KERATOPLASTI LAMELAR DENGAN BANTUAN LASER

FEMTOSECOND

ABSTRAK

Lamellar keratoplasty terdiri dari proses transplantasi sebagian-ketebalan kornea

donor ke dalam penerima yang memiliki bagian mengisi satu sama lain. Pembedahan
lamellar secara manual memiliki teknik yang sangat sulit, memakan waktu dan tidak
tepat. Tampilan lamellar dengan pembedahan manual juga sering memiliki
ketidaksamaan topografi yang dapat mengurangi ketajaman visual yang baik. Femto-
second clinical laser merupakan inovasi terbaru yang dapat diprogram untuk
menghasilkan potongan lamellar tanpa menggunakan pisau yang tepat pada
kedalaman apapun dengan potongan trephination untuk transplantasi lamellar secara
anterior dan posterior. Pemotongan laser posterior dapat digunakan untuk membantu
kertoplasty endhotelial lamellar yang dalam atau keratoplasty endhotelial dengan tipe
Descemets stripping automated.

PENDAHULUAN

PKP merupakan jenis paling umum dari pembedahan transplantasi kornea

yang sekarang dilakukan. Walaupun ketajaman visual final mungkin sangat baik
setelah PKP, rehabilitasi visual kebanyakan terjadi dengan sangat lambat dan sering
diikuti dengan tingginya atau astigmatism yang terjadi secara sesekali. Pemaparan
dari operasi dengan jenis open-sky memberikan sedikit sekali perlindungan jika
pendarahan chorodial expulsive terjadi pada saat operasi. Setelah post-operasi,
bahkan bertahun-tahun setelah PKP, ketebalan menyeluruh dari sambungan graft-host
tidak akan pulih kembali ke kekuatan cornea aslinya. Luka besar yang mengelilingi
ini merupakan kelemahan yang terkenal rentan terhadap trauma dehiscence,
seringnya menyebabkan hilangnya penglihatan yang parah.
 LKP terdiri dari proses transplantasi sebagian-ketebalan kornea donor ke
dalam penerima yang memiliki bagian mengisi satu sama lain yang telah bersih dari
anterior yang tidak normal ataupun posterior stroma. Meskipun pendekatan sebagian
ketebalan dapat menidadakan sebagian komplikasi dari PKP yang telah disebutkan,
pembedahan lamellar masih sangat sulit secara teknik. Dengan pembedahan manual,
tampilan lamellar seringnya memilikiketidaksamaan topografi yang dapat
mengurangi ketajaman visual yang baik sebanyak satu garis pada Grafik Snellen.
Berikut ini merupakan beberapa faktor yang mendukung ketidakpopularan
transplantasi lamellar. Namun, dengan perkembangan terbaru dalam teknologi, teknik
dan hasil visual dari LKP telah meningkat secara substansi. Hal ini tentunya akan
menghasilkan peningkatkan frekuensi dari transplantasi lamellar.

Saat ini, anterior LKP kebanyakan dilakukan untuk keperluan optical dan
tectonic pada cornea dengan endothelium yang sehat. Indikasi optikal yang spesifik
untuk anterior LKP melingkupi distrofi Reis-Buckler pada layer Bowman, distrofi
stromal dengan sebagian besar anterior, ketidaksamaan topografi pada permukaan
anterior yang terjadi karena penyakit atau trauma dan keractoconus yang terjadi
sesekali. LKP tectonic anterior kebanyakan dilakukan pada corneal actasias,
perforations, dan descemetoceles, namun juga merupakan indikasidari tumor jinak
kornea anterior dan untuk pterygia yang menutupi poros tengah visual.

Pada 1998, Melles mengembangkan dan menyempurnakan teknik dari LKP

posterior, yang lebih dikenal dengan DLEK sebagai alternative untuk PJP pada
penyakit corneal endothelial. Pada DLEK, lembaran lamellar yang tipis atau kancing
dari posterior stroma, bersama dengan endothelium diganti dengan lembaran lamellar
posterior dengan ukuran yang sama dari kornea donor. Sejak saat itu, beberapa variasi
serta penyempurnaan dari teknik pembedahan ini telah dilaporkan.
DLEK, seperti LKP anterior, menghindari banyak dari kekurangan pada PKP dengan
seluruh ketebalan, seperti kemungkinan besar error refractive, astigmatism yang tidak
teratur, anisometropia, masalah pada jahitan kornea, pendekatan bedah open-sky yang
sangat berbahaya, serta resiko dari luka dehiscence yang terjadi setelah operasi.
Sayangnya, pembedahan lamellar secara manual sangat sulit secara teknik, memakan
waktu dan tidak memiliki ketepatan.

Teknik DLEK dengan penggunaan beberapa pisau telah dikembangkan dalam

mencoba untuk memfasilitasi pembedahan lamellar posterior dan meningkatkan
tingkat kehalusan dari tampilan lamellar. Femtosecond clinical laser merupakan
inovasi lainnya yang dapat diprogram untuk menghasilkan potongan lamellar kornea
tanpa penggunaan pisau pada kedalaman apapun dengan potongan trephination
dengan diameter yang diinginkan padan kedua LKP anterior dan LKP posterior. Laser
ini juga dapat digunakan untuk memnotong jaringan donor pada DSAEK, secara
signifikan mengurangi tingkat kesulitan tekniknya dan meningkatkan ketepatan
pemotongan.

Latar Belakang Laser Femtosecond

Femtosecond laser merupakan inframerah jarak dekat yang menghasilkan

dorongan ultrashot yang dapat difokuskan dalam jarak femtosecond. Hal ini sangat
mirip dengan ndYAG laser yang lebih umum yang menggunakan dorongan dalam
jarak nanosecond. Pada saat durasi dorongan dikurangi dari nanosecond ke
femtosecond, energi yang diperlukan untuk merobek jaringan juga berkurang. Hal ini
menyebabkan pengurangan kerusakan dan pembakaran dari jaringan secara
berlebihan serya kerusakan termal ke jaringan sekelilingnya berkurang hingga kurang
dari 1 um. Melalui proses yang dikenal dengan photodisruption, femtosecond laser
menghilangkan jaringan dalam jumlah kecil, menghasilkan plasma dari gas ion panas
yang menyebar secara cepat. Gelombang shock yang dihasilkan diikuti dengan
formasi caviation bubble (CO2 dan H2O), yang terdapat dalam kornea, dan nantinya
akan keluar melalui jaringan stromal disekelilingnya.

Dengan energi laser menggunakan ketepatan yang telah dikontrol oleh

komputer, pemisahan spot, dan pola menembak, Intralase FS Laser mampu
memotong lamellar, axial atau pocket cuffs dengan kedalaman serta diameter yang
berbeda dalam kornea. Spot laser mungkin akan ditempakkan dalam pola spiral atau
pola zigzag secara menyebar untuk menghasilkan potongan pada lamellar. Tidak
seperti laser yang memiliki gelombang yang dapat terlihat, kemampuan dari laser
femtosecond untuk memotong kornea tidak terlalu dipengaruhi oleh ketidakjelasan
kornea tersebut, menjadikan laser ini ideal untuk mengobati kornea edematous.
Saat ini, FS Laser mendapatkan popularitas di USA sebagai alternative yang lebih
aman untuk mickrokeratome mechanical untuk menghasilkan tutup LASIK dan telah
dilaporkan menghasilkan hasil visual yang baik dan tingkat komplikasi yang rendah.
Dalam FS Laser, pilihan sendi dapat dengan mudah dimatikan dalam perangkat lunak
untuk menciptakan anterior LKP tanpa tutup terkontrol ataupun kancing circular
posterior pada DLEK dan DSAEK.

Perawatan laser femtececond pada kornea memerlukan lensa pengatur lining

(35 mmHg) untuk melumpuhkan mata dan untuk meratakan kornea anterior agar
memungkinkan perawatan struktur planar geometris sederhana. Baru-baru ini, lensa
applanating melengkung sedang diselidiki oleh IntraLase Corporation sebagai
alternatif lensa planar.

LKP Anterior Dengan Bantuan Laser Femtosecond

Untuk LKP anterior, FS laser diprogram untuk menghasilkan potongan

lamellar anterior dan trephination dengan kedalaman dan diameter yang diinginkan.
Lensa applanating yang standar digunakan untuk menciptakan tutup LASIK yang
juga digunakan pada LKP anterior dengan dukungan laser. Pengobatan laser dimulai
dengan formasi dari potongan lamellar dengan kedalaman yang ditentukan dari
tingkat kegelapan korneal. Potongan anterior trephination kemudian dilakukan
dengan memprogram pola melingkar dari spot laser yang berkesinambungan yang
akan bergerak secara anterior, dimulai dari permukaan lamellar dan berakhir sedikit
anterior ke kornea epithelium. Pada kebanyakan LKP anterior, energi yang ditentukan
untuk permukaan lamellar dan potongan trephination sama dengan yang digunakan
pada LASIK yaitu kurang lebih 3.3 0.1 J dan 4.0 0.1 J. trephination memerlukan
sedikit energi yang lebih tinggi dibandingkan potongan lamellar dikarenakan
potongan yang menyebrang, bukan menyamping, pada serat stromal.
Ukuran spot laser ditentukan pada 2.0-2.4 mdan tingkat pengiriman dorongan
adalah30-60 kHz. Untuk LKP anterior yang lebih dalam lagi, tingkat energi laser
dapat ditingkatkan dan pemisahan spot dibuat lebih dekat untuk menghindari
penyebaran dan atenuasi laser yang disebabkan oleh ketebalan tambahan dari stroma.
Kornea donor (entah dari keseluruhan atau kancing corneoscleral pada ruangan
anterior artifisial)diobati dengan cara yang identik.

Kancing lamellar anterior dipisahkan dari kornea baik pada penerima maupun
donor dengan cara mengangkat permukaan lamellar dengan potongan Barraquer iris
untuk memisahkan hubungan dengan stroma yang tidak terpotong. Kancing lamellar
anterior milik donor kemudian ditransfer ke penerima dan dijahit dengan jahitan 10-0
nilon secara langsung ataupun tidak langsung.

Femtosecond laser juga baru-baru ini digunakan padaLKP anterior untuk

menyiapkan kancing corneal baik pada penerima maupun donor dengan all-laser
lamellar kertoplasty tanpa jahitan (ALSLLK). Pada prosedur ini, bagian pinggir dari
luka lamellar akan dilaser dengan pelekatan diode-laser-induced, menghilangkan
jahitan secara konvensional.

DLEK dan DSAEK Dengan Bantuan Laser Femtosecond

Urutan pengobatan laser untuk DLEK dan DSAEK deprogram pada LKP
anterior secara terbalik, oleh karena itu, potongan trephination mendahului
pengobatan anterior lamellar. Ini menghindari cavitation bubble dari pengobatan
lamellar menutupi energi laser ke trephination posterior. Lensa applanating yang lebih
pendek harus digunakan dibandingkan lensa applanating standar yang didesain untuk
menghasilkan tutup LASIK dan kancing LKP anterior. Fokus yang lebih pendek
memberikan laser keleluasaan untuk focus ke tempat yang lebih dalam dibandingkan
pada LASIK dan LKP anterior. Ukuran spot laser diatur pada 2.4 m dan dorongan
laser sebesar 30-60 kHz.
 Pada DLEK trephination posterior (6.0-8.0 mm diameter) dimulai dalam
ruangan anterior dan bergerak secara progresif menuju endothelium, membrane
Descemet dan stroma posterior. Untuk memastikan pemotongan menyeluruh dalam
korena edematous, energi trephination yang lebih tinggi(8.7 0.1 J) digunakan
dibandingkan pada LKP anterior. Lamellar kemudian dipotong sebesar 150 to 200 m
anterior ke permukaan endhotelial, menggunakan energi yang lebih rendah (7.4 0.1
J) dibandingkan potongan trephination.
Kancing kornea donor baik pada DLEK maupun DSAEK dipotong mulai entah dari
keseluruhan atau kancing corneoscleral pada ruangan anterior artifisial. Diameter dari
potongan lamellar secara sengaja dibuat sebesar 1.0 hingga 2.0 mm lebih besar
dibandingkan pada diameter trephination, untuk memastikan kedua potongan tersebut
bertemu. Ini membuat cavitation bubbles keluar ke ruangan anterior dan lembaran
posterior untuk memisahkan dari pinggiran peripheral secara mudah. Kantong
samping lamellar terbentuk oleh pembesaran ini membuat pinggiran peripheral dari
lembaran donor dapat dimasukkan secara aman ke penerima pada DLEK.

Permukaan lamellar dimasuki dari permukaan anterior entar dari kornea atau
sclera melalui 4 mm potongan tanpa menggunakan tangan atau potongan dengan
laser. Jembatan stromal pada permukaan lamellar dapat dengan mudah dipisahkan
dengan Barraquer iris dan kancing kornea posterior dihilankan melalui potongan
lorong dengan forsep utrata capsulorrhexis.

Dalam DLEK dan DSAEK, kancing donor dilipat taco-style dengan bagian
endhotelial didalam, dilindungi oleh lapisan bahan viscoelastic, dan dimasukan
melalui lorong prorongan kedalam ruangan anterior dengan forceps Utrata. Kancing
tersebut kemudian dibuka dalam ruangan anterior setelah sebelumnya dengan hati-
hati menghadapkan muka endothelial pada orientasi yang benar. Bahan viscoelastic
didalam ruangan anterior kemudia ditukar dengan balanced-salt solution dan buih
udara disuntikkan kedalam ruangan anterior untuk secara pneumatic mendorong
lapisan donor ke tempatnya. Potongan lorong tersebut dapat dijahit jika memang
diinginkan. Penelitian dari light-microscopic histologi dari pemotongan kornea
menggunakan laser menunjukkan potongan lamellar stromal yang halus dengan
pinggiran trephination yang lurus.
Pengecekan microscopic electron menunjukkan tekstur seperti stucoo pada
permukaan lamellar dan pinggiran trephination yang tam. Tekstur ini dapat
mengobati adesi dari kancing pad DLEK dan DSAEK. Percobaan klinikal pada
kelinci hidup pada satu bulan dan 6 bulan setelah operasi menunjukkan bagian tengah
kornea yang bersih dengan posterior pada tempat yang seharusnya, ditunjukkan
dengan kabut pada sekitaran kornea penerima.

KESIMPULAN

Femtosecond laser-assisted anterior LKP tanpa pisau, LKP posterior dan DSAEK
menawarkan alternative yang menarik kepada bagian manual dan bagian
microkeratome-assisted. Femtosecond laser-assisted anterior LKP telah digunakan
pada manusia degan hasil yang baik, dimana teknik femtosecond-assisted DLEK
memerlukan perbaikan laboratorium dan investigasi sebelum percobaan pada
manusia dilakukan. Femtosecond laser juga digunakan di beberapa pusat dalam
memotong kancing kornea posterior donor dalam pembedahan DSAEK dan untuk
trephining complex, menggabungkan potongan dalam ketebalan-menyeluruh PKP.