Surat Keterangan Sehat .

HEALTH CERTIFICATE
DD001/SKS/KPM/230522/0117 Keluhan Sekarang
(Present Illness)
Nama (name) : BUDIYANTORO
Umur (Age) : 1975-06-22 / 46 Th (Year) 1 Demam (Fever) : Yes(...) / No(√)

Jenis Kelamin (Sex) : LAKI - LAKI 2 Sesak Nafas Shortness of breath : Yes(...) / No(√)

Kebangsaan (Nationality) : Indonesia 3 BatukCough : Yes(...) / No(√)

No. KTP (Passport No.) : 3276052206750010 4 Pilek Cold : Yes(...) / No(√)

Alamat (Address) : JL. GAMBANG III NO 348 5 Sakit Tenggorokan Sore Throat : Yes(...) / No(√)
6 Diare Diarrhea : Yes(...) / No(√)
7 Lemas Malaise : Yes(...) / No(√)
8 Nyeri otot Muscle Pain : Yes(...) / No(√)
9 Mual atau muntah Nausea or Vomit : Yes(...) / No(√)

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PENGUJIAN HASIL RUJUKAN

SWAB ANTIGEN NEGATIF NEGATIF

Penanggung Jawab Laboratorium : dr. Dwi Utomo N, Sp. PK

Jakarta, 23 Mei 2022

Masa berlaku hasil sesuai dengan SE Satuan Tugas Penanganan Covid-
Dokter Pemeriksa
19, SE Menteri Perhubungan yang berlaku saat ini dan berlaku sesuai
dengan kebijakan daerah setempat
Kartika Pulomas Hospital merupakan Jejaring Pelayanan COVID-19 di
Rumah Sakit Pemberi Layanan Non Rujukan Penyakit Infeksi Emerging
DKI Jakarta No.4042/-1.773 tanggal 22/04/2020, Rekomendasi
Kemenkes No: SR.01.07/II/3257/2020

dr. Tegar Wibawa R

(General Practitioner)

Dicetak Pada Tanggal : 23 May 2022 16:26:17

Jl. Pulo Mas Timur K No.2 RT4/RW.14, Kayu Putih, Kec. Pulo Gadung, Kota Jakarta Timur,Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13210
(021) 4703333