BENEFIT BADAN USAHA No. Kartu Inhealth : 1061004098327
Benefit yang Dijamin Cashless : No. Kartu BPJS Kes : - 1. Rawat Jalan Nama Pasien : ALEXA AURELIO THAMRIN 2. Rawat Inap Tgl. Lahir : 01-12-2015 3. Obat FOI Jenis Kelamin : Laki-laki 4. Pelayanan Khusus Plan : GOLD 5. Kecelakaan Kelas Rawat MI : KELAS I Produk : BADAN USAHA NON COB Badan Usaha : 01120040 - PT JASA RAHARJA (PERSERO)
Tanggal SJP : 11-05-2022
No Rujukan : 000 Tgl. Rujukan : 11-05-2022 Faskes Perujuk : 0101K009 - KLINIK KIMIA FARMA 37 DIPONEGORO Poli Tujuan : ANA - POLI ANAK MR : 254256 Diagnosa Awal : R50.9 - Fever, unspecified Diagnosa Akhir : ................................................................... _________________________________________ Nama Dokter : ................................................................... Ttd Dokter : ................................................................... * Saya pasien menyetujui Mandiri Inhealth mengakses Medical Record saya jika diperlukan. * SJP ini hanya sebagai bukti eligibilitas peserta Mandiri Catatan : in Inhealth.
Cetakan ke : 1 Pasien / Keluarga Pasien Petugas RS