ENTROPION INVOLUSIONAL

Entropion didefinisikan sebagai rotasi ke dalam margin kelopak mata dan bulu mata ke arah bola
mata. Sementara kelopak mata bagian bawah paling sering terkena, kondisi ini juga bisa
melibatkan kelopak mata atas. Ini bisa unilateral atau bilateral dan hanya dapat mempengaruhi
segmen kelopak mata. Ini memiliki banyak etiologi termasuk peradangan, penyakit autoimun,
kelainan bawaan, dan trauma. Namun, hal ini paling sering disebabkan oleh perubahan
involusional terkait dengan penuaan dan gangguan anatomi kelopak mata normal berikutnya.
Tidak diketahui sejauh mana faktor-faktor lain seperti paparan sinar matahari, blepharitis kronis
dan meibomitis, kejang kelopak mata yang disebabkan oleh iritasi, manipulasi kelopak mata
kronis yang terkait dengan alergi mata, pemasangan lensa kontak, penanaman obat mata, atau
kondisi seperti floppy-eyelid Sindrom juga terlibat.

Patofisiologi

Kelopak mata bawah mempertahankan posisi dan fungsinya melalui keseimbangan halus
hubungannya dengan struktur anatomi internal, lampiran eksternal pada orbit tulang, dan struktur
yang berdekatan seperti bola mata. Dengan penuaan, berkedip, gosok mata, dan faktor lainnya,
hubungan ini cenderung meregang, merobek, dan memecah, membuat kestabilan kelopak mata
dan mengakibatkan berbagai kondisi patologis, salah satunya adalah entropion involusional.

Tiga struktur anatomi utama yang bertanggung jawab untuk posisi kelopak mata adalah tendon
canthal, otot orbicularis, dan fasia capsulopalpebral. Dalam dimensi horizontal, kelopak mata
melekat secara medial ke lakrimal anterior dan posterior oleh kepala yang dalam dan superfisial
dari bagian preseptal dan pretarsal dari otot orbicularis. Lateral, serat otot orbicularis interdigitasi
dan membentuk raphe, yang biasa disebut tendon canthal lateral. Struktur ini melekat pada
periosteum rim orbital lateral beberapa milimeter posterior ke tepi paling anterior. Ada juga
lampiran septum tambahan baik secara medial dan lateral.

Faktor yang membantu mempertahankan posisi normal kelopak mata adalah proyeksi anterior
bola mata, yang bertindak menentang kecenderungan kelopak mata untuk berputar ke dalam.
Namun, dengan bertambahnya usia, mungkin ada atrofi lemak orbital dengan hilangnya volume
orbital dan enophthalmos. Perubahan pada posisi globe ini melemahkan efek penghitungnya dan
dapat menjadi faktor yang berkontribusi terhadap pembentukan entropion berikutnya.
Diagnosis

Robekan, iritasi mata, dan injeksi konjungtiva adalah gejala paling umum yang terkait dengan
entropion. Ini dapat berupa konstan atau intermiten dan disebabkan oleh bulu mata dan kulit
kelopak mata keratin menggosok kornea dan konjungtiva bulbar. Keratopati punctata superfisial
dan konjungtivitis papiler halus sering ditemukan. Ulserasi kornea dan jaringan parut jarang
terjadi karena bulu mata normal panjang dan lentur. Meskipun sering tergoda untuk memotong
atau menarik bulu mata yang merendahkan kornea, tindakan seperti itu dikontraindikasikan
karena tunggul bulu mata pendek kaku dan menyebabkan iritasi kornea yang lebih signifikan dan
cedera epitel daripada bulu mata yang panjang. Meskipun biasanya unilateral, entropion dapat
hadir secara bersamaan di kedua kelopak mata bawah atau hadir secara unilateral dan kemudian
hadir di kemudian hari dalam tutup yang berlawanan.

Ada beberapa tes sederhana untuk menunjukkan perubahan involusional terkait dengan
entropion. Kelemahan kelopak mata dan kelemahan tendon cantal dapat ditunjukkan dengan tes
"snapback" dan uji gangguan kelopak mata. Yang pertama dilakukan dengan menarik kelopak
mata bawah ke bawah dengan jari dan kemudian perlahan-lahan melepaskannya. Biasanya,
kelopak mata akan "membentak kembali" ke posisi normal segera. Penundaan dalam hal ini
mengindikasikan kelemahan kelopak mata. Kelonggaran parah terbukti ketika kelopak mata
benar-benar gagal untuk kembali ke posisi istirahatnya. Tes serupa adalah tes gangguan kelopak
mata. Dalam tes ini, kelopak mata ditarik dari bola mata. Biasanya, jarak maksimal kelopak mata
bisa teralihkan hanya 2 atau 3 mm. Lebih dari jumlah ini menunjukkan adanya kelemahan
kelopak mata. Pada kasus ekstrem, kelopak mata bisa teralihkan sebanyak 2 cm.

Integritas tendon cantal medial dan lateral juga dapat dinilai menggunakan tes gangguan kelopak
mata horisontal. Aspek medial dan lateral kelopak mata biasanya melekat erat pada periosteum.
Perubahan involusional dapat menyebabkan ini melemah dan meluas. Ini dapat ditunjukkan
dengan menggerakkan kelopak mata baik secara medial maupun lateral. Ketika tendon canthal
medial longgar, sering kali mungkin untuk menarik kelopak mata secara lateral sedemikian rupa
sehingga punctum dapat dipindahkan melewati medial limbus. Ketika tendon canthal lateral
longgar, sering mungkin untuk memindahkan seluruh sudut lateral canthal medial 1 cm atau
lebih.
Prosedur Pembedahan

Transcutaneous Retractor Plication/ Reinsertion

Langkah 1

Setelah penanaman anestesi topikal, lidokain 2% dengan epinefrin 1: 100.000 disuntikkan secara
difus baik secara transkonjungtiva atau subkutan pada kelopak mata bawah yang memanjang dari
batas kelopak mata ke tingkat pelek orbital inferior. Diperlukan sekitar 3–6 mL anestesi untuk
mencapai kontrol nyeri dan hemostasis yang adekuat.

Langkah 2

Menggunakan pemotongan kauter atau pisau bedah, sayatan subkutan dibuat di kelopak mata
bawah dari sekitar punctum ke kantus lateral. Lebih disukai bahwa sayatan ini sekitar 3 atau 4
mm di bawah margin tutup untuk memudahkan masuk ke bidang suborbicularis. Jahitan sutra 4-
0 untuk traksi ke atas pada kelopak mata ditempatkan sekitar 2 mm di bawah margin kelopak
mata. Jahitan ini harus ditempatkan melalui bagian superfisial anterior tarsus untuk mencegah
robekan saat diseksi.

Langkah 3

Dengan traksi ke atas pada jahitan sutera 4-0, otot orbicularis diikatkan dengan gunting secara
terpusat dan langsung lebih rendah dari batas bawah tarsus. Akan sangat membantu untuk
menambah orbicularis dengan mengangkat kulit yang lebih rendah dari sayatan ketika mencoba
memasuki ruang suborbicularis. Jahitan traksi sutra 4-0 dapat dipasang pada tirai bedah secara
superior, memungkinkan ahli bedah untuk menggunakan satu tangan untuk menorehkan otot dan
yang lainnya mengangkat kulit. Pembukaan diperpanjang di seluruh kelopak mata, memotong
serat presbatus orbicularis dari serat orbicularis pretarsal

Langkah 4

Diseksi tumpul dengan gunting atau aplikator kapas-tip kemudian digunakan untuk mengekspos
tingkat vertikal retraktor kelopak mata ke tingkat septum orbital dan lemak orbital. Jika
diinginkan, septum orbital dapat diiris dan lemak orbital dikeluarkan seperti yang dilakukan
selama blepharoplasty transkutan.
Langkah 5

Sepotong horizontal otot orbicularis setinggi 3 atau 4 mm dieksisi di seluruh tingkat horizontal
flap otot kulit yang dibuat dengan memasuki ruang suborbikularis. Biasanya tidak perlu
menghilangkan kulit selain otot.

Langkah 6

Retraktor kelopak mata bawah tampak sebagai lapisan jaringan berwarna keputihan yang
memanjang dari septum ke batas tarsal inferior. Ketika seorang pasien melihat ke atas dan ke
bawah, lapisan jaringan ini terlihat bergerak ke arah yang sama dengan bola mata. Retractor
disatukan atau disambungkan kembali menggunakan jahitan poliglaktin tunggal atau ganda 5
atau 6-0 yang terputus melalui kulit kelopak mata bawah yang lebih rendah daripada sayatan
kulit, tepi superior retraktor, dan tepi inferior kulit segera lebih unggul daripada sayatan kulit.
Mengikat jahitan menutup sayatan kulit, membuat plattata atau menempel kembali retractor, dan
memutar margin kelopak mata ke arah luar. Tiga atau empat jahitan yang ditempatkan secara
merata pada kelopak mata biasanya cukup untuk mencapai jumlah koreksi kelopak yang
diinginkan. Ketat yang mengikat jahitan ini akan memodifikasi jumlah koreksi yang dicapai.
Yang terbaik adalah menggabungkan strip tarsal lateral (dijelaskan lebih lanjut berikutnya)
dengan prosedur ini untuk menghindari ektropion pasca operasi jika ada kelonggaran kelopak
mata yang tertutup. Variasi lain adalah untuk memajukan dan menjahit retraktor inferior
langsung ke batas tarsal inferior diikuti oleh jahitan usus polos berjalan untuk menutup kulit.

Langkah 7

Pada akhir prosedur, jahitan traksi sutra 4-0 dihilangkan dan salep antibiotik ophthalmic
ditempatkan pada sayatan dua kali sehari selama 1 minggu. Kelopak mata tidak ditambal setelah
operasi

Koreksi Entropion Transkonjungtiva

Perbaikan entropion transkonjungtiva dapat dilakukan baik dengan anestesi lokal atau di ruang
operasi dengan anestesi lokal dan sedasi. Seorang ahli bedah yang berpengalaman dapat
melakukan operasi dalam waktu sekitar 30 menit atau kurang. Ada tiga bagian dari prosedur ini:
(1) pemanjangan kelopak mata strip horisontal tarsal untuk memperbaiki kelopak mata dan
tendon, (2) eksisi bagian horizontal dari otot orbicularis preseptal untuk memperbaiki
pengesampingan atau hiperaktifitas bagian orbicularis ini. otot, dan (3) pemasangan kembali
fasia capsulopalpebral ke bagian anterior dan inferior dari tarsus untuk menstabilkan tarsus
secara vertikal dan membantu membentuk kembali lipatan subciliary kelopak mata bawah.
Bagian dasar dari prosedur ini dapat ditambah dengan pengangkatan lemak kelopak mata bawah
transconjunctival yang lebih rendah serta pengangkatan pipi yang dimodifikasi jika diperlukan.

Langkah 1

Setelah tetes anestesi topikal ditanamkan ke dalam cul-de-sac konjungtiva inferior, lidokain 2%
dengan 1: 100.000 epinefrin disuntikkan secara difus baik secara subkutan atau transkonjungtiva
pada kelopak mata bawah dari tepi kelopak ke tepi kelopak inferior. Tiga kantong lemak di tutup
bawah juga disuntikkan jika pembuangan lemak diantisipasi. Diperlukan sekitar 3–6 mL untuk
ini. Tambahan 3 mL anestesi diinjeksikan ke daerah lateral canthal, permukaan bagian dalam
pelek orbital lateral, dan kelopak mata atas lateral.

Langkah 2

Menggunakan pemotongan elektrokauter dengan ujung jarum atau gunting, sayatan kantotomi
lateral dengan ketebalan penuh dibuat memanjang sekitar 10 mm secara horizontal dari kantus.

Langkah 3

Ekstremitas inferior tendon canthal lateral diinsisi dengan menarik kelopak bawah lateral ke atas
dengan forsep bergigi dan memotong tendon dengan gunting diarahkan secara medial dan
inferior (searah ujung hidung). Sangat membantu untuk “memetik” tendon dengan alat pemotong
untuk mengidentifikasi luasnya dan untuk menunjukkan bahwa semua lampirannya telah diinsisi.

Langkah 4

Sayatan bedah diperluas melintasi konjungtiva palpebra tepat di bawah batas tarsal inferior. Ini
akan membagi konjungtiva dan retraktor kelopak mata bawah dari tarsus. Ini akan
memungkinkan visualisasi ruang suborbicularis. Diseksi tumpul dan tajam kemudian digunakan
untuk benar-benar mengekspos daerah ini ke tingkat septum orbital dan lemak. Pada titik ini,
septum dapat diiris dan lemak dikeluarkan jika perlu
Langkah 5

Menggunakan gunting, potongan otot presbatus orbicularis hiperaktif dieksisi dengan hati-hati di
seluruh kelopak mata, memastikan bahwa kulit tidak sengaja bersembunyi. Melemahkan otot
dengan gunting yang memisahkannya dari kulit di atasnya memudahkan eksisi ini. Kauter
diperlukan untuk mengontrol perdarahan karena otot orbicularis cukup vaskular.

Langkah 6

Setelah mengidentifikasi fasia capsulopalpebral (retraktor kelopak mata bawah), pasang kembali
jaringan ini dengan konjungtiva palpebral ke permukaan inferior anterior dari tarsus kelopak
mata bawah dengan tiga jahitan terputus 5-0 polyglactin 910. Jarum jahit pertama kali melewati
retraktor kelopak mata bawah dan konjungtiva palpebral. Kemudian ditransmisikan kembali
melalui permukaan inferior anterior dari tarsus kelopak mata bawah.

Langkah 7

Langkah terakhir adalah mengencangkan tutupnya secara horizontal dan memasangnya kembali
ke periosteum tepi orbital lateral. Untuk menghindari redundansi, langkah-langkah untuk ini
hanya akan diringkas.

Langkah 7a

Setelah melakukan kantotomi lateral dan kantolisis tendon canthal lateral mata bawah, tarik
kelopak mata bawah secara lateral dan tanda dibuat di dekat garis bulu mata di mana kelopak
bawah melewati kelopak atas. Ini akan menjadi batas lateral baru dari kelopak bawah. Pada titik
ini, hanya menarik kelopak mata ke samping harus memperbaiki ektropion yang ada. Jika tidak,
mungkin perlu menyesuaikan jahitan yang digunakan untuk memasang kembali retraktor
kelopak mata bawah.

Langkah 7b

Kulit pretarsal dan otot orbicularis dipotong dengan gunting sampai tanda yang dibuat pada
langkah sebelumnya. Lebih baik melakukan kesalahan pada sisi eksisi yang lebih sedikit untuk
menghindari kesulitan menutup luka bedah. Batas eksisi superior harus di margin kelopak mata
dan batas inferior eksisi harus di batas inferior tarsus kelopak mata bawah.
Langkah 7c

Menggunakan gunting, potong margin kelopak mata dan bulu mata hingga tanda yang dibuat
sebelumnya. Penting untuk sepenuhnya menghapus semua bulu mata dan folikel untuk
menghindari trichiasis pasca operasi

Langkah 7d

Retraktor cukai dan kelopak mata melekat pada strip tarsal lateral ini, dan menggunakan bilah
Bard-Parker # 15, kikis semua konjungtiva palpebral dari strip. Ini akan mencegah pembentukan
kista. Persingkat strip sesuai kebutuhan agar panjangnya sekitar 5 mm.

Langkah 7e

Memasang kembali strip ke periosteum tepi orbital lateral adalah bagian yang paling sulit dari
prosedur ini. Strip perlu dijahit pada permukaan bagian dalam pelek orbital lateral dan sejauh
superior dan posterior untuk memastikan bahwa sudut canthal lateral simetris dengan sisi yang
berlawanan dan lebih tinggi dari sudut canthal medial. Hal ini dilakukan dengan melewati dua
jahitan nilon 5-0, polypropylene, atau polyglactin dengan satu tangan atau satu jahitan tunggal
dengan bahan yang sama melalui strip tarsal dan kemudian melalui periosteum.

Langkah 7f

Dengan menggunakan aplikator berujung kapas atau forceps, permukaan bagian dalam pelek
orbital terbuka. Setiap jarum jahitan di strip tarsal kemudian melewati periosteum permukaan
bagian dalam pelek setidaknya 5 mm posterior ke pelek dan sedikit lebih unggul daripada titik di
mana kelopak mata atas lateral terpasang. Jarum perlu mengikis tulang saat dilewatkan untuk
memastikan bahwa periosteum ditangkap oleh jarum. Jarum keluar dari jaringan lunak canthal
sedikit di atas tingkat perlekatan lateral kelopak mata atas

Langkah 7g

Jahitan strip tarsal disesuaikan dan diikat, memastikan bahwa tidak ada ektropion atau entropion
residual dan bahwa canthus berada pada tingkat yang sama dengan sisi yang berlawanan.
Akhirnya, jahitan poliglaktin 5-0 atau 6-0 atau jahitan poliglaktin cepat-diserap digunakan untuk
menempelkan canthus lateral kelopak mata atas ke kelopak bawah lateral baru dan untuk
membentuk kembali sudut canthal lateral. Jahitan ini dilewatkan secara lateral melalui otot
orbicularis dari satu kelopak mata dan keluar dari aspek paling lateral kelopak mata tersebut di
sekitar titik di mana margin kelopak mata berakhir. Jarum kemudian dilewatkan melalui aspek
paling lateral dari kelopak mata lainnya dan keluar dari orbicularis kelopak mata itu. Ketika
jahitan diikat, sudut canthal lateral direformasi.

Langkah 7h

Penutupan kulit harus dengan bahan yang dapat diserap seperti usus 6-0, usus kromik, atau
poliglaktin karena akan sulit untuk menghilangkan jahitan pasca operasi ketika ada
pembengkakan. Tetes antibiotik tetes mata harus ditanamkan empat kali sehari selama 1 minggu
dan salep antibiotik mata harus ditempatkan pada sayatan kulit dua kali sehari selama 1 minggu.
Tidak diperlukan pembalut, meskipun beberapa ahli bedah mungkin merasa perlu untuk
menempatkan Steri-Strip di atas sayatan kulit

Komplikasi

Komplikasi dari perbaikan entropion transconjunctival termasuk koreksi berlebihan yang

menghasilkan ektropion, entropion berulang, dan retraksi kelopak mata bawah vertikal. Koreksi
berlebih dapat terjadi ketika retraktor kelopak mata bawah dimajukan tanpa melakukan prosedur
strip tarsal lateral ketika ada kelemahan signifikan kelopak mata horisontal yang hidup
berdampingan secara signifikan. Masalah ini mudah ditangani dengan membawa pasien kembali
ke pembedahan dan melakukan prosedur strip tarsal. Entropion rekuren disebabkan oleh
kemajuan yang tidak memadai dari retraktor kelopak mata bawah ke aspek anterior inferior dari
tarsus kelopak mata bawah. Koreksi masalah ini mensyaratkan bahwa para retraktor harus maju.
Akhirnya, kemajuan retraktor yang terlalu agresif dapat menyebabkan retraksi kelopak mata
bawah dan lagophthalmos. Hal ini sangat mungkin terjadi dalam kaitannya dengan kelopak mata
bawah yang sangat ketat setelah prosedur strip tarsal atau ketika bola mata menonjol.
Manajemen awal termasuk pijatan ke atas pada kelopak mata bawah dan tingtur waktu. Jika
masalah berlanjut, pembedahan untuk melepaskan retraktor atau pelepasan tendon canthal lateral
mungkin diperlukan.