SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Usia :

Alamat :

Adalah ……………………………….. dari pasien

Nama :

Usia :

Alamat :

Dengan surat ini menyatakan telah mendapatkan penjelasan dari pihak RSUD Sijunjung dan men
yetujui hal berikut,
1. SEMUA PASIEN YANG DITERIMA DI IGD M. DJAMIL AKAN DIASSESSMENT ULANG, JIKA ADA INDIK
ASI RAWAT BIASANYA DILAKUKAN SWAB TES CEPAT MOLEKULER COVID 19 (TCM) (2-3 JAM) DI IGD U
NTUK MENENTUKAN STATUS COVID DAN MENENTUKAN RUANGAN RAWATANNYA,

2. JIKA HASIL TCM NEGATIF DAN TIDAK ADA GEJALA/TANDA YANG MENGARAH COVID19, PASIEN DI
RAWAT DI ZONA HIJAU/GREENZONE. JIKA HASIL TCM POSITIF, DIRAWAT DI ZONA MERAH/REDZONE.

3. JIKA HASIL TCM NEGATIF NAMUN MASIH TERDAPAT TANDA DAN GEJALA YANG MENGARAH KE C
OVID, MAKA PASIEN AKAN DIRAWAT DI ZONA KUNING (SUSPEK) ATAU RED ZONE (PROBABLE), LALU
DIRENCANAKAN UNTUK PEMERIKSAAN SWAB PCR COVID SAMPAI HASIL SWAB KELUAR (1-3 HARI).
NB: PASIEN TIDAK BISA DITUNGGUI KELUARGA JIKA NANTI DI RAWATAN ZONA KUNING / MERAH.

4. DALAM KONDISI TERBURUK, BILA PASIEN MENINGGAL DI IGD M DJAMIL ATAU DI ZONA KUNING S
EBELUM HASIL SWAB TENGGOROKAN KELUAR (BILA SEBELUMNYA HASIL KONSUL DPJP COVID STA
TUS PASIEN SUSP COVID) MAKA JENAZAH PASIEN AKAN DIURUS SESUAI DENGAN PROTOKOL COVI
D 19,

5. JIKA PASIEN MEMBUTUHKAN PENDAMPINGAN KELUARGA SELAMA RAWATAN, HANYA DIIZINKAN

1 ORANG KELUARGA DENGAN SYARAT HASIL SWAB RAPID ANTIGEN NEGATIF (DIPERIKSA DI M DJA
MIL, GRATIS 1 KALI). JIKA PENDAMPING DIGANTI, MAKA PENGGANTI HARUS DISWAB RAPID ANTIGEN
DAHULU DAN BIAYANYA DITANGGUNG SENDIRI. SELAMA MENDAMPINGI PASIEN, KELUARGA TIDAK
DIIZINKAN KELUAR MASUK RAWATAN. 

Demikian surat ini ditulis dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun

Tanah Bedantung, ……………………….2021

(………………………….)