Penyakit Mata Kering setelah Bedah Refraksi

Hasil Perbandingan Ekstraksi Lentikula Insisi Kecil (SMILE) dengan

LASIK
Tujuan: Untuk membandingkan ekstraksi lentikula sayatan kecil (SMILE) versus LASIK
untuk penyakit mata kering pasca-refraksi.

Desain: Studi klinis prospektif, komparatif, tidak diacak

Peserta: 30 pasien yang dijadwalkan untuk SMILE miopia bilateral dan 30 pasien untuk
LASIK miopia bilateral didaftarkan dan difollow-up selama 6 bulan setelah operasi.

Metode: Evaluasi lengkap penyakit mata kering dilakukan pada bulan 1 dan 6 pasca
operasi, yang termasuk kualitas hidup terkait penglihatan (Ocular Surface Disease Index
[OSDI]), pemeriksaan klinis (tear film breakup time [TBUT], tes Schirmer I, pewarnaan
kornea), dan pengukuran osmolaritas lapisan air mata, bersama dengan skor keparahan
keseluruhan. Fungsi dan morfologi dari inervasi kornea dievaluasi oleh corneal
esthesiometry dan pencitraan saraf subbasal menggunakan in vivo confocal microscopy
(IVCM).

Pengukuran Hasil Utama: Analisis keseluruhan penyakit mata kering dan persarafan
kornea.

Hasil: Insiden tinggi penyakit mata kering ringan hingga sedang diamati pada kedua
kelompok 1 bulan pasca operasi, namun secara signifikan lebih tinggi pada kelompok
LASIK dibandingkan pada kelompok SMILE pada 6 bulan setelah operasi (skor
keseluruhan keparahan [0-4]: 1,2± 1,1 vs 0,2±0,4, masing-masing, P <0,01), mengarah ke
penggunaan pengganti air mata lebih sering dalam jangka panjang. Sensitivitas kornea
lebih baik di SMILE daripada LASIK pada 1 bulan pasca operasi (3,5±1,79 vs 2,45±2,48,
masing-masing, P <0,01) dan kemudian pulih ke nilai statistik yang sama pada 6 bulan.
Kepadatan saraf kornea, jumlah serat saraf panjang, dan percabangan saraf yang dinilai
dengan IVCM secara signifikan lebih tinggi pada kelompok SMILE dibandingkan dengan
kelompok LASIK pada 1 dan 6 bulan setelah operasi. Sensitivitas kornea berkorelasi
negatif dengan kerusakan kornea mata kering (R2 =0,48, P <0,01), dan kepadatan saraf
serat panjang secara independen berkorelasi dengan skor OSDI (R2 = 0,50, P <0,01) dan
tes Schirmer (R2 = 0,21, P <0,01) 6 bulan pasca operasi.

Kesimpulan: Prosedur SMILE memiliki dampak yang kurang menonjol pada permukaan
okular dan persarafan kornea dibandingkan dengan LASIK, yang selanjutnya mengurangi
insidensi penyakit mata kering dan penurunan kualitas hidup setelah pembedahan
refraktif
Selama 2 dekade terakhir, LASIK telah menjadi bedah refraksi kornea yang paling
populer dengan sekitar 1 juta prosedur per tahun di Amerika Serikat. Meskipun tingkat
kepuasan yang tinggi dilaporkan, mata kering masih merupakan efek samping paling
umum dari LASIK. Banyak pasien mengalami gejala mata kering ringan selama beberapa
bulan setelah LASIK, yang dapat diatasi dengan menggunakan pengganti air mata
konvensional, tetapi pasien masih melaporkan mata kering dalam jangka panjang,
dengan terjadinya penyakit mata kering kronis mulai dari 20% hingga 40% pada
setidaknya 6 bulan setelah operasi. Mata kering menyebabkan kerusakan pada
permukaan mata dan gejala ketidaknyamanan mata yang terkait dengan gangguan
visual, yang menurunkan tidak hanya hasil visual tetapi juga kualitas kehidupan sehari-
hari. Dengan demikian, dapat diasumsikan bahwa ratusan dari ribuan pasien cenderung
mengembangkan penyakit mata kering kronis setelah LASIK setiap tahun, dan lebih
lanjut dapat mempengaruhi status kesehatan populasi muda dan aktif ini.

Total gangguan syaraf kornea karena pembuatan flap dikombinasikan dengan fotoablasi
excimer adalah kemungkinan penyebab mata kering pasca LASIK. Penurunan 90% dalam
kepadatan serat saraf pusat telah dilaporkan dalam beberapa bulan pertama setelah
LASIK, yang berlangsung selama bertahun-tahun sampai pulih dengan nilai seperti pra
operasi atau tidak. Akibatnya, LASIK menginduksi penurunan kualitas film air mata,
sekresi air mata, frekuensi mengedip, dan penyembuhan luka epitel, dimana semua
faktor tersebut diketahui terlibat dalam patogenesis penyakit mata kering. Laser
femtosecond dikembangkan untuk LASIK untuk meningkatkan pembuatan flap dan
memungkinkan penyesuaian. Namun, kontrol dan optimalisasi fitur flap membawa
hanya sedikit perbaikan pada mata kering pasca LASIK, sehingga kebutuhan untuk
mengembangkan prosedur baru untuk lebih melindungi permukaan okular setelah
pembedahan refraktif.

Small incision lenticule extraction (SMILE) adalah prosedur terbaru menggunakan

femtosecond laser untuk membuat lentikula intrastromal yang kemudian diangkat
melalui sayatan kecil pada kornea. Berbeda dengan LASIK, bedah refraktif femtosecond
all-in-one ini tidak lagi memerlukan laser fotoablasi excimer atau pemotongan flap
penuh. Karena itu, SMILE dapat merupakan pendekatan invasif minimal untuk bedah
refraktif kornea karena hanya membutuhkan terowongan kecil, yang mungkin memiliki
dampak yang kurang pada persarafan kornea, sehingga lebih melindungi pasien
terhadap penyakit mata kering iatrogenik. Meskipun studi klinis telah melaporkan hasil
refraktif, sensitivitas kornea, dan kekeringan klinis setelah SMILE, belum ada hasil
evaluasi tingkat keparahan keseluruhan penyakit, yang memerlukan kombinasi tes
objektif dan penilaian gejala subjektif seperti yang direkomendasikan oleh Delphi, dan
hubungan yang tepat dengan perubahan morfologis dan fungsional pada persarafan
kornea. Dengan demikian, ketidakpastian tentang pemulihan jangka panjang permukaan
okular dan status kesehatan pasien setelah dilakukan SMILE, yang dapat menjadi
standar emas baru untuk bedah refraktif kornea, karena manfaat teoritisnya
ditunjukkan.

Penelitian non-acak ini dirancang untuk membandingkan SMILE dengan LASIK secara
prospektif untuk melihat perubahan kornea yang diinduksi pembedahan dan penyakit
mata kering pada populasi yang cocok secara akurat dalam hal usia, jenis kelamin, dan
refraksi. Evaluasi klinis, kuesioner kualitas hidup yang berhubungan dengan penglihatan,
penilaian osmolaritas air mata, esthesiometry kornea, anterior segment optical
coherence tomography (OCT), dan pencitraan in vivo confocal microscope (IVCM)
dilakukan 1 dan 6 bulan pasca operasi untuk menentukan apakah prosedur SMILE
menjaga permukaan okular dan mengakhiri penyakit mata kering pasca-refraksi kering
yang kadang-kadang mengganggu.

Metode

Penelitian klinis prospektif, komparatif, tidak acak ini dilakukan di Pusat Klinis Investigasi
Patologi Permukaan Mata (Rumah Sakit National Ophthalmology Quinze-Vingts, Institut
Nasional untuk Kesehatan dan Penelitian Medis 503, Paris, Prancis) sesuai dengan
Deklarasi Helsinki, Skotlandia amandemen, 2000. Persetujuan sebelumnya diperoleh
dari Komite Penelitian Etika Nasional (Comité de Protection des Personnes Ile de France
V, Perjanjian Nasional Nomor 10793). Semua pasien memberikan informed consent
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini

Pasien

Tiga puluh subjek berbangsa Eropa yang dijadwalkan untuk SMILE bilateral (J.F.F.) dan
30 subjek berbangsa Eropa dengan usia, jenis kelamin yang setara dengan subjek yang
dijadwalkan untuk LASIK bilateral (F.A.) dimasukkan secara prospektif. Kriteria inklusi
yaitu pasien miopia dengan SMILE atau LASIK (rentang koreksi mata -1 hingga -8 dioptri;
rentang silinder -0 hingga -1,5 dioptri), kemauan untuk berpartisipasi dalam penelitian,
dan kemampuan untuk memberikan informed consent. Kriteria eksklusi adalah setiap
patologi okular selain miopia, tanda klinis atau gejala penyakit mata kering (tes Schirmer
I> 10 mm / 5 menit, tear film breakup time [TBUT]> 10 detik, tidak ada pewarnaan
kornea / konjungtiva, tidak ada disfungsi kelenjar Meibom , dan skor Oxford = 0),
perawatan medis atau bedah sebelumnya, gangguan sistemik, dan kehamilan. Semua
pemeriksaan dilakukan 1 bulan dan 6 bulan setelah operasi, kecuali OCT, yang dilakukan
pada 6 bulan saja. Data pasien rinci ditunjukkan pada Tabel 1.

Teknik pembedahan

Semua prosedur dilakukan dengan anestesi topikal (0,8% oxybuprocaine tetrachloride)

setelah tindakan sterilisasi standar dan insersi spekulum kelopak mata. SMILE dilakukan
secara bilateral menggunakan laser femtosecond (Visumax, Carl Zeiss Meditec, Jena,
Jerman) dengan kedalaman 110 mm dan lentikul 6,5 mm, dan sayatan terowongan kecil
pada arah jam 10. Lentikula dengan lembut terlepas dan diekstraksi melalui terowongan
kornea menggunakan spatula. Ketebalan lentikula maksimum berkisar antara 51 hingga
152 mm. Untuk theLASIKgroup, flap kornea dibuat oleh femtosecond laser (IFS500,
Abbot Medical Optics, Abbot Laboratories, Chicago, IL) dengan kedalaman 110 mm, flap
diameter 9 mm, dan engsel superior 50o. Excimer photoablation dilakukan (Allegretto,
Alcon Laboratories, FortWorth, TX) untuk zona optik 6,5 mm, dan kemudian flap
direposisi. Pada kedua kelompok, 0,3% tobramycin / 0,1% dengan suspensi
dexamethasone (Tobradex, Alcon Laboratories) sebagai pengganti air mata bebas
pengawet digunakan 3 kali per hari selama 1 bulan, dan kemudian diganti dengan gel
bila diperlukan .

Pemeriksaan Klinis dan Kuesioner

Slit-lampu evaluasi dilakukan dalam urutan yang ditentukan dan termasuk pengukuran
TBUT (rata-rata dari 3 tes berturut-turut), pewarnaan fluorescein permukaan mata
(grade 0-5, menurut skor Oxford), dan tes Schirmer I (mm / 5 menit, tanpa anestesi ).
Sebelum pemeriksaan klinis, pewawancara terlatih (E.L.), memberikan Ocular Surface
Disease Index (OSDI)versi Prancis yang dikembangkan untuk mengukur dampak spesifik
mata kering penyakit pada kualitas hidup yang berhubungan dengan penglihatan yang
ditargetkan untuk kesehatan. Osmolaritas air mata juga diukur menggunakan sistem
osmolaritas TearLab (TearLab Corp, San Diego, CA). Klasifikasi keseluruhan keparahan
penyakit mata kering ditentukan sesuai dengan skema yang dimodifikasi dari Delphi
Panel Report.

Corneal Esthesiometry

Sensitivitas kornea diukur menggunakan benang kontak nilon Luneau 12/100 mm

CocheteBonnet esthesiometer (Luneau, Prunay-Le-Gillon, Perancis). Filamen nilon
dengan panjang 6.0 cm yang dapat disesuaikan dipasang tegak lurus terhadap kornea,
yang menciptakan gradien tekanan mulai dari sekitar 11 hingga 200 mg / mm2. Mulai
dari 6.0 cm, panjang filamen semakin berkurang dalam 5 mm langkah sampai respon
pertama terjadi. Pengukuran dilakukan dengan masked manner, yaitu oleh seorang
dokter (EL) yang tidak mengetahui jenis pembedahan, dan data dilaporkan sebagai rata-
rata dari 3 pengukuran di pusat kornea dan 3 pengukuran di masing-masing 4 kuadran
perifer.

Anterior Segment Optical Coherence Tomography

Sebuah OCT yang dilengkapi dengan modul segmen anterior (Optovue Corp, Fremont,
CA) digunakan. Resolusi optik aksial dan optik lateral OCT adalah 18 dan 60 mm, masing-
masing. Semua hasil diambil menggunakan mode resolusi tinggi dengan waktu akuisisi
0,125 detik / penampang untuk keseluruhan pemeriksaan. Untuk setiap mata, 2 gambar
ortogonal kornea diperoleh, dan kemudian ketebalan epitel, ketebalan total, dan
kedalaman interface diukur di apeks.

In Vivo Confocal Microscopy

In vivo confocal microscopy dari kornea dilakukan dengan menggunakan Modul Rostock
Cornea dari Heidelberg Retina Tomograph (Heidelberg Engineering GmbH, Heidelberg,
Jerman). Secara singkat, lensa mikroskop adalah lensa imersi (Olympus, Hamburg,
Jerman) dengan pembesaran 60x. Gambar terdiri 384x384 piksel yang meliputi area
seluas 400 x 400 mm dengan resolusi transversal 2-µm dan resolusi aksial 4-µm, dan
waktu akuisisi 0,024 detik. Sebelum evaluasi IVCM, 1 tetes anestesi topikal
(oxybuprocaine 0,4%; MSD-Chibret, Paris, Perancis) dan 1 tetes gel air mata pengganti
(Lacrigel, carbomer 0,2%; Europhta, Monte-Carlo, Monako) diteteskan di konjungtiva
forniks yang lebih rendah.

Gambar saraf subbasal kornea sentral diperoleh menggunakan intensitas pencahayaan

yang sama (mode manual) dan dengan memfokuskan mikroskop di bawah epitel basal.
Sekitar 20 gambar diperoleh di kornea sentral untuk setiap mata, dan 5 gambar secara
acak dipilih untuk pengukuran kuantitatif. Gambar dianonimkan dan kemudian dianalisis
menggunakan perangkat lunak NeuronJ oleh seorang peneliti tunggal (A.D.), tanpa
mengetahui kelompok pasien dan fitur. NeuronJ adalah plug-in gratis ImageJ (National
Institutes of Health, Bethesda, MD) memungkinkan pelacakan dan kuantifikasi semi-
otomatis saraf. Persarafan kornea dievaluasi dengan mengukur (i) kepadatan saraf
kornea, didefinisikan sebagai total panjang saraf yang terlihat dalam satu frame (mm /
mm2); (ii) jumlah syaraf utama, yang didefinisikan sebagai jumlah dari kumpulan serat
saraf panjang yang diamati dalam satu frame (nomor / mm2); dan (iii) jumlah cabang,
yang didefinisikan sebagai jumlah rata-rata serabut sekunder yang terhubung ke serat
saraf panjang dalam suatu kerangka (angka / mm2), seperti yang telah dijelaskan
sebelumnya. Data pada persarafan kornea pada pasien sehat (n = 14, rasio jenis
kelamin= 0,75 [M / F], usia rata-rata =45,4±9,2 tahun, tidak ada tanda okular atau gejala
mata kering), yang sebelumnya dilaporkan oleh tim kami setelah prosedur yang sama,
juga dimasukkan untuk tujuan diskusi. Secara paralel, kepadatan sel dendritik (nomor /
mm2) di lapisan epitel dan kepadatan keratosit aktif (jumlah / mm2) di stroma anterior
juga dihitung.

Analisis statistik

Semua data diberikan sebagai mean ± standar deviasi. Hasil utama adalah tingkat
keparahan mata kering 6 bulan setelah SMILE versus LASIK. Analisis pra-studi dilakukan
untuk menentukan ukuran sampel, yang didasarkan pada proporsi pasien dengan mata
kering sedang sampai berat (skor mata kering secara keseluruhan> 1) pada 6 bulan
pasca bedah. Mengingat insiden yang diketahui dari mata kering pasca-refraksi dan
perbedaan yang diasumsikan 10% atau lebih antara SMILE dan LASIK, ukuran sampel 29
pasien per kelompok dihitung untuk tingkat signifikansi 2-sisi dari = 0,05 dan kesalahan
tipe II dari β = 0,1. Mempertimbangkan tingkat keluaran yang diharapkan kurang dari
5%, kami menyertakan 60 pasien. Untuk pemeriksaan klinis okular dan pencitraan, 1
mata saja per pasien dipilih menggunakan tabel angka acak agar relevansi statistik dari
hasil tidak bias. Data dikontrol untuk normalitas, persamaan varians, dan kebulatan
untuk melakukan tes yang adekuat. Kelompok SMILE dan LASIK dibandingkan
menggunakan uji t atau tes ManneWhitney tergantung pada penerimaan. Scatter plot,
koefisien korelasi R2, dan uji rank Spearman digunakan untuk menilai hubungan antara
pasangan variabel. Sebuah matriks korelasi diikuti dengan prosedur regresi bertahap
dilakukan untuk menentukan model regresi ganda yang akurat. Tingkat probabilitas yang
signifikan disesuaikan dengan prosedur pasca hoc Bonferroni untuk mempertahankan
kesalahan tipe I secara keseluruhan sama dengan 0,05

Hasil

Tidak ada efek samping yang terjadi pada dari 120 prosedur. Ketajaman visual terbaik
yang tidak terkoreksi pada enam bulan pasca operasi dan residual spherical setara tidak
berbeda secara statistik antara SMILE dan mata LASIK, seperti yang dijelaskan pada
Tabel 1. Parameter morfologi termasuk keratometri, ketebalan epitel, dan ketebalan
total kornea, dan kedalaman rata-rata antarmuka, sebagaimana dinilai oleh OCT, tidak
berbeda antara 2 kelompok.

Clinical Dry Eye Disease setelah Bedah Refraksi

Satu bulan setelah operasi, tingkat tanda dan gejala kekeringan yang tinggi dilaporkan
pada kedua kelompok (Tabel 2). Data yang dikumpulkan tidak menunjukkan perbedaan
yang signifikan antara kelompok, kecuali untuk osmolaritas air mata, yang lebih tinggi
pada kelompok LASIK daripada di kelompok SMILE. Distribusi keparahan penyakit mata
kering 1 bulan setelah SMILE versus LASIK diperinci pada Gambar 1A.

Enam bulan setelah operasi, laporan pasien yang terkait dengan kualitas hidup yang
berhubungan dengan penglihatan (OSDI) bersama dengan kualitas film air mata (TBUT)
dan osmolaritas secara signifikan terganggu pada kelompok LASIK dibandingkan dengan
kelompok SMILE, yang mengarah ke skor buruk mata kering yang lebih buruk. penyakit
dalam kelompok LASIK (Tabel 2, Gambar 1B). Pada titik ini, 80% pasien dalam kelompok
SMILE tidak menggunakan obat tetes mata apapun pada 6 bulan pasca operasi
dibandingkan dengan 57% pada kelompok LASIK, dengan 20% dari kelompok LASIK yang
membutuhkan penggunaan pengganti air mata setiap hari dan sering atau bahkan gel
dibandingkan dengan tidak ada dari pasien di grup SMILE (Gambar 2).

Sensitivitas dan inervasi kornea

Sensitivitas kornea, sebagaimana dinilai oleh estetikometer CocheteBonnet, terganggu

pada kedua kelompok 1 bulan setelah operasi, tetapi sedikit lebih tinggi pada kelompok
SMILE daripada di kelompok LASIK (Gambar 3A). Kedua kelompok pulih normal dan tidak
memiliki nilai yang berbeda secara statistik pada 6 bulan pasca operasi.

Pleksus saraf subbasal dari kornea dievaluasi menggunakan IVCM. Kepadatan saraf,
jumlah serabut saraf panjang, dan pencabangan saraf pada kelompok SMILE secara
statistik lebih tinggi dibandingkan pada kelompok LASIK 1 bulan dan 6 bulan setelah
operasi (Gambar 3B). Selain itu, kepadatan sel dendritik pada permukaan kornea lebih
besar pada kelompok LASIK dibandingkan dengan kelompok SMILE pada 1 bulan dan 6
bulan pasca operasi (156,4±63,2 sel / mm2 vs 75,9±26 sel / mm2 pada 1 bulan dan 107±
34,5 sel / mm2 vs 52±18,6 sel / mm2 pada 6 bulan, P <0,01 untuk keduanya), sedangkan
kepadatan keratosit aktif lebih rendah pada kelompok LASIK 1 bulan pasca operasi
(252,9±62,9 vs 331±71,5, P=0. 01) dan tidak berbeda secara statistik dari mata SMILE 6
bulan setelah operasi.

Korelasi Keparahan Penyakit Mata Kering dengan Perubahan Induksi Bedah pada
Persarafan Kornea

Matriks korelasi mengungkapkan hubungan statistik sensitivitas kornea dengan

pewarnaan kornea dan skor keparahan keseluruhan penyakit mata kering (Tabel 3).
Sehubungan dengan data inervasi IVCM, kepadatan saraf berkorelasi negatif dengan
skor OSDI dan pewarnaan kornea; jumlah serat panjang berkorelasi negatif dengan skor
OSDI, pewarnaan kornea, skor keparahan keseluruhan, dan sensitivitas kornea (Tabel 3).
Karena data klinis saling terkait, regresi bertahap dilakukan untuk menentukan korelasi
independen. Sensitivitas kornea tampaknya berkorelasi dengan pewarnaan kornea saja
(peningkatan R2 = 0,48, P <0,01). Selain itu, kepadatan saraf ditemukan secara
independen sesuai dengan skor OSDI dan tes Schirmer (R2 increment=0.35, P <0,01; dan
R2 increment= 0,16, P = 0,02, masing-masing), seperti juga jumlah serabut saraf panjang
(R2 increment= 0,50, P <0,01; dan R2 kenaikan = 0,21, P <0,01, masing-masing).

Diskusi

Mata kering masih merupakan komplikasi bedah refraksi yang paling sering. Penyakit
mata kering pasca-refraksi adalah masalah karena kenyamanan visual dan kualitas hidup
pasien menentukan kepuasan mereka secara keseluruhan. Pada skala yang lebih global,
kekeringan mata setelah pembedahan refraktif dapat menyebabkan nyeri permanen,
fluktuasi visual, dan kebutuhan untuk perawatan sehari-hari, yang mempengaruhi status
kesehatan, kualitas hidup, dan penglihatan ketika berlangsung selama berbulan-bulan
atau bahkan bertahun-tahun. Prosedur kornea yang baru, seperti SMILE, bisa
mengurangi risiko penyakit mata kering iatrogenik dan meningkatkan hasil keseluruhan,
dan membuat indikasi agar pembedahan refraktif berkembang dengan mengurangi
keterbatasan yang terkait dengan kekeringan okular pra operasi.
Menurut definisi Dry Eye WorkShop, penyakit mata kering adalah penyakit multifaktorial
di permukaan okular, yang termasuk perubahan film air mata dengan atau tanpa
kerusakan kornea, gejala okular, degradasi visual, dan peningkatan osmolaritas air mata,
bersama-sama menyebabkan penurunan kualitas kehidupan. Karena itu, evaluasi yang
tepat diperlukan untuk mendiagnosis dan mengevaluasi penyakit secara akurat, karena
tidak ada penanda khusus yang mencerminkan tingkat keparahannya secara
keseluruhan telah diidentifikasi. 2 kekuatan utama dari penelitian ini adalah (1)
pencocokan SMILE dengan kasus LASIK dalam hal usia, jenis kelamin, dan refraksi, faktor
risiko utama yang diketahui untuk mata kering, untuk mengoptimalkan relevansi hasil;
dan (2) evaluasi lengkap penyakit yang dikombinasikan dengan analisis morfologis dan
fungsional dari persarafan dan perubahan kornea. Meskipun mata kering pasca LASIK
adalah komplikasi yang terdokumentasi dengan baik, beberapa penelitian telah
menganalisis gejala objektif dan subjektif setelah LASIK, salah satunya termasuk
kuesioner OSDI yang divalidasi untuk penyakit mata kering seperti yang
direkomendasikan oleh Delphi, dan hanya satu yang menganalisisnya untuk SMILE .
Penelitian ini dirancang dengan pendekatan lengkap, orisinil, dan komprehensif untuk
penyakit mata kering setelah pembedahan refraktif, dan ini menunjukkan peningkatan
gejala (skor OSDI), tanda-tanda (TBUT), dan osmolaritas film air mata 6 bulan setelah
LASIK dibandingkan dengan SMILE. Beberapa penulis telah melaporkan penurunan nilai
pada skala ini pada pasien yang menerima LASIK hingga bertahun-tahun setelah operasi,
meskipun tanda-tanda klinis sering ditemukan sangat bervariasi, seperti yang
ditunjukkan oleh Feng et al. Adapun SMILE, Shah dkk menemukan bahwa sekitar 40%
pasien merasa mata mereka lebih kering dibandingkan sebelum operasi menggunakan
kuesioner gejala yang dilaporkan sendiri. Li et al baru-baru ini membandingkan LASIK
dan SMILE untuk penyakit mata kering dan melaporkan OSDI dan TBUT yang lebih baik
di mata SMILE dibandingkan dengan mata LASIK daripada yang dilaporkan dalam artikel
ini. Kami juga melaporkan bahwa insiden penyakit mata kering yang lebih tinggi setelah
LASIK berhubungan dengan lebih sering menggunakan obat tetes mata dalam jangka
panjang, yang juga dapat menurunkan kualitas hidup dan menimbulkan masalahtentang
biaya perawatan pada populasi muda ini.

Mata kering yang diinduksi LASIK lebih sering terjadi, tetapi tidak itu saja, dapat juga
terjadi gangguan saraf subbasal sebagai akibat dari pembuatan flap. Sebaliknya,
prosedur SMILE melindungi persarafan kornea karena menciptakan terowongan
penetrasi 40o - hingga 60o -, dibandingkan dengan sekitar 300 terowongan penembus
menyeluruh untuk LASIK. Dari awal pembedahan refraktif, penelitian telah melaporkan
penurunan yang signifikan dalam sensitivitas kornea setelah LASIK, yang kemungkinan
berlangsung selama berbulan-bulan atau bahkan bertahun-tahun meskipun penggunaan
laser femtosecond untuk pembuatan flap. Adapun SMILE, 3 penelitian terbaru secara
klinis melaporkan bahwa SMILE mempertahankan sensitivitas kornea dibandingkan
dengan LASIK. Penelitian ini telah mengkonfirmasi penurunan yang signifikan dalam
sensitivitas kornea pada 1 bulan pasca operasi setelah LASIK, dengan nilai-nilai serupa
dicatat antara kelompok pada 6 bulan, menurut temuan Demirok et al. Pada kedua
kelompok, sensitivitas kornea pada 6 bulan tampaknya tidak berbeda dari yang
diperoleh pada kontrol yang ketat dalam penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh tim
kami, menunjukkan pemulihan progresif dari nilai normal pada kedua prosedur. Yang
lebih menarik, kami awalnya menggabungkan penilaian klinis dari persarafan kornea
(yaitu pengukuran sensitivitas) dengan pencitraan IVCM dari saraf untuk menentukan
hubungan antara morfologi dan fungsi. Pada dasarnya, LASIK secara objektif lebih
berpeluang untuk mengurangi kepadatan saraf kornea dalam jangka panjang, sedangkan
SMILE mempertahankan kepadatan saraf seperti yang dilaporkan sebelumnya. Fitur
obyektif dari persarafan kornea 6 bulan setelah SMILE ditemukan normal dan tidak
berbeda dari yang sebelumnya diperoleh oleh tim kami setelah analisis gambar yang
sama pada pasien yang sehat. Lebih tepatnya, kami menyelidiki parameter khusus
persarafan kornea (kepadatan saraf total, jumlah serat panjang, dan cabang sekunder)
dan menganalisis hubungan mereka dengan keseluruhan data klinis. Kami menunjukkan
(1) korelasi positif antara sensitivitas kornea dan jumlah serabut saraf panjang dan (2)
hubungan signifikan parameter persarafan kornea dengan tanda-tanda klinis kekeringan
dan gejala yang dilaporkan pasien, semakin meningkatkan pemahaman klinis kami
tentang apa yang terjadi pada mata permukaan setelah SMILE dibandingkan dengan
operasi LASIK. Vestergaard dkk baru-baru ini melakukan penelitian terkontrol prospektif
untuk membandingkan SMILE dengan femtosecond lenticule extraction (FLEX)
menggunakan metode analisis yang sama seperti dalam penelitian ini. Hasilnya, TBUT,
sensitivitas kornea, dan morfologi saraf kornea pada 6 bulan ditemukan secara signifikan
lebih baik setelah SMILE daripada setelah FLEX. Tidak ada hubungan statistik antara
kepadatan saraf dan variabel lain yang dilaporkan kecuali korelasi untuk tes Schirmer (P
=0,05) pada kelompok FLEX, sesuai dengan apa yang kami temukan. Walaupun FLEX
bukan prosedur yang sama seperti LASIK, dapat diasumsikan bahwa FLEX juga
menyebabkan gangguan pada saraf subbasal kornea, yang selanjutnya mengkonfirmasi
manfaat SMILE.

Patofisiologi mata kering pasca-refraksi adalah bidang penelitian dasar dan klinis yang
terbuka lebar. Perubahan pada persarafan kornea memainkan peran penting dalam
patogenesis disfungsi air mata dan kekeringan, yang dianggap sebagai penyakit mata
kering neurogenik / neuropatik, seperti yang baru-baru ini dilaporkan oleh Chao et al.
Kami telah melaporkan hipoestesi signifikan pada kelompok LASIK versus kelompok
SMILE 1 bulan pasca operasi tetapi tidak pada 6 bulan, yang berkorelasi dengan sekresi
air mata, tetapi kita bisa meningkatkan hasil penelitian dengan mengoptimalkan
penilaian sensitivitas kornea, misalnya, menggunakan sebuah estesiometer noncontact,
dan dengan mengukur tingkat kedipan dan pembersihan air mata, yang tidak dapat
dilakukan karena kurangnya alat yang tepat dan prosedur standar. Faktor-faktor
pembedahan untuk denervasi kornea (misalnya refraksi preoperatif, diameter flap dan
kedalaman, dan posisi engsel) dan mata kering terkait telah diteliti, tetapi dampaknya
yang sebenarnya belum sepenuhnya dijelaskan. Tujuan dari penelitian ini bukan untuk
menyelidiki faktor risiko penyakit mata kering, tetapi akan sangat berguna untuk
membuat flap engsel lateral untuk menentukan titik ini. Perlu juga dicatat bahwa
variabilitas tinggi reinnervasi kornea pasca operasi, yang durasinya berkisar dari 3 bulan
hingga 5 tahun tergantung pada studi, bisa menjadi batasan lain dalam penelitian ini
karena batasan pada penelitian ini adalah 6 bulan setelah operasi. Penelitian ini
melaporkan peningkatan patologis pada osmolaritas air mata 6 bulan setelah LASIK,
sehingga mekanisme ini termasuk dalam patogenesis mata kering pasca LASIK,
berlawanan dengan SMILE. Faktanya, penyebab neurogenik mata kering pasca-refraksi
tidak diragukan lagi terkait dengan mekanisme inflamasi. Penelitian ini awalnya
melaporkan kepadatan tinggi sel dendritik pada permukaan okular 6 bulan setelah
LASIK, lebih lanjut menegaskan peran proses inflamasi pada penyakit, yang dapat lebih
baik dianalisis dengan mengukur mediator inflamasi lainnya, seperti sitokin pada air
mata. Ketebalan epitel sentral yang dinilai oleh OCT tidak berbeda antara SMILE dan
LASIK pada 6 bulan setelah operasi. Pemetaan berulang ketebalan epitel di seluruh
kornea bisa lebih detail pada post-SMILE mata kering dan peradangan pada perubahan
epitel. Terakhir, kami mengungkapkan perubahan transien dalam aktivasi keratosit, yang
dapat berguna untuk follow-up jangka panjang.

Dalam penelitian ini, kami memutuskan untuk tidak melakukan penelitian pasangan
mata acak, tetapi melakukan operasi bilateral menggunakan teknik yang sama, sehingga
melakukan perbandingan antarindividu. Sebagai hasilnya, pasien yang menjalani SMILE
telah dipasangkan dengan pasien usia, jenis kelamin, dan pembiasan yang menjalani
LASIK, desain penelitian dapat menjadi batasan dibandingkan dengan pendekatan
paired-eye. Karena kami bertujuan membandingkan SMILE dengan LASIK untuk hasil 6
bulan, data morfologi pra operasi dan fungsi persarafan kornea tidak dikumpulkan. Atas
dasar studi sebelumnya yang dilakukan oleh tim kami, kami membahas hasil tanpa
memperhatikan kelompok kontrol yang sehat, yang sebelumnya diperoleh dengan
menggunakan analisis kornea yang sama seperti dalam penelitian ini. Tindak lanjut
jangka panjang dari semua variabel pra operasi dan pasca operasi dapat memperkuat
kesimpulan ini.

Pemahaman yang lebih baik tentang mekanisme yang terlibat dalam patogenesis
penyakit mata kering pasca-refraksi adalah masalah penting untuk 2 alasan utama.
Pertama, ini harus lebih mendefinisikan keparahan dan dampak dari penyakit yang
diinduksi pembedahan umum ini pada kualitas hidup pasien, yang selanjutnya
berkontribusi pada pengembangan dan evaluasi prosedur refraktif inovatif seperti
SMILE. Kedua, ini harus menentukan faktor risiko untuk mata kering yang diinduksi oleh
pembedahan, selanjutnya membuat indikasi yang sesuai dengan prosedur dan kondisi
preoperatif dari permukaan okular. Penelitian ini menunjukkan bahwa SENYUM sangat
mengurangi kejadian penyakit mata kering pasca-refraksi dibandingkan dengan LASIK
pada populasi yang sebanding dengan permukaan okular pra operasi yang sempurna;
penelitian lebih lanjut akan menentukan apakah prosedur ini dapat direkomendasikan
untuk mereka dengan mata kering yang ringan sampai berat, yang terwakili secara
khusus dalam populasi pemakai lensa kontak dan tidak boleh menjalani operasi refraktif
dengan menggunakan prosedur konvensional saat ini.