Journal Reading

Perbandingan Akurasi Refraksi Teknik Operasi Katarak

Antara Konvensional dan Femtosecond laser
Menggunakan Formulasi IOL Modern

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat dalam

Mengikuti Ujian Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit
MataRSUD dr. Soediran Mangun Sumarso

Disusun Oleh:
Aprillia Hasna Dewi Kartini 16711167

Pembimbing:
dr. Arifah Puji Astuti, Sp. M

SMF ILMU MATA

RSUD DR. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO KAB. WONOGIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM
INDONESIA
YOGYAKARTA
2021
 Perbandingan Akurasi Refraksi Teknik Operasi Katarak Antara
Konvensional dan Femtosecond laser Menggunakan Formulasi IOL
Modern

Tujuan: Untuk membandingkan akurasi prediksi hasil refraksi antara teknik

operasi katarak konvensional (CCS) dan femtosecond laser-assisted (FLACS)
menggunakan konstanta lensa yang dioptimalkan untuk formula lensa
intraokular (IOL) modern.
Bahan dan metode: Serangkaian kasus intervensi retrospektif, komparatif,
kami membandingkan data dari 196 mata yang menjalani CCS dan 456 mata
yang menjalani FLACS dengan implantasi Acrysof IOL (Alcon Laboratory, Inc).
Setelah mengoptimalkan konstanta IOL, hasil refraksi yang diprediksi dihitung
untuk semua formula untuk setiap kasus. Ini dibandingkan dengan hasil bias
yang sebenarnya untuk memberikan kesalahan prediksi. Kinerja CCS dan
FLACS dibandingkan dengan kesalahan prediksi absolut dan persentase mata
dalam 0,25D, 0,5D dan 1,0D dari hasil refraksi yang diantisipasi.
Hasil: Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam kesalahan
absolut median antara grup CCS dan LACS untuk Kane (0.256, 0.236;
p=0.389), SRK T (0.298, 0.302, p=0.910), Holladay (0.312, 0.275; p=0.090),
Hoffer Q (0.314, 0.289; p= 0,330), Haigis (0,309, 0,258; p=0,177), Barrett
Universal 2 (0,250, 0,250; p=0,866), Holladay 2 (0,250, 0,258; p=0,860) dan
Olsen (0,260, 0,255; p=0,570). Demikian pula, tidak ada perbedaan yang
konsisten antara kedua teknik untuk persentase pasien dalam 0,25, 0,50 dan
1,0D dari hasil refraksi yang diprediksi untuk setiap formula.
Kesimpulan: Tidak terdapat perbedaan akurasi prediksi hasil refraksi antara
teknik CCS dan FLACS.
 1. Pendahuluan
Diketahui bahwa generasi terbaru formula IOL (Intraocular Lens) secara
signifikan meningkatkan tingkat akurasi prediksi hasil refraksi dari operasi
katarak. Kemampuan formula IOL dapat mencapai hasil refrasi superior
dibandingkan dengan ketiga formulasi sebelumnya, akibat kemampuan tingkat
akurasi dalam memprediksi posisi lensa yang efektif. Studi terbaru
membandingkan CSS (Conventional Cataract Surgery) dan FLACS
(Femtosecond Laser Assisted Cataract Surgery) telah menunjukan tidak
adanya perbedaan yang jelas dalam prediksi akurasi dengan menggunakan
formulasi IOL sebelumnya. Namun, tidak ada studi yang menggunakan
konstanta IOL-8 secara optimal yang direkomendasikan untuk menghilangkan
sumber bias yang melekat sesuai dengan rekomendasi pabrik.
Presisi formula modern bersama-sama dengan optimasi konstan IOL,
dapat menunjukkan bahwa geometri capsulotomy superior dan keunggulan
posisi IOL dengan FLACS diterjemahkan dapat meningkatan hasil refraksi.
Dalam penelitian ini, kami menyelidiki apakah prediksi hasil bias lebih akurat
dalam FLACS bila dibandingkan dengan CCS menggunakan konstanta IOL
yang dioptimalkan untuk formula IOL modern.

2. Pasien dan Metode

2.1. Desain studi
Retrospektif, komparatif, intervensi komparatif case series
2.2. Kriteria inklusi dan waktu penelitian
Semua pasien yang telah menjalani operasi CCS atau FLACS yang
dilakukan oleh seorang ahli bedah tunggal (BC) antara Juli 2015 dan Juli
2019.
2.3. Kriteria eksklusi
Pasien yang memiliki komorbiditas seperti jaringan parut kornea atau
operasi mata sebelumnya dikeluarkan, terjadinya komplikasi intraoperatif
atau pascaoperasi atau pasien yang memiliki penglihatan pascaoperasi
kurang dari 6/12
2.4. Etik penelitian
 Penelitian ini disetujui oleh Komite Etika Penelitian Manusia Rumah Sakit
Mata dan Telinga Royal Victoria. Persetujuan pasien individu tidak
diperlukan karena tidak ada data identitas pasien yang disimpan dan
desain penelitian retrospektif, sesuai dengan undang-undang privasi data
setempat. Penelitian ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki.
2.5. Pemeriksaan Pre dan Pasca Operasi
Pasien menjalani penilaian ketajaman visual penuh sebelum operasi,
pemeriksaan segmen anterior dan posterior slit lamp. Biometri sebelum
operasi dilakukan dengan menggunakan model IOLMaster 700.
2.6. Teknik Bedah
Ahli bedah yang sama melakukan semua operasi di fasilitas operasi
swasta dengan anestesi topikal. kapsulotomi dipusatkan pada pupil.
Setelah pengangkatan katarak, seri Alcon SN60WF atau Alcon T6 (Alcon
Laboratories, Fort Worth Texas) IOL disuntikkan. Lukanya diperbesar
hanya untuk IOL bertenaga lebih tinggi, sesuai dengan rekomendasi
pabrik. Penatalaksanaan pascaoperasi identik untuk kedua kelompok.
Prednisolon asetat 1% (Prednefrin Forte, Allergan) dan Kloramfenikol
0,5% (Chlorsig, Sigma Pharmaceuticals, Australia) digunakan empat kali
sehari selama 4 minggu setelah operasi.
2.7. Teknik Konvensional
Dalam teknik ini, digunakan luka kornea temporal 2,4 mm yang jernih dan
kapsulotomi dilakukan dengan menggunakan forsep, diikuti dengan
fakoemulsifikasi tradisional.
2.8. Teknik Lasier Femtosecond
Laser (platform LenSx, Alcon Surgical Inc) digunakan untuk melakukan
capsulotomy, fragmentasi lensa dan konstruksi luka. Kapsulotomi yang
berpusat pada pupil digunakan dengan parameter berikut: diameter
4.9mm, dengan delta naik 270 m, delta turun 330 m, energi titik 6,50 J,
pemisahan titik 4µm dan pemisahan lapisan 4µm. Fakoemulsifikasi
tradisional kemudian digunakan untuk menghilangkan nukleus
2.9. Rumus untuk Memprediksi Hasil Setara Bulat Pasca Operasi
Formulasi diprogram ke dalam spreadsheet Excel16 yang telah divalidasi
 sebelumnya (Microsoft, Redmond, Washington, USA) menggunakan
publikasi asli dan ralat. Data dimasukkan ke masing-masing kalkulator
dengan rumus: Program PhacoOptics untuk formulasi Olsen, Perangkat
lunak Konsultan IOL untuk formulasi Holladay 2 dan kalkulator online
untuk Barrett Universal 2. Formulasi Kane dihitung dengan salah satu
penulis.
Konstanta untuk setiap formula dioptimalkan untuk menghasilkan
kesalahan prediksi rata-rata nol (atau sedekat mungkin) dengan
melakukan beberapa iterasi data menggunakan konstanta yang bervariasi.
Untuk formulasi Haigis, hasil disertakan untuk pengoptimalan konstan
tunggal (a0) dan tiga kali lipat. Untuk beberapa rumus, kesalahan prediksi
rata-rata nol tidak dapat diperoleh karena keterbatasan berapa banyak
tempat desimal yang dapat dimasukkan untuk konstanta ke dalam
kalkulator. Dalam kasus ini, kesalahan rata-rata residual kecil dihilangkan
dengan menyesuaikan kesalahan prediksi bias untuk setiap mata dengan
jumlah yang sama dengan kesalahan prediksi rata-rata dalam kelompok
itu seperti yang dijelaskan dalam editorial JCRS oleh Wang et al.
2.10. Anilisis Statistik
Semua analisis statistik menggunakan Stata IC versi 14 (College Station,
TX, USA). Variabel dikelompokan antar teknik operasi di hitung
menggunakan Fisher’s exact. Distribusi data pada variabel di analisis
menggunakan tes uji normalitas shapiro-Wilk. Kemudian CSS dan FLACS
dibandingkan menggunakan sample t-test pada distribusi normal dan di uji
menggunakan Wilcoxon rank-sum pada distribusi tidak normal.
3. Hasil
Pada masa waktu penelitian terdapat 352 pasien yang melakukan
operasi CSS dan 826 FLACS. Selanjutnya dilakukan kriteria eksklusi sehingga
pasien yang di inklusi 196 mata pada 196 pasien pada kelompok CSS dan 456
mata pada 456 pasien pada kelompok FLACS. Kriteria eksusi di jelaskan pada
tabel satu.
 Secara statistik terdapat perbedaan signifikan walaupun kecil pada
rerata demografis antara kedua kelompok yang dijelaskan pada tabel 2. Pada
kelompok CSS usia pasien lebih tua (75 th vs 73th, p=0.008), memiliki panjang
axial yang lebih pendek (23,33 vs 23,66mm, p=0,028), kedalaman COA (3,03
vs 3,14, p=0,002), lensa yang lebih tebal ( 4,71 vs 4,59mm p=<0,001) dan
koreksi inferior panjang visual acuity pascaoperasi ( 0,00 vs 0,00, p0,005).
Tidak terdapat perbedaan signifikan dalam perbedaan jenis kelamin
(37/40% pria) atau penggunaan toric IOL (71% pada kedia kelompok). Kedua
kelompok menunjukan kesamaan komorbid yang ditunjukan pada tabel 3.
Optimasi formulasi di jelaskan pada tabel 4.
 Dikatakan bahwa tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada rerata
kelainan absolut antara CCS dan FLACS pada saat formulasi yang ditunjukan
pada tabel 5. Tidak terdapat perbedaan presentasi pasien antara refraksi 0,25,
0,50 dan 1,00 pada kelpmpok CCS dam FLACS yang ditunjukan pada tabel 6.
Pada formulasi Haigis terdapat presentasi lebih tinggi pada FLACS yakni 1.0D
dibandong dengan CCS (98,5% vs 95,9%, p=0,047).

4. Diskusi
Pada Femtosecond Capsulotomy pada kelompok FLACS dianggap lebih
unggul secara geometris dibandingkan dengan Manual Capsulotomy pada
kelompok CCS. Penelitian telah menunjukan memiliki diameter yang dapat
diprediksi, lebih bulat, kurang eksentrik dan lebih sedikit penyusutan pasca
operasi. Akibatnya, posisi IOL pada FLACS menunjukan tingkat kemiringan
yang lebih sedikit, desentralisasi tumpang tindih yang lebih besar pada optik
dan posisi anterior-posterior IOL oasca operasi menyimpang lebih sedikit
dari yang diperkirakan.
Posisi lensa yang efektif telah terbukti menjadi faktor terpenting dalam
akurasi prediksi refraksi. Secara hipotesa geometri Capsulotomy FLACS
lebih unggul dibandingkan dengan CCS karena dapat meningkatkan akurasi
refraksi dengan meningkatkan prediksi posisi lensa yang lebih efektif.
Penelitian sebelumnya menggunakan formulasi generasi ke 3, secara
tidak konsisten menunjukan maanfaat FLACS dalam penelitian Randomize
Control Trial, Retrospective studies, dan prospective studies yang
menggunakan foemulasi generasi ke3 menunjukan tidak adanya
keuntungan refraksi. Menurut penelitian Ewe et al secara prospective, non-
randomized comparative study menunjukan adanya keuntungan CCS
dibanding dengan FLACS.
Pada penelitian dengan skala yang lebih kecil juga menggunakan
formulasi ke 3 menunjukan adanya keuntungan refraksi pada FLACS.
Penelitian prospektif dengan 132 sampel mata dipublikasikan 2012
mengungkapkan terdapat mean absolute eror yang lebih rendah dengan
menggunakan FLACS (0,5/0,38D, p=0,04). Penelitian prospektif oleh
Conrad-Hengerer menggunakan 100 sampel dengan studi randomisasi
menunjukan 71/92% p=0,05 pada 0,5D merupakan hasil pada CCS dan
FLACS. Akurasi 92% dengan 0,5D pada penggunaan FLACS ditunjukan
pada penelitian Conrad-Hengrer relatif lebih tinggi dan tidak dapat ditiru
oleh penelitian lain.
Pada penelitian di atas memiliki kesamaan yakni tidak menggunakan
formulasi IOL terbaru seperti formulasi Barret Universal 2, Olsen atau Kane
yang telah dilaporkan lebih akurat dibanding dengan formulasi ketiga untuk
memprediksi tingkat akurasi refraksi. Pada penelitian RCT oleh Dzhaber
menggunakan 110 sampel dengan formulasi Holladay 2 menunjukan tidak
ada perbedaan yang signifikan. Penggunakan formula ini Dzhaber
melaporkan nilai yang mirip dengan penelitian lain dengan 81/81% p=0,17
menunjukan hasil yang dapat diantisipasi. Hipotesis pada penelitian ini
menunjukan bahwa adanya manfaat refraksi pada formulasi terbaru pada
FLACS yang tidak terbukti dignifikan pada formulasi ke 3.
Penelitian ini merupakan studi pertama yang membandingkan hasil
prediksi refraksi FLACS dan CCS dengan menggunakan IOL secara
konstan dan optimal sesuai dengan rekomendasi yang di publikasikan yakni
memasukan satu mata per pasien. Penggunaan sesuai rekomendasi
ditujukan untuk mengoptimalkan IOL secara konstan sehingga
memungkinkan perbandingan yang lebih baik atar formula. Hal ini dapat
menunjukan adanya perbedaan absolute eror tingkat akurasi formula. Pada
saat penelitian mengoptimalkan konstanta IOL menunjukan tingkat akurasi
refraksi yang sama pada oenelitian FEMCAT dan FACT yang mana pada
penelitian tersebut tidak menunjukan adanya optimalisasi. Hasil pada
penelitian ini menunjukan walaupun menggunakan teknik Capsulotomy
FLACS yang mana hasil operasi lebih sentral dan sirkuler dibanding dengan
teknik CCS, tidak menunjukan hasil refraksi yang lebih akurat.
Kasus penggunaan FLACS menunjukan lebih sedikit terjadinya capsular
bag dan penyusutan capsulotomy pada 1-3 bulan. Kemungkinan gaya
penyusutan lebih panjang akibat distribusi yang kurang simetris pada
capsulotomy CCS, hal ini mungkin menginduksi kemiringan IOL jangka
panjang dan perubahan refraksi. Hal ini bermanfaat jangka panjang pada
pasien dengan multifokal dan kedalaman lensa yang memanjang dimana
lensa di miringkan sehingga hasil visual yang lebih rendah.
Secra keseluruhan, hasil penelitian ini tidak menemukan adanya
keuntungan hasil refrasi FLACS dibanding dengan CCS pada penggunaan
formulasi IOL terbaru dan mengoptimalkan konstanta IOL pada follow-up
yang singkat. Hal ini menunjukan bahwa keuntungan refraksi antara teknik
FLACS dan CCS sebaiknya tidak boleh dijadikan acuan pada saat edukasi
pasien untuk membuat keputusan operasi.
Keuntungan pada penelitian ini ialah semua operasi di lakukan pada satu
dokter, secara konsisten pasien di follow-up menggunakan asesmen
modern biometry IOLmaster 700. Pada penelitian ini terdapat pasien yang
lost follow up karena penelitian ini relatif besar.
 5. Kesimpulan
Studi ini menunjukan bahwa tidak adanya perbedaan pada hasil akurasi
prediksi refraksi antara penggunaan teknik operasi CCS dan FLACS pada
penggunaan formulasi IOL terbaru dengan menggunakan konstanta yang
optimal.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Melles RB, Holladay JT, Chang WJ. Accuracy of intraocular lens calculation
formulas.Ophthalmology.2018;125:169–178. doi:10.1016/j.ophtha.2017.08.027
2. Melles RB, Kane JX, Olsen T, Chang WJ. Update on intraocular lens calculation
formulas. Ophthalmology. 2019;126:1334–1335. doi:10.1016/j.ophtha.2019.04.011
3. Darcy K, Gunn D, Tavassoli S, Sparrow J, Kane JX. Assessment of the accuracy of
new and updated intraocular lens power calculation formulas in 10 930 eyes from
the UK National Health Service. J Cataract Refract Surg. 2020;46:2–7.
doi:10.1016/j.jcrs.2019.08.014
4. Schweitzer C, Brezin A, Cochener B, et al. Femtosecond laser-assisted versus
phacoemulsification cataract surgery (FEMCAT): a multicentre participant-masked
randomised superiority and cost-effectiveness trial. Lancet. 2020;395:212–224.
doi:10.1016/ S0140-6736(19)32481-X
5. Day AC, Burr JM, Bennett K, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery
versus phacoemulsification cataract surgery (FACT): a randomized noninferiority
trial. Ophthalmology. 2020;127:1012–1019. doi:10.1016/j.ophtha.2020.02.028
6. Berk TA, Schlenker MB, Campos-Moller X, Pereira AM, Ahmed IIK. Visual and
refractive outcomes in manual versus femtosecond laser-assisted cataract surgery:
a single-center retrospective cohort analysis of 1838 eyes. Ophthalmology.
2018;125:1172–1180. doi:10.1016/j.ophtha.2018.01.028
7. Chee SP, Yang Y, Ti SE. Clinical outcomes in the first two years of femtosecond
laser-assisted cataract surgery. Am J Ophthalmol.2015;159:714–719.
doi:10.1016/j.ajo.2015.01.016
8. Hoffer KJ, Aramberri J, Haigis W, et al. Protocols for studies of intraocular lens
formula accuracy. Am J Ophthalmol. 2015;160:403405 e1.
doi:10.1016/j.ajo.2015.05.029
9. Nagy ZZ, Kranitz K, Takacs AI, Mihaltz K, Kovacs I, Knorz MC.Comparison of
intraocular lens decentration parameters after femtosecond and manual
capsulotomies. J Refract Surg. 2011;27:564–569. doi:10.3928/1081597X-20110607-
01
10. Kranitz K, Mihaltz K, Sandor GL, Takacs A, Knorz MC, Nagy ZZ.Intraocular lens
tilt and decentration measured by Scheimpflug camera following manual or
femtosecond laser-created continuous circular capsulotomy. J Refract Surg.
2012;28:259–263. doi:10.3928/ 1081597X-20120309-01
 CRITICAL APPRAISAL

 Article : A Comparison of Refractive Accuracy Between

Conventional and Femtosecond Laser Cataract Surgery
Techniques Using Modern IOL Formulas
 Writter : Benjamin J Connell, Jack X Kane, Rasik B
Vajpaye
 Jurnal : Dove Press Journal: Clinical Opthalmology
 Year 2021
Rumusan PICO

P Patient and Clinical Problem Cataract

I Intervention / Intervensi Teknik operasi CCS

C Comparison / Perbandingan Tekinik operasi FLACS

Prediksi hasil refrasksi

O Outcome / Hasil
 Checklist – JBI Case Series
1. Apakah terdapat kriteria Ya [ √ ] Ya. Dijelaskan dalam jurnal mengenai
inklusi pada jurnal Case Tidak [ ] kriteria inklusi.
Series? Tidak
tahu [ ]

2. Apakah semua kondisi Ya [ √ ] Ya. Dijelaskan bahwa preoperatif

diukur sesuai standar, Tidak[ ] pasien dilakukan asesmen dan
dapat digunakan untuk Tidak Setelahnya dilakukan pemeriksaan
tahu [ ]
semua partisipan? pasca operasi menggunakan IOL
Master 700.

3. Apakah metode yang Ya [ √ ] Dijelaskan prosedur secara rinci baik

digunakan dapat dilakukan Tidak[ ] pada CCS dan FLACS
semua partisipan? Tidak
tahu [ ]

4. Apakah terdapat faktor Ya [ √ ] Terdapat potensi bias yang dilakukan

perancu pada penelitian Tidak[ ] pasien antara pada saat seleksi dan
Case Series? Tidak penggunaan farmakologi pasca
tahu [ ]
operasi tidak sesuai prosedur.
5. apakah penelitian Case Ya [ √ ] Semua pasien yang menjalankan
Series memiliki kriteria Tidak[ ] prosedur tekik CCS atau FLACS pada
inklusi yang lengkap? Tidak satu dokter antara Juli 2015 hingga
tahu [ ]
Juli 2019

6. apakah partisipan bebas Ya [] Tidak dijelaskan penempatan pasien pre

dari hasil pada awal Tidak[ ] operatif dan post operatif hingga follow up
penelitian? Tidak setelah 4 minggu.
tahu [√ ]
7. Apakah hasil diukur Ya [ √ ] Dijelaskan bahwa hasil pengukuran
dengan cara yang valid Tidak[ ] pasca operasi dilakukan formulasi
dan dapat diandalkan? Tidak menggunakan third-party calculator
tahu [ ] dengan berbagai macam formula.

8. apakah waktu tindak Ya [ √ ] Waktu yang dilakukan untuk follow up 4

lanjut dilaporkan dan Tidak[ ] minggu pasca operasi. Dikatakan bahwa
cukup lama ? Tidak kekuatan dari penelitian ini ialah konsistensi
tahu [ ] untuk menindaklanjuti pasien.

9. Apakah partisipan Ya [√] Pasca operasi pasien tetap dilakukan

ditindaklanjuti secara Tidak[ ] pemeriksaan lengkap seperti sebelum
lengkap? Tidak operasi.
tahu [ ]

10. Apakah strategi ntuk Ya [] Tidak dijelaskan bagaimana cara mengatasi

mengatasi tindak lanjut Tidak[ ] pasien yang tidak melakukan tindak lanjut.

yang tidak lengkap? Tidak

tahu [√ ]

11. Apakah analisis Ya [ √ ]

statistik yang digunakan? Tidak[ ]
Tidak
tahu [ ]