PAPER DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H.

ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Prisca Meirinda Hrp NIM : 080100020

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Operasi mata segmen anterior umumnya dilakukan dengan anestesi lokal. Teknik anastesi lokal semakin populer pada operasi mata. Saat ini ahli anastesi menyediakan teknik anestesi yang bervariasi. Setiap teknik mempunyai resiko dan keuntungan masing-masing, dan berhasil jika dilakukan dengan benar. Pemilihan teknik didasarkan pada individualisasi sesuai dengan kebutuhan pasien. 1 Operasi mata telah dilakukan dengan sedikit atau tanpa anestesi selama hampir 1000 tahun. Pada tahun 1884, Carl Koller menemukan hidroklorida kokain sebagai agen anestesi topikal pada operasi mata dan Herman Knapp menggunakan kokain untuk injeksi retrobular.1,2 Anastesi lokal adalah hilangnya sensasi pada bagian tubuh tertentu tanpa disertai kehilangan kesadaran atau kerusakan fungsi kontrol saraf pusat dan bersifat reversibel. Obat anastesi lokal terutama berfungsi untuk mencegah atau menghilangkan sensasi nyeri dengan memutuskan konduksi impuls saraf yang bersifat sementara.3,4 Dalam oftalmologi, general anastesi jarang sekali digunakan. Prosedur yang dikerjakan pada mata dan adneksanya merupakan pendekatan terbaik dengan variasi regional atau local anastesia. Anastesi dapat diperoleh dengan memblocking nervus sensoris yang mempersarafi mata dan kulit kelopak serta jaringan sekitarnya. anastesi jenis ini biasa disebut dengan block. Local

anastesi dapat juga dicapai dengan dalam jangka waktu yang lebih cepat dengan injeksi langsung pada jaringan, tanpa memblocking nervus yang mempersarafi. Sebagai tambahan, karena permukaan mata lebih banyak terpapar dengan dunia luar, maka untuk memudahkan dapat dilakukan pemberian anastesi secara langsung dengan cara penggunaan tetes mata.3,4,5

PAPER DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Prisca Meirinda Hrp NIM : 080100020

Untuk itulah penulis ingin membahas lebih dalam mengenai anastesi lokal pada anterior segmen, selain sebagai tugas telaah ilmiah, juga sebagai syarat untuk menjalani kegiatan kepanitraan senior (KKS) di departemen Ilmu Penyakit Mata RSUP Haji Adam Malik Medan. Telaah ilmiah ini juga diharapkan dapat digunakan pembaca untuk menambah ilmu, khususnya mengenai anastesi lokal pada segmen anterior.

PAPER DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Prisca Meirinda Hrp NIM : 080100020

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Mekanisme Kerja Anastesi Obat anastesi lokal diklasifikasikan menjadi dua golongan berdasarkan

struktur molekul, yaitu golongan amida dan ester. Masing-masing golongan mempunyai kaitan pada struktur kimianya.3 Persyaratan obat yang boleh digunakan sebagai anastesi lokal: Tidak mengiritasi dan tidak merusak jaringan saraf secara permanen Aman Efektif dengan pemberian secara injeksi atau penggunaan setempat pada membrane mukosa Mulai kerjanya harus sesingkat mungkin dan bertahan untuk jangka waktu yang yang cukup lama Dapat larut air dan menghasilkan larutan yang stabil, juga stabil terhadap pemanasan.7

Golongan amida, meliputi bupivakain, dibukain, etidokain, lidokain, mepivakain dan prilokain. Golongan ini dihidrolisis oleh enzim mikrosom hepar dan diekskresikan melalui ginjal. Golongan ester, meliputi benzokain, kloroprokain, kokain, prokain dan tetrakain. Golongan ini dihidrolisis di dalam plasma dan hepar oleh enzim pseudokolinesterase dan diekskresikan melalui ginjal.3 Semua obat anastesi bekerja dengan memblok transmisi impuls neural dari ujung saraf pada kulit kelopak, konjungtiva atau kornea kedalam badan sel saraf dan kembali keotak. Secara kimiawi, hal ini terjadi penghambatan sodium channel dan pencegahan depolarisasi nervus, oleh karena itu, terjadi penghambatan konduksi impulse secara fisiologis.4,7

PAPER DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Prisca Meirinda Hrp NIM : 080100020

Tergantung dari formulasi anastesinya, onset kerja dan durasi dapat dikontrol. Pertama obat anastesi sangat cepat dimetabolisme, kerja jangka panjangnya dapat bertahan selama beberapa jam. Durasi kerja dari anastesi lokal tergantung dari efek terhadap fisiologis obat tersebut. Pada konsentrasi rendah, kebanyakan obat anastesi lokal menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah. Dalam konsentrasi dan volume tinggi kebalikannya, dapat terjadi dilatasi pembuluh darah. 5

2.2 2.2.1

Jenis Anastesi Lokal pada Segmen Anterior Mata Anastesi topikal Anastesi topikal berguna untuk sejumlah prosedur diagnostic dan

terapeutik, termasuk tonometri, pembuangan benda asing atau jahitan, gonioskopi, kerokan konjungtiva, dan tindakan bedah ringan pada kornea dan konjungtiva, dan test fungsi air mata juga menggunakan anastesi topikal juga. Satu dua tetes biasanya sudah cukup, namun dosisnya dapat diulang selama tindakan berlangsung.3 Anestesi lokal memblok ujung saraf trigeminal hanya pada kornea dan konjungtiva, meninggalkan struktur intraokular di segmen anterior. Proparacaine, tetracaine, dan benoxinate adalah obat anastesi yang paling umum digunakan. Untuk praktisnya dikatakan bahwa obat ini memiliki potensi anastetik yang ekuivalen. Larutan cocain 1-4% juga dapat dipakai sebagai anastesia topikal. 8,12 Tetracaine banyak digunakan dalam anastesi topikal dan dapat digunakan untuk penggunaan tunggal baik dalam drop atau ampul. Proparacaine dan benoxinate efektif untuk ujung saraf kornea melalui pemberian topikal. Formula tersebut merupakan formulasi dengan tingkat osmotic yang tinggi dan memberikan rasa perih dan terbakar merupakan formulasi dengan tingkat osmotic yang tinggi, dan memberikan rasa perih dan terbakar saat diberikan. Kadang kadang dilusi anastesi topikal yang diimbangi dengan larutan garam dapat

PAPER DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Prisca Meirinda Hrp NIM : 080100020

mengurangi perasaan tidak nyaman ketika tetesan pertama diteteskan. Drop anastesi topikal tidak boleh diresepkan untuk penggunaan pasien dirumah.3,4 1. Proparacaine hydrochloride (ophtaine, dll ) Sediaan : larutan 0,5 % sediaan kombinasi proparacain dan flourescen tersedia sebagai flouracaine. Dosis : 1 tetes dan diulangi bila perlu Mula dan lama kerja : anastesi mulai bekerja dalam 20 detik dan bertahan 1015 menit Catatan : paling sering iritasinya diantara obat obat mata topikal

2. Tetracaine hydrochloride (pontocaine) Sediaan : larutan 0,5 % dan salep 0,5 % Dosis : 1 tetes dan diulangi bila perlu Mula dan lama kerja : mulai bekerja dalam 1 menit dan bertahan selama 15 20 menit Catatan : nyeri saat diteteskan

3. Benoxinate hydrochlodirde Sediaan : larutan 0,4% Dosis : 1 tetes dan diulangi bila perlu Mula dan lama kerja : mulai bekerja 1-2 menit dan bertahan selama 10 15 menit. Catatan : benoxinate 0,4 % dan flourescin dapat dipakai sebelum tonometri aplanasi. 8

PAPER DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Prisca Meirinda Hrp NIM : 080100020

2.2.2 Anastesi Suntikan

Khususnya salah satu anastesi amida yang dikombinasikan dengan longact ester anastesi untuk mendapatkan efek anastesi sensorik dan motorik jangka panjang. Campuran tersebut dapat disuntikan langsung ke dalam cone otot orbita , memblok nervus mototik dan sensoris mata. Penyuntikan anastesi juga dapat diberikan pada m.orbicularis (van lint block), kedalam nervus ketujuh sebagaimana penyuntikan sebagaimana penyuntikan ini melintasi tulang maxilla, untuk memblok nervus (Obrien blok) atau langsung dimasukkan ke dalam foramen stylomastoid, untuk memblok motorik otot wajah secara lengkap dari samping (Atkinson block).3 Lidokain, procain, mepivacain adalah anastesi local yang umum dipakai untuk operasi mata. Obat yang bekerja lebih lama seperti bupivacaine dan etidocaine sering dicampurkan dengan anastesi lain untuk memperpanjang kerja. Anastesi local sangat aman bila dipakai hati hati. Namun dokter harus sadar akan potensi toksik sistemik bila terjadi penyerapan cepat dari tempat suntikan, pada kelebihan dosis atau tanpa sengaja suntikan intravena.8 Penambahan hyalorunidase memudahkan penyebaran anastesi dan memperpendek onset sampai 1 menit. Dengan alasan ini, hyalorunidase sering dipakai pada penyuntikan retrobulbar sebelum ekstraksi katarak. Sampai 4-5 cc, dapat disuntikkan dibelakang bola mata dengan relative aman. Anastesi suntik yang paling banyak dipakai optalmolog pada pasien tua, yang rentan terhadap aritmia jantung. Karenanya jangan pakai epinefrin dengan konsenterasi melebihi 1 : 200.000. 5,8

1.

Lidocain hydrochloride (xylocaine) Berkat kerjanya yang cepat dan lama (1-2 jam), lidokain menjadi anastesi local yang paling sering dipakai. Anastesi ini dua kali lebih poten daripada prekain. Sampai 30 cc larutan 1% tanpa epinefrin, dapat dipakai dengan

PAPER DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Prisca Meirinda Hrp NIM : 080100020

aman. Pada operasi katarak, 15 20 cc umumnya lebih cukup. Dosis maksimal yang aman adalah 4,5 mg/Kg tanpa epinefrin dan 7 mg/Kg dengan epinefrin.

2.

Procaine hydrochloride (novacaine) Sediaan : larutan 1%, 2% dan 10% Dosis : kira kira 50 cc larutan 1% dapat disuntikkan tanpa menimbulkan efek sistemik. Dosis maksimal yang aman adalah 10 mg/Kg Lama kerja : 45 60 menit

3.

Bupivacaine hydrochloride (marcaine, sensorcaine) Sediaan : larutan 0,25%, 0,5% dan 0,75% Dosis ; larutan 0,75% paling sering dipakai dalam ophtalmologi. Dosis aman maksimum untuk dewasa adalah 250 mg dengan epinefrin dan 200 mg tanpa epinefrin. Bupivacaine sering dicampur dengan lidocain dengan perbandingan 50 : 50.

4.

Etiocaine hydrochloride (duranest) Sediaan : larutan 1% dan 1,5 % Dosis : dosis maksimum yang aman adalah 4 mg/Kg tanpa epinefrin dan 5,5 mg/Kg dengan epinefrin. Obat ini sering dicampurkan dengan lidokain untuk anastesi local pada bedah mata Mula dan lama kerja : mula kerja lebih lambat daripada lidocaine, namun lebih cepat dari pada bupivicaine. Lama kerja kira- kira dua kali lidocaine ( 4-8 jam ).8

PAPER DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Prisca Meirinda Hrp NIM : 080100020

2.3 2.3.1

Teknik Anastesi pada Mata Anastesi Retrobulbar Anestesi retrobulbar merupakan gold standard anestesi pada mata. Dalam

teknik ini, anastesi lokal diinjeksi dibelakang dalam mata berbentuk kerucut pada otot ekstraokular. Jarum tipe 25 ditusukkan pada kelopak mata bawah perbatasan pertengahan dan 1/3 lateral orbita (biasanya 0,5 cm medial ke lateral kantus). Pasien diintruksikan agar melihat ke supranasal pada saat jarum ditusukkan 3,5 cm di bagian apex otot conus. Setelah aspirasi untuk menghindari injeksi intravaskuler, 3-5 ml dari anastesi lokal injeksikan dan jarum digerakkan kembali. Pemblokan nervus fasial diperlukan untuk mencegah berkedip. Karena gerakan kontrol ekstraconal, otot oblik superior sering tetap berfungsi. Pemilihan anastesi lokal bervariasi, tapi lidokain dan bupivakain yang paling banyak dipakai. Hialuronidase, merupakan hidriser dari jaringan penunjang polisakarida, sering ditambahkan untuk penyebaran retrobulbar dari anastesi lokal. Keberhasilan blok retrobulbar dihubungkan dengan adanya anastesi, akinesi dan mencegah refleks okulosefalik (mata tidak dapat digerakan selama kepala berputar). Injeksi retrobulbar biasanya tidak diberikan pada pasien dengan gangguan perdarahan (karena resiko perdarahan retrobulbar), miopia yang berat (panjang bola mata meningkat dan beresiko untuk perforasi), atau trauma mata terbuka (tekanan dari injeksi cairan belakang mata menyebabkan ektrusi intraokuler menembus luka).6,9,10

PAPER DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Prisca Meirinda Hrp NIM : 080100020

Retrobulbar anesthesia.2 2.3.2 Anastesi Peribulbar Anastesi peribulbar menjadi pilihan karena beberapa komplikasi yang mungkin terjadi jika menggunakan teknik retrobulbar. Pada teknik peribulbar, jarum suntik hanya di sekitar orbita sehingga arah jarum tidak perlu dibelokkan ke arah retrobulbar, dengan demikian sangat kecil resiko untuk mengalami komplikasi berat seperti ruptur sklera ataupun trauma pada nervus optikus. Efek anastesi dengan teknik peribulbar lebih lambat timbul dibandingkan retrobulbar, yaitu membutuhan waktu sekitar 8-12 menit untuk efek anastesi dan akinesia yang adekuat, sedangkan masa kerjanya sama dengan retrobulbar. Hal ini mengingat pada teknik retrobulbar zat anastesi yang disuntikkan langsung mencapai cabang utama saraf nervus III, IV, V dan VI yang berada di daerah konus tempat insersi otot-otot ekstraokuler. Volume anestesi yang disuntikkan lebih besar daripada injeksi retrobulbar biasanya 6-12 ml.Volume yang lebih besar memungkinkan anestesi lokal untuk menyebar ke korpus adiposum seluruh orbit, termasuk ruang intrakranial, dimana saraf yang akan diblokir berada. Cara melakukan teknik peribulbar yaitu dimana jarum suntik tidak perlu diarahkan ke daerah retrobulbar tetapi cukup tegak lurus saja menyusuri pinggir orbita. Jarum yang digunakan adalah ukuran 25 dengan panjang jarum 1.25 inci. Pada saat awal melakukan penyuntikan, yaitu pada lokasi daerah 1/3 temporal dan ketika jarum baru masuk beberapa milimeter, dapat disuntikkan sedikit zat anastesi (1 cc) untuk mengurangi rasa sakit. Kemudian jarum diteruskan sampai mencapai daerah ekuator bola mata (kedalaman sekitar 3 cm), dimana sebanyak 4 cc cairan anastesi disuntikkan setelah sebelumnya dilakukan aspirasi untuk memastikan bahwa tidak ada darah yang di aspirasi. Setelah itu jarum ditarik tegak lurus sampai keluar dan dapat diberikan suntikan kedua yaitu pada bagian atas di daerah nasal sebanyak 2 cc untuk menambah efek akinesia. 6,9,10

PAPER DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Prisca Meirinda Hrp NIM : 080100020

2.3.3

Anastesi Sub-Konjungtiva Pada teknik subkonjungtiva digunakan jarum suntik ukuran 1 mL dengan

jarum 25 lalu disuntikkan larutan lidokain sebanyak 0,5-1 mL dibawah konjungtiva. Daerah subkonjungtiva yang disuntik dipilih daerah superior, karena merupakan daerah yang paling longgar. Upayakan juga agar saat menusukkan jarum tidak mengenai pembuluh darah konjungtiva agar mencegah terjadinya pendarahan subkonjungtiva. Pendarahan subkonjungtiva ini memang akan menghilang setelah beberapa hari, tetapi secara kosmetik akan lebih baik jika kita berupaya agar pendarahan subkonjungtiva seminimal mungkin. Arah bevel jarum sebaiknya mengarah ke bagian sklera, agar zat anastesi dapat langsung masuk ke rongga subkonjungtiva. Apabila dirasakan efek anastesi kurang dapat diberikan suntikan tambahan saat operasi berlangsung, misalnya pada bagian inferior bola mata. Setelah penyuntikan, larutan anastesi yang masih berada dibawah jaringan subkonjungtiva disebarkan dengan cara penekanan menggunakan putik kapas steril (cotton tip applicator). Efek anastesi berlangsung cukup cepat yaitu 1-2 menit dan poperasi dapat segera dimulai terutama jika melakukan operasi dengan teknik clear corneal incision. 6,9,10

10

PAPER DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Prisca Meirinda Hrp NIM : 080100020

2.3.4

Anastesi Sub-Tenon Anastesi sub-tenon dapat dijadikan pilihan karena memberikan beberapa

keuntungan seperti resiko anastesi yang sangat minimal dibandingkan dengan teknik retrobulbar, tetap dapat mencapai akinesia dari bola mata, serta jumlah obat anastesi yang digunaakan sangat sedikit (1-2 cc). Beberapa hal yang kurang menguntungkan sehingga kita kurang tertarik dengan teknik sub-tenon yaitu secara kosmetik masih menyebabkan terjadinya pendarahan sub-konjungtiva dan harus menggunakan jarum jenis khusus, serta melakukannya lebih sulit dibandingkan teknik anastesi subkonjungtiva.9,11

2.4

Komplikasi Anastesi Pada Mata Komplikasi anastetik terutama berkaitan dengan tipe anastesia yang

digunakan. Komplikasi ini jarang terjadi pada anastesia topikal dan subtenon dan sering terjadi pada anastesia retrobulbar dan peribulbar. Komplikasi yang dapat terjadi adalah : 1. Pendarahan retrobulbar Hal ini dapat terjadi pada injeksi retrobulbar atau peribulbar. Biasanya terdapat protopsis, bola mata yang tegang, dan kesulitan dalam membuka kelopak mata. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah pemijatan dengan tangan sesegera mungkin selama 15 20 menit. Hal ini akan menghentikan pendarahan . Periksa tekanan intra okular dengan palpasi kemudian operasi dapat dilakukan . tekanan intraokular dapat juga diturunkan dengan kantotomi lateral. Jika TIO tidak dapat dilakukan maka pembedahan ditunda dan diberikan obat obat anti glaukoma.

2.

Perforasi bola mata Komplikasi ini sering ditemui selama atau dengan injeksi retrobulbar.

Terkadang dapat ditemukan juga kerusakan nervus optikus. Untuk menghindari

11

PAPER DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Prisca Meirinda Hrp NIM : 080100020

komplikasi ini maka sebaiknya anastesia peribulbar dilakukan dengan jarum pendek. Diagnosis dini perforasi bola mata sangatlah penting. Biasanya terdiagnosis dengan hipotoni mendadak. Penatalaksanaan dengan evaluasi mata yang lengkap untuk mencari tempat perforasi. Lokasi perforasi ini biasanya ditutup dengan krioterapi. Evaluasi perifer untuk mengecek status retina jika terjadi break atau ablasio pada retina maka harus ditatalaksana dengan tepat.

3.

Pendarahan subkonjungtiva Keadaan ini biasanya didapatkan dengan anastesia peribulbar subtenon

dan injeksi retrobulbar. Untuk membedakannya dengan perdarahan retrobulbar, warnanya merah segar dan TIO normal.

4.

Kemosis Diatasi dengan membuat insisi subkonjunctiva dan drainase cairan dari

pembengkakan.

5.

Komplikasi terhadap nervus VII Blok terhadap nervus fascial proximal mungkin menyebabkan disfagia

atau mungkin obstruksi respirasi dan menyebar ke glossofaringeal, vagus dan nervus accesory spinal.

6.

Alergi Alergi terhadap anastesi dan hualoronidase sangatlah jarang.

7.

Oculocardiac reflex Kejadian ini sangat jarag terjadi, hal ini disebabkan karena terjadi reaksi

vasovagal. 9,10, 12

12

PAPER DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Prisca Meirinda Hrp NIM : 080100020

BAB 3 KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan Anastesi lokal adalah hilangnya sensasi pada bagian tubuh tertentu tanpa disertai kehilangan kesadaran atau kerusakan fungsi kontrol saraf pusat dan bersifat reversibel. Obat anastesi lokal terutama berfungsi untuk mencegah atau menghilangkan sensasi nyeri dengan memutuskan konduksi impuls saraf yang bersifat sementara. Obat anastesi pada anastesi lokal mata bekerja dengan cara memblok transmisi impuls neural dari ujung saraf pada kulit kelopak, konjungtiva atau kornea ke dalam badan sel saraf dan kembali ke otak. Secara kimiawi, hal ini terjadi akibat penghambatan sodium channel dan pencegahan depolarisasi nervus, oleh karena itu, terjadi penghambatan konduksi impulse secara fisiologis. Pada pemakaian anastesi lokal pada mata ada beberapa teknik yang bisa dipilih mulai dari teknik topikal yang biasa dipakai pada pembedahan minor sampai teknik retrobulbaris yang digunakan untuk operasi dalam skala yang lebih besar. Layaknya semua operasi walaupun memakai teknik lokal masih memiliki efek samping. Terutama pada pemakaian teknik retrobulbar dan subtenon. Efek samping yang bisa timbul adalah pendarahan retrobulbar yang dikhawatirkan dapat memicu terjadinya peningkatan TIO yang akan berakhir dengan terjadinya glaukoma. Meskipun ada berbagai teknik anestesi yang tersedia masing-masing teknik memiliki kelebihan dan kekurangan tersendiri. Pemilihan teknik anestesi harus didasarkan pada individual berdasarkan kebutuhan spesifik pasien serta ahli anestesi dan dokter bedah yang terampil.

13

PAPER DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Prisca Meirinda Hrp NIM : 080100020

DAFTAR PUSTAKA

1.

Jaichandran , VV. 2013. Ophtalmic Regional Anesthesia. Indian Journal of Anesthesia.

2.

Ripart, Jacques. 2013. Local and Regional Anesthesia for Eye Surgery. In The New York School of Regional Anesthesia.

3.

Duvall, B., Kershner, R., 2002. Anesthetics. In Ophtalmic Medications and Pharmacology. Second Edition. USA: Slack Incorporated. 70-73.

4.

Bartlett, J.D., Jaanus, J.D, 2008. Local Anesthetics. Fiscella, R. G., Holdeman, N.R., Prokopich, C.L., ed. In Clinical Ocular Pharmacology. Fifth Edition. USA: Elsevier Inc. 85-95.

5.

Crick, R.P., Khaw, P.T., 2003. Local Anaesthetic Agents. In a textbook of Clinical Ophthalmology. 3rd edition. Singapore: World Scientific Publishing Co.611-614.

6.

Khurana, A.K., 2007. Ophtalmic Instruments and Operative Ophthalmology. In Comprehensive Ophthalmology. Fourth Edition. New Delhi: New Age International Ltd.

7.

Hopkins, G., Pearson, R., 2007. Local Anaesthetics. In Ophthalmic Drugs: Diagnostic and Theurapeutic Uses. Fifth Edition. USA: Elsevier Inc. 139147.

8.

Eva, R.P., Whitcher, J. P., 2008. Commonly used eye medications: Introduction. In General Ophthalmology. 17th edition. USA: McGraw Hill. 1-2.

9.

Ripart, J., Nouvellon, E., Chaumeron, A., 2005. Regional Anesthesia for Eye Surgery. In Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 30, No 1. 72-2

10. Salahuddin, A., 2010. Intra Peribulbar Block: A Modality in Ambulatory Anesthesia for Ophthalmic Evisceration Surgery. In Anastesia & Critical Care, Vol 28 No. 2 Mei 2010. 71-79 11. Fasih, U., et al., 2010. Safety and Efficcacy of Subtenon Anesthesia in Anterior Segment Surgeries. 133-136

14

PAPER DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : Prisca Meirinda Hrp NIM : 080100020

12. Rubin, A.P., 1995. Complication of local anaesthesia for ophthalmic surgery. In British Journal of Anaesthesia. 93-96

15