Kedeputian Wilayah REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang BOYOLALI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 112105010821P000032

FKTP : Selo (11210501)

112105010821P000032
Kabupaten / Kota :
KAB. BOYOLALI(0149)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSU UMI BAROKAH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : EVI JUMIYATI Umur : 44 Tahun : 05-Nov-1976

No. Kartu BPJS : 0001855294277 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Generalized skin eruption due to drugs
and medicaments (L27.0)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Complication) I27.0 - Primary pulmonary

hypertension

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

07 August 2021
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Aug-2021

Jadwal Praktek : Sabtu : 08:00 - 10:00

dr. Budi Margono
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Nov-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : EVI JUMIYATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)