Femtosecond laser-assisteed cataract surgery

versus standard phacoemulsificarion cataract

surgery: outcomes and safety in more than 4000
cases at a single center

Pendahuluan

Penerapan laser femtosecond dalam operasi katarak memungkinkan pembentukan

insisi kornea otomatis, kapsulotomi anterior, dan fragmentasi lensa. Ultrashortpulsa
laser femtosecond beroperasi pada panjang gelombang inframerah yang dekat dan
dapat difokuskan secara tepat pada kedalaman yang telah ditentukan dengan
menggunakan teknologi pencitraan canggih untuk memotret optis yang memotret
secara optik. Sementara mencegah kerusakan jaringan agunan Kelebihan teknologi
ini melalui phacoemulsification konvensional, termasuk kapsulotomi yang lebih
konsisten dan pengurangan kebutuhan energi phacoemulsifikasi yang signifikan, 3-
5 berpotensi meningkatkan hasil refraksi.
Meskipun ada laporan tentang keamanan dan kemanjuran bedah katarak dengan
bantuan laser femto-second dalam rangkaian kasus besar yang tidak konsisten, 6
ahli bedah tetap memperhatikan penerapan teknologi ini dan tentang kurva
pembelajaran potensial.7 Sampai saat ini, belum ada yang besar Kohort komparatif
atau penelitian acak dalam literatur peer-review. Dalam penelitian ini, kami
menganalisis sekelompok besar pasien dari satu pusat untuk membandingkan
tingkat komplikasi intraoperatif antara operasi katarak dibantu femtosecond dan
operasi kriptografi fakoemulsifikasi manual konvensional.

Pasien dan metode

Studi kohort komparatif berturut-turut ini terdiri dari kasus operasi katarak
femtosecond yang dibantu laser (kelompok studi) dan kasus operasi katarak
fakoemulsifikasi (kelompok kontrol) yang dilakukan di satu pusat antara Mei 2012
dan November 2013. Studi ini sesuai dengan Deklarasi Helsinki dan selanjutnya
Revisi, dan persetujuan etika diperoleh dari Komite Penelitian dan Etika Manusia
Tasmania (HREC H12534).
Pasien yang tidak memiliki kontraindikasi terhadap operasi katarak femtosecond
dibantu operasi bedah ditawarkan dengan biaya di luar saku sebesar A $ 750.
Kontraindikasi termasuk usia di bawah 22 tahun, jaringan parut kornea yang luas,
inlays cincin kornea, operasi filtrasi glaukoma masa lalu, dan operasi refraksi
sebelumnya. Pasien dengan komorbiditas okular yang tidak mungkin
mempengaruhi kinerja bedah dimasukkan dalam penelitian ini. Mata dengan
trauma sebelumnya atau yang dianggap cenderung menantang lebih cenderung
menjalani operasi katarak fakoemulsifikasi secara manual berdasarkan preferensi
dokter bedah, walaupun faktor ini merupakan kontraindikasi relatif terhadap
katarak dibantu femtosecond Operasi saja

Pemeriksaan pre-operasi

Semua pasien memiliki penilaian pra operasi yang komprehensif. Pemeriksaan

segmen anterior dan pemeriksaan segmen posterior dilakukan dengan pupil dan
pupil yang tidak berdilatasi. Biometri dilakukan maksimal 6 bulan sebelum operasi.
Panjang aksial, kedalaman ruang anterior, dan biometri ditentukan dengan
menggunakan interferometri koherensi parsial (IOLMaster 4, Carl Zeiss Meditec
AG). Evaluasi lainnya termasuk tomografi koherensi optik (OKCT) (Stratus, Carl
Zeiss Mediececec AG), mikroskop specular (EM-3000, Tomey Corp.), pachymetry
kornea dengan sistem pencitraan Scheimpflug (Pentacam, Oculus Optikger
makan GmbH) , Dan topografi kornea (OPD-Scan II, Nidek Co., Ltd.). Sistem
pencitraan Scheimpflug digunakan untuk menilai kadar katarak secara obyektif.
Sistem ini menggunakan perangkat lunak densitometri untuk mengevaluasi volume
lensa dan kepadatan optik dan katarak kelas pada skala pilar nukleus 0 sampai 5.
Pra operasi, semua pasien diinstruksikan untuk menanamkan ketorolac topikal dan
kloramfenikol topikal selama 2 hari sebelum prosedur. Setelah masuk pada hari
operasi, semua pasien menerima anestesi topikal dan pupilnya dilatasi dengan
formulasi gel yang terdiri dari phenylephrine 2,5%, siklopentolat 1,0%, tropicamide
1,0%, lidocaine hydro-chloride jelly 2,0% (Xylocaine), dan diklofenak 0,1 %.
Pra operasi, semua pasien diinstruksikan untuk menanamkan ketorolac topikal dan
kloramfenikol topikal selama 2 hari sebelum prosedur. Setelah masuk pada hari
operasi, semua pasien menerima anestesi topikal dan pupilnya dilatasi dengan
formulasi gel yang terdiri dari phenylephrine 2,5%, siklopentolat 1,0%, tropicamide
1,0%, lidocaine hydro-chloride jelly 2,0% (Xylocaine), dan diklofenak 0,1 %.

Laser parameters dan pengaturan

The Catalys Precision Laser System dengan antarmuka pasien optik cair (Abbott
Medical Optics, Inc.) digunakan dalam kelompok studi. Laser femtosecond solid-
state dipompa dioda ini beroperasi pada panjang gelombang 1030 nm dan durasi
pulsa 600 fs. Pengaturan laser konsisten selama penelitian berlangsung. Versi
perangkat lunak yang telah diperbaharui pada saat penelitian. Modul insisi kornea
dipasang dengan meningkatkan perangkat lunak pada bulan Desember 2012, yang
mengurangi waktu yang dibutuhkan untuk kapsulotomi anterior. Untuk insisi
kornea, luka utama dan 2 pengaturan sisi port masing-masing adalah sebagai
berikut: offset limbal 0,3 mm dan 0,4 mm, lebar 2,7 mm dan 1,3 mm, panjang 1,8
mm dan 1,2 mm, dan energi pulsa 5 mJ dan 6 mJ. Pengaturan lainnya adalah
kedalaman bidang anterior 40%, kedalaman bidang posterior 70%, sudut sisi
samping depan 75 derajat, dan sudut miring sisi posterior 45 derajat untuk luka
utama dan port samping. Untuk kapsulotomi anterior, kedalaman sayatan 600 mm,
jarak tempuh horizontal adalah 5 mm, jarak titik vertikal adalah 10 mm, dan energi
pulsa adalah 4 mJ. Untuk fragmentasi lensa, zona aman kapsul posterior adalah 500
mm, jarak tempuh horizontal 10 mm, jarak titik vertikal adalah 40 mm, dan energi
pulsa 8 mJ anterior dan 10 mJ di bagian belakang.
Teknik Bedah
Operasi katarak dilakukan oleh 1 dari 5 ahli bedah. Pada kelompok studi, bagian
laser femtosecond dilakukan di ruangan terpisah yang berdekatan dengan ruang
operasi. Template bedah ahli yang telah ditentukan sebelumnya digunakan untuk
pemilihan pola kapsulotomi anterior dan pola fragmentasi lensa. Semua ahli bedah
melakukan 10 akreditasi sebelum memulai penelitian. Pola fragmentasi lensa
diubah selama kasus selanjutnya untuk memungkinkan analisis perbaikan dalam
memudahkan ekstraksi katarak. Dokter bedah mengkonfirmasi keakuratan, lokasi,
dan ukuran insisi kornea, kapsulotomi anterior, dan arsitektur fragmentasi lensa
sebelum perawatan laser menggunakan video resolusi tinggi dan segmen spektral
spektral domain anterior segmen. Pencitraan OCT juga mendeteksi pendeteksian
kapsul posterior dan zona aman iris margin. Setelah prosedur laser, jumlah upaya
vakum, upaya docking, masalah dengan vakum atau docking, waktu perawatan,
waktu vakum, dan penyesuaian OCT yang diperlukan dicatat. Pasien kemudian
dipindahkan ke ruang operasi untuk anestesi regional dan selesai operasi.
Intraoperatif, insisi kornea dibuka dengan menggunakan pengangkat flap (6-858
Stevens Femto Flap Lifter, Duckworth & Kent) pada kelompok penelitian atau
secara manual menggunakan keratom 2,25 sampai 2,75 mm dan tepi pintu samping
1,20 mm pada kelompok kontrol. Ruang anterior diisi dengan sodium hyaluronate
3,0% -chondroitin sulfate 4.0% (Viscoat) pada kedua kelompok. Dalam kelompok
studi, kapsul anterior dikeluarkan dengan menggunakan forsep capsulorhexis
mengikuti kontur kapsulotomi laser dengan mode lengkung yang telah dibuat.
Selanjutnya, hidrodiseksi dilakukan secara hati-hati, memastikan pelepasan gas
intracapsular, menggunakan volume cairan yang rendah, dan menghindari
pengerahan tekanan berlebihan melalui kanula (untuk mencegah blok kapsul). Pada
kelompok kontrol, capsulorhexis curvilinear terus menerus (CCC) dibuat dengan
forceps capsulorhexis. Pembedahan kemudian diselesaikan pada kedua kelompok
dengan menggunakan prosedur standar fakoemulsifikasi (Megatron, Geuder AG)
diikuti implantasi lensa intraokular (IOL) pada kantong kapsul setelah berhasil
menghilangkan korteks lensa.
Komplikasi intraoperatif dicatat pada laporan pembedahan dan termasuk adanya
kabut kornea yang mempengaruhi pandangan bedah pada setiap titik waktu, bukan
karena kondisi yang sudah ada sebelumnya, mioksis yang diinduksi oleh laser,
kapsul anterior sobek, kapsul posterior sobek, kapsul posterior pecah , dan dislokasi
IOL.

Analisis statistik
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak SPSS (versi 19,
International Business Machines Corp.). Untuk perbandingan demografi awal dan
karakteristik klinis antar kelompok, data kategoris dianalisis dengan menggunakan
Fisher exact test dan data kontinyu dengan menggunakan uji t berpasangan.
Perbedaan diterima sebagai signifikan bila nilai P kurang dari 0,05.

HASIL
Penelitian tersebut mengevaluasi 4080 mata, 1852 mata pada kelompok studi dan
2.228 mata pada kelompok kontrol. Demografi pasien dan karakteristik awal serupa
di antara kelompok. Secara khusus, tidak ada perbedaan yang signifikan antara
perbedaan kelompok pada komorbiditas okular, ukuran pupil intraoperatif, tingkat
katarak, atau usia pasien. Usia rata-rata adalah 73,5 tahun 9,5 (SD) pada
kelompok studi dan 72,6 9,6 tahun pada kelompok kontrol. Pementasan nukleus
menggunakan sistem Scheimpflug menunjukkan tingkat katarak rata-rata 2,81
0,65 pada kelompok studi dan 2,80 0,71 pada kelompok kontrol. Seribu tiga puluh
tujuh mata (56%) pada kelompok studi dan 1225 mata (55%) pada kelompok
kontrol adalah wanita.
Semua aspek prosedur laser membaik dengan pengalaman ahli bedah. Ada
peningkatan yang signifikan secara statistik dalam upaya pemasangan, penyesuaian
tingkat pengenalan gambar / OCT, dan waktu perawatan selama prosedur laser pada
paruh kedua kasus (Tabel 1). Beberapa perbaikan mencerminkan manfaat
peningkatan perangkat lunak selama penelitian berlangsung.
Tabel 2 menunjukkan komplikasi intraoperatif. Kejadian kapsul anterior sobek dan
tag kapsulotomi anterior secara statistik jauh lebih tinggi pada kelompok penelitian
dibandingkan kelompok kontrol (P .0001). Meskipun kejadian robeknya kapsul
posterior lebih tinggi pada kelompok studi, perbedaan antar kelompok tidak
signifikan secara statistik. Satu kasus kapsul anterior di masing-masing kelompok
diperluas ke kapsul posterior, yang memerlukan vitrektomi anterior; Kasus yang
tersisa berjalan lancar dengan penempatan IOL di kantong kapsul. Kejadian
intraoperatif signifikan terjadi pada terbentuknya kabut kornea yang mempengaruhi
pandangan lapangan bedah dan miosis intraoperatif secara statistik lebih tinggi
secara signifikan pada kelompok penelitian dibandingkan pada kelompok kontrol
(P ,001). Waktu phacoemulsification yang efektif secara statistik jauh lebih rendah
pada kelompok studi (P .0001). Tidak ada kasus dislokasi lensa posterior.
Tidak ada perbedaan dalam kejadian sobeknya kapsul anterior atau posterior antara
paruh pertama dan paruh kedua kasus bantuan laser femtosecond (c2 (1) Z 1.3, P Z
.3), yang menunjukkan kurva pembelajaran memiliki pengaruh yang kecil terhadap
parameter ini.

DISKUSI
Studi kohort komparatif prospektif prospektif besar ini mengevaluasi kurva
keselamatan dan pembelajaran operasi katarak yang dibantu femtosecond laser.
Kami menemukan tingkat yang signifikan secara statistik lebih tinggi robeknya
kapsul anterior di kelompok operasi katarak dibantu dengan femtosecond, dan ini
tidak terkait dengan kurva belajar. Namun, tidak ada perbedaan signifikan antara
komplikasi statistik seperti sobeknya kapsul posterior dan nukleus yang jatuh, yang
mungkin dianggap lebih relevan secara klinis untuk hasil refraksi dan kepuasan
pasien. Saat ini, ada kebutuhan untuk pembedahan bedah sehubungan dengan
komplikasi operasi katarak laser sehingga ahli bedah dapat memberi tahu pasien
mereka tentang risiko dan manfaat operasi katarak dibantu femtosecond dengan
lebih baik. Pedoman berbasis bukti untuk operasi katarak fakoemulsifikasi
menunjukkan bahwa tingkat komplikasi kapsul kurang dari 2,0% harus dapat
dicapai.9 Kejadian kapsul anterior kapsul dalam penelitian kami berada di bawah
angka ini pada kelompok dibantu laser femtosecond (1,84%) namun Secara statistik
jauh lebih tinggi dibandingkan dengan dengan operasi katarak fakoemulsifikasi
(0,22%) setelah 2.228 kasus. Penelitian penelitian peer-review yang diterbitkan
belum membandingkan tingkat komplikasi operasi katarak dibantu femtosecond
dengan operasi katarak bersamaan, berbeda dengan penelitian kohort komparatif
prospektif. Campuran kasus mungkin menjelaskan perbedaan antara ahli bedah;
Oleh karena itu, kami sarankan untuk menggunakan ukuran obyektif katarak
densitometri seperti yang telah dilaporkan sebelumnya.3,8,10

Dalam sebuah studi oleh Roberts dkk., 6 tingkat komplikasi operasi katarak
femtosecond pada tingkat katarak menurun setelah kurva pembelajaran gabungan
awal dari 200 kasus. Pengurangan kasus yang rumit sepertinya merupakan hasil
perbaikan teknik dan pengalaman ahli bedah. Dalam studi tersebut, sobeknya
kapsul anterior lebih mungkin dihasilkan dari mikrotag yang diregangkan dan robek
saat manipulasi intracapsular, dan para penulis merekomendasikan beralih ke
magnifikasi tinggi dan memeriksa tepi kapsul sebelum melanjutkan ke
fakoemulsifikasi. Sebuah studi baru-baru ini oleh Arbisser dkk.13 menyarankan
penggunaan teknik CCC (central dimple down) untuk menghilangkan operasi
katarak femtosecond yang diberi katarak kapsulotomi. Semua pelaku pembedahan
dalam penelitian kami mengenal perubahan dinamika intraoperatif dan kapsul pada
operasi katarak dibantu femtosecond dan persyaratan untuk penyesuaian manuver
bedah.3,6,14 Ini mungkin merupakan faktor dalam Mengapa kami tidak dapat
menunjukkan efek kurva belajar pada kelompok operasi katarak yang dibantu
femtosecond laser. Sebenarnya, lebih dari 50% sobeknya kapsul anterior dan
posterior terjadi pada paruh kedua kasus pada kelompok dibantu laser femtosecond.
Satu-satunya perbaikan pada paruh kedua kasus operasi katarak yang dibantu
femtosecond laser adalah pengurangan yang signifikan pada tag kapsulotomi
anterior, yang kemungkinan merupakan hasil peningkatan perangkat lunak yang
mengurangi waktu kapsulotomi secara signifikan, sehingga menghasilkan
kemungkinan denyut nadi yang lebih rendah karena gerakan mata.15 Hal ini
menunjukkan bahwa komplikasi kapsul pada operasi katarak dibantu femtosecond
dalam penelitian kami tidak terkait dengan kurva belajar dokter bedah namun lebih
pada efek lain yang mungkin berhubungan dengan pasien atau operasi, seperti yang
telah kami sebutkan sebelumnya. 15 Semua sobeknya kapsul diperiksa dan
dianggap terjadi dalam batas normal prosedur standarisasi fakoemulsifikasi.
Dengan kata lain, tidak ada tekanan ekstra pada tepi kapsul atau tekanan kebetulan
/ tidak disengaja dari gerakan instrumental diterapkan melebihi apa yang biasanya
diharapkan terjadi dalam kasus standar. Namun, hasil kami menunjukkan risiko
signifikan secara statistik lebih besar untuk robeknya kapsul anterior pada operasi
katarak dibantu femtosecond (1,84%) dibandingkan operasi katarak
fakoemulsifikasi (0,22%). Sebuah studi kasus dari capsular block syndrome (CBS)
7 menunjukkan potensi volume gas tracapsular dalam jumlah besar menyebabkan
pecahnya kapsul posterior selama hidrodisisi dan oleh karena itu merupakan studi
pertama yang melaporkan perbedaan volume cairan, fluida, dinamika intrakapsular,
Dan efek potensinya terhadap manipulasi in-tracapsular. Hanya 1 kasus kapsul
posterior kami di kelompok laser femtosecond terjadi sebagai hasil CBS dan pada
beberapa kasus pertama yang dilakukan oleh ahli bedah. Ahli bedah mampu
melepaskan lensa di bidang segmen anterior; Hal ini diikuti oleh vitrektomi anterior
dan imunitas IOL pada sulkus.
Keamanan operasi katarak dibantu femtosecond telah dilaporkan dalam jangka
pendek.6 Studi awal tentang operasi bedah jangka pendek dan jangka panjang juga
muncul, 21-27 dan mungkin ada efek kurva belajar. Yang tidak kami identifikasi
dalam penelitian kami.6,19 Penelitian lebih lanjut mengenai efek operasi katarak
dibantu femtosecond pada tekanan intraokular postoperatif, edema kornea, jumlah
sel endotel, dan ketebalan makula dapat mengindikasikan apakah pengurangan
energi dan penggantian fakoemulsifikasi dengan energi laser femtosecond akan
menghasilkan peningkatan keselamatan dan hasil yang lebih baik.
Kesimpulannya, komplikasi intraoperatif yang signifikan yang cenderung
mempengaruhi hasil refraksi dan kepuasan pasien rendah pada kedua kelompok.
Pembedahan katarak dibantu laser Femtosecond tampaknya sama amannya dengan
operasi katarak fakoemulsifikasi konvensional. Meskipun robeknya kapsul anterior
tetap menjadi perhatian, keselamatan operasi katarak dibantu femtosecond dan
operasi katarak fakoemulsifikasi sama dalam hal komplikasi kapsul posterior.