Glaukoma sudut tertutup akut – Sebuah titik buta potensial pada perawatan kritis

Abstrak
Kami melaporkan sebuah kasus dimana seorang pria berusia 69 tahun yang menderita sakit
mata akut dengan kehilangan ketajaman visual saat berada di unit perawatan kritis. Dia sudah dirawat
selama tiga hari sebelumnya dengan penyakit paru obstruktif kronis dengan eksaserbasi infektif yang
membutuhkan ventilasi mekanik invasif. Selain itu, ia menerima antibiotik intravena, steroid,
nebulized bronkodilator dan aminofilin intravena, bersama dengan noradrenalin untuk dukungan
tekanan darah. Pada perkembangan gejala visual, tinjauan oftalmologi darurat pasien didiagnosis
dengan glaukoma sudut tertutup akut. Pengobatan dengan tetes mata pilocarpine, acetazolamide
intravena dan iridotomi laser YAG bilateral segera meredakan gejala dan dia melanjutkan untuk
membuat pemulihan yang sangat baik. Glaukoma sudut tertutup akut adalah keadaan darurat oftalmik
yang berpotensi menghancurkan tajam penglihatan. Pasien pada perawatan kritis berada pada risiko
khusus untuk pengembangan kondisi ini karena penggunaan obat yang menjadi predisposisi
Glaukoma, seperti obat simpatomimetik dan agonis beta. Pasien yang dibius juga berisiko untuk
mendapatkan diagnosis yang tertunda sehingga diperlukan indeks kecurigaan yang tinggi.

Pendahuluan

Glaukoma sudut tertutup akut (AACG) adalah keadaan darurat oftalmik yang berkembang
menjadi kebutaan jika tidak diobati. Peningkatan tekanan intraokular (IOP) yang mengakibatkan
kerusakan saraf optik terjadi sekunder akibat obstruksi drainase dari humor aqueous akibat
penyempitan atau penutupan sudut bilik anterior. Pasien yang sakit kritis memiliki risiko tertentu
untuk berkembang menjadi kondisi yang mengancam penglihatan ini karena komorbiditas premorbid,
perkembangan penyakit kritis dan manajemen farmakologisnya bersamaan dengan keadaan diagnostik
yang menantang terkait dengan keadaan dimana kesadaran pasien rendah.

Presentasi Kasus

Dia diintubasi di UGD dan dipindahkan ke unit perawatan intensif (ICU) di mana dia dirawat
karena pneumonia yang didapat dari pusat komunitas umum, eksaserbasi PPOK dan syok septik.
Perawatannya termasuk pipercillin / tazobactam intravena, aminofilin dan steroid, salbutamol dan
ipratropium bromide nebulised dan dukungan kardiovaskular dengan noradrenalin. Ventilasinya
membaik, dan dalam 24 jam, ia diekstubasi dan aminofilin serta noradrenalin disapih (tappering-off).
Pasien tetap menggunakan nebulizer bronkodilator untuk beberapa berikutnya. Pada malam hari
setelah pasien tiga hari dirawat, pasien mengalami sakit mata pada sisi kanan, kemerahan dan terjadi
penurunan ketajaman visual. Hal Ini semakin memburuk sepanjang malam dan mulai pagi hari juga
mempengaruhi mata kirinya. pasien terlihat mendesak untuk berada di klinik opthalmologi di tempat
pasien dirawat pada pagi yang sama. Pada pemeriksaan, ketajaman visualnya dinilai sebagai keadaan
dimana pasien hanya dapat menghitung jari pada pemeriksaan visus mata kanan dan nilai visus 6/18
di kiri. Mata kanannya memiliki pupil yang terfiksasi dan melebar, dengan ruang camera okuli
anterior yang dangkal dan kornea yang tampak berkabut. pada pemeriksaan tekanan intra okuler
(TIO) didapatkan hasil 45mmHg pada mata kanan dan 20mmHg masing-pada mata kiri. Diagnosis
AACG pada mata kanan dibuat, dan mata kiri juga dianggap berisiko AACG dengan sudut yang
sangat sempit. Perawatan segera dimulai dengan tetes mata pilocarpine, acetazolamide intravena dan
iridotomi periferal laser YAG bilateral. Dengan tindakan ini berhasil menurunkan TIO menjadi
22mmHg di mata kanan dan 16mmHg di mata kiri dengan bantuan tindakan ini didapatkan perbaikan
gejala klinis dengan segera.

Secara klinis, keadaan pasien terus membaik, baik itu dari kondisi ophthalmic dan
pernapasannya dan pasien dipulangkan ke bangsal perawatan setelah tinggal untuk perawatan di ICU
selama tujuh hari dan kemudian pulang.

Diskusi

AACG adalah keadaan darurat oftalmik dan, jika tidak ditangani dengan cepat dan tepat,
dapat menyebabkan kebutaan. Glaukoma sudut tertutup akut Ini didefinisikan sebagai penutupan
apposisional atau synechial dari sudut ruang anterior.[1] Penyempitan atau penutupan sudut ruang
anterior menghalangi drainase aqueous humor, menghasilkan peningkatan TIO dan kerusakan pada
saraf optik.

Patofisiologi

Aquaeus Humor dihasilkan oleh badan siliaris di ruang posterior mata dan berdifusi dari
ruang posterior melalui pupil dan masuk ke ruang anterior. Dari bilik anterior, cairan dialirkan ke
sistem vaskuler melalui trabecular meshwork dan kanal Schlemm yang terkandung di dalam sudut
(persimpangan iris dan kornea pada pinggiran bilik anterior). AACG disebabkan oleh faktor-faktor
yang mendorong atau menarik iris ke atas sehingga menghalangi drainase humor aqueous, menaikkan
TIO dan merusak saraf optik (lihat Gambar 1).

AACG muncul terutama melalui mekanisme yang disebut blok pupillary sekunder untuk
midriasis. Ketika iris membesar dan ditarik secara sentripetal dan posterior hal ini menyebabkan
kontak antara lensa-iris, aqueous humor dicegah agar tidak lewat di antara lensa dan iris ke dalam
ruang anterior. Namun, aqueous humor terus diproduksi oleh tubuh ciliary sehingga mendorong iris
menuju perifer anterior dan dengan demikian menutup sudut. Efek yang dihasilkan mengakibatkan
hambatan aliran air dan menyebabkan timbulnya hipertensi intraokular yang cepat. Penyebab lebih
lanjut dari penutupan sudut akut terjadi melalui mekanisme blok non-pupillary, di mana badan ciliaris
terdesak ke bagian depan ruang anterior perifer. Tanda dan gejala AACG biasanya muncul sebagai
gangguan penglihatan progresif yang cepat pada satu atau kedua mata dengan nyeri okular dan
periokular yang parah dan pasien mungkin mengeluh mual dan muntah. Pupil sering terfiksasi dan
mengalami semidilasi dengan edema kornea dan penampkan mata merah. Pada pemeriksaan, TIO
akan meningkat (di atas 21 mmHg) dan cakram optik muncul menangkup.[1, 2]

Tanda Dan Gejala

AACG muncul terutama melalui mekanisme yang disebut blok pupillary sekunder untuk
midriasis. Ketika iris membesar dan ditarik secara sentripetal dan posterior hal ini menyebabkan
kontak antara lensa-iris, aqueous humor dicegah agar tidak lewat di antara lensa dan iris ke dalam
ruang anterior. Namun, aqueous humor terus diproduksi oleh badan ciliary sehingga mendorong iris
menuju perifer anterior dan dengan demikian menutup sudut. Efek yang dihasilkan menyebabkan
hambatan aliran air sehingga menimbulkan hipertensi intraokular yang cepat. Penyebab lebih lanjut
dari penutupan sudut akut terjadi melalui mekanisme blok non-pupillary, di mana badan siliaris
dipindahkan ke bagian depan ruang anterior perifer. Tanda dan gejala AACG biasanya muncul
sebagai gangguan penglihatan progresif yang cepat pada satu atau kedua mata dengan nyeri okular
dan periokular yang parah dan pasien mungkin mengeluh mual dan muntah. Pupil sering terfiksasi
dan mengalami semidilasi dengan edema kornea dan penampakan mata merah. Pada pemeriksaan,
TIO akan meningkat (di atas 21 mmHg) dan cakram optik tampak mengalami cupping.[1, 2]

AACG pada pasien yang tidak sehat dan pasien pada periode pasca operasi dapat menjadi
sangat sulit untuk didiagnosis. Seringkali pasien dibius atau mengalami perubahan status mental yang
membuat pasien tidak sadar atau tidak mampu mengomunikasikan rasa sakit. Dalam hal ini, seorang
dokter harus bergantung pada tanda-tanda fisiologis yang sering dikaitkan dengan rangsangan yang
menyakitkan, seperti kenaikan detak jantung atau tekanan darah bersama dengan temuan okular yang
khas pada pemeriksaan. Bahkan pada pasien yang terjaga, gejala awal non-spesifik seperti mual,
muntah dan sakit kepala sering dikaitkan dengan patologi lain yang lebih umum.

Penyebab Faktor Risiko Faktor Pasien

Faktor predisposisi termasuk jenis kelamin wanita, keturunan Asia Timur, memiliki panjang
aksial pendek (hypermetropia) dan ruang anterior dangkal, riwayat glaukoma, bertambahnya usia,
lensa tebal dan memiliki diameter kornea kecil dan riwayat keluarga dengan sejarah glaukoma
positif. [1-3]

AACG diakui meskipun komplikasi penyakit kritis dan anestesi umum jarang terjadi. Laporan kasus
telah mengidentifikasikan faktor risiko spesifik untuk anestesi dan perawatan kritis. Hal itu termasuk
faktor risiko umum seperti posisi yang rawan, dan faktor risiko yang diduga menyebabkan blok pupil
sekunder akibat midriasis. Ini termasuk penggunaan vasopresor dan bronkodilator, perawatan pasca
operasi di ruangan yang gelap dan tekanan psikologis. [4-6] Agen penyebab umum tercantum pada
Tabel 1.[3.]

Kesimpulan
AACG adalah keadaan darurat oftalmik yang berkembang pesat dengan efek yang berpotensi menjadi
bencana bagi penglihatan. Kondisi yang jarang terjadi namun dapat diobati ini dapat menyebabkan
morbiditas utama pada pasien kami dan memerlukan indeks kecurigaan dan kewaspadaan yang tinggi
untuk diagnosis yang sukses dan manajemen yang cepat.

Banyak pasien yang sakit kritis masuk dalam kategori berisiko tinggi dan faktor-faktor risiko
predisposisi harus dipertimbangkan selama pengambilan riwayat kesehatan pasien dan riwayat
kesehatan keluarga. Hal ini termasuk faktor pasien seperti usia lanjut dan rabun dekat, dan riwayat
medis termasuk penyakit mata yang sudah ada sebelumnya dan penggunaan obat topikal. Penyebab
pencetus untuk masuk perawatan kritis dan agen farmakologis yang digunakan untuk pengobatan
mereka yang dapat memicu munculnya AACG, khususnya sepsis dan penyakit saluran napas
obstruktif. Selain itu, pasien kami sangat rentan karena mereka sering tidak dapat
mengkomunikasikan gejala mereka karena sedasi oleh karena obat, delirium atau kelemahan.

Dokter harus mempertimbangkan mengadaptasi penilaian nyeri umum dan nyeri pada mata secara
rutin pada perawatan kritis untuk pasien yang rentan sehingga dapat memperhitungkan sakit mata dan
pemeriksaan mata global ditambah dengan pemeriksaan pupil rutin. Rujukan dan perawatan harus
dicari sejak dini dalam kasus yang diduga AACG dan pertimbangan harus diberikan pada potensi
kesulitan dalam mengakses layanan oftalmologi darurat di luar jam kerja di lingkungan perawatan
kritis.

Ucapan Terimakasih

Kami ingin mengucapkan terima kasih kepada Bina Patel atas keahlian dan saran
ophthalmology-nya.

Kepentingan Yang Bertentangan

Penulis menyatakan tidak ada potensi konflik kepentingan sehubungan dengan penelitian,
kepengarangan, dan / atau publikasi artikel ini.

Pendanaan

Penulis tidak menerima dukungan finansial untuk penelitian, kepengarangan, dan / atau
publikasi artikel ini.

Kesimpulan Pembaca

Glaukoma adalah salah satu kondisi patologis yang bisa ditemui dalam sebuah set praktek umum
maupun spesialis mata, dan dapat terjadi juga dalam set perawatan khusus (ICU)
Glaukoma sudut tertutup adalah sebuah keadaan gawat darurat pada mata, membutuhkan
diagnosa yang cepat dan bila tanpa penanganan yang cepat dan tepat dapat mengancam
penglihatan pasien.

Diagnosa akan sulit ditegakan pada pasien intensif care karena efek sedasi yang dialami pasien ICU
oleh karena obat-obatan yg diberikan. Butuh ketelitian dalam melihat gejala klinis yang mungkin
dikeluhkan pasien, seperti nyeri pada mata, kemerahan dan mungkin penurunan virus pasien.