Nomor RM : 000209790

RSU Darmayu Nama : WIDAYATI

Jl. Dr. Sutomo NO. 44 - 50 Ponorogo Tgl Lahir / Umur : 27-06-1958 / 64 th 5 bl 4 hr
Telp. (0352) 481320, 485999 Fax. (0352) 461253
Rencana Pulang : 04/12/2022 09:57
DPJP : dr. I WAYAN MERTHA, Sp.PD, KGH

RENCANA PEMULANGAN PASIEN (DISCHARGE PLANNING)

(Diisi dalam 24 Jam setelah pasien masuk rawat inap)

Masuk RS : 04/12/2022 09:57 Rencana Pulang : 04/12/2022 09:57

Alasan Masuk RS : Pasien datang dengan keluhan lemas Pihak Keluarga / Pasien : WIDAYATI
Pendamping Saat Pulang : IMAM MUNTAIR
Diagnosa : ckd
Hubungan Dgn Pasien : Suami

1. Pengaruh rawat inap terhadap

- Pasien dan keluarga pasien :
[✔] Tidak [ ] Ya :
- Pekerjaan / sekolah :
[✔] Tidak [ ] Ya :
- Keuangan :
[✔] Tidak [ ] Ya :

2. Antisipasi terhadap masalah saat pulang

[✔] Tidak [ ] Ya :

3. Bantuan diperlukan dalam hal

[✔] Menyiapkan Makanan [✔] Mandi [✔] Makan
[✔] Berpakaian [ ] Diet [✔] Transportasi
[ ] Menyiapkan Obat [ ] Edukasi Kesehatan [ ] Minum Obat
[ ] Lain-lain

4. Adakah yg membantu keperluan di atas

[✔] Tidak [ ] Ya :

5. Apakah pasien tinggal sendiri setelah keluar dari rumah sakit :

[✔] Tidak [ ] Ya :

6. Apakah pasien menggunakan peralatan medis di rumah setelah keluar rumah sakit (cateter, NGT, oksigen, dll) ?
[✔] Tidak [ ] Ya :

7. Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah keluar dari rumah sakit (tongkat, kursi roda, walker, dil) :
[✔] Tidak [ ] Ya :

8. Jelaskan Apakah memerlukan bantuan / perawatan khusus di rumah setelah keluar dari rumah sakit ?
(homecare, home visit) :
[✔] Tidak [ ] Ya :

9. Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi kebutuhan pribadinya setelah keluar dari rumah sakit ?
(makan, minum, BAB/BAK, dll) :
[✔] Tidak [ ] Ya :

10. Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan setelah keluar dari rumah sakit ? :
[✔] Tidak [ ] Ya :

11. Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi kesehatan setelah keluar dari rumah sakit ?
(obat-obatan, efeksamping obat, nyeri, diit, mencari pertolongan, follow up, dll):
[✔] Tidak [ ] Ya :

12. Apakah pasien dan keluarga memerlukan keterampilan khusus setelah keluar dari rumah sakit ?
(perawatan luka, injeksi, perawatan bayi, dll) ) :
[✔] Tidak [ ] Ya :

© PT. Adwa Info Mandiri (www.adwainfo.com)

Jadwal Kontrol
Tanggal : 10/12/2022 06:00
Tempat (Poliklinik) : RJP DALAM
Dokter : dr. I WAYAN MERTHA, Sp.PD, KGH

Dokumen & Hasil pemeriksaan yang disertakan :

[✔] Laboratorium [✔] Radiologi [ ] Lain-lain

DAFTAR OBAT-OBATAN

NAMA OBAT ATURAN PAKAI JUMLAH KETERANGAN

ALLOPURINOL TAB 100 MG 1X1 1.00

AMLODIPIN TAB 10 MG 1X1 5.00

DOMPERIDON TAB 3X1 15.00

LANSOPRAZOL CAP 1X1 5.00

CANDESARTAN TAB 16 MG 1X1 5.00

INFUSAN NACL 500 SANBE IMM 3.00

ASKES NOVORAPID FLEXPEN IMM 1.00

CEPRAZ INJ 1 GR IMM 2.00

CATATAN PERUBAHAN PEMULANGAN

TANGGAL CATATAN NAMA TTD PPA

04/12/2022 09:57 ARIS SRI LESTARI, S.

Ponorogo, 04/12/2022 09:57

Pihak / Keluarga Pasien PPJA / BPJA

WIDAYATI ARIS SRI LESTARI, S.

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

© PT. Adwa Info Mandiri (www.adwainfo.com)