Bed Side Teaching

Hesty Elisabeth
1261050256
Identitas pasien
Nama : An. M.R
Tanggal lahir : 30 April 2003
Usia : 13 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Pendidikan : SMP
Alamat : jl. Usman Harun RT 002/RW005,
Cawang
Identitas orangtua pasien
Ayah Ibu
Nama : Tn. Surdecim Nama : Ny. Teti Suheti
Tgl. Lahir : 1 November Tgl. Lahir : 12 Februari
1977 1972
Suku : sunda Suku : sunda
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : pegawai Pekerjaan : cleaning
transjakarta service
Penghasilan : 3 Penghasilan : 2
juta/bulan juta/bulan
Riwayat kehamilan
Trimester 1 : 1x di klinik
Trimester 2 : 1x di klinik
Trimester 3 : 1x di klinik

Penyakit kehamilan (hipertensi/DM/TORCH/dll) :

disangkal
Riwayat kelahiran
Tempat lahir : rumah bersalin
Penolong persalinan : bidan
Cara persalinan : spontan
Masa gestasi : cukup bulan
BBL bayi : 2900 gram
PB : 47 cm
LK : orangtua pasien tidak ingat
Kelainan bawaan : penyakit jantung bawaan
Riwayat tumbuh kembang
Gigi pertama : 3 bulan

Psikomotor
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 10 bulan
Berbicara : 24 bulan
Baca / tulis : 6 tahun

Perkembangan pubertas
Menarche : 12 tahun

Gangguan perkembangan : gigi susu ada yang belum tanggal, baca tulis
terlambat

Mental / emosi : baik

 Riwayat imunisasi
vaksin Dasar umum Ulangan (umur)
BCG 1bulan
DPT/TT 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 tahun
POLIO lahir 2 bulan 4 bulan 18 5 tahun
bulan
CAMPAK 9 bulan 18 6 tahun
bulan
HEP B lahir 1 bulan 6 bulan
MMR 12 5 tahun
bulan
TIPA 2 tahun 5 tahun

Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap

Riwayat makanan
0-2 tahun : ASI
7 bulan : ASI, bubur susu, buah
1 tahun : ASI, nasi tim, buah, biskuit

Kesan : perkembangan makanan pasien cukup baik

Riwayat penyakit yang pernah diderita
Penyakit Umur
Diare 7 bulan
Otitis -
Radang paru -
TBC -
Kejang -
Ginjal -
Jantung Sejak lahir
Darah -
Difteri -
Morbili 11 tahun
Parotitis -
DBD -
Demam tifoid -
Cacingan -
Alergi -
Kecelakaan -
Operasi PAB usia 6 tahun
 Riwayat keluarga
no Tgl. Jenis hidup Lahir mati abortus Mati Keterangan
lahir kelamin (sebab) kesehatan
1. 2 mei perempuan - - - sehat
2000

Data keluarga
keterangan Ayah ibu
Perkawinan ke 1 1
Umur saat menikah 21 26
Konsanguinitas - -
Keadaan kesehatan Baik Baik
Data perumahan
Kepemilikan rumah : kontrakan
Dinding terbuat dari batu bata, atap terbuat dari
genteng
Ventilasi 2
Bukan merupakan kompleks perumahan
Ada tempat pembuangan sampah
Riwayat penyakit
Keluhan utama : demam 4 hari
Keluhan tambahan : batuk, pilek, pusing, menggigil, perut
kembung

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien seorang perempuan usia 13 tahun datang dengan
keluhan demam dan batuk pilek sejak 4 hari SMRS. Demam
dirasakan naik terutama pada malam hingga pagi hari. Ibu pasien
memberikan obat Bodrexin dan mengoleskan minyak gosok dan
keluhan menjadi berkurang. Namun keesokan harinya pasien
kehujanan dan demamnya kembali naik disertai menggigil. Nafsu
makannya juga menurun.
Riwayat penyakit
Riwayat penyakit dahulu
Pada usia 5 bulan pasien terdiagnosis mengalami
penyakit jantung bawaan dan sudah operasi PAB, pasien
rutin echo setiap 3 bulan sekali. Dari kecil pasien sering
mengalami batuk pilek dan mudah kelelahan (toleransi
aktivitas berkurang).

Riwayat penyakit pada anggota keluarga lain : disangkal

Pemeriksaan fisik
tgl 2 maret 2017 jam 19.00

Keadaan umum : tampak sakit sedang (compos

mentis, sesak - , rewel - , sianosis +)

TTV
Denyut nadi : 94x/menit
TD : 100/80 mmHg
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 38C
 Antropometri BMI = 32 kg / (1,5m) = 14,2 gizi
kurang
BB : 32 kg
TB : 150 cm BMI ideal = BB ideal / (TB)
LILA : 20 cm 19 = BB ideal / 2,25
LK : 53 cm BB ideal = 43 kg
IMT menurut umur
Tinggi badan menurut umur
Lingkar kepala menurut umur
Pemeriksaan sistem
Kepala
Bentuk : normocephali, lingkar kepala 53 cm
Rambut dan kulit kepala : rambut warna hitam,
pertumbuhan merata
Mata : bentuk normal, sklera, kornea, dan lensa jernih,
pupil isokor, RCL/TL +/+
Telinga : normotia, liang telinga lapang & tidak
hiperemis
Hidung : bentuk simetris, sekret +/+ cair jernih
Mulut : bibir sianosis, pertumbuhan gigi tidak merata,
permukaan lidah normal dan lembab, tonsil T2-T2
hiperemis, faring hiperemis
 Leher : bentuk normal simetris, tidak ada pembesaran
KGB
Thoraks
Dinding thoraks : pergerakan simetris
Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : vocal fremitus simetris
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : BND vesikuler
Jantung
inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra ICS 4
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : murmur sistolik + di area mitral
 Abdomen
Inspeksi : perut mendatar
Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani, nyeri ketok -/-
Auskultasi : bising usus 4x/menit
Anus dan rektum : tidak ada kelainan
Genitalia : tidak ada kelainan
 Anggota gerak kiri atas Anggota gerak kanan atas
Tonus otot baik, akral hangat, Tonus otot baik, akral hangat,
sianosis pada kuku dan sianosis pada kuku dan clubbing
clubbing finger + finger +

Anggota gerak kiri bawah Anggota gerak kanan bawah

Tonus otot baik, akral hangat, Tonus otot baik, akral hangat,
sianosis pada kuku dan sianosis pada kuku dan
clubbing finger + clubbing finger +

Tulang belakang : normal

Kulit : warna sawo matang, sensibilitas
baik
KGB : tidak ada pembesaran
 Pemeriksaan neurologis
N.I : penghidu baik
N.II : visus kasar baik
N.III : pergerakan bola mata baik
N.IV : pupil bulat isokor 3 mm/3mm
N.V : sensorik dan motorik baik
N.VI : pergerakan bola mata ke segala arah
N.VII : wajah simetris, rasa kecap 2/3 depan lidah baik
N.VIII : pendengaran baik
N.IX : reflek muntah +
N.X : reflek okulokardiak +, reflek sinus karotikus +
N.XI : menoleh & angkan bahu +/+
N.XII : lidah simetris di tengah
 Pemeriksaan refleks
Refleks fisiologis : bicep, tricep, KPR, APR
normorefleks
Refleks patologis : babinsky, chaddock, gordon,
oppenheim, schaeffer, mendel bechthrew, rossolimo
negatif
Pemeriksaan laboratorium
Darah tepi
Hb : 16,9 g/dL
Ht : 51,6%
Trombosit : 160 ribu/L
Leukosit : 11,6 ribu/L
Ringkasan
Anamnesis : pasien seorang anak perempuan berusia 13 tahun
datang dengan keluhan demam disertai batuk, pilek, pusing, dan
perut kembung sejak 4 hari SMRS. Demam naik terutama pada
malam hingga pagi hari.

Pemeriksaan fisik : kesadaran CM, KU TSS (sianosis pada bibir dan

mukosa mulut, rewel -, sesak -), TD 100/80 mmHg, frekuensi
pernafasan 22x/menit, denyut nadi 90x/menit, S: 38C, BB 32 kg, TB
150 cm, BMI: gizi kurang, kepala normocephali (LK 53 cm),
pertumbuhan gigi tidak merata, faring hiperemis, tonsil T2-T2
hiperemis, murmur sistolik di area mitral, ekstremitas sup/inf:
clubbing finger +

Pemeriksaan lab: leukositosis & hemokonsentrasi

 Diagnosa kerja :
Faringitis dengan penyakit jantung bawaan
Gizi kurang

Diagnosa banding : faringitis virus, faringitis bakterial,

bronchitis

Pemeriksaan penunjang : swab tenggorok

Penatalaksanaan
Pro rawat inap

Diet :
Kebutuhan kalori total untuk usia 11-14 th
= kebutuhan basal x faktor aktivitas x faktor stress
= (47 kkal x BBI) x (tirah baring) x (gagal jantung)
= (47 x 43) x 1 x 1,2
= 2425 kkal/hari

IVFD RL 10 tpm (mikro)

Mm/ paracetamol drip 3 x 350 mg k/p

ceftriaxone 1x1 g
Edukasi
Perbaiki status gizi
Memperhatikan hygiene makanan
Memperhatikan hygiene pasien
Menghindari makanan yang dapat mengiritasi faring
Prognosis
Dubia ad bonam