Meet The Expert

Klinis dan Etiologi Epiphora

Annisa Kartika Edwar 2140312115

Zakiatur Rahma 2140312028
Yazid Al Rasyid 2140312011

Pakar
Dr. dr Hendriati, Sp.M (K)
BAB 1 PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
• Epifora didefinisikan sebagai luapan berlebih dari air mata
• Epifora disebabkan oleh gangguan dalam keseimbangan antara produksi air mata dan drainase
mata.
• Sistem drainase lakrimal merupakan channel membran yang bersambung dan kompleks
dimana fungsinya tergantung pada interaksi antara anatomi dan fisiologinya.
• Hal-hal seperti trikiasis, benda asing superfisialis, malposisi dari kelopak mata, penyakit pada
tepi kelopak mata defisiensi dan ketidakstabilan pada air mata, dan iritasi pada nervus kranialis
V bisa menjadi penyebab pada peningkatan produksi air mata yang abnormal.
• Epifora dapat disebabkan hambatan pada semua titik sistem drainase saluran lakrimal,mulai
dari gangguan pompa lakrimal karena kelemahan kelopak mata sampai dengan hambatan pada
meatus inferior hidung.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
 Embriologi sistem lakrimal
• Embriologi sistem lakrimal yaitu, kelenjar lakrimal berkembang dari beberapa
solid ectodermal buds di superolateral anterior orbita. Cabang tunas dan
saluran ini membentuk duktus dan alveoli. Kelenjar lakrimalis ini kecil dan
tidak berfungsi sepenuhnya sampai sekitar 6 minggu setelah lahir. Ini
menjelaskan mengapa bayi yang baru lahir tidak memproduksi air mata
ketika menangis.
• Pada kehamilan akhir minggu ke lima terbentuk alur nasolakrimal antara
nasal dan tonjolan maksila. Pembentukan saluran ke arah bawah secara
lengkap terjadi pada saat sekitar kelahiran. Kegagalan pembentukan saluraan
pada bagian bawah akan menyebabkan terjadinya congenital nasolakrimal
duct obstraction.
Anatomi Aparatus lakrimal dan
alirannya
• Aparatus lakrimal terdiri dari (1) kelenjar lakrimalis utama, (2) kelenjar lakrimalis
aksesori, dan (3) bagian lakrimal yang meliputi: punktum, kanlikuli, kantung
lakrimalis dan duktus nasolakrimal.
• Kelenjar lakrimalis utama terdiri dari bagian orbital atas dan bawah palpebral. Bagian
orbital lebih besar, bentuk seperti almond dan terletak di fossa kelenjar lakrimal pada
bagian luar dari pelat orbital tulang frontal. Terdapat dua permukaan superior dan
inferior. Permukaan superior berbentuk cembung dan kontak dengan tulang.
Permukaan inferior cekung dan terletak pada otot levator palpebra superior.
Aliran lakrimal
• Punktum Lakrimal. Terdapat 2 buah, bulat atau oval pada kelopak atas dan bawah,
sekitar 6 hingga 6,5 mm, pada bagian temporal kantus dalam. 3
• Kanalikuli lakrimal. Bergabung dengan punktum menuju sakus lakrimal. Beberapa
kanalikuli memiliki 2 bagian: vertikal (1-2 mm) dan horizontal (6-8mm). Kedua kanalikuli
dapat membuka sendiri-sendiri atau bersamaan menuju dinding luar sakus lakrimal.
Lipatan mukosanya akan membentuk katub Rossenmuler yang mencegah refluks air
mata. 3
• Sakus lakrimal. Terdapat pada bagian depan dinding medial orbital. Fossa lakrimal
dibentuk oleh tulang lakrimal dan processus frontal dari maxilla. Terdiri dari 3 bagian:
fundus, badan, dan leher (yang akan berhubungan langsung dengan duktus
nasolakrimal). 3
• Duktus nasolakrimal. Panjang sekitar 15-18 mm. Terdiri dari banyak katub membran,
diantaranya katub hasner, yang terletak pada bagian bawah duktus yang berfungsi
mencegah refluks dari hidung.3
Air mata
• Air mata mebentuk lapisan tipis setebal 7-10 µm yang menutupi epitel kornea dan
konjungtiva.
• Fungsi lapisan ultra-tipis ini adalah :
(1) Membuat kornea menjadi permukaan optik yang licin dengan meniadakan
ketidakterturan minimal di permukaan epitel;
(2) Membasahi dan melindungi permukaan epitel kornea dan konjungtiva yang
lembut;
(3) Menghambat pertumbuhan mikroorganisme dengan pembilasan mekanik dan efek
antimikroba.; dan
(4) Menyediakan kornea berbagai substansi nutrien yang diperlukan.
Lapisan film air mata
1. Lapisan superfisial adalah film lipid monomolekular yang berasal dari
kelenjar meibom. Diduga lapisan ini menghambat penguapan dan
membentuk sawar kedap-air saat palpebra ditutup.
2. Lapisan akuosa tengah yang dihasilkan oleh kelenjar lakrimal mayor dan
minor; mengandung substansi larut-air (garam dan protein).
3. Lapisan musinosa dalam terdiri atas glikoprotein dan melapisi sel-sel epitel
kornea dan konjungtiva. Membran sel epitel terdiri atas lipoprotein dan
karenanya relatif hidrofobik. Permukaan yang demikian tidak dapat dibasahi
dengan larutan berair saja. Musin diadsorbsi sebagian pada membran sel
epitel kornea dan oleh mikrovili ditambatkan pada sel-sel epitel permukaan.
Ini menghasilkan permukaan hidrofilik baru bagi lapisan akuosa untuk
menyebar secara merata ke bagian yang dibasahinya dengan cara
menurunkan tegangan permukaan.
Struktur, suplai darah dan saraf
• Seluruh glandula lakrimal merupakan serous, mirip dengan struktur glandula salivari. Secara
mikroskopis terdiri dari jaringan glandular (acini dan duktus), jaringan penghubung dan
puncta
• Suplai aliran darah melalui arteri lakrimal yang merupakan cabang arteri ophtalmik. Suplai
saraf : (1) sendorik dari saraf lakrimal, cabang divisi ophtalmik saraf V. (2) Simpatik berasal
dari pleksus simpatik cervikal. (3) sekretomoto dari nukleus salivari superior.
Sistem sekresi air mata
• Sekresi kelenjar lakrimal dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan menyebabkan air
mata mengair berlimpah melewati tepian palpebra (epifora). Kelenjar lakrimal
aksesorius dikenal sebagai “pensekresi dasar”. Sekret yang dihailkan normalnya
cukup untuk memelihra kesehatan kornea. Hilangnya sel goblet berakiat
mengeringnya kornea meskipun banyak air mata dari kelenjar lakrimal.
Sistem ekskresi air mata
• Sistem ekskresi terdiri atas punktum, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus
lakrimalis. Setiap kali berkedip, palpebra menutup seperti ritsleting mulai dari lateral,
menyebarkan air mata secara merata di atas kornea., dan menyalurkannya ke dalam
sistem ekskresi pada aspek medial palpebra.
• Pada kondisi normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan yang kira-kira sesuai
dengan kecepatan penguapannya. Dengan demikian, hanya sedikit yang sampai ke
sistem ekskresi. Bila sudah memenuhi sakus kojungtivalis, air mata akan memasuki
puncta sebagian karena sedotan kapiler. Dengan menutup mata, bagian khusus
orbikuaris pra tarsal yang mengelilingi ampula akan mengencang untuk
mencegahnya keluar.
Sistem ekskresi air mata
Etiologi
Epifora bisa didapatkan karena hambatan pada semua titik sistem darinase saluran
lakrimal. Penyebabnya yaitu :
1. Primary acquired nasolacrimal duct obstruction. Hal ini bisa terjadi stenosis parsial
atau obliterasi total dari lumen duktus yang merupakan hasil dari inflamasi yang
idiopatik dan fibrosis dari duktus nasolarimal.2
2. Secondary acquired nasolacrimal duct obstraction. Bisa dikarenakan infeksi
(bakteri, virus, dan jamur), inflamasi eksogen karena obat antineoplastik atau obat
topikal antiglaukoma. Inflamasi endogen seperti: Scleroderma, Sarcoidosis. Bisa
pula karena mekanik (benda asing intralumen, kompresi eksternal, trauma).
Obstruksi saluran lakrimal kongenital
1. Obstruksi saluran lakrimal kongenital biasanya disebabkan oleh penyumbatan
membran pada katup Hasner pada bagian akhir saluran lakrimal di hidung. Kasus ini
terjadi pada 50 % bayi baru lahir. Umumnya akan terbuka spontan pada 4-6 minggu
setelah lahir. Obstruksi ini menjadi masalah klinis hanya pada 2-6 % full term infant.
Sepertiga kasus ini terjadi bilateral. Hampir 90 % obstruksi saluran lakrima kongenital
membaik dalam tahn pertama kehidupan.1
2. Dacryostenosis: Sebuah kondisi yang umum didapatkan dimana ujung dari duktus
nasolakrimal di bawah konka gagal untuk menyelesaikan kanalisasinya pada periode
bayi baru lahir dan bisa memberikan tanda klinis pada 2-4% bayi baru lahir. 6
3. Anomali pada sakus: walaupun divertikulum dari sakus lakrimal bisa ada, fistula
kongenital dari sakus lakrimal, yang juga bisa disebut lacrimal anlage duct bisa
muncul.6
4. Anomali pada puncta dan kanalikuli: bisa terjadi atresia.
Obstruksi saluran lakrimal didapat
Keluhan mata berair dapat disebabkan oleh 2 kelompok penyebab: hipersekresi air mata
lakrimasi) dan gangguan drainase epifora). Epifora dapat disebabkan hambatan pada
semua titik sistem drainase saluran lakrimal, mulai gangguan pompa lakrimal karena
kelemahan kelopak mata sampai hambatan pada meatus inferior hidung.
1. Involutional stenosis: Kemungkinan penyebab paling umum pada obstruksi duktus
nasolakrimal pada orang dewasa atau usia tua. Terjadi dua kali lipat lebih sering pada
wanita daripada pria.7
2. Trauma : bisa menyebabkan obstruksi ketika terjadi fraktur pada naso-orbita
sehingga menyebabkan kerusakan pada sakus lakrima maupu duktus nasolakrimalis.
Gejala klinis epifora bisa muncul jika tidak tertangani dengan segera. 7
3. Lain-lain: seperti penyait inflamasi sarcoidosis, Wegener granulomatosis dan lethal
midline granuloma bisa mengarah ke obstruksi duktus nasolakrimal), iodin
radioaktive serta neoplasma bisa menimulkan obstruksi duktus nasolakrimal.
Patofisiologi
• PANDO (Primary Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction) lebih umum terjadi pada
usia paruh baya dan wanita usia tua.
• Dengan menggunakan CT scan, Groessl dkk, mendemonstrasikan bahwa wanita
memiliki dimensi fossa nasolakrimal bagian bawah dan duktus nasolakrimal bagian
tengah yang lebih kecil. Mereka mengemukakan bahwa perubahan pada dimensi
anteropoterior dari canal nasolakrimal berhubungan dengan peubahan osteoporosis
pada tubuh. Selain itu, faktor menstruasi dan fluktuasi hormon dan status imunitas
penderita mempengaruhi proses penyakit. Perubahan hormon membuat de-
epitelisasi saccus dan duktus lakrimal. Sehingga, fossa nasolakrimal pada wanita yang
sudah kecil bisa menjadi lebih sempit dikarenakan obstruksi dari serpihan-serpihan
derbis yang terkelupas.
Patofisiologi (2)
• SALDO Secondary Acquired Nasolacrimal Duct Obstraction) yaitu termasuk di
antaranya : infeksi, inflamasi, neoplastic, trauma, dan mekanik. Bakteri, viru, jamur,
dan parasit bisa menjadi penyebab obstruksi drainase lakrimal karena infeksi. Infeksi
virus yang paling umum adalah infeksi herpes.
• Obstruksi terjadi oleh karena kerusakan pada substansi propia dari jaringan elastik
canaliculi dan atau lengketnya membran yang inflamasi pada epitel permukaan dari
canaliculi. Jamur bisa mengobstruksi saluran lakrimal dengan membentuk batu
dacryolith).
• Obstruksi oleh karena parasit jarang, namun pernah dilaporkan bahwa terdapat
pasien dengan Ascaris lumbricoides, yang masuk ke dalam sistem lakrimal dan
melalui “katup” hasner.
Kelainan pada sistem drainase
lakrimal
A. Obstruksi duktus nasolakrimalis dan dacrocystisis
• Infeksi pada kantung lakrimal sering terjadi dan unilateral yang umumnya didahului
oleh obstruksi pada duktus nasolakrimalis.
• Pada dacrocystisis infantil, tempat yang umumnya terjadi obstruksi adalah memban
presisten yang melapisi katup hasner. Kegagalan kanalisasi dukuts nasolakrimalis
terjadi hingga 87% pada bayi yang baru lahir, namun kondisi ini akan membaik secara
spontan pada akhir bulan pertama setelah kelahiran dalam 90% kasus.
• Pada orang dewasa, obstruksi duktus nasolakrimal biasanya terjadi pada wanita-
wanita yang sudah mengalami menopause. Penyebab utamanya masih belum dapat
dipastikan namun secara umum dapat dikaitkan dengan inflamasi kronis yang
mengakibatkan fibrosis di dalam duktus nasolakrimalis.
Gejala utama yang ditemukan pada dacrocystisis adalah epifora dan discharge. Pada
dacrocystisis akut dapat ditemukan inflamasi, nyeri, edema, dan rasa tidak nyaman di
dalam tendon kantus medialis pada area kantung lakrimal, sekret purulen dapat
terlihat keluar ke punctum lakrimalis dengan cara menekan daerah kantung lakrimal.
Pada fase kronis, gejala yang dapat ditemukan hanya epifora dan bulu mata yang kotor,
namun bisa saja ditemukan sekret mukoid yang keluar dari kantung lakrimal.
B. Kelainan Kanalikuli
• Kelainan konginetal pada sistem kanalikuli meliputi puncta imperforata, fistula
kanalikuli, dan agenesis dari sistem kanalikuli.
• Kasus terbanyak pada stenosis kanalikuli adalah didapat aquired) dan disebabkan oleh
infeksi virus, seperti virus varisela zoster, virus herpes simpleks atau infeksi adenovirus.
Trauma, Sindrom Steven Johnson, toxic epidermal necrloyting, eritema multiform, dan
pemfogoid sikatrik.
• Kanalikulitis adalah infeksi kronik unilateral yang jarang terjadi, disebabkan oleh
Actinomyces, Candida albicans, dan Aspergillus, streptokokus anaerobik atau
stapilokokus. Keluhan yang biasanya muncul pada pasien adalah mata merah dan iritasi
disertai discharge. Kanalikuli inferior lebih sering terinfeksi daripada kanalikuli superior,
lebih banyak terjadi pada orang dewasa dan dapat menyebabkan sekunder
konjungtivitis purulen yang dimana kanalikulitis sering luput dari diagnosa etiologi
penyebab dari konjungtivitis sekunder.
• Pada kanalikulitis punctum lakrimalis biasanya akan mencondong keluar dan
discharge dapat keluar dari kanalikuli. Discharge dapat diambil untuk melakukan
pemeriksaan lebih lanjut guna mengidentifikasi mikroba penyebab infeksi dengan
mikroskop atau kultur.
Diagnosis
• Riwayat terkait kondisi yang bersangkutan dengan epifora sangat penting untuk
menegakkan diagnosis. Riwayat penyakit sinus, operasi sinus, trauma okuli maupun
midfacial serta hambatan pada duktus nasolakrimal semasa kanak-kanak dapat
mengindikasikan masalah obstruksi. Selain itu, nanah dan perdarahan pada tear film
dapat mengindikasikan infeksi maupun keganasan.
• Gejala terkait seperti nyeri, gatal, rasa terbakar akan sangat berguna apabila
ditemukan pada anamnesis untuk menentukan etiologi penyebab terjadinya epifora.
Pemeriksaan mata secara menyeluruh dapat menunjang penemuan dari penyebab
dari ephipora.
Alur diagnosis epiphora
Diagnosis Banding 2

• Entropion / Ekstropion
• Trichiasis
• Stenosis punctum
• Kanaliculitis / Blok kanalikulitis
• Dacrocystisis Akut
• Meibomianitis / Blepharitis
• Allergic rhinitis
• Konjungtivitis virus
• Kongenital anomali duktus nasolakrimalis pada bayi
Penatalaksanaan
• Penatalaksanaan dan evaluasi dari epifora dimulai dari menjelaskan kepada pasien
tentang keseimbangan air mata normal dan menegaskan bahwa kerusakan pada satu
sistem pada mata akan memicu kerusakan pada bagian mata lainnya. Berikut
penatalaksanaan Epifora berdasarkan penyebabnya:
Penyebab Penatalaksanaan

Obstruksi punctum Dilatasi, three-snip punctoplasty, intubasi

silikon

Obstruksi kanalikuli  

a. Stenosis/konstriksi kanalikuli Intubasi silikon

b. Oklusi kanalikuli total/komplit Eksisi daerah oklusi dan perbaikan kanalikuli

c. Kanalikulitis dengan bedah plastik

Antibiotik, kompres air hangat, kuretase

dengan kanalikulotomi untuk membuang

konkresi/massa.
Obstruksi duktus nasolakrimalis/ NLDO Intubasi silikon dengan atau tanpa

Dengan dacryocystisis dacryocystorhinostomy

NLDO berulang Antibiotik

Dacryocystorhinostomy

Fungsi lacrimal-pump yang buruk/  

malposisi kelopak mata  

Ectropion involusi Horizontal eyelid tightening dengan

  modifikasi tarsus lateralis.

Entropion involusi Retractor reinsertion dengan modifikasi

  tarsus lateralis.

Punctal ectropion Medial spindle dengan atau tanpa Horizontal

eyelid tightening procedure.

Kelainan ocular surface Koreksi masalah penyebab, jika mata kering

menjadi faktor pemberat, pertimbangkan

pemberian artificial tears, punctal plugs,

retasis, dll.

Kongenital anomali duktus nasolakrimalis Masase dengan jari-jari digital pressure) untuk

pada bayi mempercepat resolusi dari obstruksi.5)

Komplikasi dan Prognosis
1. Komplikasi yang mungkin terjadi pada epifora:
• Dacryocystisis akut dan kronis
• Kanalikulitis
• Konjungtivitis kronis sekunder
• Selulitis preseptal.
2. Prognosis dari pasien epifora tergantung dari penatalaksanaan yang sesuai
dengan etiologi penyebab. Prosedur dan tindakan yang sesuai dengan
penyebab epifora sangat membantu dalam mempercepat waktu
penyembuhan.
Kesimpulan
• Epifora didefinisakan sebagai luapan berlebih dari air mata. Epifora disebabkan oleh
gangguan dalam keseimbangan antara produksi air mata dan drainase mata. Sistem
drainase lakrimal merupakan channel membran yang bersambung dan kompleks
dimana fungsinya tergantung pada interaksi antara anatomi dan fisiologinya.2
• Riwayat terkait kondisi yang bersangkutan dengan epifora sangat penting untuk
menegakkan diagnosis. Underlying problems atau penyebab dari epifora perlu digali
lebih dalam untuk menentukan tindakan dan penatalaksanaan yang tepat guna
menunjang perbaikan klinis pasien. Karena erhasil atau tidaknya penatalaksanaan
dari ephipora tergantung dari tenaga kesehatan dalam menelusuri penyebab utama
dari epifora itu sendiri.
Terima Kasih