lain adalah isosorbin oral dan urea atau manitol intravena. Miotik, midriatik dan siklopegik Kontriksi pupil sangat penting dalam penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup akut primer dan pendesakan sudut pada iris plateau. Dilatasi pupil penting dalam pengobatan penutupan sudut akibat iris bombe karena sinekia posterior. Apabila penutupan sudut disebabkan oleh pergeseran lensa ke anterior, siklopegik (siklopentolat dan atropine) dapat digunakan untuk melemaskan otot siliaris sehingga mengencangkan apparatus zonularis dalam usaha untuk menarik lensa ke belakang. B. Terapi bedah dan laser Terapi pembedahan pada glaucoma dilakukan jika terapi obat tidak cukup, tidak ditolerir, tidak efektif, dan tidak cocok dilakukan oleh pasien tertentu, dan glaikoma tetap tak terkontrol dengan kerusakan progresif yang terdokumentasi atau memiliki resiko yang sangat tinggi untuk terjadinya kerusakan yang lebih lanjut. Pembewdahan biasanya merupkan pendekatan primer untuk glaucoma infantile dan blok pupil. Ketika operasi diindikasikan keadaan klinis harus meamndu pemilihan prosedur yang sesuai. Tiap-tiap prosedur yang ada cocok untuk kondisis dan situasi klinis tertentu. Banyak prosedur pembedahan glaucoma yang berbeda yang dilakukan untuk menurunkan TIO, diantaranya adalah

22

trabekulektomi dan variasinya, prosedur filtrasi non-penetrasi, implantasi tabung drainase glaucoma, operasi sudut untuk glaucoma kongenital, dan ablasio badan siliar. Prosedur lain seperti iridektomi dan gonioplasti mengatasi masalah akses aquos humor ke sudut.33 Glaucoma Sudut Terbuka Pembedahan diindikasikan pada glaucoma sudut terbuka ketika TIO tidak dapat dipertahankan oleh terapi nonoperatif pada tingkat yang dianggap cukup rendah untuk mencegah kerusakan terkait tekanan yang lebih lanjut pada nervus optikus atau kehilangan lapang pandang. Glaucoma mungkin tak terkontrol karena alas an berikut ini:33 Terapi obat maksimal gagal menurunkan TIO secara adekuat. Jumlah terapi obat yang dibutuhkan untuk mengontrol TIO tidak ditolerir dengan baik atau menempatkan pasien pada resiko yang tak dapat diterima. Pencekungan nervus optikus atau kehilangan lapang pandang terus mengalami progresi meskipun terjadi penurunan TIO adekuat yang nyata dengan terapi obat. Psien tidak dapat mematuhi regimen obat yang diperlukan.

Trabekuloplasti Laser (LTP)33 Indikasi : Secara histioris, indikasi LTP dapat secara sederhana pada dikemukakan sebagai berikut. Pasien dengan galukoma

terapi obat maksimum yang dapat ditolerir yang membutuhkan TIO lebih rendah dan memiliki sudut yang terbuka pada gonioskopi. Terapi ini pada glaucoma sudut terbuka paling tidak memiliki efektifitas sama dengan obat untuk dua tahun pertama. Saat ini klinisi tetap mengawali dengan beberapa bentuk terapi obat sebelum berlanjut ke LTP, namun tidak masuk akal

23

mempertimbangkan LTP sebagai langkah awal pengelolaan glaucoma ketiak pasien mendapat satu atau lebih obat. Trabekuloplasti dengan laser secara efektif menurunkan TIO pada pasien dengan glaucoma sudut terbuka primer, glaucoma pigmentasi, dan sindrom eksfoliasi. Mata afakia dan pseudofakia dapat memberika respon yang kurang disukai daripada mata fakik, dengan demikian , LTP mungkin lebih efektif sebelum operasi katarak daripada sesudahnya. Penurunan TIO tidak terlihat dikurangi oleh ekstraksi katarak yang dilakukan setelahnya. Ketika efektif, LTP diharapkan menurunkan TIO sebesar 20-25%. Kontraindikasi: LTP kurang efektif pada pasien dengan glaucoma inflamasi atau dengan membrane pada sudut atau pada pasien muda yang memiliiki defek perkembangan. LTP dapat dilakukan pada penonjolan sudut namun perubahan jaringan yang mendasarinya dapat membuatnya tidak efektif. Kontraindikasi relative lain dari LTP adalah kurangnya efek pada mata satunya. Jika mata mengalami kerusakan lanjut dan TIO tinggi, LTP tidak mungkin mencapai target TIO rendah.. Evaluasi preoperative: seperti pada operasi okcular, evaluasi preoperative untuk LTP seharusnya meliputi riwayat pengobatan dan detil ocular dan pemeriksaan mata yang komprehensif. Perhatian khusus harus diberikan pada pemeriksaan lapang pandang, gonioskopi, dan evaluasi nervus optikus. Sudut harus terbuka secara goanioskopi. Jumlah pigmen pada sudut akan membantu menentukan pengaturan laser untuk laser argon, sudut yang semakin terpigmentasi berespon tewrhadap energy laser yang lebih rendah. Teknik : pada prosedur laser argon, berkas sinar laser 50 m dengan durasi 0,1 detik difokuskan melalui goniolens pada perbatasan tepi trabekulum meshwork yang tak terpigmentasi anterior dan terpigmentasi posterior. Aplikasi pada trabekulum meshwork cenderung menyebabkan inflamasi, penyebaran pigmen,

24

peningkatan TIO yang berkepanjangan, dan PAS. Seting tenaga (300-1000mV) harus ditirasi untik mencapai titik akhir yang diinginlkan, Pemucatan trabekulum meshwork dan produksi gelembung kecil. Jika terlihat geleembung besar, tenaga dikurangi. Energy laser diaplikasikan keseluruh lingkaran (360 derajat) trabekulum meshwork. Bukti menunjukkan bahwa banyak pasien mengalami penurunan TIO yang memuaskan dengan resiko yang lebih kecil terjadinya peningkatan tekanan jangka pendek ketika hanya separuh lingkaran diterapi, menggunakan sekitar 40-50 aplikasi. Komplikasi : komlikasi paling signifikan dari trabekuloplasti laserdalah peningkatan sementara TIO yang terjadi pada sekitar 20% pasien. TIO dilaporkan mencapai 50-60mmHg dan dapatmenyebabkan kerusakan tambahan pada nervus optikus. Peningkatan ini kurang umum terjadi jika hanya 180o sudut diterapi pada tian sesinya. Peningkatan TIO merupakan hal terutama yang harus diperthatikan apad apsien dengan pencekungan lanjut. Peningkatan TIO biasanya terlihat dalam 2-4 jam pertama setelah terapi, dan semua pasien harus dmonitor ketat untuk komplikasi ini. Penggunaan tambahan apraklonidin topical terlihat menumpulkan peningkatan tekanan postoperative. Obat topilakl lain yang berefek menumpulkan lonjakan TIO dalah beta bloker, pilokarpin, dan CAI topical. Agen hiperosmotik, CAI oral, dan balok es mungkin bermanfat pada mata dengan lomjakan TIO yang tidak responsive terhadap obat topical. Iritis derajat rendah dapat terjadi setelah LTP. Beberapa bedah secara rutin menerapi antiinflamasi topical selama 1 minggu, sedang lainnya menggunakan obat ini hanya ika terjadi inflamasi. Komplikasi lain dari LTp meliputi peningkatan TIO persisten jarang yang membutuhkan operasi filtrasi, hifema, dan pembentukan PAS.

25

Hasil dan follow up jangkapanjang. Dari 4 sampai 6 minggu harus dilakukan evaluasi efek penuh dari terapi awal sebelum keputusan mengenai terapi tambahan dibuat. Sekitar 80% pasien dengan glaucoma sudut terbuka yang tidak terkontrol dengan obat mengalami penurunan TIO paling minim selama 6-12 bulan setelah LTP. Peningkatan TIo dapat kembali terjadi pada beberapa psien setelah beberapa bulan atau tahun setelah control. Terapi laser tambahan mungkin bermanfaat jikan keseluruhan sudut tidak diterapi sebelumnya. Jika trabekuloplasti inisial gagal mengontrol TIO, trabekulektomi harus dipertimbangkan. Trabekuloplasti laser selektif 33 Akhir-akhir ini, ini merupakan prosedur pengamatan mengenai laser dengan target melanin intraselular. Hasil pendahuluan menunjukkan bahwa prosedur ini aman dan efektif dengan hasil TIO mirip dengan yang dicapai dengan LTP argon. Bukti pendahuluan juga menunjukkan bahwa prosedur ini dapat diulangi dan tetap efektif dengan resiko kerusakan pada trabekulum meshwork yang lebih kecil. Operasi Insisional Untuk Glaucoma Sudut Terbuka33 Meskipun prusedur insisional untuk menurunkan TIO secara tradisional dosebut sebagai filtrasi, akan lebih benar menyebutnya sebagai prosedur fistukasi. Tujuan operasi filtrasi adalah membentuk jalur baru(fistula) untuk aliran bagian terbesar aquos humor dari BMD melalui defek bedah pada sclera ke ruang subkonjungtiva dan sub tenon. Prosedur filtrasi yang paling umum dilakukan adalah trabekulektomi terpandu (guarded trabeculectomy) Indikasi : pasien dengan glaucoma pada terapi medis maksimum yang dapat ditolerir yang telah memiliki manfaat laser secara maksimal dan yang fungsi nervus opticusnya gagal atau kemungkinan besar gagal. Kegagalan pengobatan yang

26

disebabkan ketidakpatuhan pasien merupakan indkasi relative dilakukan prosedur ini. Meskipun penanda glaucoma adalah kerusakan nervus optikus yang progresif, relative tidak umum membuat keputusan klinik berdasar deteksi perubahan progresif pada nervus optikus danretina peripapiler. Progresi kerusakan lapang pandang merupakan indikasi klinis yang jauh lebih umum digunakan untuk pembedahan Kontraindikasi : kontraindikasi relative untuk operasi filtrasi glaucoma dapat berupa ocular atau sistemik. Mata buta seharusnya tidak dipertimbangkan untuk operasi insisional.ablasio badan siliar adalah alternative yang lebih baik untuk menurunkan TIO pada mata tersebut jika diperlukan untuk mengontrol nyeri, meskipun prosedur ini bukan tanpa resiko. Resiko opthalmia simpatika harus tetap diingat ketika setiap prosedur pada mata buta atau mata dengan potensi penglihatan yang lemah dipertimbangkan. Kondisi yang memiliki kecenderungan memiliki kegagalan trabekulektomi seperti neovaskularisasi segmen anterior aktif atau iritis aktif meru[pakan kontraindikasirelatif. Masalah yangmendasarinya harus diselesaikan terlebih dahulu. Operasi filtrasi kurang berhasil jika dilakukan pada pasien afakia atau pseudofakia yang lebih muda. Angka keberhasilan yang lebih rendah juga ditemukan pada pasien dengan glaucoma uveitis atau dengan prosedur filtrasi sebelumnya yang gagal. Evaluasi preoperative: pasien harus stabil secara medis untuk dilakukannya prosedur ocular invasive dibawah local anestesi. Control inflamasi preoperative dengan kortikosteroid membantu menurunkan iritis postoperative dan pembentukan jaringan parut pada bleb filtrasi. Agen antikolinesterase harus dihentikan jika mungkin dan digantiakn sementara dengan obat alternative

27

sekurang-kurangnya 2-3 minggu sebelum operasi dilakukan untuk mengurangi perdarahan dan iridosiklitis. Pada perssipan operasi, TIO harus dikurangi sedekat mungkin dengan tingkat normal sebelum operasi dilakukan, untuk meminimalkan resiko terjadinya perdaraha koroid ekspulsif. Obat antiplatelet harus dihentika dan hipertensi sistemik harus dikontrol. Penting diperhataikan bahwa pasien dengan kehilangan lapang pandang yang lanjut atau kehilangan lapang pandang yang mengenai fiksasi memiliki resiko kehilangan total tajam penglihatan setelah prosedur operasi. Mekanisme fenomena ini tidak diketahui, namun kemungkinan meliputi: Edema macula kistoid. Lonjakan TIO pada periode awal postoperative. Penyimpangan lamina, yang sangat membahayakan akson yang tersisa. Iskemia nervus optikus, kemungkinan terkait anestesi regional.

Teknik trabekulektomi: trabekulotomi adalah prosedur filtrasi sebagian ketebalan (partial thickness) yang terpandu yang dilakukan dengan memindahkan blok jaringan limbal di bawah flap scleral. Flap scleral memberikan tahanan membatasi aliran aquos humor, sehingga dapat menurunkan komplikasi terkait hipotoni awal seperti bilik anterior datar, katarak, efusi koroid serosa dan hemoragik, 1. Evaluasi preoperative Seperti telah dijelaskan di atas, sebelum merenungkan prosedur operasi, opthalmologis harius mempertimbangkan factor-faktor seperti kesehatan pasien, perkiraan harapan hidup, dan keadaan mata sebelahnya. 2. Paparan
28

edema

macula,

dan

edema

nervus

optikus.

Trabekulektomi dapat dipecah menjadi beberapa langkah dasar:

Jahitan traksi korneal atau jahitan kekang rektus superior dapat memutar bola mata ke bawah, memberikan paparan terbaik dari sulkus dan limbus, yang dapat sangat bermanfaat untuk flap konjungtiva berbasis limbus. Speculum harus diatur untuk tetap tidak memberikna penekanan pada bola mata. 3. Luka konjungtival Flap konjungtiva berbasis forniks atau berbasis limbus daapt digunakan. Tiap teknik memiliki keuntungan dan kekurangan. Flap berbasis forniks memungkinkan paparan pada limbus yng lebih baik, dan lebih mudah dilakukan ketika tidak tersedia asisten yang terampil. Namun demikian lebih sulit mencapai penutupan dengan air jikadilakukan insisi ini. Flap konjungtiva berbasis limbus secara teknik lebih menantang namun memungkinkan untuk penutupan kokoh yang cukup jauh dari limbus. Insisi seharusnya terletak 8-10mm di sebalah posterior limbus, dan harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari tendon muskulus rektus superior. Flap konjungtiva dapat dipotong kea rah superior pada arah jam 12.00 atau pada arah lain di kuadran superior. 4. Flap scleral Ukuran dan bentuk pasti flap scleral tidak penting. Terdapat hubungan antara flap dan sklerostomi yang mendasarinya yang menyebabkan terjadinya tahanan terhadap aliran. Meskipun disain flap bervariasi menurut kegemaran ahli bedah, teknik yang umum meliputi membuat flap trapezoid atau rectangular sebesar 3-4mm. penting untuk memotong flap ke arah anterior ke kornea yang jernih. 5. Paracentesis Prosedur ini memungkinkan dilakukannya penurunan TIO secara bertahap, mengontrol bilik anterior melalui pemberian basic saline solution (BSS) atau viskoelastis, dan uji patensi tempat filtrasi antraoperatif dan integritas penutupan konjungtiva. BSS dimasukkan melalui paracentesis dan jahitan

29

ditambahkan pada flap scleral sampai aliran dianggap memuaskan. Ketika bilik yang mendatar postoperative terjadi, paracentesis yang telah berada di tempatnya digunakan untuk membentuk kembali bilik yang jauh lebih aman disbanding mencoba melakukan paracentesis pada mata dengan bilik datar. 6. Sklerostomi Sklerostomi dapat dibuat dengan alat pembuat lubang atau irisan tajam. Ukuran lubang ditentukan oleh flap sclera dan jumlah overlap yang diinginkan oleh ahli bedah. 7. Iridektomi Sebagian besar ahli bedah melakukan iridektomi untuk menurunkan resiko iris menutupi lubang dan untuk menurunkan resika terjadinya blok pupil. 8. Penutupan flap scleral 9. Penutupan konjungtiva.

Agen antifibrotik Pemberian agen antifibrotik seperti 5-fluorourasil dan mitomisin C menyebabkan keberhasilan yang lebih besar dan TIO yang lebih rendah setelah operasi trabekulektomi. Namun demikian, komplikasi postoperative serius dapat terjadi, dan agen ini tidak boleh digunakan sembarangan. Agen antifibrotik harus digunakan dengan hati-hati pada trabekulektomi primer pada pasien myopia muda karena resiko terjadinya hipotoni meningkat.33

Perhatian postoperative pada operasi filtrasi Agen sikloplegik topical, antibiotic, dan kortikosteroid deberikan setelah operasi. Kortikosteroid subtenon atau kortikosteroid sistemik jnagka pendek dengan prognosis buruk33 dapat diberikan untuk mengurangi jarinagn parut atau inflamasi terutama pada pasien

30

Komplikasi operasi filtrasi Table. 1 Komplikasi Operasi Filtrasi Komplikasi awal Infeksi Hipotoni Pendataran bilik anterior Aquos yang salah arah Hifema Pembentukan/pemburukan katarak Peningkatan TIO sementara Edema macula histoid Makulopati hipotoni Efusi koroid Perdarahan subkoroid Uveitispersisten Pembentukan dellen Kehilangan penglihatan Sklerektomi seluruh ketebalan 33 Operasi seluruh ketebalan dilakukan dengan memindahkan blok jaringan limbal dengan membuat lubang (punch) trephine, laser, atau kauter. Keuntungan prosedur operasi filtrasi seluruh ketebalan adalah bahwa mereka menurunkan TIO dan dapat mempertahankan tingkat yang rendah untuk periode yang lama. Dahulau ahli bedah mata melakukan prosedur ini pada pasien yang memiliki penurunan TIO postoperative pada angka belasan menengah tau tinggi yang dipertimbangkan tidak adekuat. Sekarang penggunaan agen antifibrotik secara bersama-sama atau setelahnya seperti mitimisin C atah 5-fluorourasil dapat menyamakan hasil TIO dari prosedur seluruh keteblan dan prosedur terpandu. Kerugian dilakukannya teknik seluruh ketebalan disbanding teknik sebagian ketebalan meliputi insiden terjadinya peendataran bilik anterior post operatif, Komplikasi lambat Kebocoran/ kegagalan bleb Katarak Blebitis Endopthalmitis/infeksi bleb Bleb simptomatik Migrasi bleb hipotoni

31

katarak, hipotonia, efusi koroid, kebocoran bleb filtrasi, dan endopthalmitis yang lebih tinggi. Kombinasi operasi katarak dan operasi filtrasi33 Katarak dan glaucoma keduanya merupakan kondisi yang menunjukkan peningkatan prevalensi seiring penuaan. Tidak mengejutkan bahwa banyak pasien glaucoma pada akhirnya menderita katarak baik secara alamiah maupun sebagai efek terapi glaucoma. Indikasi : indikasi untuk operasi kombinasi glaucoma (biasanya trabekulektomi) dengan ekstraksi katarak meliputi hal berikut ini: Glaucoma yang tidak terkontrol dengan baik denga obat-obatan maupun trabekuloplasti dengan laser ketika funfsi vital sangat terhalang oleh adanya katarak. Katarak yang membutuhkan ekstraksi pada pasien glaucoma yang membutuhkan obat untuk mengontrol TIO yang terapi obatnya ditoleris dengan baik. Katarak yang membutuhkan ekstraksi pada pasien glaucoma yang membutuhkan obat multiple untuk mengontrol TIO. Kontraindikasi: kombinasi operasi katarakdan filtrasi harus dihindari pada situasi berikut ini yang mana operasi glaucoma saja lebih disukai. Glaucoma yang membutuhkan target TIO yang sangat rendah. Glaucoma lanjut dengan TIO yang tidak terkontrol dan segera membutuhkan keberhasilan penurunan TIO.

Glaukoma Sudut Tertutup33

32

Poin keputusan klinis pertama setelah diagnosis glaucoma sudut tertutup adalah membedakan penutupan sudut berdasarkan mekanisme blok pupil dan pentutupan berdasar mekanisme lain. Iridektomi laser merupakan prosedur pilihan untuk menghilangkan blok pupil, namun prosedur ini akan menjadi tidak efektif pada penutupan sinekial yang sempurna akibat neovaskularisasi atau inflamasi kronis. Terapi glaucoma blok pupil baik primer maupun sekunder adalah laser atau iridektomi insisional. Operasi lase\r telah menjadi terapi yang telah menjadi metode yang disukai pada hampir semua kasus. Laser argon dan laser Nd:YAG. Keduanya efektif untuk menghilangkan blok pupil. Setelah resolusi blok pupil berhasil, TIO dapat kembali normal atau tetap meninggi Iridektomi Laser Indikasi : Indikasi untuk iridektomi meliputi: Adanya blok pupil dan kebutuhan untuk menentukan adanya blok pupil. Mencegah adanya blok pupil pada orang yang beresiko tinggi untuk terkena glaucoma yang ditentukan dengan pemeriksaan gonioskopik atau karena adanya serangan sudut tertutup pada mata yang lain Kontra Indikasi Mata dengan rubeosis iridis aktif karena dapat berdarah setelah dilakukan iridektomi laser Resiko perdarahan juga meningkat pada pasien yang mengkonsumsi antikoagulasi sistemik, termasuk aspirin Iridektomi tidak bermanfaat untuk penutupan sudut yang tidak disebabkan oleh mekanisme blok pupil, kadang-kadang iridektomi laser diperlukan untuk memastikan bahwa tidak terjadi blok pupil (indikasi diagnostic)

33

Pertimbangan preoperatif Pada keadaan penutupan sudut akut, sering sulit melakukan iridektomi perifer karena kornea yang berkabut, bilik yang dangkal, dan iris yang tidak rata. Klinisi harus mencoba untuk menurunkan TIO dengan obat-obatan, kemudian melanjutkan dengan operasi. Paling mudah melakukan penetrasi irirs pada kript. Perhatian harus diambil untuk mejaga iridektomi berada di perifer dan tertutup kelopak mata. Pemberian pilokarpin sebelum perlakuan memungkinkan untuk menarik dan menipiskan iris. Terapi TIO sebelum perlakuan dengan apraklonidin atau agen lain dapat membantu menumpulkan ketajaman TIO. Teknik A. Iridektomi laser Argon Laser argon dapat dipergunakan untuk melakukan iridektomi pada sebagian besar mata. Namun, iris yang sangat gelap atau sangat terang menimbulkan kesalahan teknis. Dengan menggunakan lensa kontak yang dipadatkan, pengaturan lser awal yang khas adalah berdurasi 0.02-0.1 detik. Ukuran bintik 50 m. dan kekuatan 800-1000 mW. Terdapat berbagai variasi teknik dan warna iris menentukan teknik yang dipakai. Komplikasi meliputi opasitas lensa terlokalisir, peningkatan TIO yang akut (yang dapat merusak nervus optikus), iritis sementara atau menetap, penutupan awal dari iridektomi dan terbakarnya kornea dan retina. B. Laser Nd: YAG Q-switched Laser ini umumnya membutuhkan pulsasi yang lebih kecil dan energy yang lebih sedikit dibandeng laser argon untuk membuat iridektomi menetap dan merupakan teknik yang disukai pada sebagian besar mata. Efektivitas laser ini tidak mempengaruhi laser iris. Dengan lensa kontak yang dipadatkan, pengaturan laser awal yang khas adalah 2-8 mJ.

34

Komplikasi yang potensial terjadi meliputi terbakarnya kornea, gangguan pada kapsul lensa anterior atau endotel kornea, perdarahan (biasanya sementara),lonjakan TIO post operatif, inflamasi dan penundaan penutupan iridektomi. Perawatan postoperative Perdarahan dapat terjadi dari tempat iridektomi, terutama dengan laser Nd:YAG. Seringkali, penekanan pada mata dengan lensa laser dapat menekan pembuluh darah. Pada kasus yang jarang terjadi, jika hal tersebut tidak dapat dilakukan dengan baik maka laser Argon dapat digunakan untuk mengkoagulasikan pembuluh darah. Lonjakan tekanan post operatif dapat terjadi. Inflamasi post operatif jika perlu dapat diterapi dengan kortikosteroid topikal.

Gambar 4. Glaukoma Sudut tertutup 18 Gonioplasti perifer atau iridoplasti perifer33 Indikasi : Gonioplasti atau iridoplasti merupakan teknik untuk mendalamkan sudut yang kadang bermanfaat pada glaucoma sudut tertutup yang diakibatkan oleh iris yang

35

melandai. Pembakaran normal oleh laser argon pada iris perifer menyebabkan kontraksi dan pendataran. Kontraindikasi Mata dengan rubeosis iridis aktif karena dapat berdarah setelah dilakukan iridektomi laser Resiko perdarahan juga meningkat pada pasien yang mengkonsumsi antikoagulasi sistemik, termasuk aspirin Iridektomi tidak bermanfaat untuk penutupan sudut yang tidak disebabkan oleh mekanisme blok pupil, kadang-kadang iridektomi laser diperlukan untuk memastikan bahwa tidak terjadi blok pupil (indikasi diagnostic) Pertimbangan preoperative Sudut yang tertutup sebagai akibat iris yang melandai tidak akan terbuka dengan dilakukannya iridektomi laser karena mekanisme yang mendasarinya bukanlah blok pupil. Hal ini seringkali merupakan kondisi yang sulit untuk didiagnosis dengan akurat. Teknik Pengaturan laser yang khas adalah durasi 0.1-0.5 detik, ukuran bintik 200-500 m dan kekuatan 200-500 mw. Prosedur ini dapat digunakan untuk membuka sudut sementara, pada tindakan antisipasi laser atau iridektomi insisional yang lebih definitive atau pada tipe penutupan sudut lain seperti sindrom iris yang melandai dan nanoftalmos Operasi insisional utuk penutupan sudut A. Iridektomi perifer

36

Diperlukan jiaka iridektomi menetap tidak dapat dicapai dengan laser. Situasi ini dapat terjadi pada keadaan kornea berkabut, bilik anterior yang datar, dan pasien yang kurang kooperatif B. Ekstraksi katarak Ketika blok pupil pupil dikaitkan dengan katarak yang signifikan secara visual, ekstraksi lensa dapat dipertimbangkan sebagai prosedur primer. Namun demikian, iridektomi laser tetap dapat dipertimbangkan untuk menghentikan serangan akut blok pupil sehingga operasi katarak dapat dilakukan lebih aman pada waktu selanjutnya. C. Pendalaman bilik dan goniosinekialisis Ketika PAS terbentuk pada kasus glaucoma sudut tertutup, iridektomi saja mungkin tidak akan menghilangkan glaucoma dengan adekuat. Pendalaman bilik melalui parasintesis dengan gonioskopi intraoperatif dapat memecahkan PAS dengan onset yang relative baru. Agen viskositas dan/dengan spatula viskodialisis mungkin bermanfaat pada prosedur yang dikenal sebagai goniosinekialisis untuk memecah sinekia

Prosedur lain untuk menurunkan TIO Prosedur insisional dan non-insisional untuk mengontrol TIO meliputi operasi pipa-pintas (tube-shunt), ablasio badan siliar, siklodialisis dan viskokanalostomi dan prosedur non-penetrasi lainnya. A. Pintasan Pipa Glaukoma Beberapa tipe alat telah dicptakan untuk membantu filtrasi dengan memintas aquous ke tempat di sebelah posterior limbus. Alat pintasan atau drainase umumnya ditempatkan pada bilik anterior atau melewati

37

pars plana yang mengalir ke penampungan ekstraokular yang ditempatkan di ekuator sclera. Indikasi: Keadaan klinis yang dapat dipertimbangakan untuk melakukan pintasan pipa glaucoma adalah: 1. Kegagalan trabekulektomi 2. Kegagalan trabekulektomi dengan antifibrotik 3. Uveitis akut 4. Glaucoma neovaskuler 5. Konjungtiva yang tidak adekuat 6. Kebutuhan yang mengancam untuk dilakukannya keratoplasti penetrasi (PK) 7. Kandidat pasien yang buruk untuk dilakukan trabekulektomi 8. Pontensial untuk memperbaiki tajam penglihatan 9. Kebutuhan TIO yang lebih rendah

Kontraindikasi Operasi ini merupakan kontraindikasi relative pada mata dengan potensi penglihatan yang sangat buruk atau pada pasien yang tidak dapat menuruti petunjuk perawatan pribadi pada periode post operasi. . fungsi endotel kornea yang terbatas merupakann kontraindikasi relative dilakukannya penempatan pipa pada bilik anterior. Pertimbangan preoperative Evaluasi preoperative harus mirip dengan evaluasi pada trabekulektomi. Selain pemeriksaan oftalmik, klinisi harus memperhatikan keadaan
38

konjungtiva, kesehatan sclera pada tempat yang akan dipasang pipa dan tempat penampungan ekstraokuler dan lokasi vitreous di dalam mata. Teknik Meskipun alat berbeda dalam desain, teknik dasar untuk implantasi mirip. Kuadran supertemporal lebih disukai karena akses bedah lebih mudah dicapai dibanding kuadran superonasal. Mekanisme lempeng atau katup ekstraokular dijahitkan antara muskulus rektus vertical dan horizontal di sebelah posterior insersi otot. Pipa kemudian dikirimkan ke anterior memasuki sudut bilik atau melalui pars plana untuk implantasi posterior pada mata yang pernah menjalani viterktomi. Khasnya, pipa ditutupi dengan jaringan seperti sclera, pericardium atau dura untuk mebantu mencegah terjadinya erosi. Pengelolaan Post Operatif TIO pada periode post operatif awal dapat tinggi, rendah atau diantaranya. Lonjakan awal paling baik dikelola dengan obat. Setelah beberapa waktu yang cukup bagi kapsul unruk membentuk penampungan ekstraokular bulat, benang pengklusi dilepaskan pada alat tak berpenahan. Kortiosteroid topikal, antibiotic dan siklopegik digunakan seperti pada trabekuloktomi. Lonjakan TIO diharapkan terjadi sekitar 2-8 minggu minggu postoperative, yang mungkin menunjukkan enkapsulasi di sekitar penampungan ekstraokular. Supresi aqueous dapat mengontrol TIO dan peningkatan ini biasanya menyembuh sendiri secara 1-6 bulan. Komplikasi Komplikasi terjadi terkait dengan pipa dan lempeng juga timbul. Filtrasi berlebih awal pada mata dengan pipa di bilik anterior menyebabkan pendataran bilik dan sentuhan pipa-kornea. Hal ini dapat mengganggu kornea. Bahkan ketika tidak terjadi sentuhan, area dekompesasi kornea dapat terlihat di dekat pipa. Migrasi pipa pada mata atau erosi tuba mungkin mebutuhkan revisi bedah. Mata

39

harus juga harus dimonitoring untuk terjadinya komplikasi lambat seperti erosi atau migrasi pipa. B. Ablasi Badan Siliar33 Beberapa prosedur pembedahan menurunkan sekresi aquouos dengan merusak sebagian badan siliar dapat terapi menggunakan siklokryoterapi, diatermi iltrasound terapetik dan laser terminal seperti laser Nd:YAG gelombang berlanjut (continous wave), argon dan diode. Indikasi : ablasio siliar diindikasikan untuk menurunkan TIO pada mata dengan potensi penglihatan yang buruk atau calon buruk untuk dilakukannya operasi insisional. Operasi pada mata buta harus dihindari. Jika memungkinkan karena resioko kecil terjadinya oftamia simpatika. Intervensi seperti injeksi alcohol retrobulbar atau enukleasi dapat dipertimbangkan untuk mata buta yang sangat nyeri. Ablasio badan siliar umumnya dicadangkan untuk mata yang tidak responsive atau sangat mungkin tidak responsive atau sangat mungkin tidak responsive terhadap terapi jenis lain. Kontraindikasi. Ablasio siliar relative di kontraindikasikan untuk mata dengan penglihatan baik karena terdapat resiko kehilangan penglihatan. Evaluasi Preoperatif. Sudut yang tertutup sebagai akibat iris yang melandai tidak akan terbuka dengan dilakukannya iridektomi laser karena mekanisme yang mendasarinya bukanlah blok pupil. Hal ini terlihat seringkali merupakan kondisi yang sulit untuk didiagnosis dengan akurat Metode dan Perimbangan Siklokrioterapi merupakan metode yang paling banyak digunakan secara umum setelah lebih dari beberapa decade. Namun, ketertarikan meningkat pada Nd:YAG transkleral dan siklofotokoagulasi laser diode transkleral keduanya terlibat menyebabkan rasa nyeri dan inflamasi yangblebih sedikit dibanding siklokrioterapi.

40

Sistem pemberian laser endoskopik telah disarankan untuk digunakan secara kombinasi pada operasi katarak untuk mata pseudofakia atau afakia. Penggunaan laser argon yang ditujukan pada prosesus siliaris melalui goniolens mungkin dilakukan pada presentase kecil pasien. Pengelolaan postoperative Rasa nyeri setelah prosedur ini dapat sangat nyata dan pasien harus diberi analgesic yang adekuat meliputi narkotik, elama periode segera setelah operasi. Komplikasi Tiap prosedur dapat mengakibatkan terjadinya hipotoni berkepanjangan, nyeri, inflamasi,edema, macula kistoid, perdarahan dan bahkan ptisis bulbi. Oftalmia simpatika merupakan komplikasi yang jarang terjadi namun serius C. Siklodialisis33 Siklodialisis merupakan prosedur membuat hubungan antara bilik anterior dan ruang suprakoroid. Hal ini dapat terjadi secara traumatic dan secara bedah Indikasi siklodialisis jarang dilakukan namun mungkin bermanfaat pada pasien afakia yang tidak berespon terhadap operasi filtrasi. Teknik insisi sclera kecil dibuat kira-kira 4 mm dari limbus dan spatula halus dilewatkan di bawah sclera menuju bilik anterior. Spatual ini menyelipkan bagian muskulus siliaris dari skleral pur dan membuat celah pada sudut , menyediakan hubungan langsung antara bilik anterior dan ruang suprakoroid. Komplikasi perdarahan,inflamasi, katarak, pengelupasan membrane descement merupakan komplikasi yang mungkin terjadi. Hipotoni yang sangat besar atau peningkatan TIO signifikan yang besarnya sama dengan ketika celah tertutup dapat pula terjadi. Beberapa ahli bedah telah menyarakan dilakukannya siklodialisi yang dikombinasi dengan operasi

41

katarak untuk pasien glaucoma namun pendekatan ini tidak diterima secara luas D. Goniotomi dan Trabekulektomi Indikasi adanya glaucoma pada masa anak-anak Kontraindikasi terjadi pada bayi dengan kesehatan yang tidak stabil, bayi dengan anomaly multipel dengan prognosis yang buruk dan mata yang benarbenar tidak terorganisir Evaluasi preoperative pemeriksaan menyeluruh di ruang dokter tidak selalu mungkin dilakuakan. Operasi ini memerlukan keahlian khusus karena melibatkan anak-anak. Pemberian susu mungkin dapat mengalihkan perhatian sehingga dapat dilakukan tonometri dan dilatasi. Ketika tidak dapat dilakukan, pemeriksaan di bawah anestesi diperlukan. Operasi dapat dilakuakn pada waktu yang sama atau pada sesi berikutnya. Sebaiknya tidak dilakukan dilatasi kecuali untuk operasi sudut agar supaya didapat perlindungan lensa yang lebih baik selama prosedur. Teknik bilik anterior harus diisi dengan viskoelastis untuk mencegah terjadinya kolaps dan untuk tamponade perdarahan. Dengan goniotomi, pisaujarum dilewatkan menyilang bilik anterior dan insisi uperficial dibum meshwork dibawah control gonioskopi.\at pada bagian anterior trabekulu Pada trabekulektomi, instrument sperti kabel halus dimasukkan ke kanalis schlemm dari sisi eksternal dan trabekulum meshwork dirobek dengan memutar trabekolom ke bilik anterior. Kanalis schlemm lebih mudah ditentukan jika flap separuh ketebalan sebelumnya diangkat mirip trabekulektomi. Pemotongan bertahap kemudian dapat dibuat untuk identifikasi kanal dengan lebih baik. Teknik alternative telah dikembangkan yaitu benang prolene atau nilon yang dijahitkan melalui kanalis schlemm dan ujungnya dipegang. Kedua ujung benang kemudian ditarik dan benang merupturkan trabekulum meshwork dan bergerak melalui coa. Benang kemudian diambil. Proses ini dapat dilakukan pada 180 atau

42

360 derajat. Trabekulektomi terutama dilakukan jika kornea terlalu keruh untuk goniotomi Komplikasi Hifema,infeksi,kerusakan lensa,dan uveitis. Membrane descement dapat terkelupas selama trabekulektomii.

Tabel 2. Komplikasi dan Prevensi atau management pada operasi shunt Aquos humor

43

BAB 3. KESIMPULAN

Penatalaksanaan glaukoma pada dasarnya dapat dilakukan berbagai alternatif yakni dengan terapi medikamentosa (agen osmotik, karbonik anhidrase inhibitor, miotikum, dan beta blocker), observasi respon terapi, parasintesis, bedah laser, bedah insisi, ekstraksi lensa, dan tindakan profilaksis. Pada terapi medikamentosa, pilihan pertama yakni pemberian acetazolamide 250mg yang dikombinasikan dengan agen osmotik (gliserin), miotikum (pilocarpine), dan beta blocker untuk mendapatkan hasil penurunan TIO yang optimal. Kemudian dilakukan observasi respon terapi yakni monitor ketajaman visus, edema kornea, dan ukuran pupil ; ukuran TIO tiap 15 menit ; dan periksa sudut BMD dengan gonioskopi. Apabila dengan pengobatan yang telah diberikan tidak memberikan hasil yang memuaskan, maka perlu dilakukan tindakan bedah laser maupun bedah insisi. Bedah laser yang disarankan bila terjadi blok pupil adalah laser iridektomi. Bila TIO tetap diatas 40 mmHg, edema kornea, visus turun, dan pupil dilatasi maka disarankan dilakukan laser iridoplasti. Bedah insisi diindikasikan bila dengan laser atau tidak adanya fasilitas laser. Terapi pembedahan pada glaucoma dilakukan jika terapi obat tidak cukup, tidak ditolerir, tidak efektif, dan tidak cocok dilakukan oleh pasien tertentu, dan glaucoma tetap tak terkontrol dengan kerusakan progresif yang terdokumentasi atau memiliki resiko yang sangat tinggi untuk terjadinya kerusakan yang lebih lanjut.Pembedahan biasanya merupakan pendekatan primer untuk glaucoma

44

infantile dan blok pupil. Ketika operasi diindikasikan keadaan klinis harus memandu pemilihan prosedur yang sesuai. Tiap-tiap prosedur yang ada cocok untuk kondisi dan situasi klinis tertentu.Banyak prosedur pembedahan glaucoma yang berbeda yang dilakukan untuk menurunkan TIO, diantaranya adalah trabekulektomi dan variasinya, prosedur filtrasi non-penetrasi, implantasi tabung drainase glaucoma, operasi sudut untuk glaucoma kongenital, dan ablasio badan siliar.Prosedur lain seperti iridektomi dan gonioplasti mengatasi masalah akses aquos humor kesudut.

45